Tag Archive | CAM

Vastakkainasettelu väistyy – yhdistävä lääketiede herää

Yhdistävä lääketiede – integroiva lääketiede (integrative medicine) on suhteellisen uusi lähestymistapa hoitamiseen ja parantamiseen. Siinä yhdistetään tavanomaista, käypä hoito -suositusten mukaista lääketieteellistä hoitoa ja muita näyttöön perustuvia hoitotapoja koordinoidusti potilaan parhaaksi.

Yhdistävä eli integroiva ihmisen hoitaminen tarkoittaa siis biolääketieteeseen nojaavien hoitomuotojen ja muiden toimiviksi todettujen hoitojen sekoittumista, hybridisaatiota, sekä rinnakkais- ja vuorottaiskäyttöä. Suomessa näitä ”muita”ovat:

1) virallisesti hyväksytyt hoitotavat, joita tarjoavat Valviran terveydenhuollon ammattihenkilöiden listalla olevat henkilöt, mutta joita tarjotaan niukasti julkisessa terveydenhuollossa ja joista ei automaattisesti saa sairausvakuutuskorvausta; tällaisia ovat kiropraktiikka, naprapatia, osteopatia ja hieronta;
2) hoitomuodot, joita lääkärit käyttävät muun kuin Suomessa saadun lääkärikoulutuksen perusteella (esimerkiksi funktionaalinen lääketiede) tai lääkäreiden pitkän potilaiden kanssa työskentelyn perusteella kertyneen käytännön näytön perusteella; nämä ovat hoitoja, joista ei ole RCT (Randomised Contolled Trial) -näyttöä; nämä ovat usein kiistoja herättäviä hoitomuotoja lääketiedeyhteisön keskuudessa (esimerkiksi väsymysoireyhtymän ja kilpirauhasen toimintahäiriöiden hoito;
3) hoitomuodot, joiden hyödyistä ja toimivuudesta on olemassa selkeää tutkimusnäyttöä, mutta jotka eivät siitä huolimatta kuulu vielä nykyterveydenhuollon viralliseen työkalupakkiin; tällaisia ovat esimerkiksi midfulness-meditaatio, jäsenkorjaus ja monet kehomielihoidot

Suomen terveydenhuollossa ”integraatiolla” tarkoitetaan sote-uudistuksen yhteydessä tiiviimpää terveydenhuollon ja sosiaalialan moniammatillista yhteistyötä. Suomalainen sote-integraatio ei ota kantaa erilaisiin hoitonäkemyksiin, ihmiskäsityksiin eikä käytännössä tarjottaviin hoitomuotoihin tavanomaisen hoidon tukena. Ammatillinen ja tieteellinen keskustelu erilaisten hoitonäkemysten yhdistämisestä on kuitenkin heräämässä.

Tähän vaikuttavat monet asiat, muun muassa:

1. Tavanomaisten lääketieteellisten (kuten lääkkeet ja leikkaukset) hoitomuotojen ohella myös muiden hoitomuotojen vaikutustutkimus vilkastuu ja sitä myötä tieto niiden hyödyistä lisääntyy (esim. akupunktio, kasvilääkintä, mindfulness, manipulaatiohoidot, taideterapiat).
2. Potilaskeskeisen hoidon yleistyessä terveysalan ammattiliittojen suojautuminen uusilta hoitonäkemyksiltä vaihtuu vähitellen avoimeksi kiinnostukseksi, kun potilaiden kokemukset ja edut otetaan aidosti huomioon kokonaisvaltaista hoitoa kehitettäessä.
4. Terveyspolitiikkamme alkaa painottaa entistä selkeämmin asiakaskeskeisyyttä ja hoidon monimuotoisuutta tutkimusnäytöstä tinkimättä. Kansalaisten kaipuu itsemääräämisoikeuteen myös sairauksia hoidettaessa on kansainvälinen ilmiö. Se vaikuttaa myös suomalaisessa yhteiskunnassa. Potilaan asema ja hänen kanssaan työskentelyn tavat muuttuvat, ja sen seurauksena myös eri ammattilaisten tehtävät hioutuvat entistä potilaskeskeisempään suuntaan
5. Ammatilliset rajat ylittävä yhteistyö potilaskeskeisessä hoidossa lisääntyy ja arkipäiväistyy ja ammattihierarkiat madaltuvat.

Vaihtoehtoja on lähes aina

Julkista keskustelua hieman hämmentää käsitteiden käytön epätarkkuus ja hämäryys. Vaihtoehtohoidot esimerkiksi mielletään Suomessa varsin laajasti (esimerkiksi suurimmissa sanomalehdissä) vältettäviksi ja potentiaalisesti vaarallisiksi hoidoiksi riippumatta siitä mitä ”vaihtoehto”-käsitteellä tarkoitetaan. Hoitamisen vaihtoehtoja on kuitenkin aina käytettävissä. Harvoissa tapauksissa on olemassa vain yksi ainoa oikea hoitotapa.

Puhe vaihtoehtohoidoista tai joskus jopa ”uskomushoidoista” antaa ymmärtää, että kaikki muu kuin käypä hoito -suositusten mukainen hoitaminen olisi vain uskomuksiin nojaava ja siten tehotonta. Näin ei tietenkään ole, vaan todellisuus on paljon vivahteikkaampi. Tämän todistaa sekä laaja tieteellinen tutkimusnäyttö että hoitamisen käytäntö.

Integroivan hoitamisen malleja, joihin sisältyy myös täydentäviä ja vaihtoehtoisia hoitomuotoja, on sovellettu länsimaiden terveydenhuollossa jo parikymmentä vuotta vaihtelevasti eri maissa.

Miten yhdistävä lääketiede syntyi?

