Arkistot

Tieteellisestä evidenssistä

Tieteellistä näyttöä viittoillaan apuun, kun kiista yltyy siitä, miten ja kuka ihmisten vaivoja voi ja saa hoitaa:

”(1) Tehottomia! Ei ole tutkittu, ei ole näyttöä. (2) Kun joku kokee saaneensa jostain hoidosta apua, se ei todellakaan riitä osoittamaan hoidon tehoa. (3) Ei pidä sekoittaa lääketieteellisiä tutkimuksia, joilla pyritään arvioimaan erilaisten hoitojen tehoa luonnontieteelle tyypillisin tutkimusmenetelmin, ja subjektiivista asioiden kokemista. Molemmat ovat tärkeitä, ja ansaitsevat laadukasta tutkimusta, mutta erillään toisistaan, selvyyden vuoksi. (4) On moraalisesti väärin rinnastaa ne ja antaa ymmärtää, että niillä olisi samankaltaista todistusarvoa.”

Näin argumentoi eräs keskustelukumppanini, kun puhuttiin eri hoitomuotojen vaikutuksista. Nostan kommentin esille kuvaamaan yleistä suhtautumista hoitamista koskevaan tieteelliseen näyttöön. Luonnontieteellisten (tässä yhteydessä biolääketieteellisten) tutkimusten tuloksilla ja parantumis- ja hoitokokemuksia selvittävien tutkimusten tuloksilla katsotaan olevan erilainen todistusarvo. Näin varmasti onkin. Mutta se ei vielä määritä toista arvokkaammaksi käytännön hoitamisen kannalta. Ihminen kun on samanaikaisesti sekä luonnontieteellinen (materiaalinen) ja kokeva (psykologis-henkinen olento).

Kommentti kertoo, kuinka helposti erilaisia käsitteitä ja niiden merkityksiä sekoitetaan keskenään. Selvennän kääntämällä sitaatin toisin päin: (1) Jos jotakin hoitomuotoa ei ole tutkittu, sen tehosta ei voi sanoa mitään, sillä tehottomaksi ei voida väittää jotakin, jota ei ole osoitettu sellaiseksi. (2) Ihmisen kokemus avun saamisesta riittää ihmiselle itselleen, vaikka kyse olisi plasebovaikutuksestakin. Myös ”puhtaita”  kokemusvaikutuksia on syytä tutkia. (3)Monitieteiset ja – metodiset tutkimushankkeet soveltavat useita menetelmiä (mukaan lukien luonnontieteelliset ja kokemuksen tutkimuksen metodit) samoissa hoitamista ja terveyden edistämistä koskevissa tutkimushankkeissa. ”Kokeminen” on tärkeä osa terveyttä, sairautta ja parantumista, mutta se (kokeminen) ei korvaa luonnontieteellistä hoidon vaikutusta, vaan toimii sen rinnalla. Potilaan näkökulmasta on moraalisesti oikein, että näitä tarkastellaan kokonaisuutena (sekä tutkimuksessa että hoidossa), ei erillään toisistaan vaikka erottelu olisikin tutkijalle selkeämpää.

Retorinen heittopussi

Evidenssistä, näytöstä, on tullut retorinen kiistakapula. Sitä viskellään vähän minne ja miten sattuu kuten heittopussia. Tosiasia on kuten alun argumentti vihjaa, että yksittäisen parantuneen ihmisen kokemusta voidaan liioitella pyrittäessä osoittamaan oma työ tai menetelmä hyväksi, mutta samassa tarkoituksessa myös tieteellisen evidenssin merkitystä voidaan liioitella.

Ongelmaksi on nähdäkseni muodostunut, että ”toinen puhuu aidasta ja toinen aidan seipäästä” eli kun vedotaan tutkimusnäyttöön, pidetään jotakin itse arvostettua tutkimuksen teoriaa tai metodia ylivertaisena eikä sitten kuulla, mitä keskustelukumppanin teoria ja metodit pitävät sisällään. Samalla tavoin sekoitetaan iloisesti tieteellinen näyttö, käytännön hoitohenkilökunnan arkinen työ ja potilaiden kokemukset. Sekoitetaan siis hoitaminen ja tutkimusnäyttö, ja niin keskusteluyhteys ihmisen auttamisen eri ulottuvuuksista katkeaa.

Kun keskusteluyhteys puuttuu, syntyy jumi, pattitilanne ja pysähtyneisyys. Kukin pysyy omassa poterossaan eikä järkevää faktojen ja käsitysten vaihtoa tapahdu. Keskustelussa kilpirauhaspotilaiden, väsymysoireyhtymästä ja fibromyalgiasta kärsivien potilaiden hoitamistapojen hyödyistä ja riskeistä juuri näin on käynyt. Sama koskee eräitä täydentäviä hoitomuotoja (esim. akupunktio, kiropraktiikka, midfulness, jooga) ja niiden tieteellistä näyttöä.

Kiistoissa kumpikin osapuoli (puolustajat ja vastustajat) väittävät toisen osapuolen elävän omassa kuplassaan. Kuplista sitten huudellaan ja annetaan ohjeita.

Tutkimusnäyttö ei yleensä ole joko-tai -juttu. Kannattaa siis välttää lukitsemasta mielipidettään musta-valkoiseksi ilmiön suhteen joka todellisuudessa on värikäs ja monimuotoinen.

Mitä tieteellinen näyttö on?

Aiheesta on kirjoitettu satoja kirjoja ja tieteellisiä artikkeleita. Tarkastelen tässä kirjoituksessa näyttölääketieteen (evidence based medicine=EBM) historiaa, lähtöoletuksia ja tutkimuksen luonnetta ja näiden seurauksia käytännön terveydenhuollon perspektiivistä. Nojaan sydänlääketieteen professori Desmond J Sheridanin näkemyksiin ja muutamaan muuhun kirjotukseen (viitteet).

Kaksinapaiseen parantamisen maailmaan uskoville on olemassa vain kaksi ääripäätä: totuus ja valhe, oikea ja väärä. Näyttöön perustuva lääketiede eli lyhennettynä näyttölääketiede (EBM) suhtautuu näyttöön vivahteikkaasti ja hyväksyen sen, että näyttö on aina suhteellista ja tilanteeseen sidottua.

Vastakohtapari ”tieteellisesti tehokkaiksi osoitetut ja sen vuoksi hyvät hoitotavat ja muut, tutkimattomat ja siksi hyljeksittävät hoidot” silti esitetään usein ohjenuoraksi hoitojen arvioinnille. Lisäksi saatetaan vielä tehdä päätelmä, että virallisen terveydenhuollon palvelut ovat tieteellisiä ja tehokkaita, mutta sen ulkopuolella tarjottavat palvelut eivät ole. Tämä on yksinkertaistus eikä kestä tarkempaa tarkastelua.

Näyttölääketieteen ajattelutapa ohjaa nykyisin lääkäreiden ja oikeastaan koko terveydenhuollon ja jopa sen ulkopuolellakin toteutettavan auttamisen ajattelua. EBM:n perusperiaate on RCT:n (Randomized Clinical Trial – satunnaistettu kliininen koe), epidemiologisen tutkimusotteen (suuret havaintomäärät) ja tilastotieteen (todennäköisyyslaskenta) soveltaminen tutkimuksessa. EBM-ajattelu on tuonut mukanaan paljon hyvää, mutta se on saanut osakseen myös kritiikkiä.

Greenhalgh ym. (2014) kirjoittavat, että monet, jotka periaatteessa tukevat EBM:ää, ovat huolissaan siitä, että EBM-liike elää syvää kriisikautta. Kirjoittajien mukaan kriisi ilmenee seuraavasti:

  • The evidence based “quality mark” has been misappropriated by vested interests
  • The volume of evidence, especially clinical guidelines, has become unmanageable
  • Statistically significant benefits may be marginal in clinical practice
  • Inflexible rules and technology driven prompts may produce care that is management driven rather than patient centred
  • Evidence based guidelines often map poorly to complex multimorbidity

Vapaasti suomennettuna: Evidenssin (näytön) ”laatumerkkiä” voidaan käyttää epäsopivasti; käypä hoito -suositukset ovat tulleet laajuudeltaan hallitsemattomiksi; tilastollisesti merkitsevät hyödyt voivat olla marginaalisia käytännön kliinisen työn kannalta; joustamattomat säännöt ja teknologian ohjaavuus voi johtaa potilaskeskeisen hoidon sijasta hallintovetoiseen hoitoon; näyttöön nojaavat hoitosuositukset sopivat usein huonosti monimutkaisiin monisairaustapauksiin.

Samantyyppisesti asiaa pohtivat myös Pekka Louhiala ja Harri Hemilä (2005) yli kymmenen vuotta sitten.

Kardiologian professori (emeritus) Desmond J Sheridan (2016) analysoi syitä siihen, miksi EBM on ollut niin merkittävä ilmiö ja miksi sillä on ollut niin laajalle ulottuva – sekä myönteinen että kielteinen – vaikutus kliinisessä lääketieteessä ja terveydenhuollossa.

Lobbying!

Selected truths advance causes,

over-simplifications beguile us,

rhetoric diverts and distracts us.

The Pied Piper of our age!

(Desmond J Sheridan. Evidence-Based Medicine:Best Practice or Restrictive Dogma (pp. v-vi). Kindle Edition)

Aika harva asia on joko hyvä tai paha, tehokas tai tehoton. Tämä pätee niin erilaisiin hoitoihin kuin niiden tutkimukseenkin. Se pätee myös EBM-ilmiöön. Aiheesta on kirjoitettu 1990-luvulta lähtien. Professori Sheridan on pitkän linjan sydänlääkäri ja hän arvostaa tieteen ohella lääkäreiden käytännön kliinistä kokemusta. Hän kunnioittaa EBM:n saavutuksia, mutta myös kritisoi sitä erityisesti käytännön lääkärin työn näkökulmasta.

Historiaa

EBM:n tärkein tukipilari on RCT – Randomized Clinical Trial eli satunnaistettu kliininen koe. Se on tieteellinen koeasetelma, jossa potilaat jaetaan satunnaisesti hoito- ja yhteen tai useampaan vertailuryhmään. Ryhmien jäsenet eivät yleensä tiedä, kuuluvatko he tutkimus- vai vertailuryhmään. Koehenkilöiden sokkoistaminen (blinding) tarkoittaa sitä, että he eivät tiedä, saavatko tutkittavaa eli vaikuttavaa hoitoa (kuten lääkettä) vai plaseboa (eli vaikuttamatonta ainetta tai hoitoa). Jos tutkimus tehdään kaksoissokkokokeena, silloin myöskään hoitava henkilö ei tutkimustilanteessa tiedä, kumpaa – vaikuttavaa vai muuta ainetta tai hoitoa – hän potilaalle antaa. Sen tietää vain tutkija. Sekä potilas että lääkäri osallistuvat siis tutkimukseen ”sokkoina”. Järjestelyllä halutaan poistaa hoitajan ja hoidettavan tunnetekijät, kuten odotusten, uskon ja kokemuksen vaikutus. Tämä menettely sopii lähinnä vain lääketutkimuksiin. Kaikissa muissa hoitomuodoissa potilaan kanssa työskentelevää hoitajaa ei voi sokkoistaa niin, että hän ei tietäisi millaista hoitoa potilaalleen on tarjoamassa.

Monituhatvuotisessa hoitamisen historiassa RCT sellaisena kuin se nykyisin nähdään, on hyvin tuore ilmiö. Ensimmäisen RCT-kokeen toteutti Medical Research Council Englannissa vuonna 1946. Sittemmin siitä tuli näyttöön perustuvan lääketieteen kultainen standardi, joka on vuosikymmenien kuluessa alkanut määritellä, mikä on hyvää tiedettä ja hyvää hoitoa.

EBM:n kultaista periaatetta eli sokkoistettua vertailevaa tutkimusta on kuitenkin käytetty jo paljon aikasemminkin, esimerkiksi tutkittaessa animaalista magnetismia, jota sittemmin alettiin kutsua hypnoosiksi.

EBM:n käsite ja ajattelutapa syntyi 1990-luvun alussa tarpeesta varmistaa, että lääkäreiden käyttämät hoitomuodot ovat todella vaikuttavia. Pitkän kliinisen kokemuksen rinnalle kaivattiin ”kovempaa” ja tieteellisesti perusteltavissa olevaa todistusta hoitamisen tehosta.

”Yksi menestyneimmistä lääketieteen kampanjoista lähihistoriassa”

Vuonna 1991 McMaster yliopiston epidemiologien ryhmä otti käyttöön uuden käsitteen ”Evidence Based Medicine”. Tämä ajattelutapa, ”paradigma” lääketieteen käytännössä levisi nopeasti terveydenhuoltoon ja lääkärien tietoisuuteen. Se levisi median välityksellä myös väestölle. Listatessaan vuonna 2007 lääketieteellisiä virstanpylväitä British Medical Journal BMJ osoitti, että näyttöön perustuva lääketiede oli yksi menestyneimmistä lääketieteen kampanjoista lähihistoriassa.

Kirjassa Evidence-Based Medicine Best Practice or Restrictive Dogma (Näyttöön perustuva lääketiede. Hyviä käytäntöjä vai rajoittava dogmi) professori Sheridan pohtii asioita, joita näyttöön perustuvan lääketieteen liike on ajanut. Hän analysoi, miksi monet kliinikot ja filosofit aikanaan vastustivat hoitamisen hyötyjä ja vaikuttavuutta yksinkertaistavaa evidenssin (näytön) määrittelyä ja käsitettä näytön hierarkiasta.  Kaikki eivät edelleenkään allekirjoita hierarkian ideaa eli sitä että tutkimusmetodi määrittelisi sen, millainen todistus hoidon hyödyistä on arvokkainta ja mikä taas vähemmän arvokasta.

Typistetty näyttöideologia ei hyödytä potilasta

Kirjoittaja väittää, että jotkut EBM:n opinkappaleet ovat vastakkaisia lääkäreiden arvomaailmalle, jonka tärkein periaate on, että lääkäreiden kuuluu pitää huolta siitä, että yksittäisiä potilaita hoidetaan hyvin. Hänen mukaansa yksinkertaistettu ja typistetty EBM-ideologia ja sen opinkappaleet ovat itse asiassa vaikuttaneet terveydenhuollon ja sen johtamisen ongelmiin. Kirjassaan hän selvittää, kuinka vertaileva epidemiologinen tutkimus, johon näyttöön perustuva lääketiede nojaa, tuli korvaamaan kliinistä tiedettä ja aiheutti sen vuoksi käytännön terveydenhuollossa haasteita.

Tieteellisesti perusteltu näyttö eli evidenssi lääkärin työkäytäntönä on nyt kaikkialla länsimaissa omaksuttu määrittämään lääkäreiden ammatillisuutta ja sen arvoa. Jokaisen lääkärin on nykyisin pidettävä tämä mielessään hoitaessaan potilaita.

Kirjoittajan mukaan näyttöön perustuva lääketiede on yksi monista lääketieteellisten ammattien (yleislääkäreiden, erikoisalojen lääkäreiden ja lääkäritutkijoiden) työtä ohjaavista arvoista. Ei ainoa.

EBM ei saa ylittää potilaan etua

Seuraavassa kuvaan tiivistetysti ja vapaasti suomennettuna professori Sheridanin näkemyksiä EBM:stä ja parantamistyötä ohjaavista arvoista:

Lääkärin työssä EBM ei saa ylittää potilaan etua, esimerkiksi potilaan toiveita ja tuntemuksia. Tulevaisuudessa näytön pitää perustua periaatteille, joita ohjaa lääkintäkäytäntö laajasti ymmärrettynä. EBM se ei voi olla, koska sillä on rajoittunut missio ja agenda (tavoite ja toimintasuunnitelma) ja se sivuuttaa tärkeitä potilaiden hoitoon vaikuttavia asioita.

EBM-liike on esittänyt itsensä hyvin voimakkaasti riippumattomaksi taloudellisista intresseistä terveydenhuollossa; kuitenkin se on ollut liian lähellä poliittista valtaa ja niitä voimia, jotka ovat vastuussa terveydenhuollon päätöksistä ja uudistuksista poliittisella tasolla.

Itseasiassa näyttöön perustuvan lääketieteen vaikutus terveydenhuoltojärjestelmän tasolla on vienyt huomiota pois alueilta, jotka ovat äärimmäisen tärkeitä potilastyön kannalta.

Muodollisesti näyttöön perustuva lääketiede tuli käyttöön vuonna 1992, kun JAMA:n artikkelin myötä EBM:stä tuli ”tarkka, järkevä ja luotettava tapa käyttää nykyisin tiedossa olevaa parasta näyttöä tehtäessä päätöksiä potilaan hoidosta”. Toisin sanoen näyttölääketieteen mukainen hoitokäytäntö tarkoittaa kliinisen asiantuntemuksen ja parhaan käytettävissä olevan, systemaattisen tutkimuksen tuottaman näytön yhdistämistä.

Ensi lukemalta tämä vaikuttaa erinomaiselta ja täysin ymmärrettävältä, mutta kuitenkin se on melko epäselvä. Määritelmässä ei spesifioida, mitä tarkoitetaan ”parhaalla näytöllä” eikä kuinka ja millä tavoin tämä näyttö pitäisi kussakin tapauksessa hankkia.  Systemaattista tutkimustakin on monenlaista. Juuri nämä kysymykset ovat olleet erimielisyyksien syynä näyttölääketieteestä keskusteltaessa.

EBM vastasi ajan haasteisiin

Termi oli siis 1990-luvulla uusi eikä sitä ollut aikaisemmin käytetty terveydenhuollon alalla. Se antoi potkua järjestämän uudistamiseen. Sitä tarvittiin, jotta voitaisiin hallita 1970-luvulla alkanutta lääketieteellisen informaation räjähdysmäistä kasvua.