Alun perin yhdistävän/integroivan hoitamisen taustalla oli potilaiden halu saada kokonaisvaltaista hoitoa sen sijaan, että hoidossa keskityttäisiin kehon eri järjestelmiin erillisinä yksiköinä. Integrointiin havahduttiin myös sen vuoksi, että kaikkialla läntisissä maissa, joissa hallitseva hoitoideologia nojaa teknologisen biolääketieteen ajattelutapaan, suuri osa väestöstä hakee vaivoihinsa apua kokonaisvaltaisesti ihmistä hoitavista suuntauksista, esimerkiksi CAM-hoidoista (Complementary and Alternative Medicine, täydentävät ja vaihtoehtoiset hoidot).

Euroopassa ja Yhdysvalloissa yli kolmannes väestöstä käyttää tällaisia hoitoja, ja Australiassa lähes 70 % ihmisistä on käyttänyt vähintään yhtä täydentävien ja vaihtoehtoisten hoitojen muotoa viimeksi kuluneen vuoden aikana (Lim ym. 2017).
Tuoreimman tutkimuksen mukaan Suomessa käyttäjiä on 35, 3 % (Kemppainen ym 2017).

Lim ja tutkijaryhmä (2017) on laatinut ensimmäisen systemaattisen kirjallisuuskatsauksen, jossa tarkastellaan yhdistävän lääketieteen erilaisten järjestelmien ja mallien eroja kansainvälisessä tutkimuskirjallisuudessa.
Katsauksessa tarkasteltiin CAM-hoitojen ja tavanomaisten lääketieteellisten hoitojen yhdistelmiä eri maissa ja eri terveydenhuoltojärjestelmissä.

Yhdistävä lääketiede yleistyy

Tutkijat toteavat, että kiinnostus yhdistävää lääketiedettä kohtaan on kasvussa eri puolilla maailmaa, mikä näkyy erityisesti täydentäviä hoitoja tarjoavien lääkärien määrän nousussa. Kanadassa ja Englannissa kasvu on 16 %, Australiassa 30–40 %, Alankomaissa 47 % ja Saksassa 85 %.

Suomessa tästä ei ole tietoa, mutta meilläkin on lääkäreitä, jotka ovat uudistaneet hoitonäkemystään tavanomaista biolääketieteellistä katsantoa laajemmaksi. Myös sairaanhoitajien joukossa saattaa olla paljonkin CAM-hoitoihin myönteisesti suhtautuvia. On näyttöä siitä, että hoitotyö turhauttaa, jos työtä koskevat ohjeet ja säännöt rajoittavat potilaskeskeistä, yksilöllistä työotetta.

Samalla, kun integroivaa/yhdistävää hoitamista on ryhdytty harjoittamaan laajemmin, sen parhaista malleista keskustellaan kirjallisuudessa. Keskustelu on laahannut jonkin verran käytäntöä jäljessä, sillä uudenlaisten hoitopalvelujen tarjonta perusterveydenhuollossa ja sairaalajärjestelmissä on lisääntynyt käytännön tarpeiden sanelemana. Palveluiden kehitys on perustunut pitkälti asiakkaiden toiveisiin.

Käytännössä terveyttä edistävien ja sairauksia ehkäisevien ja yhteisöllisten (ryhmät, perhe, asuinyhteisöt) hoitomuotojen saatavuus on usein heikko, ja tavanomaiset lääketieteelliset hoidot asetetaan muunlaisten (tavanomaista hoitoa täydentävien) hoitojen edelle silloinkin, kun olisi mahdollista tarjota vähemmän invasiivisia (kehoon kajoavia) hoitoja.

Harvoissa tutkimuksissa on kuvattu, miten integroivia hoitopalveluita tuotetaan ja millaisia organisaatiomalleja on käytössä. Lim ja tutkijaryhmä (2017) tekivät katsauksen 45:stä ennakkoon sovitut valintakriteerit täyttävästä tutkimuksesta. Ne jaettiin teoriaan ja käytäntöön painottuviin tutkimuksiin. Tarkoitus oli:
• kuvailla erilaisten yhdistävän lääketieteen mallien piirteitä,
• kuvailla näitä malleja niiden teoreettisten ja käytännön kehysten mukaan,
• luokitella käytännön mallit valittujen teoreettisten mallien pohjalta kehitetyn koodausmenetelmän avulla ja
• kuvata avainkäsitteitä, joilla selitetään eri malleista rakentuvia kokonaisia järjestelmiä.

Erilaisia malleja

Tutkijaryhmä päätyi tutkimusaineistonsa nojalla jakamaan integroivan hoidon toteutumisen kolmeen järjestelmien pääryhmään:
• riippumattomiin
• riippuvaisiin ja
• yhdistäviin järjestelmiin (kuvio).
Lisäksi erottui viisi päämallia: rinnakkaiselo, täydentävä, yhteistoiminen, yhteistyöpohjainen ja potilaskeskeinen hoito.

Lim et al intergoiva

Yhdistävän lääketieteen kolme järjestelmää ja viisi yleistä toimintamallia. (Lim et al. 2017).

Riippumattomat järjestelmät. Rinnakkaiselo on riippumattomissa järjestelmissä selkein piirre. Vuorovaikutus eri hoitosuuntausten välillä on hyvin vähäistä. Tavanomaisia ja muita hoitomuotoja käytetään erillisinä. Ne toimivat rinnakkain, mutta ”kaukana toisistaan”. Rinnakkaiselon mallissa hoitosuuntausten välillä vallitsee epäluottamukseen pohjautuva käsitteellinen ristiriita.