1990-luvun loppuun mennessä oli käynyt selväksi, että tarvittiin uusia menetelmiä hallita lisääntyvää tieteellisen informaation määrää. Tutkimusta tuotettiin koko ajan yhä enemmän. EBM-liike on merkittävästi kehittänyt lääketieteen opetusta ja käytäntöä. Nopea kliinisen tutkimuksen lisääntyminen ja tarve julkaistun informaation ja disinformaation parempaan käsittelyyn on vauhdittanut EBM:n kehittymistä.

Kuitenkin näyttöön perustuvan liikkeen idea oli samalla ”luonut” uuden metodin harjoittaa lääkärin ammattia ja tämä puoli liikkeestä näyttää vähemmän luotettavalta, kun sitä tutkitaan lääkärin työn arkisessa kontekstissa: tavallisen työpäivän tai -viikon potilaskontakteissa ja asiayhteyksissä. Vuonna 1992 julkaistussa artikkelissa annettiin kaksi erilaista tapaa toimia potilaan kanssa: menneisyyden ja tulevaisuuden tapa.

Menneisyyden tapa oli se, että lääkäri luotti oppimaansa ja tunnettuihin alansa auktoriteetteihin. Tulevaisuuden tapaa merkitsi sitä, että lääkäri nopeasti selvittää kirjallisuudesta, millaista tutkimusta aiheesta on julkaistu ja tämä kirjallinen informaatio ohjaa hänen kliinistä työtään.

Lähdettiin siis siitä, että näyttö, joka perustui kokemukseen ja kollegoiden, muun muassa senioriasemassa olevien kollegoiden, näkemyksiin voi olla epäluotettavaa. Sen sijaan, kun informaatiota otetaan suoraan kirjallisuudesta, niin se on silloin ylivoimaisesti parempaa potilastyössä ja näin ollen lääkärin kuuluu oppia lukemaan näitä kliinisiä, vertailevia tieteellisiä tutkimuksia. Tämä näyttääkin ilmeiseltä nykypäivänä, ja tutkimusinformaation virran vain edelleen voimistuessa epäilemättä on tärkeää painottaa tätä seikkaa.

EBM-liike perustui pitkälti kliinisen epidemiologian tutkimusalan kehittymiseen. Tästä näkökulmasta kysymys olikin tuolloin aivan uudesta lääkäreiden käytännön työtä ohjaavasta lääketieteen paradigmasta. Se painotti kliinisistä vertailevista tilastollisiin todennäköisyyksiin nojaavista tutkimuksista saatavaa näyttöä sen sijaan, että potilaan tutkiminen nojaisi intuitioon ja epäsystemaattiseen kliiniseen kokemukseen tai patofysiologiaan riittävänä syynä kliiniseen päätöksentekoon.

Tämä aiheutti professori Sheridanin mukaan tuolloin seniorilääkärikunnassa ja kokeneissa kliinikoissa hämmennystä. Myöhemmin EBM-asiakirjat ja dokumentit kuitenkin tunnustivat kliinisten taitojen ja psykologisten seikkojen merkityksen ja roolin ja hyväksyivät esimerkiksi, että myötätunto ja sensitiivisyys potilaiden emotionaalisia tarpeita kohtaan on tärkeää.

Silti EBM:n peruskonsepti julisti ideaa evidenssin hierarkiasta lääketieteessä.

Tässä ajattelussa satunnaiset kliiniset kokeet (RCT Randomized Clincal Trials) olivat huipulla ja kaikkia muita näytön muotoja pidettiin vähemmän laadukkaina ja vähemmän luotettavina. Tavanomaisten kliinisten taitojen opettaminen lääkärikoulutuksessa katsottiin toki tarpelliseksi edelleenkin, mutta näitä taitoja piti opettaa sellaisen henkilön ohjauksessa, joka oli koulutettu näyttöön perustuvan lääketieteen menetelmiin.

Näin EBM-liike oli vahvistamassa tietä tulevaisuuteen. Tällä tavoin ajateltiin opiskelijoiden oppivan, kuinka ”täsmällisesti määritellä potilaan ongelma” ja ”mitä informaatiota tarvittaisiin sen ratkaisemiseksi”. Tätä kutsuttiin kriittiseksi tarkasteluksi, jota ei EBM:n mukaan ollut osattu ennen, vanhojen opetusmenetelmien aikana.

Liike vaikutti huomattavasti siihen, että kliinisen tutkimuksen arviointi ja tulkinta tuli systemaattiseksi ja se sai oman formaattinsa. Tämä olikin tärkein liikkeen tavoite ja siinä se oli menestyksekäs.

Vähemmän menestyksekäs se oli lanseeratessaan näytön hierarkian käsitteen joka joutuikin ankaran kritiikin kohteeksi, koska se epäonnistui ottamaan huomioon prosessin, jolla uutta tietoa hankitaan. Toiseksi, se esitti liian yksinkertaistetun näkemyksen kliinisestä diagnoosista ja potilaan ohjauksesta, noista lääkärin tärkeistä työkaluista.

Kohti valoisampaa tulevaisuutta

Desmond Sheridanin näkemykset auttavat ymmärtämään Suomessa lääkäreiden kesken parhaillaan käytävää kiistaa siitä, millaista on tiettyjen sairauksien, vaivojen ja tilojen hyvä, käypä hoito. Esimerkiksi Ville Pöntynen ja muut kilpirauhaspotilaita, väsymysoireyhtymästä tai fibromyalgiasta kärsiviä potilaita hoitavat lääkärit käyvät kädenvääntöä siitä, mikä on riittävän ”oikeaa” hoitoa. ”Oikealle” ei voi olla absoluuttista, täysin tarkkarajaista näyttöön perustuvaa vastausta. Silti hoitamisen hyvyyttä ei voi pitää vain mielipidekysymyksenä.

Greehalgh ym (2014) ehdottavat, että todelliseen, oikeaan näyttöön perustuvaa hoitoa pitäisi kehittää seuraavasti:

  • Makes the ethical care of the patient its top priority
  • Demands individualised evidence in a format that clinicians and patients can understand
  • Is characterised by expert judgment rather than mechanical rule following
  • Shares decisions with patients through meaningful conversations
  • Builds on a strong clinician-patient relationship and the human aspects of care
  • Applies these principles at community level for evidence based public health

Vapaasti suomennettuna: Otetaan potilaan eettinen hoitaminen prioriteetiksi; sovelletaan sellaista yksilöllistä näyttöä, jonka kliinikot ja potilaat voivat ymmärtää; turvaudutaan asiantuntijan arvioon mieluummin kuin mekanistisiin sääntöihin; käydään potilaan kanssa (hänelle) merkityksellistä keskustelua ja jaetaan päätöksentekoa; rakennetaan vahva hoitaja-potilas -suhde ja omaksutaan hoitamisessa humanistinen asenne; sovelletaan näitä periaatteita perusterveydenhuollossa ja yhteisötasolla näyttöön perustuvan kansanterveystyön edistämiseksi.

Viitteitä

Pekka Louhiala ja Harri Hemilä. Näyttöön perustuva lääketiede – hyvä renki mutta huono isäntä. Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim. 2005;121(12):1317-25. http://www.duodecimlehti.fi/lehti/2005/12/duo95036

Desmond J Sheridan. Evidence-Based Medicine: Best Practice or Restrictive Dogma. Imperial College Press. 2016

Trisha Greenhalgh, Jeremy Howick, Neal Maskrey 2014. Evidence based medicine: a movement in crisis? BMJ. 2014; 348: g3725. Published online 2014 Jun 13. doi:  10.1136/bmj.g3725

Vastaus Erno Vanhalalle huuhaa-asiassa ja vähän Juha Leinivaarallekin

,

Isorättyä Pekka ja Teija Kiasma 20180106_133412 (5)

Osa Pekka ja Teija Isorättyän teoksesta ”Nature Morte”, joka on uudelleentulkinta Hugo Simbergin teoksesta Kuoleman puutarha. Kiasma tammikuu 2018.

Tässä kirjoituksessa vastaan Erno Vanhalalle. Hän on lähettänyt minulle vastineen  blogikirjoitukseeni, jossa käsittelin Helsingin Sanomissa 4.1.2018 julkaistua professori Juhani Knuutin haastattelua hänen vapaaehtoistyöstään huuhaan torjunnassa.

Erno hyvä, kiitos vastineestasi. Ilahduin siitä. On upeaa, että keskustelua voidaan käydä tarvitsematta hyökkäillä henkilöitä vastaan. Itse asiahan tässä on tärkeä eli se, että merkittävän suuri joukko suomalaisia turvautuu tavanomaisen, virallisen terveydenhuoltojärjestelmän tarjoaman hoidon ja hoivan lisäksi systeemin ulkopuolisiin palveluihin. Tutkimustuloksiin nojaten voidaan pyrkiä ymmärtämään ja selittämään, mistä tällainen ilmiö kumpuaa, miksi ihmisillä ylipäänsä on tarve vaihtoehtohoitoihin, mikä merkitys niillä on yhteiskunnassa  ja mitä hyötyä ja haittaa niistä on tai voi olla.

Olen kopioinut tekstisi tähän kokonaan ja kommentoin sitä kohta kohdalta. Selvyyden vuoksi olen kursivoinut sinun  tekstisi.

Perehdyin muutamaan LiinanBlogin kirjoitukseen. Olen muistaakseni jo aiemminkin törmännyt näihin, mutta vasta nyt tuli vähän syvällisemmin lueskeltua. Blogia pitää Tampereen yliopiston dosentti Pauliina Aarva. Hän on saanut paljon kritiikkiä osakseen tutkiessaan valtavirrasta poikkeavia “hoitoja”.

Pauliinan vastaus: Kaikenlaista hoitamista ja terveyden edistämistä, jota suomalaiset pitävät tärkeänä ja josta he saavat apua ongelmiinsa, saa ja pitääkin tutkia. Valtavirrasta poikkeavia hoitomuotoja käyttää noin kolmannes aikuisväestöstä. Aiheen tutkiminen myös Suomessa on siis erittäin tärkeää, vaikka hallitseva valtavirta määrittelisikin sen turhaksi ja  sitä vastustaisi.

Olen saanut todella paljon myönteistä palautetta kirjoituksistani, joita on pidetty asiallisina, koska ne ovat nojautuneet tutkimustuloksiin. Myös tietokirjani  Parantavat energiat – Myyttistä ja tutkittua tietoa täydentävistä hoidoista (2015) on saanut ilahduttavasti myönteistä palautetta.

Uusimmassa blogauksessaan kirjoittaja käsittelee Juhani Knuutin työtä paljastaa huuhaata maailmasta. Omasta mielestäni Knuuti tekee erinomaista työtä. Tutkijan uran ohella Knuuti käyttää aikaansa kirjoittaen blogia, jossa hän purkaa terveysväitteitä auki. Toisin sanoen hän debunkkaa huuhaata. Knuutin työstä kirjoitti äskettäin Helsingin Sanomat. Tähän tarttuu Aarva blogauksessaan, joka on otsikoitu “Juhani Knuuti vapaaehtoistöissä huuhaan kitkemiseksi”. Otsikkohan on hyvä, sillä se kertoo juuri siitä, mitä Knuuti tekee. Itse blogiteksti on hyvin mukavasti soljuvaa ja huomaa, että kirjoittajalla on akateeminen rauhallisuus ollut tässä tekstissä mukana.

Kuitenkin tekstin tarkoitus on jotain muuta. Aarva kysyy kirjoituksessaan: Lukijalle piirtyy kuva, että huuhaa on sama asia  kuin uskomushoito ja vaihtoehtohoito. Mutta onko näin? Ja tätä hän käsittelee sitten kirjoituksessa tarkemmin. Teksti siis fokusoituu vaihtoehtohoitoihin, mikä lienee blogin fokus muutenkin.

Pauliinan vastaus: Kuten blogitekstissäni kirjoitan, pidän Juhani Knuutin vapaahtoistyötä tärkeänä. Kirjotukseni kohde oli Helsingin Sanomien lehtijuttu ja siitä piirtyvä todellisuuskuva, ei Knuutin työ huuhaan vastaisena taistelijana. Arvelet, että tekstilläni on jokin muu tarkoitus kuin se,  minkä kerron julki. Tulkoon nyt selväksi, että muuta tarkoitusta ei ole. Pääajatus on ollut  pohtia käsitteiden käyttöä, koska nykyisellään se näyttää olevan sekavaa. Toiseksi halusin nostaa esiin tutkimuksen tarpeen Suomessa. Vain se voi lisätä tietoa kansainvälisestä alan kehityksestä ja ymmärrystä näiden, voimakkaita mielipiteitä nostattavien hoitomuotojen myönteisistä ja kielteisistä vaikutuksista yksilöihin ja koko kansanterveyteen.   Sinäkin pohdit käsitteitä, kuten alla näkyy.

Pohdin ensin itse, mitä nämä termit ovat. Huuhaa kuvastaa asiaa, joka ei ole totta, mutta se on pikemminkin harmitonta kuin vaarallista. Horoskoopit ovat yksinkertainen esimerkki huuhaasta. Valitettavasti joillekin ihmisille nekin näyttelevät turhan suurta roolia elämässä, joten huuhaata ei voi koskaan pitää täysin harmittomana asiana, vaikka useimmiten näin onkin. Huuhaa on ennen kaikkea epätieteellistä.

Uskomushoito on “hoito”, joka ei perustu todellisiin vaikuttimiin vaan ainoastaan uskomukseen “hoidon” toiminnasta. Tällaisia ovat esimerkiksi rukous ja homeopatia.

Pauliinan vastaus: En taida ymmärtää mitä tarkoitat ”todellisilla vaikuttimilla”, ovatko ne ehkä hoitajan syitä tarjota/ehdottaa tietynlaista hoitoa, ehkä tarkoitat hoidon vaikuttavuutta (effectiveness) tai tehoa (efficacy)?

Joka tapauksessa uskomushoito -termiä ei käytetä tieteellisessä tutkimuksessa, se on enimmäkseen sensaatiohakuisen journalismin termi. Suuri joukko lääkäreistäkään ei käytä sitä, vaikka Lääkäriseura Duodecim valitsi sen vuonna 1995, tosin äänestyspäätöksellä,  käännökseksi termistä Complementary and Alternative Medicine (CAM; tätä termiä käytän jatkossa lyhyyden vuoksi tarkoittamaan täydentäviä ja vaihtoehtoisia hoitomuotoja). ”Uskomushoito” on huonosti erotteleva termi, koska se ei kuvaa todellisuutta realistisesti.  Kaikessa hoitamisessa on mukana enemmän tai vähemmän uskoa ja uskomuksia – niin hoitajalla kuin hoidettavallakin. Rukous on pelkkää uskoon nojaamista.  Plasebo, jota on kaikessa hoitamisessa, perustuu juuri uskoon (mutta ei uskontoon), luottamukseen, tunteisiin, aistimuksiin ja mielikuviin. Ne ovat siis osa KAIKKEA hoitamista. Katso tarkemmin kirjoituksista  Kieli muovaa käsityksiä https://liinanblogi.com/2017/09/19/kieli-muovaa-kasityksia-ja-uskomuksia/, Plasebon paradoksit väistyvät https://liinanblogi.com/2017/12/28/plasebon-paradoksit-vaistyvat/ ja Uskomushoito – mitä se on? https://liinanblogi.com/2017/08/22/uskomushoito-mita-se-on/

Sitten on vielä termi vaihtoehtohoito. Tämä on näistä kolmesta kaikkein kryptisin. Esimerkiksi eturauhassyövän hoidossa miehille annetaan joskus selkeästi kaksi vaihtoehtoista hoitotapaa: leikkaus tai sädehoito. Ensimmäinen eliminoi syövän, mutta se voi vaikuttaa sukupuolielämään, kun taas jälkimmäinen ei vie miehisiä kykyjä, mutta ei välttämättä myöskään nujerra syöpää. Tässä on siis kaksi asiaa, jotka molemmat kyllä hoitavat, mutta ne ovat kuitenkin vaihtoehtoisia tapoja (tässä tapauksessa jopa käsittääkseni toisensa poissulkevia). Kuitenkin puhuttaessa vaihtoehtohoidoista ei tarkoiteta todellisia vaihtoehtoisia hoitoja, vaan puhutaan pikemminkin “hoidoista”, joiden toiminnalle ei ole tieteellistä näyttöä. Näyttö voi puuttua yksinkertaisesti siitä syystä, ettei niitä ole vielä tutkittu tarpeeksi (menisikö mindfullness tähän kategoriaan? Käsittääkseni sen tutkimus on tuonut hiljalleen esiin hyötyjä) ja sitten on asioita, joita on tutkittu vaikka kuinka paljon, mutta hyöty ei ole plaseboa suurempi (kuten vaikkapa homeopatia tai vyöhyketerapia). Tällainen “hoito” ei oikeasti tunnu olevan vaihtoehto millekään, vaan kyseessä on uskomushoito.

Edellä mainittujen termien lisäksi löytyy vielä käsite täydentävä hoito. Jos ajatellaan, että masennukseen saa lääkitystä, jota täydentää liikunnalla ja omega-3:lla, voitaisiin olla ihan ok väylällä. Kirjoittaja mainitsee, että kolmasosa suomalaisista käyttää terveydenhuollon ulkopuolella olevia hoitoja. En tiedä tulisiko tähän suhtautua positiivisesti vai negatiivisesti, mutta tietäen, kuinka laajaa huuhaan käyttö on, en ole kovin iloinen tällaisesta luvusta. Lääkärin määräämiä hoitoja voi varmasti täydentää hyvillä tavoilla, mutta homeopatia, reiki tai akupunktio eivät ole sellaisia. Vastikään uutisoitiin tällaisten “täydentävien huuhaahoitojen” olevan riski potilaalle, kun väitöstutkimuksessa argumentoitiin luontaistuotteiden voivan olla vaarallisia yhdessä lääkkeiden kanssa.

Pauliinan vastaus:  Kansainvälinen tutkimuskirjallisuus,  jota on todella runsaasti, useimmiten jakaa CAM-hoidot kolmeen ryhmään:

1) Erilaiset luontaistuotteet, kuten rohdokset, yrtit, vitamiinit, mineraalit, probiootit. Niitä myydään usein ravintolisinä.