Haasteena on tiedonkulku eri suuntausten edustajien välillä. Useimmat käytännön hoitomallit Limin tutkijaryhmän (2017) mukaan voidaan katsoa rinnakkaiselon mallin eri muodoiksi. Analyysissä kävi ilmi, että mukana olleissa tapaustutkimuksissa täydentävien ja vaihtoehtoisten hoitojen tarjoajat saattoivat työskennellä samoissa tiloissa tavanomaisen lääketieteen harjoittajien kanssa. Palveluita tarjottiin kuitenkin erikseen, ja lääkärin osallisuus vaihteli. Useissa tapauksissa lääkäri omisti klinikan ja vuokrasi tiloja.

Riippuvaiset järjestelmät. Näissä järjestelmissä ”toisiaan-täydentävyys” oli päämalli. Siinä määritetään integroiva lääketiede CAM-elementtien valikoivan yhdistämisen prosessiksi, mutta se perustuu tavanomaisen lääketieteen diagnoosikäytäntöihin. Niinpä CAM-palvelut ovat pitkälti riippuvaisia tavanomaisesta lääketieteestä. Kansainvälinen bioetiikkakomitea on kuvaillut riippuvaisia järjestelmiä inklusiivisiksi järjestelmiksi, joissa täydentävät ja vaihtoehtoiset hoidot tunnustetaan kansallisessa terveydenhuoltojärjestelmässä, vaikka niitä koskevaa lainsäädäntöä tai opetussuunnitelmaa ei ole.

Kaksi palveluiden tuottamisen mallia ovat lääkäri palveluntarjoajana sekä integrointimalli. Lääkärin toimiminen palveluntarjoajana tarkoittaa, että CAM-hoitoja tarjoaa niihin liittyvän koulutuksen saanut lääkäri. Integrointimallissa taas lääkäri antaa lähetteen CAM-hoitoihin ja toimii siten näiden kahden hoitosuuntauksen rajapintana.

Kumpikin malli (lääkäri palvelun tarjoajana ja integrointimalli) edellyttää lisäresursseja (aikaa, rahaa ja koulutusohjelmia), jotta lääkäreille voidaan tarjota CAM-koulutusta ja heille voidaan myöntää valtuudet CAM-hoitojen tarjoamiseen. Tuorein esimerkki tästä on Sveitsi, jossa elokuussa 2017 tuli voimaan laki eräiden lääkärin tarjoamien CAM-hoitojen korvaamisesta sairausvakuutuksesta. https://liinanblogi.com/2017/07/03/sveitsissa-taydentavia-hoitoja-virallistettu/

Yhdistävät järjestelmät. Nämä järjestelmät jakautuvat kolmeen hoidon päämalliin: yhteistoimiseen (cooperative), yhteistyöpohjaiseen (collaborative) ja potilaskeskeiseen (patient centered care) (Kuvio). Kaikissa niissä tiimit tai tieteenalat ovat vuorovaikutuksessa keskenään. Hoitosuuntauksen välillä vallitsee dynaaminen ja interaktiivinen suhde. Lähestymistapa on monitieteinen. Se mahdollistaa joustavuuden, kun palveluja kehitetään eri ympäristöjen (laitokset, kodit, työelämä jne.) ja eri ympäristöissä elävien ihmisten tarpeisiin.

Yhteistoimimallissa korostuu sitoutuminen tiimityöskentelyyn, mutta lääkärin osallisuus vaihtelee. Tutkimuksen mukaan lääkärit olivat tiiviisti mukana potilaan edunvalvojana sekä tiimin johtajana CAM-hoitoja tarjottaessa

Yhteistyömalli perustuu yhteiseen päätöksentekoon, yksimielisyyden saavuttamiseen tiimeissä, yhteistyöhön potilaiden kanssa sekä moniammatillisten tiimien osallistumiseen. Tavanomainen sekä täydentävä ja vaihtoehtoinen lääketiede sekoittuvat epähierarkkisesti. Malli eroaa yhteistyömallista sikäli, että siinä luodaan uusi rakenne, jonka tarkoituksena on päätöksenteko ja yksimielisyyden saavuttaminen.

Yhteistyömalli edellytti lääkäreiltä erityistä kiinnostusta. Yhdessä analysoidussa tutkimuksessa kävi ilmi, että lääkärit eivät juurikaan arvostaneet täydentävää ja vaihtoehtoista hoitamista, mutta olivat silti kiinnostuneita sitä koskevasta koulutuksesta. Lääkäreistä 71 % uskoi, että tehokkaampi integrointi parantaisi potilastyytyväisyyttä.

Potilaskeskeinen malli on yhteistyömallia edistyksellisempi versio, joissa potilas on tiiviimmin mukana hoidon suunnittelussa. Se on rakenteeltaan vähemmän ammattilaiskeskeinen, ja eri hoitosuuntauksien kliininen arvo tunnustetaan yhteistyömallia suuremmassa määrin.

Kun potilaasta tulee henkilö

Potilaskeskeistä mallia edustavat esimerkiksi erilliset yhdistävän lääketieteen klinikat. Huomattavin ero muihin malleihin on tavanomaisesta lääketieteestä poikkeavan hoitofilosofian ja diagnoosimenetelmien tunnustaminen.

Tavanomaista lääketieteellistä ja CAM:ia harjoitetaan itsenäisesti, mutta ne integroituvat, koska kaikki hoito on potilaskeskeistä.

Terveyspalveluiden käyttäjät päättävät integroinnin tason. Lääketieteellisen pluralismin, potilaskeskeisen hoidon ja aidon integroinnin suhde on tässä mallissa olennaista.

Evidence based practice Lim et al

Potilaskeskeisen hoidon periaatteita. (Lim et al. 2017)

Katsauksen perusteella kirjoittajat suosittelevat potilaskeskeisen hoidon mallia. Siinä tunnustetaan erilaisten hoitonäkemysten arvo, helpotetaan tiimien välistä yhteistyötä ja asetetaan potilas etusijalle.