2) Kehomielihoidot, kuten akupunktio, jooga, kalevalainen jäsenkorjaus, naprapatia, osteopatia,  kiropraktiikka, vyöhyketerapia, aromaterapia, reiki, erilaiset hieronnat, rentoutustekniikat, meditaatio, hypnoosi, luonto-  ja taideterapiat, parantava kosketus, tai chi, qi gong, Alexander-tekniikka, pilates, Trager ym.

3) Kokonaiset hoitojärjestelmät, kuten perinteinen kiinalainen ja intialainen (Ayerveda) lääketiede, antroposofinen lääketiede, homeopatia ja jotkut perinneparannusjärjestelmät. Ne poikkeavat modernista biolääketieteestä teorioiltaan ja hoitotavoiltaan ja pyrkivät tasapainottamaan kehoa ja mieltä erilaisin kehomieli-menetelmin sekä yrttien, valmisteiden ja ruokavalion avulla.

Ryhmittelyjä on muitakin, kuten esimerkiksi Kempaisen ym. (2017) artikkelissa, jossa on tietoja CAM-hoitojen käytön yleisyydestä Euroopassa. Katso myös Yhdysvaltain tutkimuskeskuksen National Center for Complementary and Integrative Health  määrittelyt.

Uutinen, johon viittaat, on harmillinen esimerkki tutkimustiedon tahallisesta tai tahattomasta vääristymisestä uutisessa ja myös väittelijä Kaisa Salmisen  kirjoittamassa abstraktissa. Luin väitöskirjan.  En ole farmasian asiantuntija, joten biokemian osalta en voi sitä kommentoida. Aihe on tärkeä ja huomionarvoinen. Kuitenkaan koeputkiolosuhteissa tehdyn tutkimuksen päätelmiä ei minkään tutkimuslogiikan mukaan voi yleistää niin laajalle kuin Salminen tekee sekä tiivistelmässä että mediajulkisuudessa. Hän johtaa epäeettisesti ihmisiä harhaan, mikä on tutkijalta ikävästi tehty. Tiivistelmässä tuntui olevan voimakasta tarkoitushakuisuutta – ilman selkeitä perusteita. Hänhän ei tutkinut kasvilääkkeiden ja tavanomaisten (perinteisten) lääkkeiden yhteisvaikutuksia, vaan niissä ja tavanomaisissakin lääkkeissä olevia yksittäisiä aineita. Liitän tähän farmasian tohtori Yvonne Holmin kommentin
https://www.vogel.fi/kasvilaakinta/rohdos-laake.php
sekä biokemisti Timo Lehdon kommentin http://www.luontaistukut.fi/ajankohtaista.html

Kirjoittaja esittelee bloginsa Täydentävät hoidot? -sivulla useita “hoitoja”, joiden  on todettu jo aikoja sitten olevan omalla tavallaan täysin hyödyttömiä, jopa haitallisia. Tällaisia ovat muun muassa homeopatia, reiki, vyöhyketerapia ja parantava kosketus. Jokainen edellä mainittu “hoito” tuo kuitenkin plasebovaikutuksen, joka voi olla kokijalleen todella tärkeä.

Pauliinan vastaus: Oletkohan tutustunut sivustooni kunnolla tai ymmärtänyt jotakin eri tavoin kuin olen tarkoittanut?  Täydentävät hoidot? -osiossa nimittäin en esittele hoitoja enkä niiden vaikutustutkimuksia, vaan annan aivan perustietoa siitä, mitä täydentävillä hoidoilla tarkoitan ja miten  kansanvälinen tiedeyhteisö ja tutkimusorganisaatiot niitä luokittelevat.

Varsinkin Yhdysvalloissa, Australiassa, Kanadassa ja Keski-Euroopassa CAM-tutkimusta on runsaasti ja se on  monipuolista ja monitieteistä. Kaikista yllä esittämistäsi hoitomuodoista on tutkimuksia, jotka osoittavat niiden vaikutukset plaseboa suuremmiksi. Lääketieteelliseen tutkimukseen verrattuna CAM-hoitoja tietysti tutkitaan häviävän vähän,  mutta tutkimusjulkaisujen määrä lisääntyy koko ajan eri tieteenaloilla. Paljous ja vähyys riippuu siitä, mistä ja minkä tieteenalan näkökulmasta asiaa tarkastellaan.

Kiistaa käydään – erityisesti homeopatian suhteen – siitä, millainen tutkimus katsotaan päteväksi osoittamaan näyttöä hoitomuotojen hyödyistä. Tässä en voi syventyä tilan puutteen (tulisi mahdottoman pitkä teksti) ja omien aikarajoitusteni vuoksi runsaaseen alan tutkimuskirjallisuuteen ja  tutkimusmetodologisiin kysymyksiin. Ehkä metodologiaan palaan myöhemmin, se  kun  tuntuu olevan nykyisin kovin kuuma keskustelun teema myös tiedeyhteisössä. Esimerkkinä tutkimuksesta annan linkin melko tuoreeseen  Reiki-hoitoa koskevaan tutkimuskatsaukseen Reiki is Better than Plasebo,  joka on julkaistu viime syksynä  Journal of Evidence Based Complementary and Alternative Medicine -lehdessä.

Kirjassani Parantavat energiat. Myyttistä  ja tutkittua tietoa täydentävistä hoidoista on tiivistelmänomaisesti (50 sivua) kerrottu alan tutkimuksesta, kirjassa on 434 sivua.  Tiedot ovat noin kolmen vuoden takaa. Tilanne on muuttunut, ja näyttöä on tullut entistä enemmän.

On selvää, että CAM-tutkimus ei voi millään tasolla (rahoitus, tutkijoiden ja tutkimusjulkaisujen määrä sekä aihetta tutkivien yliopistojen ja tutkimuslaitosten määrä) vertautua giganttisen laajaan lääketieteelliseen tutkimuksen, johon verrattuna CAM-tutkimus on kaikkialla maailmassa  nuori ja varsin vähävarainen tutkimusala. On tahoja, jotka toivovatkin sen jäävän marginaaliin, mutta se ei ole mahdollista, sillä uusi psykoneuroimmunologinen ja ylipäänsä kehon ja mielen yhteistoiminnan ja  ”yhteisvaikutusten” tutkimus on jo muuttanut ja tulee edelleen muuttamaan hoitovaikutusten tutkimuksen teorioita ja metodeja. Muutos käy (erityisesti perusterveydenhuollon palvelujen tutkimuksessa)  siihen suuntaan, että kehoa ja mieltä ei kliinisissä tutkimuksissa enää eroteta toisistaan ja hoitojen vaikutuksia tutkitaan kokonaisuuksina. Tähän kokonaisuuteen voi kuulua muitakin kuin biolääketieteen hoitoja, esimerkiksi CAM-hoitoja.

Ihmisen kokonaisuuden huomioon ottavalla parantamisen saralla toimivat juuri  kehomielihoidot, joilla saattaa olla potentiaalia sellaisten vaivojen hoidossa, johon biolääketiede pystyy heikosti  vastaamaan (kuten kroonisista sairauksista aiheutuva kärsimys,  monisairaat ihmiset, toiminnalliset häiriöt, epämääräiset vaivat ja mielentereysongelmat). Tällä alalla tarvitaan CAM-tutkimusta.

Mielestäni kirjoittaja ei kuitenkaan käsittele näiden “hoitojen” vaaroja tarpeeksi paljon, vaan antaa pikemminkin ymmärtää, että esimerkiksi homeopatia olisi todettu toimivaksi, vaikka tilanne on päinvastoin, ja linjassaan jokainen metatutkimus on todennut homeopatian olevan plaseboon verrattavissa.

Pauliinan vastaus: Erno hyvä, ymmärrän huolesi CAM-hoitojen vaaroista ja olen kanssasi samaa mieltä siitä, että niistä on puhuttava –  hoitojen hyötyjen rinnalla. Juuri siksi toivonkin, että haittoihin alettaisiin tutkijayhteisössä suhtautua vakavasti ja että yleisen mediassa päivittelyn sijaan ryhdyttäisiin konkreettisesti  tutkimaan. Parhaillaan onkin mennossa yksi tähän liittyvä kahden yliopiston toteuttama tutkimusprojekti.

Sinun mielestäsi minä en käsittele blogissani tarpeeksi paljon näiden hoitojen vaaroja.  Kuinkahan paljon mahtaisi olla tarpeeksi? Olet varmaan oikeassa. Kirjassani on 10 sivun pituinen luku (s. 136-146) aiheesta. Se ei  ole paljon.  Minua todellakin kiinnostavat sekä haitat että hyödyt. Tutkittuani tätä aiheetta jo monia vuosia, on käynyt ilmi, että tutkimustietoa haitoista on erittäin vähän. Kehomielihoidot (yllä luokittelussa kohta 2), joiden väestö- ja vaikutustutkimukset ovat ydinkiinnostukseni kohteita, ovat yleensä kliinisesti haitattomia ja sivuvaikutuksettomia,  mutta haitat voivat liittyä potilaan taloudellisiin menetyksiin tai siihen, että tavanomainen hoito voi jäädä saamatta/hankkimatta. Kuitenkin tutkimusten mukaan ylivoimaisesti suurin osa CAM-hoitojen käyttäjistä käyttää hoitoja lisänä ja tukena tavanomaiselle hoidolle, jolloin vaaraa lääketieteellisen hoidon puutteesta ei ole.  Tästä on myös suomalaista tutkimustietoa. Lähdeviitteitä löytyy kirjastani.

Homeopatia on kaikkein ristiriitaisin CAM-hoitomuoto Suomessa. Myös kansainvälisesti siitä käydään kiivasta keskustelua.  Ristiriita, jopa pelko ja hätä liittyvät siihen, että homeopatian vaikutusmekanismia ei tunneta. Silti sitä käytetään Euroopassa laajasti, 5,7 % väestöstä EU:n alueella (Kemppainen ym. 2017). Saksassa osuus on lähes 12 % ja Suomessa 2% (luvut kaivoin itse European Social Survey -taulukoista Round7:sta, eivätkä luvut ole tarkistettuja, Kemppainen ym. eivät käsittele yksittäisiä maita). Kärsivälle ihmiselle konkreettisesti saatu apu omaan ongelmaan näyttää olevan tärkeämpää kuin se, tunnetaanko vaikutusmekanismi.

Meta-analyyseja on sekä puolesta että vastaan. Tässä linkki, joka kertoo näistä meta-analyyseista. Painotan, että tämä ei ole tieteellinen julkaisu, mutta siinä kerrotaan eri meta-analyyseistä: http://www.greenmedinfo.com/blog/extreme-bias-ftc-s-ruling-homeopathic-medicine. Blogissani pohdin aihetta noin vuosi sitten https://liinanblogi.com/2016/12/18/tapaus-homeopatia/

Toinen mielenkiintoinen tieto on, että Sveitsissä lääkärin antamasta homeopaattisesta hoidosta saa sairausvakuutuskorvausta pakollisesta vakuutuksesta. Tästä kirjoitin viime elokuussa  Sveitsissä täydentäviä hoitoja virallistettu https://liinanblogi.com/2017/07/03/sveitsissa-taydentavia-hoitoja-virallistettu/

Tämäkin osoittaa, että kyseessä on kiinnostava ja ristiriitainen hoitokokonaisuus. Minulta on viime vuosina useaan otteeseen tivattu, kannatanko homeopatiaa vai en. Pahimmillaan silmiini on osunut jopa julkaisuja, joissa on muka ”tiedetty”, mihin uskon ja mitä kannatan – kysymättä minulta itseltäni. Pariin sellaiseen  julkaisuun olen joutunut pyytämään oikaisua, ja ne on päätoimittajan toimesta tehty. Aikaisemmalla tutkijan taipaleellani terveyden edistämisen tutkijana (ilman CAM-tutkimuskenttää) tällaista ei tapahtunut koskaan!

Olen tutkija, eikä minun tehtäviini kuulu ottaa henkilökohtaisesti kantaa jonkin hoitomuodon kannatettavuuteen. Olen kiinnostunut yhteiskunnallisesta terveyden ja sairauden hoidon ilmiöstä nimeltään CAM sekä sen ymmärtämisestä. Homeopatia kuluu CAM-hoitoihin.  Tieteellistä kiinnostusta kummempaa agendaa minulla ei ole. Homeopatian tehosta tai tehottomuudesta ei ole käytettävissä olevan kansainvälisen tutkimustiedon valossa tiedeyhteisössä yksimielisyyttä.  Toivottavasti tämä selventää, millaisesta positiosta tarkastelen CAM-hoitoja, mukaan lukien homeopatia.

Tulisiko Täydentävät hoidot? -sivulla siis lukea pelkästään plasebo? Plasebo ja nosebon (eli negatiivinen lumevaikutus, kuten olemattomasta lääkkeestä saadut sivuvaikutukset) tutkimuksia kannattaa tietysti jatkaa edelleen ja terveydenhuollolla on paljon parannettavaa, jotta plasebohoidoista voidaan ottaa hyväksi havaitut osat (asiakkaan kuuntelu, mukana eläminen) mukaan hoitokulttuuriin. Tässä on kirjoittajan suurin vahvuus. Plasebon roolin tutkiminen ja tuominen terveydenhuoltoon voi olla oikeinkin hyvä juttu, mutta se vaatii vielä vuosia tutkimustyötä.

Pauliinan vastaus: Kiitokset plasebo-ilmiön esiin nostamisesta.  Aihe todella kaipaa lisää tutkimusta ja huomiota terveydenhuollossa.

Kuitenkin tuntuu vastuuttomalta, että blogin sivuilla puhutaan “kiinalaisesta lääketieteestä”, joka on myytti, ja koetetaan verhoilla tämä tieteen alle. Toisaalta sivustolla on aiemmin hyökätty kirjoituksissa Skepsistä vastaan, vaikka Skepsis tekee samaa työtä kuin alussa mainittu Knuuti ja pyrkii vähentämään huuhaan määrää maassamme. Mielestäni kirjoittaja ei myöskään sanoudu irti huuhaasta tarpeeksi, kuten akateemisen ihmisen tulisi tehdä (vrt. persut ja rasismi). Myöskin Skepsiksen Huuhaa-palkinnon arvostelu ja ilkkuminen kertoo, ettei kirjoittaja ole ymmärtänyt Huuhaa-palkinnon tavoitetta ja kenelle sitä myönnetään. Tällainen kirjoittajan toteuttama hyökkääminen faktapohjaista maailmaa vastaan ei palvele ketään ja antaa kyseenalaisen kuvan Tampereen yliopistosta. Itse en haluaisi nähdä työnantajani liputtavan “alternative facts”:in puolesta.

Pauliinan vastaus: Tuntuu aika rohkealta, että  rinnastat monituhatvuotista hoitamisen perinnettä eli perinteistä kiinalaista lääketiedettä myyttiin. En tiedä, millaisiin lähteisiin väitteesi nojaa, mutta sille ei löydy tukea käytännön elämästä, ei myöskään tutkimuksesta, mikäli myytillä tarkoitat jotakin, mikä on epätotta tai pelkkää utuista  kuvitelmaa (myytti voidaan toki ymmärtää toisinkin). Maailman terveysjärjestö WHO on ottanut kantaa perinteiseen lääketieteeseen (Traditional Medicine) ja laatinut strategian vuosille 2014-2023 http://www.who.int/medicines/publications/traditional/trm_strategy14_23/en/

Toivon, että olen kertonut sinulle tutkimusfaktoja tarpeeksi, jotta hahmotat, mikä ero on skeptikkojen huuhaa-palkinnon perusteluilla ja tieteellisellä näytöllä. Tehottomuus, samoin kuin teho ja muu vaikuttavuus, vaikka se omasta näkökulmasta näyttäisi kuinka todennäköiseltä tahansa, on osoitettava konkreettisin, julkaistuin tutkimuksin. Kuten kaikki tutkijat tietävät, se että jotakin hoitomuotoa ei ole tutkittu, ei tarkoita että se sen vuoksi automaattisesti olisi tehotonta.

Tuntuuko sinusta todella siltä, että en sanoudu irti huuhaasta tarpeeksi? Siis jollakin tavalla sanoudun, mutta en riittävästi sinun mielestäsi?  Itse koen niin, että jos argumenttini nojaavat tutkimustietoon, niin silloin olen jo lähtökohtaisesti sanoutunut huuhaasta irti. Kirjotuksissani olen pyrkinyt pitämään erillään omat mielipiteeni tutkituista faktoista.

En tutki yksisarvishoitoja tai korteista ennustamista, koska ne eivät kuulu tutkimusalueeseeni, joka on CAM-hoidot, joista on tehty tutkimuksia. Tiedän, että raja näyttöön perustuvien CAM-hoitojen ja huuhaan välillä voi tuntua hämärältä ja sumuiselta, jos ei ole tutustunut alan tutkimukseen.  Silloin voi olla suuri houkutus puhua huuhaana hoitomuodoista, joista kuitenkin on olemassa tutkimusnäyttöä (esimerkiksi reiki; näyttö on vielä vähäistä, mutta sitä on). Tämä tilanne, siis ”suulla suuremmalla puhuminen” korjaantuu vain tutkijoiden välisellä asiallisella keskustelulla.

Toivon, että Tampereen yliopisto tai joku muu tutkimuslaitos perustaa  Ruotsin Karoliinisen sairaalan ja Norjan Tromssan yliopiston tavoin  kansallisen CAM-tutkimuskeskuksen Suomeen. Sen tehtävänä on koota systemaattisesti kansainvälistä tutkimustietoa alan tutkimuksesta ja tehdä myös omaa tutkimusta, josta hyötyvät terveydenhuolto, mutta  ennen kaikkea kansalaiset. Hehän näitä hoitomuotoja käyttävät ja tarvitsevat tutkimustietoa hyödyistä ja haitoista. Lääkärit ja muu hoitohenkilöstökin niitä tarvitsee, jotta osaavat neuvoa ja keskustella asiakkaiden kanssa.

Kun tutkimustietoa kootaan ja jaetaan avoimesti, niin ei tarvitse enää heittää perusteettomia väitteitä käyttäen jonkun auktoriteettihahmon mielipiteitä tai  ”alternative facts”, joita monesti tunnutaan käytettävän  puhuttaessa CAM-hoidoista. Vaihtoehtoisilla faktoilla tarkoitan tässä laajasti ottaen sitä, että kun puhutaan CAM-hoidoista, käytetään joko tietoisesti tai ilman riittävää tietoa johdattelevia ja epämääräisiä käsitteitä, viitataan yleisellä tasolla uskomushoitoihin, vaikka suuresta osasta (ei kaikista) CAM-hoitoja on näyttöä niiden hyödyistä, sumeilematta ja virheellisesti niputetaan kaikki muu kuin ”virallinen”hoitaminen yhteen ja samaan laariin sekä pelotellaan ihmisiä asiattomasti (”vaihtoehtohoidot voivat tappaa”). Tämä ei mielestäni voi olla kansalaisten edun mukaista. Terveyden edistämisen tutkimus on osoittanut, että ihmisten pelottelu ja vähättely on tehotonta toimintaa ja se jos mikä, on ihmisille haitallista.

Alan tutkimuksen toteuttaminen ja jo pelkkä laajan kansainvälisen tutkimuksen seuraaminen edellyttää kunnollista monihenkistä tutkimusryhmää. Kukaan ei pysty yksin tai kaksin perkaamaan monitieteistä CAM-tutkimusta (hoitotiede, psykologia, lääketiede, sosiologia, antropologia, terveystaloustiede jne.) . Uskon, että Suomessakin on pian aika tarkastella CAM-tutkimusta rationaalisesti ilman emotionaalista painolastia siitä, että kaikkien hoitomuotojen vaikutusmekanismia ei tunneta (no, ei kaikkien lääketieteellistenkään hoitojen vastaavia mekanismeja tunneta). WHO:n mukaan  eri maissa on yhteensä  yli 70 alan tutkimuskeskusta ja WHO:n  CAM-tutkimuksen yhteistyökeskuksiakin eri puolilla maailmaa parikymmentä.

Tutkimustietoa siis on saatavilla,  vieläpä runsaasi, mutta ei tietenkään kaikista hoitomuodoista eikä läheskään riittävästi.  Mutta Suomessa sitä tunnetaan järkyttävän vähän.

Toivoisin, että niin tutkijat kuin mediaväki ja blogikirjoittajat pysyisivät  totuudellisuudessa esittäessään väitteitä ilmiöstä, joka on tunteita kuohuttava ja joka liittyy myös ammatillisiin etuihin. Vastustajilla ja puolustajilla on ajettavanaan etuja, joita myös olisi syytä luodata tutkimuslinssin läpi.  Kansalaisethan eivät erityisesti vastusta tai puolusta, he joko käyttävät tai eivät käytä – sen mukaan kokevatko saavansa apua vai ei.

Avaan tähän loppuun vielä skeptisyyden ja vastakkainasettelun eroa. Aarva kirjoittaa blogissaan seuraavaa: Juhani Knuuti mainitsee kiinnostavasti inkiväärin, jonka suhteen hän kertoo muuttaneensa mielensä. Onko inkivääri siis ollut hänen käsitteistössään epäilyttävää huuhaata ja nyt se on – mitä? En tietenkään tiedä, mitä Knuuti on asiasta ajatellut, mutta voisin kuvitella, että hän on suhtautunut skeptisesti inkiväärin käyttöön nivelrikon hoidossa, sillä ajatus kuulostaa aika korkealentoiselta ensimmäisen kerran luettuna. Knuuti on kuitenkin tiedemies, joten hän lienee selvittänyt onko asiasta tutkimusta ja muodostanut mielipiteensä vasta tämän jälkeen. Mitä inkivääri nyt sitten on? Buranaan verrattavissa oleva tulehduskipulääke, kuten jo artikkelissa mainitaan. Tällä tavalla toimii analyyttinen ja skeptinen ihminen. Ei tästä kannata lähteä hakemaan huuhaan ja tieteen vastakkainasettelua inkiväärin kautta.

Pauliinan vastaus: Kyllä Juhani Knuuti ammattitutkijana on tietenkin  selvittänyt inkivääritutkimukset.  Kysymykselläni  ”ja nyt -mitä?” viittasin käsitteiden käyttöön, en itse inkiväärin hyötyihin tai Juhani Knuutiin. Kysymykseen voisi vastata vaikkapa näin: tutkimusten perusteella inkivääriä voi joissakin tapauksissa käyttää  luonnonmukaisena  tulehduskipulääkkeenä tai täydentävänä tai rinnakkaisena hoitona Buranan kanssa. Näinhän muitakin CAM-hoitoja yleensä käytetään.

Lisäksi kehomielihoitoja, joiden tutkimusta parhaiten koko CAM-kentästä tunnen, käytetään runsaasti terveyden edistämiseksi (kuten jooga, mindfulness, reiki, vyöhyketerapia,luonto-  ja taideterapiat, parantava kosketus, tai chi, qi gong). Niiden vaikutusmekanismi on yleensä ”kehomielellinen” . Laitan sulut, koska termi ei ole vielä yleisessä käytössä.Vaikutusta siis tuottavat samanaikaisesti  niin keho kuin mielikin,  (esim. joogassa)ja se ilmenee kehollisena ja mielellisenä kokemuksena.  Vaikutusta tulee sekä fysiologisten rauhoittumismekanismien kautta  (parasympaattisen, ”rauhoittumus”hermoston aktivoituminen) että samanaikaisesti ja niin ikään ainakin osittain myös fysiologisesti mielen välityksellä (tunteet, tunnelmat, hoidetuksi ja hoivatuksi tulemisen kokemus, kohdatuksi ja kuulluksi tulemisen kokemus).

Summa summarum, tuntuu siltä, että sivusto taiteilee huuhaan ja tieteen rajamailla ja yrittää verhoilla uskomushoitoja kuulostamaan tieteellisesti todistetuilta, vaikka tutkimustulokset puhuvat aivan toista.

Pauliinan vastaus: Yritän kovasti ymmärtää, mikä saa sinut, Erno,  luulemaan,  että taiteilen (blogini taiteilee) huuhaan ja tieteen rajamailla.  En mitenkään saa kiinni ajatuksenjuoksustasi. Mutta kuten sanot, tutkimustulokset puhukoot puolestaan. Niitä olen tässä esitellyt muutamia. Blogistani ja kirjastani löytyy lisää.  Medline ja muut tietokannat ovat niitä pullollaan satoina ja taas satoina tutkimusartikkeleina.

Tarkoitus meillä kummallakin, Erno,  lienee sama: vaikuttaa siihen, että tutkimus auttaa turvaamaan  kansalaisille haitattomia, vaikuttavia, luontoa säästäviä ja taloudellisesti tehokkaita  hoitomuotoja erilaisiin vaivoihin. Hoitamisen maailma on monivivahteinen. Se ei oikein istu kaksijakoiseen ”huuhaa – tiede”, ”hyvä  – paha”, ”virallisuus – epävirallisuus” -dikotomioihin.  Näitä kaikkia piirteitä nimittäin  on sekä terveydenhuollossa tarjottavien että CAM-hoitojen joukossa. Kaikenlainen huuhaa – ymmärrettynä toiminnaksi, joka ei millään kriteereillä arvioituna voi mitenkään olla ihmisen auttamista hänen terveyden ja sairauden hoidossaan tai joka voi olla haitallista enemmän kuin hyödyllistä – on ikävää niin sote-järjestelmän  sisällä kuin sen ulkopuolellakin, ja sitä pitääkin vastustaa.

  1. Suomessa alkoholin mainonta on hyvin rajoitettua.
  2. Kannattaa myös lukaista Juha Leinivaaran kirjoitus samasta aiheesta.

Pauliina:  Kiitos Leinivaaran blogilinkistä. Lähetän tämän kirjoituksen linkin myös hänen blogiinsa. Juha Leinivaarakin tuntuu suhtautuvan hiukan  tunneperäisesti toimintaani CAM-tutkijana. Ihmetyttää, kuinka tämä tutkimusaihe voi olla joillekin ihmisille niin  hankala, ikään kuin tabu, josta ei oikein ole soveliasta puhua asiallisesti ja faktoihin nojaten joutumatta CAM-liputtajan rooliin tai huuhaasyytösten kohteeksi (Juha Leinivaara ei ole syyttänyt minua mistään. Kiitos siitä.)

Kun tutkitusti myönteiset CAM-hoitojen vaikutukset eivät vastaa odotusarvoja, ne hämmentävät. Aiheen tutkimuskin kääntyy epätoivottavaksi, vaaralliseksi, jopa kielletyn sävyiseksi. Mutta enhän minä tutkimustuloksia CAM-hoitojen hyödyistä itse keksi! Ne on julkaistu kansainvälisisssä vertaisarvioiduissa tieteellisissä lehdissä.

Tunneasioista puheen ollen on myönnettävä, että joskus tuntuu vähän kuin olisin vertauskuvallisesti ilmaistuna CAM-vastustajien akateemisessa valtakulttuurissa ”yksinäinen, terroristiksi syytetty maahanmuuttaja” tai ”halveksittava noita”, vaikka olen vain ihan tavallinen tutkija, jolla on Suomen oloissa epätavallinen tutkimusintressi ilman mitään sidoksia minnekään. Ja kun sitten saan homeopaatilta kitkeränsävyisen viestin, jossa kauhistellaan, kuinka vastustan homeopatiaa ja luontaishoitoja, niin tuntuuhan se  erikoiselta.

Tämäkin on nyt tunneasiaa, josta minun on itse asiassa hyvin vaikea puhua, mutta puhun silti. Ilahduin todella, kun ilmoitit minulle kirjoituksestasi ja siten sain mahdollisuuden vastata. Anteeksi, Erno, samalla kuitenkin tulin surulliseksi lukiessani vihjaustasi (sitaattisi kohta, jossa mainitset Tampereen yliopiston) yhteisen yliopistomme mahdollisesta liputtamisesta ”vaihtoehtoisten  faktojen” puolesta. Yhdistät minun faktatietoihin nojaavan skeptisyyteni skeptikkojen toimintaa kohtaan (jonka olen blogitesteissäni hyvin perustellut) siihen, että Tampereen yliopisto muka saattaisi suosia vaihtoehtoisia faktoja, koska minä olen yliopiston dosentti!  Voisin tämän ottaa kiusaamisena, kunnianloukkauksena ja ajojahtina, mutta en ota, tulin vain surulliseksi. Tajuan, että jos ei ole tarpeeksi tietoa CAM-hoitojen tutkimuksesta, niin nykyinen tutkimus- ja  terveyskulttuurimme ”yhden totuuden” ilmasto johtaa väistämättä yksipuolisiin näkökantoihin. Niissä ei ole tilaa muulle kuin ns. viralliselle totuudelle, vaikka tuo muu perustuisi tutkimustietoon. Toivoisin silti tällaisen vihjailevan viestinnän totuudellisuuden nimissä jo hälvenevän. Olisiko mahdollista nousta astetta korkeammalle keskustelun tasolle niin metodologisissa kuin teoreettisissakin CAM-tutkimuksen kysymyksissä? Jos haluat, niin voidaan tavata ja jutella näistä asioista nokakkainkin.

Apeuteni johtuu siitä, että vihjailut eivät tunnu loppuvan. Niitä ja suoranaisia vääristelyjä on esiintynyt muuallakin sen jälkeen  kun Tampereen yliopistossa järjestettiin marraskuussa 2015  seminaari, jossa käsiteltiin täydentävien ja vaihtoehtoisten hoitojen TUTKIMUSTA SUOMESSA . Tämä seminaari on ”vaihtoehtoisten faktojen julkisuudessa” nimetty uudestaan ”uskomushoitotapahtumaksi” (Simo Räisänen) ja ”taikauskon levittämiseksi” (Markku Myllykangas). Olen kirjoittanut näistä blogissani. Tällainen muistuttaa keskiajan inkvisitiota. Se tulkitsi, häpäisi ja tutkimatta tuomitsi itselleen epäsopivia, vääriksi ja taikauskoisiksi leimaamiaan näkemyksiä ja ihmisiä.

No, ymmärrän kyllä, että CAM-aihe on hankala, mutta ajattelen, että juuri siksi sitä pitääkin tutkia. Ei mikään aihe saa olla tabu tutkijayhteisössä.

Luotan siihen, että ajan kanssa järki ja hoitojärjestelmän ihmiskeskeisyys lopulta tulevat arvoonsa ja tutkimusta aletaan meilläkin tehdä niistä asioista, joita ihmiset itse  terveytensä eteen tekevät, vaikka tuo tekeminen ei olisikaan ”virallisen ja oikean” ajattelutavan mukaisia.

Uskon kehitykseen.

Mukavaa kevään odotusta, Erno, ja kiitos vielä kerran vastineestasi. Toivotan sinulle kaikkea hyvää ja kiinnostavia hetkiä blogikirjoittelun ja keskustelun parissa.

Kirjoitusta on päivitetty 11.1.2018.

Kirjoitusta on päivitetty 13.1.2018, lisätty kappale kirjoituksen loppuosaan:

Lisäksi kehomielihoitoja, joiden tutkimusta parhaiten koko CAM-kentästä tunnen, käytetään runsaasti terveyden edistämiseksi (kuten jooga, mindfulness, reiki, vyöhyketerapia, luonto-  ja taideterapiat, parantava kosketus, tai chi, qi gong). Niiden vaikutusmekanismi on yleensä ”kehomielellinen”. Laitan sulut, koska termi ei ole vielä yleisessä käytössä.  Vaikutusta siis tuottavat samanaikaisesti  niin keho kuin mielikin,  (esim. joogassa) ja se ilmenee kehollisena ja mielellisenä kokemuksena.  Vaikutusta tulee sekä fysiologisten rauhoittumismekanismien kautta  (parasympaattisen, ”rauhoittumus”hermoston aktivoituminen) että samanaikaisesti ja niin ikään ainakin osittain myös fysiologisesti mielen välityksellä (tunteet, tunnelmat, hoidetuksi ja hoivatuksi tulemisen kokemus, kohdatuksi ja kuulluksi tulemisen kokemus).

Tiede 4/2016.

Juhani Knuuti vapaaehtoistöissä huuhaan kitkemiseksi

Professori Juhani Knuuti tekee tärkeää vapaaehtoistyötä. Helsingin Sanomissa tänään 4.1.2018 julkaistussa laajassa haastattelussa  hän kuvailee harrastustaan, jonka tavoitteena on paljastaa huuhaa.

Tällaista todella tarvitaan, jotta ihmiset tietäisivät mistä on kysymys, kun tarjotaan erilaisia Knuutin mainitsemia puhdistushoitoja ja julkisuudessa usein esiin tuotuja yksisarvishoitoja. ”Näistä asioista on puhuttava”, Juhani Knuuti toteaa.

Arvostettava toiminta jää valitettavasti vain yksittäisen lääketieteen tutkijan harrasteluksi, mikäli tiedeyhteisö ei ota ongelmasta koppia. Harrastus tarvitsee rinnalleen vakavaa ja systemaattista tutkimusta.

Suomen lain mukaan viranomaiset eivät voi tehdä mitään niin kauan kuin vakavia riskejä ei pystytä luotettavasti todentamaan.  Todentamiseen ei riitä, että yksi lääkäri sunnuntaiaamuisin surffailee netissä ja etsii tutkimuksia ja tieteellisiä perusteluja kummallisten huuhaahoitojen osoittamiseksi vaarallisiksi tai turhiksi. Rajoittamistoimia ei voi tehdä ilman selkeää ja vahvaa näyttöä.

Toisaalta vapaa elinkeinon harjoittaminen maassamme tarkoittaa, että ihmisille voi mainostaa mitä tahansa niin kauan kuin tuotetta tai palvelua ei ole kiistatta osoitettu vaaralliseksi yksittäiselle ihmiselle tai hänen ympäristölleen. Esimerkiksi alkoholia saa mainostaa vapaasti, vaikka sen terveyshaitoista on runsaasti tutkimusnäyttöä ja vaikka monet haavoittuvassa asemassa olevat ihmiset ostavat ja käyttävät tuotetta, joka on heidän terveydelleen tuhoisaa. Rahaakin siihen kuluu. Joillekin alkoholin nauttiminen tuo iloa.

Maailmamme on monimutkainen.

Juhani Knuutin esiin nostamassa huuhaakeskustelussa on kysymys laajemmasta ilmiöstä kuin vain kirjoituksen luettelemista yksittäisistä  kummallisista ”hoidoista”. Koska kirjoituksessa ei eritellä, mitä siinä tarkoitetaan huuhaalla, koko ilmiön kuva jää hämäräksi. Jutussa annetaan muutama räikeä ja valaiseva esimerkki, ja siinä viitataan yleisellä tasolla  uskomushoitoihin ja vaihtoehtohoitoihin, joita niitäkään ei mitenkään määritellä.  Lukijalle piirtyy kuva, että huuhaa on sama asia  kuin uskomushoito ja vaihtoehtohoito. Mutta onko näin?

Varmaan monessa tapauksessa onkin, mutta tutkijakoulutukseni on opettanut, että monimutkaisia ilmiöitä on tarkasteltava niiden omassa ympäristössä ja että käsitteet on määriteltävä. On siis kerrottava, mitä milläkin sanalla ja termillä tarkoitetaan. Lehtikirjoitus ei ole tutkimusraportti. Kun haastateltava ei itse käsitteitä avaa, niiden tulkinta jää lukijalle. Hän joutuu itsekseen pohtimaan, mitä toimittaja ja haastateltava tarkoittavat vaihtoehtohoidoilla, joiden käytöstä esimerkiksi Juhani Knuutin jotkut potilaat ovat kärsineet, mutta eivät ole uskaltaneet nostaa oikeusjuttua.

Tämä on niin tärkeä kansanterveydellinen ja potilasturvallisuuskysymys, että sitä on ryhdyttävä ponnekkaasti selvittämään ja ratkaisemaan. Sunnuntaiaamun harrastus olkoon lähtölaukaus  kunnolliselle tutkimukselle. Se saattaa antaa pohjaa ongelmien käytännön ratkaisuun.  On todella merkittävää ja huomionarvoista, että arvostettu tutkija ja asiantuntija kertoo havainnoistaan julkisuudessa.