– Keskittyminen kunnioittavaan tiedonvaihtoon eri hoitonäkemysten välillä, lääkäreiden CAM-hoitoja koskevaan koulutukseen ja ohjeistukseen, CAM-palveluiden tarjoajien pätevyyteen, hoidon tarjoajien yksilöllisiin piirteisiin sekä ammattilaisten väliseen viestintään, luottamukseen ja yhteistyöhön parantaisi todennäköisesti lopputuloksia ja olisi onnistuneen integroinnin kannalta tärkeää, Lim tutkimusryhmineen (2017) toteaa.

Yhdistävän lääketieteen hoitomalleihin vaikuttavat hyvin paljon instituutioissa vallitseva kulttuuri, hoitojärjestelmän rakenne ja rahoitus sekä eri lääketieteen suuntausten väliset kliiniset kiistat tai ristiriidat.

Siksi yhdistävää lääketiedettä täytyy tutkia eri ympäristöissä keskittyen siihen, miten potilaskeskeistä hoitoa on paras tarjota ja miten filosofisista eroista päästään yli. Muutoin yhdistävän lääketieteen käytäntöjen kehittäminen on haastavaa.

Lähteitä

Lim EJ, Vardy JL, Oh BS, Dhillon HM. 2017. A Scoping Review on Models of Integrative Medicine: What Is Known from the Existing Literature? The Journal of Alternative and Complementary Medicine Volume 23, Number 1, 2017, pp. 8–17

National Institutes of Health. National Center for Complementary and Integrative Health. Complementary, alternative, or integrative health: what’s in a name? https://nccih .nih.gov/health/integrative-health. Katsottu 8.11.2017.

Kemppainen ym. 2017. Use of complementary and alternative medicine in Europe: Health-related and sociodemographic determinants. Scandinavian Journal of Public
Health. DOI: 10.1177/1403494817733869

Paradoksista muutosagentiksi – joka kolmas käyttää täydentäviä hoitoja

Ihon alle asetettujen sirujen avulla  ehkä piankin saadaan suoraan  kännykkään ajantasaiset seurantatiedot  verenpaineesta, kolesterolista ja kehon rasvaprosentista. Terveysteknologia tarkkailee hyvinvointia puolestasi. Ihmiset syövät ilomielin tehokkaita ja turvallisia lääkkeitä. Ja arvostavat kirurgeja, lääketieteellistä huipputekniikka ja hoidon ammattilaisia.

Samaan aikaan ei-lääketieteelliset hoidot, kuten erilaiset kehomielihoidot, perinneparannusmenetelmät  ja luontaisvalmisteet lisäävät suosiotaan. Biotekniikan ja lääketieteen voittokulku ei odotuksista huolimatta olekaan vähentänyt virallisen järjestelmän ulkopuolella toimivien täydentävien hoitojen käyttöä. Kansaa on kyllä tarmokkaasti valistettu niiden epätieteellisyydestä. On kerrottu, että tällaiset  hoidot perustuvat vain plaseboon eli lumeeseen, että ne ovat vain kampaajan ja kosmetologin palveluihin verrattavia hyvinvointihoitoja,  että niistä voi olla haittaa vakavasti sairaille ja että alalla esiintyy huijausta. (esim. Pälve 2016 ja Yle-uutiset 17.8.2017 https://yle.fi/uutiset/3-9777013).

Tästä huolimatta tuoreen tutkimuksen mukaan yli kolmannes (35.3 %) suomalaisista on käyttänyt täydentäviä hoitoja eli CAM-hoitoja (Complementary and Alternative Medicine)  vähintään kerran viimeksi kuluneiden 12 kuukauden aikana.  Laura Kemppaisen ja tutkijaryhmän raportti julkaistiin pari  viikkoa sitten  Scandinavian Journal of Public Health -lehdessä (DOI: 10.1177/1403494817733869).  Tutkimusaineisto on koottu osana kansainvälistä European Social Survey –vertailututkimusta, jossa selvitettiin sosiaali- ja terveyspalvelujen käyttöä, myös CAM-hoitojen käyttöä 21 maassa vuonna 2014.

Tutkimuksessa kysyttiin seuraavista hoitomuodoista: akupunktio, akupainanta, kiinalainen lääketiede, kiropraktiikka, osteopatia, homeopatia, kasvi/yrttilääkintä, hypnoosi, hieronta, vyöhyketerapia ja sprituaalinen hoitaminen. Listasta puuttuvat Suomessa muiden tutkimusten mukaan vanhastaan melko  suosittu jäsenkorjaus (Meriläinen ym. 1993) ja muut perinnehoidot (Vertanen ym 2017)  sekä mm. naprapatia, aromaterapia ja energiahoidot kuten reiki. Siitä puuttuvat myös jooga sekä kaikki taideterapiat (musiikki, maalaus, kirjoittaminen, liike- ja tanssiterapiat). Myöskään vitamiinit ja luontaistuotteet terveyden edistämisessä eivät olleet tutkimuskohteena.

Jos kaikki nykyisin maassamme käytettävät epäviralliset hoitomuodot otettaisiin tutkimukseen mukaan, käyttäjämäärä nousisi  todennäköisesti paljon suuremmaksi kuin on tuo runsas kolmannes aikuisväestöstä. Perustelen arviotani sillä, että jo 25 vuotta sitten tehdyn väestötutkimuksen mukaan jotakin epävirallista hoitomuotoa oli käyttänyt viimeksi kuluneen vuoden aikana  lähes puolet (46 %) suomalalaisista. (Meriläinen ym. 1993). Kansainvälisten tutkimukset mukaan CAM-käyttö lisääntyy kaikkialla läntisessä maailmassa.

Paradoksihan se on

Miksi ihmiset käyttävät hoitomuotoja, joita virallisen lääketieteen edustajat eivät suosi, vaan jopa julkisesti kritisoivat ja vähättelevät ja näin rakentavat niiden käyttäjiin häpeäleimaa, stigmaa?  Miksi ihmiset käyttäytyvät kerettiläisesti? Miksi eivät usko virallista totuutta?

Onko kyse totuudenjälkeisen ajan ilmiöstä eli siitä, että epätotuus valtaa terveydenhoitoa? Mistä syystä suuri osa kansalaisista näyttää voimallisesta valistuksesta huolimatta turvautuvan täydentäviin hoitoihin?

Joillakin on tapana esittää täydentävät hoitomuodot vastakohtana tieteelliseen näyttöön perustuvalle (evidence based medicine=EBM) hoitamiselle. Tällaiseen kaksinapaiseen parantamismaailmaan uskoville on olemassa vain kaksi ääripäätä: totuus ja valhe, EBM-tieteellisesti hyväksi osoitettu hoitaminen eli virallisen terveydenhuollon tarjoamat palvelut ja ”ne muut” eli tutkimattomat ja siksi potentiaalisesti jopa vaaralliset hoitomuodot. Tämä on oletus, joka ei perustu tosiasioihin.

Tällainen näkemys nojaa vanhentuneisiin tieteellisyysuskomuksiin eli perusteettomiin vastakkainasetteluihin. Todellisuus on nimittäin vivahteikkaampi ja monimuotoisempi. Havainnollistan sitä taulukolla. Siinä EBM tarkoittaa näyttöön perustuvaa lääketiedettä (evidence based medicine) Tälle käsitteelle ei ole yksiselitteistä määritelmää. EBM-liikkeen yksi keskeinen vaatimus on kuitenkin se, että hoitojen tehojen arvioinnin pitäisi perustua satunnaistettuihin tutkimuksiin. (Aiheesta tarkemmin ks. Hemilä 2016)

(BMJ Clinical Evidence 2017, Ernst 2011)

Taulukosta näkyy, että sekä virallisessa terveydenhuollossa että sen ulkopuolella on tarjolla hoitomuotoja, joita on tieteellisesti tutkittu. Kummassakin ryhmässä on myös paljon hoitomuotoja joita ei ole tieteellisesti tutkittu. Lisäksi raja virallisen, epävirallisen  ja täydentävän välillä on häilyvä, muuttuva ja joskus tulkinnanvarainenkin, mikä ei taulukosta tietenkään näy. Siitä ei näy myöskään se, että molemmissa ryhmissä on käytössä hoitomuotoja, joiden hyödyistä on saatu näyttöä muilla tutkimusmenetelmillä kuin kliinisin satunnaistetuin kokein (RCT=Randomized Clinical Trial). Hoitojen vaikutusten tutkimus on nykyään monitieteistä ja monimetodista, koska näin saadaan totuudenmukaisempi ja täydellisempi kuva eri hoitomuotojen hyödyistä.

Moni luulee, että KAIKKI virallisen järjestelmän tarjoamat hoitomuodot on tutkittu satunnaistetuin kliinisin kokein ja että KAIKKI sen ulkopuolella tarjottavat, epäviralliset hoitomuodot ovat jääneet tutkimatta. Näin ei ole.

Fakta on, että terveystutkimuksessa niin Suomessa kuin muissakin länsimaissa suurin taloudellinen panostus yhteiskunnan taholta ja  erityisesti lääke- ja terveysteknologiateollisuudelta  suuntautuu biolääketieteen uusiin keksintöihin. Tämä on ymmärrettävää.  Epävirallisen hoitamisen tutkimus sen sijaan vaikuttaa stigmatisoituneelta, jopa tabulta, sosiaalisesti kielletyltä asialta, kuten edellisissä postauksissani olen pohtinut. Ei ole myöskään kovin tiedeseksikästä tutkia täydentäviä hoitoja, niiden vaikutuksia tai käyttäjiä – juuri tuon stigmatisoitumisvaaran vuoksi.

Tilanne on kuitenkin muuttumassa ja uusia tuulia jo puhaltelee. European Social Survey on siitä yksi esimerkki.  On havahduttu siihen, että huippuunsakaan viety terveysteknologia laitteineen ja lääkkeineen ei pysty ratkaisemaan ongelmia, jotka liittyvät kroonisten sairauksien kanssa selviytymiseen, lääkeresistenssiin (esim. antibioottiresistenssi), pitkäaikaisiin ja epämääräisiin, vaikeasti diagnosoitaviin vaivoihin, joille ei löydy lääketieteen puolelta apua. Silloin ihminen etsii apua ihan mistä tahansa. Ei hän jää odottelemaan evidenssiä, todistetta tutkimuksista.

Ihon alle laitettava siru voi teoriassa edistää terveyttä ja parantaa elämän laatua, mutta vain välillisesti. Siru ei muuta käyttäytymistä ja tottumuksia, sen tekee ihminen itse. Yksittäinen ihminen voi edistää terveyttään ennen kaikkea omalla toiminnallaan.  Terveyspolitiikan tehtävä puolestaan on tukea poliittisin päätöksin kansalaisen mahdollisuuksia vaalia ja edistää omaa terveyttään.

Onkin kysyttävä, onko täydentävissä hoidoissa (CAM-hoidoissa) tai hoitajissa jotakin sellaista, mikä resonoi käyttäjissä juuri tässä tukemiskysymyksessä? Mihin tarpeeseen nämä hoidot vastaavat?  Onko potilas-hoitaja suhteella, kohtaamisen laadulla ja muilla hoitotilanteeseen liittyvillä tekijöille joku merkitys täydentävien hoitojen suosiossa?