Mitä on tutkittava?

Kansalaisten terveyden ja turvallisuuden takaamiseksi tarvitaan siis tieteelliset kriteerit täyttävää systemaattista tutkimustoimintaa hoitamisesta, josta on potilaiden omien kokemusten ja terveydenhuollon ammattilaisten potilastyössä havaitsemia vakavia haittoja.

Jotta asiaa voidaan tutkia, on ensimmäiseksi määriteltävä tutkimuskohde. Jos sellaiseksi määrittyy huuhaa, niin katsottakoon, mitä tämän käsitteen alaan kuuluu. Vaihtoehtoja voi olla ainakin neljä. Käytän jatkossa termiä interventio (johonkin asiaan puuttuminen), koska ”hoito” tai ”hoitomuoto” ovat termejä, jotka joissakin alla mainituissa kohdissa eivät ole paikallaan eli eivät kuvaa ilmiötä. Interventio on mielestäni neutraali.

1) Jos huuhaaksi määritellään kaikki sellaiset interventiot, jotka eivät kuulu lääketieteellisen tutkimuksen piiriin ja joita ei ole lääketieteellisin, kliinisin ja vertailevin tutkimuksin osoitettu hyödyllisiksi, niin silloin huuhaan kategoriaan kuuluu valtava joukko erilaisia interventioita sekä terveydenhuollon ulkopuolella että sisäpuolella. ”Oikeiksi, todellisiksi” hoidoksi jäisivät tässä määrittelyssä ainoastaan sellaiset lääketieteelliset hoidot, joista on olemassa k.o. tutkimusnäyttöä vaikutuksista.  Tällaisia hoitoja on vain osa terveydenhuollossa käytettävistä hoitomuodoista.

2) Jos huuhaan kategoriaan luetaan myös interventiot, joiden toimeenpanijat (hoitajat) ovat virallisesti Valviran hyväksymiä, mutta joiden tarjoamista palveluista  potilas/asiakas ei saa sairausvakuutuksen mukaista korvausta, vaikka hoitojen vaikuttavuudesta ja hyödyistä on olemassa selkeää tutkimusnäyttöä, niin silloin huuhaaksi sijoittuu laaja kirjo terveydenhuollon ulkopuolella tarjottavia hoitomuotoja ja lisäksi Suomessa muun muassa naprapatia, osteopatia, kiropraktiikka ja akupunktio, joita tarjotaan sekä terveydenhuollon ulkopuolella että itse järjestelmässä.  HS:n kirjoituksesta ei käy ilmi, tarkoittaako Juhani Knuuti myös näitä puhuessaan huuhaasta, uskomushoidoista ja vaihtoehtohoidoista samana ryhmänä.

3) Jos taas huuhaa tarkoittaa länsimaisen biolääketieteen teorian ja käsitteistöjen näkökulmasta omituisiin teorioihin nojaavia interventioita, niin huuhaaksi määrittyvät kaikki ne hoitomuodot, jotka eivät nojaa biolääketieteen viitekehykseen. Näitä on runsaasti enkeliterapioista kuppaukseen ja akupunktioon. Osasta on tutkimusnäyttöä, suurimmasta osasta ei.

4) Jos huuhaalla tarkoitetaan sellaisia interventioita, joita perustellaan muka biologisilla ja muka lääketieteellisillä käsitteillä, mutta jotka käsitteet todellisuudessa eivät vastaa biolääketieteen faktoja, niin huuhaaksi luokittuvat juuri sellaiset interventiot, joita HS:n kirjoituksessa esitellään, kuten ph-ruokavalio, jonka toimivuutta perustellaan näyttämällä mikroskooppikuvaa veressä olevista madoista, loisista ja sienistä, joita kuvassa ei mitenkään voi olla.

Kun tutkimuskohde on haarukoitu ja päätetty, niin sitten lähdetään hahmottamaan, mitä nimenomamaisesti on tarkoitus tutkia: käytön yleisyyttä, käyttötapoja, tehoa (efficacy), vaikuttavuutta (effectiveness), taloudellisuutta, fysiologisin mittarein mitattavia hyötyjä ja haittoja, koettuja hyötyjä ja haittoja, interventioiden teorioita ja käytäntöjä jne.

Sen jälkeen, kun tutkimuskohde ja täsmälliset tutkimuskysymykset ovat hahmottuneet, valitaan tutkimusmenetelmä. Se riippuu tutkimuskohteesta.

Laaja ilmiökenttä

HS:n kirjoitus Huutia huuhaalle virittää monia ajatuksia. Päällimmäisenä nousee huoli potilasturvallisuudesta, mutta pohdituttaa myös ei-lääketieteellisen hoitamisen hyödyt. Kansainvälinen tutkimus kun kiistattomasti osoittaa, että suurin osa terveydenhuoltojärjestelmän ulkopuolisia hoitomuotoja käyttäneistä ihmisistä on oman kokemuksensa mukaan saanut apua tutkituista hoitomuodoista. Käytettävissä olevan tutkimustiedon mukaan haittojen kokemista on raportoitu huomattavan vähän, mikä ei tarkoita sitä, että kyse olisi mitättömästä asiasta. On tärkeää estää ja vähentää haittoja. Siihen Juhani Knuutikin harrastuksellaan ymmärtääkseni pyrkii.

Hoitaminen, lääkitseminen ja parantaminen sekä hoiva ovat laaja ja monimuotoinen ilmiökenttä. Yksinkertainen maailma, myös hoitamisen yksinkertaisuus ja suoravivaisuus, voi tuntua turvalliselta ja siksi tavoitettavalta. Mutta asiat, varsinkin ihmiselämään liittyvät, ovat yleensä monimutkaisempia kuin haluaisimme myöntää. Kansalaiset hoitavat itseään, omaa terveyttään ja perheensä hyvinvointia monimuotoisesti, hyvin erilaisin tavoin.

Lääketieteeseen nojaavat, virallisen terveydenhuoltojärjestelmän tarjoamat hoitopalvelut ovat vain osa siitä hoitamisen kokonaispaketista, jota ihmiset arkielämässään hyödyntävät. He  etsivät hädässään ja ongelmissaan  fysiologista parannusta, mutta myös hoivaa ja ymmärrystä, jotka nekin plasebovaikutuksen muodossa voivat auttaa (ks. edellinen blogikirjoitukseni plasebosta).

Jos haluamme, että ihmiset toimivat sairauksia hoitaessaan ja terveyttään edistäessään faktojen perusteella ja nojautuvat asiatietoon, silloin Juhani Knuutin harrastuksen tueksi tarvitaan laaja joukko tutkijoita. Heidän tehtävänsä on auttaa Juhani Knuutia systemaattisessa tutkimusraporttien etsimistyössä. Näin voidaan luotettavasti ja suunnitelmallisesti selvittä, mitä kaikkea ei-lääketieteelliseen interventiokokonaisuuteen kuuluu, millaisia erilaisia hoitomuotoja on tarjolla ja mitä niiden hyödyistä ja haitoista tiedetään. Tutkimusta on todella paljon. Yhden ihmisen panos tutkimuskokonaisuuden hahmottamisessa on häviävän pieni, ja tietenkin riittämätön.  Juhani Knuutin sunnuntaiharrastus on vasta alkua. Se on tärkeää, mutta se ei ole tutkimusta, kuten Juhani Knuuti itsekin toteaa, että se on  harrastus.

Sanomalehtijuttu ei myöskään ole tiedeartikkeli. Se on keskustelun herättäjä. Niinpä minäkin tässä keskustelen.

Jos ei-lääketieteellisten interventioiden kenttää tarkastellaan objektiivisesti, tutkijan näkökulmasta, niin haittoihin kiinnittymisen ohella joudutaan esittämään kysymyksiä ”Onko lääketieteen ja terveydenhuollon ulkopuolella tarjottavista hoidoista ehkä jotakin hyötyä? Jos on, millaista ja miksi? Jos mahdolliset hyödyt todetaan plaseboksi, miten tätä voisi hyödyntää kansanterveystyössä?”. Tämä on normaali tutkijan katsanto, jossa ilmiötä tai ongelmaa tarkastellaan kiihkottomasti ja ilman ennakkoasenteita monelta kannalta. Juhani Knuuti mainitsee kiinnostavasti inkiväärin, jonka suhteen hän kertoo muuttaneensa mielensä. Onko inkivääri siis ollut hänen käsitteistössään epäilyttävää huuhaata ja nyt se on – mitä?

Tutkija on ammattilainen, jonka tehtävä on nähdä ja hyväksyä tutkittavan ilmiön monimutkaisuus. Jos hän haluaa olla mahdollisimman totuudenmukainen, niin se tarkoittaa lähes aina sitä, että yksinkertaisia päätelmiä ei voi esittää. Siksi tutkijat niin usein ovat varovaisia ilmauksissaan ja käyttävät ”toisaalta niin, mutta toisaalta näin” -ilmaisuja. Tiedotusvälineissä sen sijaan tykätään siitä, että joku esittää räväköitä mielipiteitä, nostattaa tunteita ja luo ristiriitoja, joista saadaan edelleen lisää pöhinää.

Kun otetaan huomioon, että Euroopan maissa, mukaan lukien Suomi, terveydenhuoltojärjestelmän ulkopuolella tarjottavia hoitomuotoja käyttää yli kolmannes väestöstä, on tärkeää tietää, miksi he niitä käyttävät, mitä haittoja niistä tutkitusti on, mitä hyötyjä niistä on ja minkälainen näiden hoitomuotojen asema on suhteessa viralliseen terveydenhuoltojärjestelmään. Demokraattisessa yhteiskunnassa tämä on tärkeää jo yksinkertaisesti kansalaisten tasa-arvoisuuden näkökulmasta.

HS:n kirjoituksesta voi aistia selkeyden ja suoraviivaisuuden toiveen: että olisi yksiselitteisesti mahdollista erottaa tieteellisesti pätevä hoitaminen ei-tieteellisestä ja/tai väärästä hoitamisesta. Näin varmaan yksittäistapauksissa onkin (kuten lehtijutun ”madot ja loiset verinäytteessä” -tapaus).

Kirjoituksessa kuitenkin sotketaan käsitteitä epäselvällä terminologialla.  On toki ymmärrettävää, että toimittaja ja haastateltava ovat joutuneet tekemään valintoja siitä, mitä asioita ja millä tavalla niitä tässä nimenomaisessa lehtijutussa käsitellään. Valinnat ovat yleensä tietoisia ja tavallisesti niillä pyritään johonkin. Jotakin sanotaan ja jotakin jätetään sanomatta. Valitaan tekstiin termejä ja käsitteitä, joilla halutaan viestiä joku arvoarvostelma. Tässä jutussa sanomana tuntuu olevan kaksijakoisuuden, ristiriidan ja vastakkainasettelun rakentaminen ”oikeiden” ja ”väärien”, ”hyvien” ja ”pahojen”, ”tieteellisten” ja ”huuhaa”hoitojen välillä.

Ymmärrystä ja yhteistyötä

On mahdollista valita myös toisin, muunlaisten arvojen perusteella, esimerkiksi soveltaen ymmärryksen, yhteistyön ja positiivisen ongelmanratkaisun näkökulmaa. Kirjoituksissa, kuten myös keskusteluissa voidaan siis pyrkiä myös hyvään yhteisymmärrykseen erilaisten näkemysten kanssa ajatuksena, että ”ristiriidat” voivat rikastaa todellisuuskuvaa. Näin voi olla, vaikka oma näkökulma olisikin se tiedeyhteisössä hyväksytyin ja mediassa arvostetuin.

Minusta Juhani Knuutin asenteessa on  aistittavissa tällaista, mutta se ei tule selkeänä kirjoituksessa esiin. Harmi. Sillä se on tärkeää juuri siitä syystä, että todellisessa elämässä ihmiset ymmärtävät terveytensä hoitamisen erilaisista lähtökohdista: on erilaisia koulutuksia, erilaisia sosiaalisia taustoja ja etnisiä ryhmiä, vaihtuvia elämäntilanteita ja maailmankuvia, kriisejä ja onnettomuuksia. Ihmiset ajattelevat ja toimivat näennäisesti, siis  ulkoa päin katsottuna, ristiriitaisesti, vaikka heidän omassa maailmassaan eivät ristiriitaa kokisikaan. Tämä kaikki heijastuu myös hoidetuksi ja parannetuksi tulemisen toiveissa.

HS:n kirjoitus lienee tarkoitettu valistavaksi. Jatkossa saattaisi olla viisasta soveltaa empaattista otetta ja pyrkiä ymmärtämään niiden ihmisten ajattelua, jotka yksisarvisterapiaan tai ”matohoitoon” hakeutuvat. Näin on mahdollista keskustella ihmisten kanssa kiihkottomasti kyseisten hoitomuotojen hyödyistä tai haitoista.

Äskettäin  HS julkaisi jutun, jossa kirurgian apulaisprofessori Niku Oksala kertoi, kuinka hän soveltaa omassa työssään niin sanottua lateraalisia ajattelua. Siinä pyritään rikkomaan loogisia rajoituksia ja käyttämään mielikuvitusta ja luovaa ajattelua. Rationalisointi, pelottelu ja vähättely korvautuvat empatialla. Oksalan mukaan – ja tämän on todentanut psykologinen tutkimus jo vuosikymmeniä sitten – pelottelu aiheuttaa ihmisessä vastareaktion joka sumentaa kaiken järjelliseen ajatteluun. Sama päätee halventamiseen ja vähättelyn. Niistä syntyy vastareaktio, ei käyttäytymisen muutos.

Koska pelottelu ei ole tehokasta toimintaa, jäljelle jääkin Oksalan mukaan kaksi muuta vaihtoehtoa: puhtaat järkiperustelut tai empaattinen lähestymistapa. Oksala on valinnut empatian.

Hiukan vielä käsitteistä

Miksi käsitteet ovat niin tärkeitä? Liian pitkälle viety käsitteellistäminen ei ole tarpeen arkielämässä, arkisessa lääkärin tai hoitajan työssä tai siinä, minkälaisia hoitoja kansalainen valitsee. Kuitenkin  käytetyt sanat ja termit vaikuttavat aina ajatteluun ja toimintaan. Tutkijoiden maailmassa tutkimustyö ja sen tulokset itse asiassa riippuvat käsitteistä. Käytetty käsitteistö ohjaa kielellistä ymmärrystä. Jos asialla ei ole ”nimeä” eli sillä ei ole sanallista muotoa, niin kuvaavaa kattotermiäkään ei voi olla. Eli keskusteltavan tai tutkittavan ilmiön kategoriaa ei muodostu ja näin kohdealue jää hämäräksi, jäsentymättömäksi.

Näin tässä huuhaakeskustelussa on päässyt käymään, vai onko niin, että hämäryyden tarjoaminen on HS:n jutussa tietoista?  En tiedä. Huuhaa-käsite joka tapauksessa viittaa negatiiviseen, naurettavaan ja samalla halveksittavaan asiaan, jota ei voi ottaa todesta, mutta joka kuitenkin voi olla vaarallista. Kun huuhaa-kategoriaan sitten yhdistetään uskomushoidot ja vaihtoehtohoidot, niin niidenkin kielellinen merkitys määrittyy ”naurettavaksi ja vaaralliseksi”.  Tällainen merkityksen siirto on tyypillinen propagandan metodi, joka näkyy esimerkiksi keskustelussa maahanmuuttajista.

On myös mahdollista, että jonkin käsitteen käyttö on yhteiskunnassa ja instituutioissa enemmän tai vähemmän virallisesti kielletty, se on ikään kuin tabu. Näin näyttää tapahtuneen neutraalille termille ”täydentävät hoitomuodot”, vaikka juuri tämä termi kuvaa parhaiten yleisimpien, tutkittujen ei-lääketieteellisten hoitomuotojen käyttötapaa: niitä ei käytetä vaihtoehtona, vaan useimmiten lisänä ja täydennyksenä tavanomaiselle hoidolle. Mutta kun käsitettä ”täydentävä hoitomuoto” ikään-kuin-ei-ole (vaikka todellisuudessa ilmiö on), niin ei ole myöskään tietoa, että ylipäänsä on olemassa (vaikka todellisuudessa on olemassa) vaikuttavia ei-lääketieteellisiä, täydentäviä hoitomuotoja, joita ihmiset käyttävät tavanomaisen hoidon ohella, usein vielä menestyksellä.

Nyt kun julkisessa keskustelussa ei käytetä kunnollisia käsitteitä, yhteen ja samaan ”huuhaan koppaan” tulee heitetyksi paljon hyödyllistäkin, muun muassa akupunktio, kalevalainen jäsenkorjaus, biofeedback, lymfahieronta, mindfulness yms. Siinä menee lapsi pesuveden mukana.

On hyvä muistaa, että raja epävirallisen ja virallisen, tieteellisesti tutkitun ja tutkimattoman, näyttöön perustuvan ja perustumattoman välillä on liukuva ja muuttuva. Se ei ole selkeä ja jyrkkä vaan vaihtelee eri maissa, eri kulttuureissa, ja eri ammattiryhmien välillä. Voidaan sanoa, että raja on utuinen (vaikka selkeitä käsitteitäkin käytettäisiin), ehkä hiukan harmaakin. Niin, virallinenkin voi olla harmaata (esimerkiksi kokeelliset hoidot).

Tämän tosiasioiden tilan huomioon ottaminen tieteellisessä ja julkisessa keskustelussa on totuudellisuuden vuoksi tärkeää. No, lehtijutuista saa nykykulttuurissamme mehevämpiä, kun mukaan liitetään kaksijakoisuutta, kärkevää vastakkainasettelua ja huvittunutta paheksuntaa.

Todellinen elämä ei kuitenkaan ole kaksijakoista, vaan monivivahteista ja vaihtelevaa. Maailma jäsentyy meille suhteina, ei absoluutteina. Tämä koskee myös kaikkea hoitamista ja terveyden edistämistä.