Pitäisikö tästä ryhtyä vakavasti keskustelemaan tiedeyhyteisössä? Pitäisikö tätä tutkia, ennen kuin suurin osa kansalaisista päättää hakea sote-uudistuksen valinnanvapauden toteuduttuakin palveluja epäviralliselta puolelta. Soten valinnanvapaus ei nimittäin koske täydentäviä hoitoja. Sote-uudistuksessakin ne näyttävät jääneen vaietuksi asiaksi, tabuksi.

Kemppaisen ym tutkimus (2017) vahvistaa aikaisempia tutkimustietoja siitä, että  CAM-hoitoja käytetään täydentämään tavanomaista hoitoa, ei vaihtoehtoina sille. Hoitoja käytetään monenlaisten oireiden ja vaivojen lievittämiseen (Kuvio).

Täydentäviä hoitoja eivät käytä ainoastaan terveet rentotutumiseen ja hyvän olon hoitoina, kuten Lääkäriliiton vastikään eläköitynyt toiminnanjohtaja totesi (Pälve 2016). Tässäkin on syvä ristiriita virallisten uskomusten ja  tutkimustiedon välillä.

”Miksi tämä on näin?”

Olisiko tutkijoiden jo aika nostaa kissa pöydälle ja kysyä, miksi tämä on näin.

Ihmiset käyttävät täydentäviä ja vaihtoehtoisia hoitomuotoja kaikissa EU-maissa, joissakin enemmän kuin Suomessa, joissakin vähemmän. Kemppaisen ym.( 2017) analyysin mukaan pienintä käyttö on Unkarissa (9.5 %) ja suurinta Saksassa (39.5 %).

Epävirallista hoitamista  ei voida enää sivuuttaa vähäpätöisenä kysymyksenä. Pääosin virallisen terveydenhuoltojärjestelmän ulkopuolella vaikuttava palvelujen kokonaisuus on  tärkeä yhteiskunnallinen ilmiö,  jolla on merkitystä koko palvelujärjestelmän kannalta. Sillä on heijastusvaikutuksia siihen, miten tavanomaisiin terveyspalveluihin suhtaudutaan ja miten niihin luotetaan. (Eikemo, Bamra, Huijts ym 2016).

Jos terveys- ja hyvinvointipalveluja tarkastellaan kansalaisten, käyttäjien näkökulmasta, kysymys on entistäkin tärkeämpi. Miksi viralliset terveyspalvelut eivät riitä, vaan niille on haettava ”täydennystä”?

Näkemykset keskustelevat

Jos CAM-ilmiön tulkitsee kahden vastakkaisen ja toistensa kanssa ristiriitaisen hoitonäkemyksen kamppailuksi, se jää paradoksiksi, selittämättömäksi ja järjenvastaiseksi ongelmaksi (esimerkiksi näin: ”kolmannes ihmisisä ei tajua omaa parastaan – ilmeisesti saavat jotain hyötyä, koskapa CAM-hoitoja käyttävät”)

Jos taas asia ymmärretään kahden erilaisen ja toisiaan täydentävän näkemyksen keskusteluksi, paradoksista tulee muutosagentti. Silloin järjenvastaisuus poistuu, ja jännite eri hoitonäkemysten välillä voikin ohjata uuteen ymmärrykseen ja luoviin ratkaisuihin.

Kun ollaan avoimia näkemään tosiasiat sellaisina kuin ne ovat käytännössä, todellisessa elämässä, saatetaan huomata, että ihmiset kyllä ymmärtävät mitä tekevät. He integroivat eli yhdistelevät erilaisia parannusfilosofioita ja käyttävät monenlaisia hoitomuotoja itsensä ja läheistensä terveydeksi samanaikaisesti ja rinnakkain.

Sote-uudistuksessa puhutaan paljon moniammatillisen yhteistyön tärkeydestä ja tarpeesta palvelujen yhdistämiseen, integroimiseen. Potilaan eli asiakkaan tulisi olla keskiössä. Integraatiosta tulevat hyötymään kaikki osapuolet: niin potilaat, ammattiauttajat kuin potilaan lähiyhteisökin. Virallinen integraatiopuhe koskee kuitenkin vain sellaista auttamista, joka nyt ”sijaitsee” virallisen sote-järjestelmän rajojen sisällä.

Nämä rajat ovat kuitenkin liukuvia ja muuttuvia. Kansalaiset muuttavat niitä omalla toiminnallaan. Tutkijat ja terveyspoliitikot tulevat sitten perässä.

Jos ihminen toistuvasti kokee saavansa jostakin hoitomuodosta tai joltakin hoitajalta apua ongelmiinsa, hän käyttää niitä jatkossakin riippumatta virallisen tahon varoituksista, suosituksista tai ohjeista.

Mitähän päättäjät voisivat tästä oppia?

Lähteitä

BMJ Clinical evidence 2017. What conclusions has Clinical Evidence drawn about what works, what doesn’t based on randomised controlled trial evidence? http://clinicalevidence.bmj.com/x/set/static/cms/efficacy-categorisations.html. Katsottu 17.10.2017.

Eikemo TA, Bambra C, Huijts T, Fitzgerald R. 2016. The First Pan-European Sociological Health Inequalities Survey of the General Population: The European Social Survey Rotating Module on the Social Determinants of Health.  European Sociological Review 33(1), 1-17.

Ernst, E. (2011) How Much of CAM Is Based on Research Evidence? Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine.  Article ID 676490, http://dx.doi.org/10.1093/ecam/nep044

European Social Survey. Study documentation. file:///C:/Users/Käyttäjä/AppData/Local/Temp/Temp1_ESS1-7e01.zip/codebook.html

Hemilä H. Vaihtoehto voi joskus perustua näyttöön. Suomen Lääkärilehti  2016;71:1298-1299.

Kemppainen ym. 2017. Use of complementary and alternative medicine in Europe:  Health-related and sociodemographic determinants. Scandinavian Journal of Public Health. DOI: 10.1177/1403494817733869

Meriläinen P, Vaskilampi T, Vartiainen E, ym. Suomalaisen väestön virallisten ja epävirallisten hoitomuotojen rinnakkaiskäyttö vuosina 1982 ja 1992. Kirjassa: Koskela K, Vaskilampi T, Vartiainen E, Meriläinen P, Viinamäki H, Mäntyranta T. (toim.) Vaihtoehtolääkintä Suomessa 1982-1992. Helsinki: Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 3; 1993, 79-96.

Pälve H. Vaihtoehtoiset hoidot eivät kuulu lääketieteeseen. Potilaan lääkärilehti 17.2.2016. http://www.potilaanlaakarilehti.fi/laakarit-ottavat-kantaa/laakariliiton-palve-vaihtoehtoiset-hoidot-eivat-kuulu-laaketieteeseen/

Vertanen P, Hänninen O, Piippo S, ym. 2017. Perinnehoitojen verhottu tieto. Kalevalainen kansanparannus –säätiö; 2017.

 

 

 

Kieli muovaa käsityksiä ja uskomuksia

äLampaat NarvassaMaamme kaksi suurinta päivälehteä kirjoituksissaan  HS19.9.2017  ”Käytetyn kielen valinta on tasa-arvoteko” ja  AL 16.9.2017  ”Aamulehti ottaa käyttöön sukupuolineutraalit tittelit” ottivat kantaa sukupuolittuneisiin sanontoihin ja neutraaliin kielenkäyttöön.  Sukupuolen näkökulmasta harhaanjohtava ammattinimike lakimies on lehtiteksteissä jatkossa juristi ja eduskunnan puhemies on puheenjohtaja.

Sama neutraaliuden logiikkaa on syytä soveltaa entistä laajemmin  myös erilaisista hoitoalan ammateista ja hoitomuodoista kirjoitettaessa.

Kieli on mahtava voima

Se ei ainoastaan kuvaile ja jäsennä todellisuutta, vaan se myös luo sitä. Journalistisilla sanavalinnoilla on vaikutusta, kuten HS pääkirjoituksessaan tänään toteaa.

Sukupuolittuneet ammattinimikkeet ovat hyvin vanhaa perua, joten on ymmärrettävää, että jotkut ihmiset haluavat pitää niistä kiinni. Toisaalta yhteiskunnan, arvojen ja ihmisten elämismaailman muutos johtaa väistämättä siihen, että kielikin muuttuu. Puhumme nykyisin aivan eri tavalla kuin puhuimme muinoin.

Tietoista mielipiteen muokkausta

Kielen avulla pyritään myös tietoisesti muokkaamaan ihmisten käsityksiä. Politiikan ja mainonnan retoriikka on juuri kielellä vaikuttamista. (Kuvatkin voidaan ymmärtää ”kieleksi” eli tietynlaisiksi tavoiksi viestiä, siis viestinnän muodoiksi).

Osuva esimerkki kielen muokkaavasta vaikutuksesta on termi ”uskomushoito”. Se näkyy edelleen silloin tällöin julkisuudessa.  Sana on negatiivisesti latautunut ja sillä viitataan huuhaaseen eli hölynpölyyn, tehottomiin, mutta samanaikaisesti myös potentiaalisesti vaarallisiin, kavahdettaviin hoitomuotoihin. Sanaa on perusteltu sillä, että uskomushoitojen tehoa ja turvallisuutta ei ole varmistettu tieteellisin menetelmin.

Tässä yhteydessä tieteellinen yhdistetään biolääketieteeseen ja uskomushoidot määrittyvät kielenkäytössä kaikeksi sellaiseksi hoitamiseksi, joka ei sisälly nykyiseen viralliseen terveydenhuoltojärjestelmään.  Tässä ajattelussa lähtöoletus on, että terveydenhuollossa  virallisesti käytettävät hoidot muka olisivat kaikki tieteellisesti tutkittuja ja näin ne siis erottuisivat selkeästi vain uskomuksiin nojaavista ja/tai tehottomista hoidoista. Tällainen oletus on kyllä mahdollinen, mutta tutkimusnäyttö ja käytäntö eivät sitä tue.

Uskomushoito-termiä ei käytetä tieteellisessä tutkimuksessa juuri sen huonon erottelukyvyn ja epämääräisyyden vuoksi. Nimittäin jos kaikki sellaiset nykyisin käytössä olevat hoitomuodot, joista ei ole biolääketietellisin sokkoistetuin kliinisin kokein tuotettua tutkimusnäyttöä tehosta, luettaisiin uskomushoitoihin, sinne päätyisi suuri joukko terveyskeskuksissa, lääkärikeskuksissa ja sairaaloissa käytettäviä hoitomuotoja.

Moni ei tule tätä ajatelleeksi vedotessaan tieteellisen näytön puutteeseen osoittaessaan sormella terveydenhuoltojärjestelmän ulkopuolisia auttamisen muotoja. Lisäsekoituksen keskusteluun tuo se, että  terveydenhuolto, joka on käytännöllistä ja poliittista toimintaa, usein  samastetaan lääketieteeseen, mikä on tieteellistä toimintaa.