Tutkimuksen näkökulmia

Tutkimus voi tarkastella ilmiöitä eri näkökulmista. Voimme nähdä hoitamisen ja erilaiset hoitomuodot esimerkiksi eräänlaisena jatkumona. Janan yhdessä päässä ”sijaitsevat” korkeatasoiset tieteellisesti tutkitut hoidot. Keskivaiheilla janaa on sellainen hoitotapa, jota on jonkin verran tutkittu ja janan toisessa päässä ovat ne hoitomuodot, joita ei ole tutkittu ollenkaan. Tämä on lineaarinen katsanto hoitoihin ja käsitteisiin. Toinen tapa on tarkastella erilaisia hoitomuotoja sen mukaan, kuinka paljon niistä on hyötyä ja kuinka paljon haittaa, ja mikä on näiden keskinäinen suhde.

Kolmas, ehkä kansanterveydellisesti valaisevin näkökulma on tarkastella erilaista hoitamista suhteiden verkkona. Toisin sanoen siitä näkökulmasta, että ihmiset joka tapauksessa käyttävät monenlaisia hoitomuotoja samanaikaisesti (riippumatta siitä mitä arvostetut asiantuntijat sanovat). He soveltavat monenlaista ajattelutapaa ja lähestymistapaa samanaikaisesti. Ihminen voi arvostaa ja luottaa suuresti kirurgiinsa, mutta toipuakseen käyttää mindfulness-meditaatiota, käy ei-virallisessa rentoutushoidossa, menee akupunktioon  ja syö vitamiineja.

Tällainen arkielämän pragmaattinen näkökulma tutkimukseen sovellettuna tarkoittaa, että tutkitaan sitä todellisuutta, jossa ihmiset itseään ja läheisiään hoitavat. Tutkitaan tiettyjen hoitomuotojen hyötyjä todellisessa, reaalisessa elämismaailmassa. Kliininen satunnaistettu kontrolloitu koe ei ole enää riittävä. Tarvitaan laaja-alaisempaa tutkimusotetta.

Toivotan menestystä Juhani Knuutin ponnistuksille huuhaan hävittämiseksi. Tiedeyhteisölle toivon ennakkoluulottomuutta ja avointa akateemista keskustelua myös hoitamisen tavoista, jotka eivät kuuluu viralliseen terveydenhuoltoon. Rahoittajille esitän toiveen, että epävirallista hoitamista ryhdyttäisiin vakavasti tutkimaan, sillä ilmiö koskettaa yli kolmannesta suomalaisväestöstä. Toimittajille toivon riippumatonta tiedonhankintaa, kriittisyyttä ja tarkkaa silmää, joka näkee pintaa syvemmälle.

KAIKILLE LUKIJOILLE JA MUILLEKIN IHMISILLE YVÄÄ JA ONNELLISTA VUOTTA 2018
Päivitys 13.1.2018: Pari bloggaaja kommentoi tätä kirjoitusta kriittiseeen sävyyn. Kiitos siitä. Lue kommentit ja vastaukseni. https://liinanblogi.com/2018/01/10/vastaus-erno-vanhalalle-huuhaa-asiassa-ja-vahan-juha-leinivaarallekin/.

Plasebon paradoksit väistyvät

Parantamisen paradoksit avautuvat, kun uutta hoitotietoa tulee. Ihmiskäsitys terveydenhuollossa muuttuu sitä mukaa, kun tietämys kehomielen kokonaistoiminnasta kasvaa

Yksi parantamisen paradokseja on plasebo eli lume. Tutkimukset valaisevat, miksi lääke, jossa ei ole ollenkaan vaikuttavaa ainetta tai hoitotoimenpide, jolla ei ole (tai ainakaan pitäisi olla) mitään spesifiä vaikutusta, kuitenkin vaikuttaa parantavasti. Tiettyjen plasebohoitojen on tutkitusti osoitettu lievittävän sairauden oireita. Plasebo on hyödyllistä, vaikka sen biologista vaikutusmekanismia ei tunneta. Tuore tutkimustieto kertoo jopa, että myös avoin plasebo (ihminen tietää syövänsä lumepillereitä) voi lievittää oireita. Ihminen siis uskoo ”tehottomaan” ja saa siitä apua.

HS kirjoittaa tänään (28.12.2017 Lumelääke tehoaa… )  plasebosta myönteisesti. Niin maailma muuttuu. Aikaisemmin siihen on viitattu yleensä virallisen terveydenhuollon ulkopuolisten hoitomuotojen yhteydessä todistuksena tällaisen hoitamisen tehottomuudesta (”ne perustuvat vain plasebon tehoon”). (ks. tarkemmin Aarva 2015).

Plasebo on kauan ollut terveydenhuollossa vaiettu asia, mutta nyt siitä jo puhutaan. Seuraava vaihe lienee, että ryhdytään selvittämään, kuinka tätä lääkkeetöntä ”menetelmää”, joka ei vaadi korkeaa teknologiaa eikä suuria investointeja, voitaisiin nykyistä tehokkaammin käyttää ihmisten hyväksi. Tärkeää on myös ymmärtää, että ihminen, potilas voi myös itse tehostaa oman hoitonsa plasebovaikutusta – muiden ihmisten tuella ja avustuksella.

Ihminen ei ole yksinäinen, muista erillään kelluva, koneentarkkuudella toimiva biologinen saari. Hän liikkuu elämän valtameressä ja on joka solullaan yhteydessä niin ulkomaailmaan kuin sisäiseen maailmaansakin. Hän on systeemi, monivivahteinen kokonaisuus.  Siksi hoitotoimenpiteetkin vaikuttavat holistisesti eli kokonaiseen ihmiseen – ei vain varpaaseen, keuhkoihin, soluun tai mieleen. Toisinaan, ja eri ihmisten kohdalla eri tavalla, kokonaisvaltaisuudella on pienempi rooli (esimerkiksi umpisuolen poistossa tms.), toisinaan se on erittäin suuri (esimerkiksi toiminnallisten häiriöiden, monisairauksien ja mielenterveyden hoidossa).

Olemme niin terveinä kuin sairastaessammekin yhteisömme jäseniä.  Ilman toisten ihmisten lämpöä ja plasebovaikutusta emme selviytyisi ongelmistamme. Menehtyisimme omaan autiomaahamme, koska yhteys toisiin on tärkein asia, joka luo elämäntunnun.

Plasebo, tutkimusnäyttö ja etiikka

Terveystutkimuksessa plasebovaikutus on haastava, mikäli tutkimus nojaa teoreettiseen malliin YHDEN hoitomuodon spesifistä, erityisestä vaikutuksesta YHTEEN oireeseen. Tässä mallissa, joka nykyisin hallitsee lääketieteellistä tutkimusta, logiikka on, että spesifin hoidon katsotaan perustuvan tutkimusnäyttöön vain, jos tutkimuksissa on selkeästi suljettu pois plasebovaikutus. Sellaiseksi luonnehditaan juuri yleisesti tunnettuja, subjektiivisiin oireisiin vaikuttavia asioita, kuten kuuntelua, myötätuntoa ja huomiointia.

Tällaisesta ajattelusta on johtunut nykyterveydenhuollossa hyväksytty päätelmä, että pelkkää lumevaikutusta omaavia hoitoja on epäeettistä tarjota/myydä. Terveydenhuollossa hyväksytään yleisesti se, että lume vaikuttaa kaikissa hoidoissa, mutta ei hyväksytä sitä, että ihmisille tarjottaisiin sellaisia hoitoja, joiden vaikutuksen tiedetään olevan vain ja ainoastaan lumetta.

Ongelmana tässä on se, että käytännön elämässä ja käytännön parantamistyössä on monesti vaikeaa, jopa mahdotonta tietää milloin hoitaminen sisältää vain ja ainoastaan plaseboa. Useimmiten on näet hoitotutkimuksissakin hankalaa täysin eristää plasebovaikutus kokonaisvaikutuksesta. Joka tapauksessa käytännön hoitaminen ei ole rinnastettavissa plasebokontrolloituun koetilanteeseen. Se on työskentelyä toisen ihmisen kanssa ja vaikuttamista kokonaiseen ihmiseen.

Saako plasebolla hoitaa?

Plasebon tarjoamista on näihin päiviin saakka pidetty epäeettisenä  huuhaana muualla paitsi lääkärin työssä.  Nyt, kun tiedetään, että avoin plasebokin voi vaikuttaa, kysymys mutkistuu. Kenellä, millaisen ammatillisen koulutuksen omaavilla on oikeus tarjota epäspesifejä hoitoja eli auttamista, joka perustuu pelkkään läsnäoloon, myötätuntoon ja kuunteluun, mutta ei mihinkään tunnettuun biolääketieteelliseen vaikutusmekanismiin (paitsi juuri tuohon plasebovaikutukseen)?  Miksi tällainen auttaminen olisi epäeettistä, kun siitä kerran on tutkitusti apua ihmisille?

Onko kansalaisten etu, että plasebon hyödyt rajattaisiin vain virallisen terveydenhuollon sisäpuolella tarjottaviksi?  Onko kyse enemmänkin eri ammattiryhmien välisestä kiistasta (kuka saa hoitaa, miten ja ketä) kuin tieteellisestä näytöstä?  Missä kulkevat ammatillisuuden rajat?

Plasebovaikutus näyttäytyy paradoksaalisena (paradoksi: asia on totta, vaikka sen ei määritelmällisesti pitäisi olla totta) niin kauan kuin nojataan nyt jo vanhentuneeseen plasebovaikutuksen määrittämiseen lumeeksi, valheelliseksi, epäspesifiksi tai  subjektiiviseksi vastakohtana objektiivisuudelle. Kun se ymmärretään kokemus- tai hoivavaikutukseksi, kuva muuttuu ja muuttaa myös ajatteluamme ja toimintaamme.

Nykytiedon valossa on selvää, että hoitoajattelu kehittyy vauhdikkaasti.  Biologisen lääketieteen ja bioteknologian huippuharppaukset yhdistyneenä mielen toiminnan syvempään ymmärrykseen johtavat hoitamisen monimuotoistumiseen ja potilaskeskeisyyden lisääntymiseen. Odotettavissa on paljon hyvää.

Crum Man of Mystery Placebo
Plasebotutkijoiden kongressissa Leidenissa huhtikuussa 2017. Psykologian apulaisprofessori Alia Crum (oikealla) Stanfordin yliopistosta sanoi: “Placebo is an International Man of Mystery.” Vasemmalla professorit Karin Meissner ja Andrew Geers.

Osallistuin viime keväänä plasebotutkijoiden konferenssiin ja kirjoitin siitä kokousselostuksen, joka julkaistiin pari viikkoa sitten Sosiaalilääketieteellisessä Aikakauslehdessä  https://journal.fi/sla/article/view/67768

Jos haluat lisätietoa plasebotutkimuksista täydentämään HS:n kirjoituksen antamaa kuvaa sekä viitteitä alkuperäistutkimuksiin, vilkaise näitä: Uudistuva terveydenhoito -blogissa  Plasebo – mysteerimies  2017 ja  Liinanblogissa  Lumoava plasebo 2016,  Tervetuloa, tehokas plasebo 2016,  Uskomushoito voi parantaa 2016, Plasebo-flipperi 2014. 

HS:n jutussa mainittiin yllättäen myös termi uskomushoito, jota ei käytetä tieteellisessä kirjallisuudessa ja joka on jo aikansa elänyt mediateksteissäkin. Plasebohoito perustuu uskoon, kokemuksiin, tunteisiin, tuntemuksiin ja muihin mielentiloihin. Uskomushoito-käsitteestä ks. Uskomushoito – mitä se on? 2017.

Päivitys 29.12.2017: Joskus kuulee virheellisesti väitettävän, että tutkitutkin kehomielihoidot tai kokemukselliset auttamismenetelmät olisivat ”vain plaseboa” tai ”vain uskomusta”. Mindfulness-meditaatiosta, hypnoosista ja useista taideterapioista on tutkimusnäyttöä esimerkiksi traumoista johtuvien terveysongelmien, kiputilojen ja toiminnallisten vaivojen lievittämisessä sekä mielenterveyden edistämisessä. Näistä menetelmistä saavat tukea ja apua myös terveysalan ammattilaiset sekä itselleen että omaan työhönsä.

Tule kokeilemaan. Iloa ja Toivoa – kokemuksellisesti kohti terveyttä tapahtuma 20.1.2018, paikka  Lapinlahden Lähde, Lapinlahdentie 1, 00180 Helsinki. Ohjelmasta vastaa äskettäin perustettu Yhdistävä Lääketiede ry.

Katso video Iloa ja toivoa

Lataa tilaisuuden esite ja ohjelma http://www.iloajatoivoa.fi/

Ilmoittaudu http://www.iloajatoivoa.fi/ilmoittaudu

Julkaisuja

Aarva P 2015. Parantavat energiat – myyttistä ja tutkittua tietoa täydentävistä hoidoista. Basam Books 2015.

Aarva P 2017 Plaseboa tutkitaan monitieteisesti – plasebotutkijoiden konferenssi Leidenissa 2.–4.4.2017.  Sosiaalilääketieteellinen Aikakauslehti 2017: 54: 365–36. https://journal.fi/sla/article/view/67768

 

Myötätunto – lääke auttajalle ja autettavalle

Myötätuntoon suhtaudutaan terveydenhuollossa kaksijakoisesti. Sitä pidetään itsestään selvänä osana terveydenhuollossa toimivien ammattietiikkaa. Toisaalta näyttöön perustuvan lääketieteen mallien liian mekaaninen soveltaminen, kiire ja vanhentunut ihmiskäsitys voivat estää myötätunnon ilmenenmistä terveydenhuollossa.

Otan esimerkin. Kun lääkäriltä apua tulee hakemaan potilas, jonka vaivaan ei ole olemassa hoitoa, joka täyttäisi nykylääketieteen tutkimusihanteen eli satunnaistettujen (plasebo)kontrolloitujen kliinisten kokeiden (RCT-Randomized Controlled Trials) edellyttämän näytön, lääkäri voi hämmentyä.

Potilas on selvästi kipeä, mutta syytä vaivoihin ei lukuisista kokeista, mittauksista ja laboratoriotutkimuksista huolimatta löydy. Silloin ei yleensä löydy näyttöön perustuvaa hoitoakaan.  Pitäisikö tässä tapauksessa siis turvautua vain johonkin, jonkun jo aikaisemmin käyttämään hoitoon, vaikka siitä ei olisikaan mitään näyttöä tai johonkin kokeelliseen hoitoon, jotta potilas vain saisi avun? Ja jotta lääkäri itse tuntisi tehneensä jotakin asiakkaansa hyväksi ja saisi hämmennystään näin kevennetyksi. Pelkkä myötätunto (Voi, voi onpas tilanteesi ikävä!) ei tässä riitä.

Epämääräisiin vaivoihin ei ole täsmälääkkeitä

Tällainen tilanne on aika yleinen ensiksikin siksi, että suureen osaan sairauksista ja vaivoista ei ole olemassa RCT-näyttöön perustuvaa hoitoa. Esimerkiksi monien mielenterveysongelmien, kroonisista sairauksista aiheutuvien oireiden sekä toiminnallisten häiriöiden (lääketieteellisesti selittämättömien oireiden) hoitamiseksi ei ole olemassa ”yleisesti hyväksyttyä” hoitoa. Lääketieteen huippuammattilaisista kootut työryhmät kyllä parhaillaankin miettivät, kuinka esimerkiksi väsymysoireyhtymäpotilaita olisi parhaalla tavalla autettava.

Toiseksi, hämmennystä lisää se, että hoitamisen taustalla oleva ihmiskäsitys on muuttumassa. Tieteenala toisensa jälkeen on osoittanut, että ihminen ei ole pelkästään mekaaninen kone, jonka osia ulkopuolelta objektiivisesti tutkimalla ja korjaamalla tuotetaan terve ihminen. Ihmisessä on mekaanisia osia, mutta kokonaisihminen on bio-psyko-sosiaalis-spirituaalinen olento. Olemme samanaikaisesti sekä biologinen keho, neuropsykologinen tunteva verkosto että spirituaalinen eli itseä (egoa) korkeammalle kurkottava (sielullinen, henkinen) kokonaisuus, joka on tiiviisti sidoksissa ja alituisesti yhteydessä sekä biologiseen että sosiaaliseen ympäristöönsä.

Ihminen on monilo

Ihminen on ymmärrettävä ympäristöään muokkaavaksi, mutta myös sen  ohjaamaksi moniloksi mieluummin yksilöksi, evoluutiotaisteluaan yksin käyväksi otukseksi. Terveydenhuollossa toki korjaillaan erillistä ruumisyksilöä eli sosiaaliturvatunnuksella varustettua kehoa irrallaan  mielenliikkeistä ja eristettynä muista ihmisistä. Useimmiten kuitenkin  paranemisessa ovat tärkeitä ihmiset, myös sote-systeemin ulkopuolella. Todellisessa elämässä, arjessa.

Tällaisen ihmiskokonaisuuden hoitotutkimukset edellyttävät nykyistä RCT-hoitotutkimusajattelua laajempaa tiedekäsitystä sekä ihmisen mielen, kokemuksellisuuden ja sosiaalisen todellisuuden syvempää huomioon ottamista metodologisia tutkimusratkaisuja tehtäessä.

Tältä osin pidän hämmennystä hyvänä asiana. Se voi nimittäin osoittautua tärkeäksi  dynaamiseksi  muutosvoimaksi terveydenhuollon sisällä ja koko sote-järjestelmässä.  Muutos tuottaa lisää myötätuntoa, iloa, toivoa ja ihmisen kohtaamista soteen.

Lääkkeetöntä, kokemuksellista hoitoa

Yksi tutkitusti tehokas lääkkeetön, kokemuksellinen keino on juuri myötätunto. Tässä kohtaa joku saattaa hymähtää itsekseen: ”Taas noita idealisteja! Uskovat että tunteilla parannetaan tulehtunut umpisuoli!”  Tästä ei kuitenkaan ole kysymys. Myötätunto ei korvaa eikö saa korvata pätevää lääketieteellistä hoitoa. Se ei siis ole vaihtoehto muulle hoidolle.  Se täydentää ja tehostaa tavanomaista hoitoa.

Siitä on tutkitusti apua, vaikka esimerkiksi vakavaan sairauteen ei lääkkeellistä parannuskeinoa olisikaan tai voimakkaatkaan lääkkeet eivät taltuttaisi kroonista kiputilaa.

Aiheesta kirjoittavat Monica Worline ja ja Anne Birgitta Pessi vastikään julkaistussa kirjassa Myötätunnon mullistava voima (Pessi ym. 2017).

Terveydenhuollossa keskitytään aika paljon tieteelliseen ja tekniseen osaamiseen. Kliininen opetus on pitkään korostanut terveydenhuollon ammattilaisen ja potilaan välistä etäisyyttä. Se on nähty tapana suojautua liialta stressiltä tai hankalaksi koetun läheisyyden tuottamalta epävarmuudelta. Se voi myös olla tapa alleviivata omaa ammatillista osaamista.

Tutkimusten mukaan sekä terveysalan ammattilaiset että potilaat ovat sitä mieltä, että myötätuntoinen hoitaminen on tärkeää, mutta kumpikin ryhmä kokee, että hoito ei yleensä ole tarpeeksi myötätuntoista.

Työntekijät jotka haluavat toimia asiakkaiden kanssa myötätuntoisesti, kokevat yhä useammin itsensä uupuneiksi ja stressaantuneiksi. Myötätuntouupumukseen, loppuun palamiseen ja väsymiseen terveydenhuollossa on monia syitä, mutta tiedetään että suuri osa kielteisten työolojen haittavaikutuksista liittyy juuri myötätuntoisen hoidon ja hyväntahtoisten sosiaalisten suhteiden vähenemiseen.

Myötätuntoinen ihmiskuva

Tutkijat Anne Birgitta Pessi ja Frank Martela  puolustavat myötätuntoista ihmiskuvaa ja ihmisen luontaista hyvyyttä toteamalla: ”Väite siitä, että altruistinen motiivi on illuusio, koska hyvän tekeminen tuottaa mielihyvää, on sama kuin väitettäisiin, että nälkä on illuusio, koska syöminen tuottaa mielihyvää – absurdia”.

Altruismi on nimittäin evoluution kannalta suotuisa: sympatialla, altruismilla ja rakkaudella on suotuisia vaikutuksia luonnonvalinnan kannalta.  Esimerkiksi parempi yhteistyö auttaa selviytymään paremmin.

Myötätuntoinen ihmiskuva alkaakin pikkuhiljaa lyödä läpi. On tosin aloja kuten taloustieteet, joissa ihmiskuvan murros on vielä kesken, Pessi ja Martela sanovat. Myötätunnolla, kuten toisten auttamisella, on suora yhteys terveyteen. Ne lisäävät oksitosiinin ja dopamiinin määrää ja aktivoivat vagushermon toimintaa. Useissa tutkimuksissa myötätuntoa vahvistavat toimet ja myös itsemyötätunto on yhdistetty vähäisempään ahdistukseen, masennukseen ja stressiin.

Lääkärit hoitajat, fysioterapeutit, psykoterapeutit ja muut auttajat tarvitsevat yhtälailla myötätuntoa kuin potilaatkin. Monet tutkimukset osoittavat, että myötätunnolla on vaikutusta loppuun palamisen vähentämisessä ja ehkäisemisessä.

Myötätuntoa itseään kohtaan voi opetella muun muassa kokemuksellisesti – erilaisin, luovuutta, taiteita ja kehollisuutta soveltavin harjoituksin.

Makupaloja niistä saat  Iloa ja Toivoa – kokemuksellisesti kohti terveyttä tapahtumassa 20.1.2018, paikka  Lapinlahden Lähde, Lapinlahdentie 1, 00180 Helsinki.

Katso video Iloa ja toivoa

Lataa tilaisuuden esite ja ohjelma http://www.iloajatoivoa.fi/

Ilmoittaudu http://www.iloajatoivoa.fi/ilmoittaudu

 

Kirjallisuus

Worline M, Pessi AB 2017. Miksi myötätunto on erityisen tärkeää terveys- ja sosiaalialalla? Kirjassa Pessi AB, Martela F, Paakkanen M (toim.) 2017. Myötätunnon mullistava voima. PS-kustannus. Juva, 244-245..

Pessi AB ja Martela F. 2017. Myötätuntoista ihmistä ja työelämää etsimässä.  Kirjassa Pessi AB, Martela F, Paakkanen M (toim.) 2017. Myötätunnon mullistava voima. PS-kustannus. Juva., 12-34.

Potilaan ääntä on kuunneltava

Viime aikoina on julkisuuteen tullut useita lääkäreiden viranomaisilta saamia huomautuksia ja ammatinharjoittamisen rajoituksia. Savon Sanomat kommentoi pääkirjoituksessaan  8.11.2017 lääkäri Ville Pöntysen ja Lääkärikeskus Lupauksen tapausta. http://www.savonsanomat.fi/paakirjoitukset/Arveluttavaa-hoitoa-tieteen-harmaalla-alueella/1066597

Lääkäreihin kohdistuneissa kurinpitotoimissa on vedottu potilasturvallisuuteen.  Ne heijastavat myös laajempia yhteiskunnallisia ilmiöitä, kuten potilaiden kokemuksiin ja terveydenhuollon potilaskeskeisyyteen liittyvää hämmennystä.

Savon Sanomien pääkirjoituskin viittaa potilaan kokemukseen: ”Ihmisen omaa kokemusta ei voikaan kyseenalaistaa. Vastuullisessa lääkinnässä se ei kuitenkaan ole kaikki kaikessa”.  

Jos ihminen nähdään mekaanisena biolääketieteellisten toimenpiteiden kohteena, kokemus voidaan helposti erottaa tutkimuksesta ja jopa hoidosta. Tutkimusnäyttö yksittäisen hoitomuodon vaikutuksista voidaankin saada mm. laboratoriokokein kuulematta potilaita itseään. Ongelmaksi voi muodostua se, että potilaan ääni häviää tutkimusnäytön varjoon. Samalla voi unohtua hoitamisen syy: ihmisen kärsimys ja avun tarve.

Terveydenhuollossa kärsimystä pitää aina pyrkiä lievittämään. Potilaan kokemus palautteena hoidosta on otettava tosissaan. Se on tärkeää palveluiden laatua arvioitaessa.

Tiukka biolääketieteeseen nojaava katsanto eli se, että keho nähdään omana biologisena yksikkönään ja biolääketieteellisen hoidon kohteena ja mieli siitä ikään kuin erillään, ei ole enää riittävä. Tarvitaan laaja-alaisempaa, monimuotoisempaa hoitamista, jossa potilas kohdataan psyko-fyysis-sosiaalisena kokonaisuutena ja hänen kokemuksensa on keskiössä.

Kun potilaskeskeisyys ei toteudu virallisessa terveydenhuollossa, ihmiset hakevat apua muualta.  Tuoreen tutkimuksen mukaan 35,3 prosenttia suomalaista käyttää täydentäviä ja vaihtoehtoisia hoitoja. Tarvitsisiko heidän niitä käyttää, jos he saisivat kaipaamaansa apua terveydenhuollosta?

Mistä syystä näin suuri osa kansalaisista turvautuu epävirallisiin hoitoihin ja kokee vielä saavansa niistä apua? Vastaukseksi ei riitä tiedon puute, internet tai kansalaisten typeryys. Asiaa pitäisi tutkia potilaiden näkökulmasta. Virallisuuden ja epävirallisuuden rajat ovat liukuvia ja muuttuvia. Kansalaiset muuttavat niitä omalla toiminnallaan. Tutkijat ja terveyspoliitikot tulevat sitten perässä.

Terveydessä ja sairaudessa fysiikka, kemia ja biologia ovat yhtä aikaa voimassa yksilöllisten kokemusten kanssa.  Elävässä todellisuudessa tarvitaan mahdollisimman monipuolisia tapoja auttaa ihmisiä. ”Hyvä” on otettava käyttöön sieltä, missä sitä on.  Ja tutkittava, missä se kulloinkin on.

Pauliina Aarva, tutkija, terveyden edistämisen dosentti, Tampere

Lähde

Laura Kemppainen, Teemu Kemppainen, Jutta Reippainen, Suvi T. Salmenniemi, Pia H. Vuolanto. 2017. Use of complementary and alternative medicine in Europe: Health-related and sociodemographic determinants. Scandinavian Journal of Public Health. Online before print, October 4, 2017 . https://doi.org/10.1177/1403494817733869

*          *         *         *

Jatkan vielä hiukan tästä teemasta ja erityisesti tieteellisestä tutkimuksesta ja funktionaalisen lääketieteen asemasta Suomessa.

Myös Turun Sanomat kommentoi 9.11.2017  Pöntysen tapausta ja siihen liittyen kilpirauhassairauksien hoitomuotoja. En ota, enkä voikaan ottaa kantaa näiden yksittäisten sairauksien hoitamiseen, koska en tunne asiaa.  Sen sijaan tarkastelen koko jupakkaa laajemmasta eli koko terveydenhuoltojärjestelmän ja siinä sovellettavan hoitoideologian näkökulmasta. Ideologialla tarkoitan tässä yhteisön tajuntaan vahvasti juurtuneita käsityksiä siitä, millainen hoitaminen on hyvää ja oikeaa.

Kiinnostavaa on kysymys siitä, kuka ja millaisin perustein on oikeutettu yhteiskunnassamme päättämään, mikä ja millainen ihmisen vaivojen ja sairauksien hoitaminen tai terveyden edistäminen on oikeaa ja tieteellisesti hyväksi todistettua.

Tutkimuksen ristiriitaisuus

Tieteellinen tutkimus ei anna yksiselitteisä vastauksia, vaan viitteitä todellisuuden luonteesta. Yleensä on olemassa suurempi tai pienempi joukko toimivia, siis käypäisiä hoitomuotoja. Tällaisen valikoiman kokonaisuus antaa kuvan jonkin vaivan tai sairauden luonteesta ja sen hoitotavoista. Toimivien ratkaisuvaihtoehtojen joukko on kuin kartta hoitomahdollisuuksista. Suuri ratkaisumahdollisuuksien määrä auttaa näkemään hoitamisen maiseman paremmin kuin jos maisemaa katsottaisiin vain yhdestä näkökulmasta, tässä tapauksessa esimerkiksi vain kliinisten kontrolloitujen hoitokokeiden näkökulmasta. (Tarkennan, että kannatan voimakkaasti RCT-tutkimusta, mutta samanaikaisesti kannatan myös muiden terveystutkimuksen teoreettisten lähestymistapojen ja metodien huomattavasti nykyistä laajempaa käyttöä akateemisessa tutkimuksessa).

Tieteellisen tutkimuksen tulokset eivät ole sama asia kuin potilaan auttaminen. Tiede tuottaa lähes aina ristiriitaisia tuloksia ja niiden kanssa käytännön elämässä on vain koetettava tulla toimeen.

Nykyaikaisessa terveystutkimuksessa (kuten lääketieteessä, terveyspsykologiassa, kansanterveystieteissä, hoitotieteessä, ravitsemustieteessä, lääketieteellisessä antropologiassa jne.) tuotetut tutkimustulokset – kuten laajasti tiedetään – ovat  siis enemmän tai vähemmän ristiriitaisia. Näin ollen tärkeintä onkin tutkimustulosten mosaiikkista kehkeytyvä kokonaiskuva ja tämän hyödyntäminen käytännön hoitamisessa.

Tulee etsimättä mieleen kysymys: ”Onkohan nyt jämähdetty johonkin ajattelutapaan niin, ettei uskalleta katsoa laatikon ulkopuolelle?” Tällainen jämähtämisongelmahan on yleistä silloin, kun tieteissä vakiintunutta tilannetta (status quo) pidetään ainoana mahdollisuutena eikä suostuta näkemään ajattelun, teorioiden ja tutkimusmetodien puutteellisuuksia.

Tiede uusiutuu – hitaasti, mutta vramasti

Jos tiede ei kykene uusiutumaan, uusiutuminen alkaa purkautua tieteen ulkopuolisia kanavia pitkin. Maailmassa kun mikään ei ole kiveen hakattua, pysyvää, vaan kaikki muuttuu koko ajan – halusimme sitä tai emme.

Tässä yhteydessä on kiinnostavaa, että Turun Sanomien kirjoituksessa 9.11. 2017 Lääkäriliiton tuore toiminnanjohtaja Kati Myllymäki täräyttää: ”Lääketiede on tiedettä eikä mielipideasia.”

Tiede tosiaan on tiedettä – tai ainakin sen pitäisi olla. Kirjallisuustiede, tilastotiede, historiatiede ja biologiatiede ovat todellakin tiedettä, eivät mielipideasia. Niin on lääketiedekin. Sen sijaan lääkärin, kirjailijan, tilastojen laatijan, historian ja biologian opettajan työ ei ole tiedettä, vaan käytäntöä. Kukin e.m. ammattilainen soveltaa omassa toiminnassaan tieteellisen tutkimuksen tuloksia, mutta myös työssä pitkän ajan kuluessa kollektiivisesti kertynyttä käytännön kokemuksen tuomaa näyttöä.

Hoitokiistoissa näyttää olevan kysymys siitä, mitä tieteellisiä faktoja pidetään relevantteina (asiaankuuluvina ja pätevinä) ja millä perustein, mitä käytäntöön perustuvaa evidenssiä (todistusvoimaa) hyväksytään ja kuka näistä päättää. Vallanjakokysymys on ilmeinen.

Kun vielä huomataan, että lääketieteitä ei ole vain yksi, vaan monia, ymmärrämme, että kyse on myös eri lääketieteiden välisistä kiistoista.  On olemassa esimerkiksi bio-, käyttäytymis–, liikunta-, elämäntapa- ja musiikkilääketiedettä yms. Lisäksi on runsaasti  muita lääketieteen suuntauksia, kuten yhdistävä (integrative)  laajennettu (extended), funktionaalinen (functional) lääketiede,  yrttilääketiede (herbal medicine), kiinalainen ja antroposofinen lääketiede. Uusin tulokas lienee narratiivinen lääketiede, jolla on jo omia koulutusohjelmiaan ainakin USA:ssa.

Funktionaaliseen lääketieteeseen, joka  tässä Pöntys-kiistassakin on noussut esiin, suhtaudutaan ristiriitaisesti tavanomaista (koulu)lääketiedettä edustavien tutkijoiden ja käytännön lääkäreiden piirissä Suomessa. Koululääketiedettä, joka on vahvasti biolääketieteellisesti orientoitunut, opetetaan tuleville lääkäreille yliopistojen  lääketieteellisissä tiedekunnissa.

Mitä on funktionaalinen lääketiede?

Suomessa toimii alan yhdistys, joka nettisivuillaan kertoo seuraavaa:

”Funktionaalinen lääketiede on terveydenhoidon alue, joka painottaa kehon oikean ja optimaalisen toiminnan merkitystä terveyden palauttamisessa ja sairauksien hoitamisessa. Siinä yhdistetään ja käytetään tietoa monelta eri tieteen alalta kuten lääketieteen eri osa-alueet, esim. sisätaudit, neurologia ja immunologia, biokemia, kasvitiede, ravintotiede, kliininen ekologia, toksikologia eli myrkkyoppi, genetiikka eli perinnöllisyysoppi ja fysiologia.

Funktionaalisen lääketieteen periaatteen mukaan elimistö hakeutuu parantuessaan kohti sisäistä tasapainoa, siksi sairaudet nähdään myös häiriöinä yksilön ja hänen ympäristönsä välillä. Tähän pyritään vaikuttamaan kokonaisvaltaisesti niin että saavutettaisiin jälleen tasapainotila.” Aiheesta lisää täältä Linkki http://fms.fi/funktionaalinen-laaketiede/

Minun on vaikea ymmärtää, mikä tuossa on epätieteellistä tai -ammatillista. Kysymys näyttäisi olevan siitä, että ihmistä ja hänen ongelmiaan, vaivojaan ja sairauksiaan tarkastellaan funktionaalisessa hoitamisessa eri tavalla kuin koululääketieteessä.  Funktionaalista suuntausta edustavat lääkärit näyttävät yllä olevan sitaatin perusteella arvostavan monitieteisyyttä  ja pitävän  johtavana ajatuksena terveyden edistämistä ja ihmisen oman paranemiskyvyn tukemista.

Hienoa. Potilaskeskeistä. Tasapainottavaa.

Juuri näitä tarvitaan enemmän kaikkien lääkäreiden, sote-keskusten ja ylipäänsä  ihmistä hoitavien työotteessa. Funktionaaliset hoitotavat eivät näytä olevan ristiriidassa biolääketieteellisten hoitomuotojen kanssa, vaan voivat toimia rinnakkain. ”Sekä että” auttaa ihmistä enemmän kuin ”joko tai”.

Päivitys 16.11.2017:  Jos olet kiinnostunut meneillään olevasta kilpirauhaskiistasta eli lääkehoitoa koskevasta oppiriidasta, tietoa saat Christer Sundqvistin kokoamasta media-aineistosta ja muusta julkaistusta materiaalista. Koosteessa on mukana myös  viitteitä tieteellisiin tutkimusartikkeleihin. Linkki  http://turpaduunari.fi/missa-mennaan-kilpirauhaskiistassa/

Pisarakaari

Vastakkainasettelu väistyy – yhdistävä lääketiede herää

Yhdistävä lääketiede – integroiva lääketiede (integrative medicine) on suhteellisen uusi lähestymistapa hoitamiseen ja parantamiseen. Siinä yhdistetään tavanomaista, käypä hoito -suositusten mukaista lääketieteellistä hoitoa ja muita näyttöön perustuvia hoitotapoja koordinoidusti potilaan parhaaksi.

Yhdistävä eli integroiva ihmisen hoitaminen tarkoittaa siis biolääketieteeseen nojaavien hoitomuotojen ja muiden toimiviksi todettujen hoitojen sekoittumista, hybridisaatiota, sekä rinnakkais- ja vuorottaiskäyttöä. Suomessa näitä ”muita”ovat:

1) virallisesti hyväksytyt hoitotavat, joita tarjoavat Valviran terveydenhuollon ammattihenkilöiden listalla olevat henkilöt, mutta joita tarjotaan niukasti julkisessa terveydenhuollossa ja joista ei automaattisesti saa sairausvakuutuskorvausta; tällaisia ovat kiropraktiikka, naprapatia, osteopatia ja hieronta;
2) hoitomuodot, joita lääkärit käyttävät muun kuin Suomessa saadun lääkärikoulutuksen perusteella (esimerkiksi funktionaalinen lääketiede) tai lääkäreiden pitkän potilaiden kanssa työskentelyn perusteella kertyneen käytännön näytön perusteella; nämä ovat hoitoja, joista ei ole RCT (Randomised Contolled Trial) -näyttöä; nämä ovat usein kiistoja herättäviä hoitomuotoja lääketiedeyhteisön keskuudessa (esimerkiksi väsymysoireyhtymän ja kilpirauhasen toimintahäiriöiden hoito;
3) hoitomuodot, joiden hyödyistä ja toimivuudesta on olemassa selkeää tutkimusnäyttöä, mutta jotka eivät siitä huolimatta kuulu vielä nykyterveydenhuollon viralliseen työkalupakkiin; tällaisia ovat esimerkiksi midfulness-meditaatio, jäsenkorjaus ja monet kehomielihoidot

Suomen terveydenhuollossa ”integraatiolla” tarkoitetaan sote-uudistuksen yhteydessä tiiviimpää terveydenhuollon ja sosiaalialan moniammatillista yhteistyötä. Suomalainen sote-integraatio ei ota kantaa erilaisiin hoitonäkemyksiin, ihmiskäsityksiin eikä käytännössä tarjottaviin hoitomuotoihin tavanomaisen hoidon tukena. Ammatillinen ja tieteellinen keskustelu erilaisten hoitonäkemysten yhdistämisestä on kuitenkin heräämässä.

Tähän vaikuttavat monet asiat, muun muassa:

1. Tavanomaisten lääketieteellisten (kuten lääkkeet ja leikkaukset) hoitomuotojen ohella myös muiden hoitomuotojen vaikutustutkimus vilkastuu ja sitä myötä tieto niiden hyödyistä lisääntyy (esim. akupunktio, kasvilääkintä, mindfulness, manipulaatiohoidot, taideterapiat).
2. Potilaskeskeisen hoidon yleistyessä terveysalan ammattiliittojen suojautuminen uusilta hoitonäkemyksiltä vaihtuu vähitellen avoimeksi kiinnostukseksi, kun potilaiden kokemukset ja edut otetaan aidosti huomioon kokonaisvaltaista hoitoa kehitettäessä.
4. Terveyspolitiikkamme alkaa painottaa entistä selkeämmin asiakaskeskeisyyttä ja hoidon monimuotoisuutta tutkimusnäytöstä tinkimättä. Kansalaisten kaipuu itsemääräämisoikeuteen myös sairauksia hoidettaessa on kansainvälinen ilmiö. Se vaikuttaa myös suomalaisessa yhteiskunnassa. Potilaan asema ja hänen kanssaan työskentelyn tavat muuttuvat, ja sen seurauksena myös eri ammattilaisten tehtävät hioutuvat entistä potilaskeskeisempään suuntaan
5. Ammatilliset rajat ylittävä yhteistyö potilaskeskeisessä hoidossa lisääntyy ja arkipäiväistyy ja ammattihierarkiat madaltuvat.

Vaihtoehtoja on lähes aina

Julkista keskustelua hieman hämmentää käsitteiden käytön epätarkkuus ja hämäryys. Vaihtoehtohoidot esimerkiksi mielletään Suomessa varsin laajasti (esimerkiksi suurimmissa sanomalehdissä) vältettäviksi ja potentiaalisesti vaarallisiksi hoidoiksi riippumatta siitä mitä ”vaihtoehto”-käsitteellä tarkoitetaan. Hoitamisen vaihtoehtoja on kuitenkin aina käytettävissä. Harvoissa tapauksissa on olemassa vain yksi ainoa oikea hoitotapa.

Puhe vaihtoehtohoidoista tai joskus jopa ”uskomushoidoista” antaa ymmärtää, että kaikki muu kuin käypä hoito -suositusten mukainen hoitaminen olisi vain uskomuksiin nojaava ja siten tehotonta. Näin ei tietenkään ole, vaan todellisuus on paljon vivahteikkaampi. Tämän todistaa sekä laaja tieteellinen tutkimusnäyttö että hoitamisen käytäntö.

Integroivan hoitamisen malleja, joihin sisältyy myös täydentäviä ja vaihtoehtoisia hoitomuotoja, on sovellettu länsimaiden terveydenhuollossa jo parikymmentä vuotta vaihtelevasti eri maissa.

Miten yhdistävä lääketiede syntyi?

Alun perin yhdistävän/integroivan hoitamisen taustalla oli potilaiden halu saada kokonaisvaltaista hoitoa sen sijaan, että hoidossa keskityttäisiin kehon eri järjestelmiin erillisinä yksiköinä. Integrointiin havahduttiin myös sen vuoksi, että kaikkialla läntisissä maissa, joissa hallitseva hoitoideologia nojaa teknologisen biolääketieteen ajattelutapaan, suuri osa väestöstä hakee vaivoihinsa apua kokonaisvaltaisesti ihmistä hoitavista suuntauksista, esimerkiksi CAM-hoidoista (Complementary and Alternative Medicine, täydentävät ja vaihtoehtoiset hoidot).

Euroopassa ja Yhdysvalloissa yli kolmannes väestöstä käyttää tällaisia hoitoja, ja Australiassa lähes 70 % ihmisistä on käyttänyt vähintään yhtä täydentävien ja vaihtoehtoisten hoitojen muotoa viimeksi kuluneen vuoden aikana (Lim ym. 2017).
Tuoreimman tutkimuksen mukaan Suomessa käyttäjiä on 35, 3 % (Kemppainen ym 2017).

Lim ja tutkijaryhmä (2017) on laatinut ensimmäisen systemaattisen kirjallisuuskatsauksen, jossa tarkastellaan yhdistävän lääketieteen erilaisten järjestelmien ja mallien eroja kansainvälisessä tutkimuskirjallisuudessa.
Katsauksessa tarkasteltiin CAM-hoitojen ja tavanomaisten lääketieteellisten hoitojen yhdistelmiä eri maissa ja eri terveydenhuoltojärjestelmissä.

Yhdistävä lääketiede yleistyy

Tutkijat toteavat, että kiinnostus yhdistävää lääketiedettä kohtaan on kasvussa eri puolilla maailmaa, mikä näkyy erityisesti täydentäviä hoitoja tarjoavien lääkärien määrän nousussa. Kanadassa ja Englannissa kasvu on 16 %, Australiassa 30–40 %, Alankomaissa 47 % ja Saksassa 85 %.

Suomessa tästä ei ole tietoa, mutta meilläkin on lääkäreitä, jotka ovat uudistaneet hoitonäkemystään tavanomaista biolääketieteellistä katsantoa laajemmaksi. Myös sairaanhoitajien joukossa saattaa olla paljonkin CAM-hoitoihin myönteisesti suhtautuvia. On näyttöä siitä, että hoitotyö turhauttaa, jos työtä koskevat ohjeet ja säännöt rajoittavat potilaskeskeistä, yksilöllistä työotetta.

Samalla, kun integroivaa/yhdistävää hoitamista on ryhdytty harjoittamaan laajemmin, sen parhaista malleista keskustellaan kirjallisuudessa. Keskustelu on laahannut jonkin verran käytäntöä jäljessä, sillä uudenlaisten hoitopalvelujen tarjonta perusterveydenhuollossa ja sairaalajärjestelmissä on lisääntynyt käytännön tarpeiden sanelemana. Palveluiden kehitys on perustunut pitkälti asiakkaiden toiveisiin.

Käytännössä terveyttä edistävien ja sairauksia ehkäisevien ja yhteisöllisten (ryhmät, perhe, asuinyhteisöt) hoitomuotojen saatavuus on usein heikko, ja tavanomaiset lääketieteelliset hoidot asetetaan muunlaisten (tavanomaista hoitoa täydentävien) hoitojen edelle silloinkin, kun olisi mahdollista tarjota vähemmän invasiivisia (kehoon kajoavia) hoitoja.

Harvoissa tutkimuksissa on kuvattu, miten integroivia hoitopalveluita tuotetaan ja millaisia organisaatiomalleja on käytössä. Lim ja tutkijaryhmä (2017) tekivät katsauksen 45:stä ennakkoon sovitut valintakriteerit täyttävästä tutkimuksesta. Ne jaettiin teoriaan ja käytäntöön painottuviin tutkimuksiin. Tarkoitus oli:
• kuvailla erilaisten yhdistävän lääketieteen mallien piirteitä,
• kuvailla näitä malleja niiden teoreettisten ja käytännön kehysten mukaan,
• luokitella käytännön mallit valittujen teoreettisten mallien pohjalta kehitetyn koodausmenetelmän avulla ja
• kuvata avainkäsitteitä, joilla selitetään eri malleista rakentuvia kokonaisia järjestelmiä.

Erilaisia malleja

Tutkijaryhmä päätyi tutkimusaineistonsa nojalla jakamaan integroivan hoidon toteutumisen kolmeen järjestelmien pääryhmään:
• riippumattomiin
• riippuvaisiin ja
• yhdistäviin järjestelmiin (kuvio).
Lisäksi erottui viisi päämallia: rinnakkaiselo, täydentävä, yhteistoiminen, yhteistyöpohjainen ja potilaskeskeinen hoito.

Lim et al intergoiva

Yhdistävän lääketieteen kolme järjestelmää ja viisi yleistä toimintamallia. (Lim et al. 2017).

Riippumattomat järjestelmät. Rinnakkaiselo on riippumattomissa järjestelmissä selkein piirre. Vuorovaikutus eri hoitosuuntausten välillä on hyvin vähäistä. Tavanomaisia ja muita hoitomuotoja käytetään erillisinä. Ne toimivat rinnakkain, mutta ”kaukana toisistaan”. Rinnakkaiselon mallissa hoitosuuntausten välillä vallitsee epäluottamukseen pohjautuva käsitteellinen ristiriita.

Haasteena on tiedonkulku eri suuntausten edustajien välillä. Useimmat käytännön hoitomallit Limin tutkijaryhmän (2017) mukaan voidaan katsoa rinnakkaiselon mallin eri muodoiksi. Analyysissä kävi ilmi, että mukana olleissa tapaustutkimuksissa täydentävien ja vaihtoehtoisten hoitojen tarjoajat saattoivat työskennellä samoissa tiloissa tavanomaisen lääketieteen harjoittajien kanssa. Palveluita tarjottiin kuitenkin erikseen, ja lääkärin osallisuus vaihteli. Useissa tapauksissa lääkäri omisti klinikan ja vuokrasi tiloja.

Riippuvaiset järjestelmät. Näissä järjestelmissä ”toisiaan-täydentävyys” oli päämalli. Siinä määritetään integroiva lääketiede CAM-elementtien valikoivan yhdistämisen prosessiksi, mutta se perustuu tavanomaisen lääketieteen diagnoosikäytäntöihin. Niinpä CAM-palvelut ovat pitkälti riippuvaisia tavanomaisesta lääketieteestä. Kansainvälinen bioetiikkakomitea on kuvaillut riippuvaisia järjestelmiä inklusiivisiksi järjestelmiksi, joissa täydentävät ja vaihtoehtoiset hoidot tunnustetaan kansallisessa terveydenhuoltojärjestelmässä, vaikka niitä koskevaa lainsäädäntöä tai opetussuunnitelmaa ei ole.

Kaksi palveluiden tuottamisen mallia ovat lääkäri palveluntarjoajana sekä integrointimalli. Lääkärin toimiminen palveluntarjoajana tarkoittaa, että CAM-hoitoja tarjoaa niihin liittyvän koulutuksen saanut lääkäri. Integrointimallissa taas lääkäri antaa lähetteen CAM-hoitoihin ja toimii siten näiden kahden hoitosuuntauksen rajapintana.

Kumpikin malli (lääkäri palvelun tarjoajana ja integrointimalli) edellyttää lisäresursseja (aikaa, rahaa ja koulutusohjelmia), jotta lääkäreille voidaan tarjota CAM-koulutusta ja heille voidaan myöntää valtuudet CAM-hoitojen tarjoamiseen. Tuorein esimerkki tästä on Sveitsi, jossa elokuussa 2017 tuli voimaan laki eräiden lääkärin tarjoamien CAM-hoitojen korvaamisesta sairausvakuutuksesta. https://liinanblogi.com/2017/07/03/sveitsissa-taydentavia-hoitoja-virallistettu/

Yhdistävät järjestelmät. Nämä järjestelmät jakautuvat kolmeen hoidon päämalliin: yhteistoimiseen (cooperative), yhteistyöpohjaiseen (collaborative) ja potilaskeskeiseen (patient centered care) (Kuvio). Kaikissa niissä tiimit tai tieteenalat ovat vuorovaikutuksessa keskenään. Hoitosuuntauksen välillä vallitsee dynaaminen ja interaktiivinen suhde. Lähestymistapa on monitieteinen. Se mahdollistaa joustavuuden, kun palveluja kehitetään eri ympäristöjen (laitokset, kodit, työelämä jne.) ja eri ympäristöissä elävien ihmisten tarpeisiin.

Yhteistoimimallissa korostuu sitoutuminen tiimityöskentelyyn, mutta lääkärin osallisuus vaihtelee. Tutkimuksen mukaan lääkärit olivat tiiviisti mukana potilaan edunvalvojana sekä tiimin johtajana CAM-hoitoja tarjottaessa

Yhteistyömalli perustuu yhteiseen päätöksentekoon, yksimielisyyden saavuttamiseen tiimeissä, yhteistyöhön potilaiden kanssa sekä moniammatillisten tiimien osallistumiseen. Tavanomainen sekä täydentävä ja vaihtoehtoinen lääketiede sekoittuvat epähierarkkisesti. Malli eroaa yhteistyömallista sikäli, että siinä luodaan uusi rakenne, jonka tarkoituksena on päätöksenteko ja yksimielisyyden saavuttaminen.

Yhteistyömalli edellytti lääkäreiltä erityistä kiinnostusta. Yhdessä analysoidussa tutkimuksessa kävi ilmi, että lääkärit eivät juurikaan arvostaneet täydentävää ja vaihtoehtoista hoitamista, mutta olivat silti kiinnostuneita sitä koskevasta koulutuksesta. Lääkäreistä 71 % uskoi, että tehokkaampi integrointi parantaisi potilastyytyväisyyttä.

Potilaskeskeinen malli on yhteistyömallia edistyksellisempi versio, joissa potilas on tiiviimmin mukana hoidon suunnittelussa. Se on rakenteeltaan vähemmän ammattilaiskeskeinen, ja eri hoitosuuntauksien kliininen arvo tunnustetaan yhteistyömallia suuremmassa määrin.

Kun potilaasta tulee henkilö

Potilaskeskeistä mallia edustavat esimerkiksi erilliset yhdistävän lääketieteen klinikat. Huomattavin ero muihin malleihin on tavanomaisesta lääketieteestä poikkeavan hoitofilosofian ja diagnoosimenetelmien tunnustaminen.

Tavanomaista lääketieteellistä ja CAM:ia harjoitetaan itsenäisesti, mutta ne integroituvat, koska kaikki hoito on potilaskeskeistä.

Terveyspalveluiden käyttäjät päättävät integroinnin tason. Lääketieteellisen pluralismin, potilaskeskeisen hoidon ja aidon integroinnin suhde on tässä mallissa olennaista.

Evidence based practice Lim et al

Potilaskeskeisen hoidon periaatteita. (Lim et al. 2017)

Katsauksen perusteella kirjoittajat suosittelevat potilaskeskeisen hoidon mallia. Siinä tunnustetaan erilaisten hoitonäkemysten arvo, helpotetaan tiimien välistä yhteistyötä ja asetetaan potilas etusijalle.

– Keskittyminen kunnioittavaan tiedonvaihtoon eri hoitonäkemysten välillä, lääkäreiden CAM-hoitoja koskevaan koulutukseen ja ohjeistukseen, CAM-palveluiden tarjoajien pätevyyteen, hoidon tarjoajien yksilöllisiin piirteisiin sekä ammattilaisten väliseen viestintään, luottamukseen ja yhteistyöhön parantaisi todennäköisesti lopputuloksia ja olisi onnistuneen integroinnin kannalta tärkeää, Lim tutkimusryhmineen (2017) toteaa.

Yhdistävän lääketieteen hoitomalleihin vaikuttavat hyvin paljon instituutioissa vallitseva kulttuuri, hoitojärjestelmän rakenne ja rahoitus sekä eri lääketieteen suuntausten väliset kliiniset kiistat tai ristiriidat.

Siksi yhdistävää lääketiedettä täytyy tutkia eri ympäristöissä keskittyen siihen, miten potilaskeskeistä hoitoa on paras tarjota ja miten filosofisista eroista päästään yli. Muutoin yhdistävän lääketieteen käytäntöjen kehittäminen on haastavaa.

Lähteitä

Lim EJ, Vardy JL, Oh BS, Dhillon HM. 2017. A Scoping Review on Models of Integrative Medicine: What Is Known from the Existing Literature? The Journal of Alternative and Complementary Medicine Volume 23, Number 1, 2017, pp. 8–17

National Institutes of Health. National Center for Complementary and Integrative Health. Complementary, alternative, or integrative health: what’s in a name? https://nccih .nih.gov/health/integrative-health. Katsottu 8.11.2017.

Kemppainen ym. 2017. Use of complementary and alternative medicine in Europe: Health-related and sociodemographic determinants. Scandinavian Journal of Public
Health. DOI: 10.1177/1403494817733869