Olen kirjoittanut uskomushoito-käsitteestä aikaisemminkin tässä blogissa. Hakusanalla ”uskomushoidot” löytyy artikkeleita. Pitkän tutkiskelun ja pohdinnan jälkeen minusta näyttää siltä, että ”uskomushoito” on professiopoliittinen termi, ei eri hoitomuotoja pätevästi erotteleva, puhumattakaan että itse käsite olisi tieteeseen nojaava eli tieteellisesti perusteltavissa.

Uudistaako Duodecim sanastoaan?

Aamulehden ja Helsingin Sanomien  ulostulon tapaan on odotettavissa, että  uudistuvan terveydenhoidon myötä myös Lääkäriseura Duodecim ajantasaistaa sanastolautakuntansa sanavalintaa harhaanjohtavasta neutraaliksi ja vastaamaan nykytodellisuutta tutkimusnäytön suhteen. Duodecim-seura päätti vuonna 1995, että englanninkielinen  termi complementary and alternative medicine CAM kääntyy suomen kielellä termiksi uskomushoito. Oikeasti CAM on suomeksi täydentävä ja vaihtoehtoinen hoito (tai lääketiede). Minusta ”hoito” on osuvampi ja jos tieteestä puhutaan, niin puhuttakoon täydentävien ja vaihtoehtoisten hoitojen tutkimuksesta tai CAM-tieteestä.

Käytännön arkikielessä paras sana on täydentävät hoidot, koska se kuvaa erinomaisesti sitä, millä tavoin kansalaiset hoitomuotoja, jotka toimivat suurimmaksi osaksi (mutta ei kokonaan)  terveydenhuoltojärjestelmän ulkopuolella, käyttävät. Osasta hoitomuodoista on paljon tutkimusnäyttöä, joten tutkimusnäytön olemassa olo tai sen puute ei erottele pätevästi epävirallisia hoitoja virallisista. Monista hoidoista ei ole tutkimuksia ollenkaan, joten niiden tehosta ei voida sanoa yhtään mitään. Ne voivat olla tehokkaita tai tehottomia.

Neutraali kielenkäyttö arvostaa kansalaisia. On hyvä muistaa, että vähintään kolmannes suomalaisista käyttää täydentäviä hoitomuotoja  muun hoidon tukena ja lisänä tai terveytensä edistämiseksi.

Ammattitaitoiset tiede- ja terveystoimittajat eivät enää suosikaan sävyttynyttä ja harhaanjohtavaa uskomushoito-sanaa, vaan puhuvat joko täydentävistä hoidoista tai täydentävistä ja vaihtoehtoisista hoidoista.

Uusi (Suomessa, muualla jo yleinen) termi on yhdistävä lääketiede/yhdistävä terveydenhoito (intergative medicine/integrative health care). Hammaslääkäri Kati Sarvela kirjoitti vuosi sitten siitä Uudistuva terveydenhoito -blogissa Mikä ihmeen integratiivinen lääketiede.

Uskomushoito – mitä se on?

”Uskomushoidot” ja ”vaihtoehtohoidot” ja niiden haitat (todelliset ja arveluihin perustuvat) ovat olleet viime aikoina näkyvästi esille mediassa. HS väitti uutisessaan 14.8.2017 että vaihtoehtohoitoihin turvautuminen syövän hoidossa voi olla kohtalokasta ja että  kuolleisuus olisi moninkertainen. Tätä kommentoin edellisessä  Olkinukke-kirjoituksessa. 

Yle haastatteli 17.8.2017 Lääkäriliiton pian eläköityvää toiminnanjohtajaa,  Heikki Pälveä vaihtoehtohoidoista taustanaan Padma Vuorenmaan kertomus burn outista selviytymisestä ja lopulta psykoterapiaan ohjautumisesta. https://yle.fi/uutiset/3-9777013. Turun Sanomien professori-blogisti Juhani Knuuti  kertoi 20.8. 2017 käsityksensä yllä mainitusta HS:n uutisoimasta syöpätutkimuksesta ja lopuksi mielipiteensä ”uskomushoidoista” http://hyvinvointi.ts.fi/terveys-tiede/uskomushoidettu-syopa-tappaa-useammin/.

Näissä jutuissa on yksi yhteinen piirre. Ne lähtevät perusolettamuksesta, että kaikki muut kuin virallisessa terveydenhuollossa Suomessa tällä hetkellä käytössä olevat hoitamisen tavat, ovat pääasiassa tehottomia, jopa haitallisia ja vaarallisia. Näissä kirjoituksissa tuodaan julki käsitys, että VAIN lääketieteelliset hoidot ovat päteviä, tehokkaita ja ylipäätään mahdollisia eli terveydenhuoltomme pitäisi tukeutua ainoastaan lääketieteellisin tutkimuksin tehokkaiksi osoitettuihin hoitomuotoihin.

Mistä tässä on kysymys?

Varmaankaan ei yhdestä ainoasta asiasta, vaan monesta. Terveyden edistämisessä ja sairauksien hoidossa on paljon liikkuvia osia, jotka vaikuttavat koko ajan toinen toisiinsa. On erilaisia näkemyksiä

–         tieteellisen näytön vaatimuksista eli siitä, millainen tutkimustieto katsotaan luotettavaksi

–         potilaiden kokemusten merkityksestä hoidossa

–         ihmiskäsityksistä

–         hoitomuotojen tausta-ajattelun luonteesta ja hyväksyttävyydestä

–         professionaalisista eli ammatteihin liittyvistä eduista ja oikeuksista.

Kysymys voi olla siitäkin, että ei tunneta peruskäsitteitä eikä ylipäätään koko CAM (complementary and alternative medicine) – ilmiötä. Siksi syntyy tiukkoja puolesta- ja vastaan-asenteita, joita toisaalta saatetaan ihan tieten tahtoen lietsoakin.

Viime aikojen yksipuoliset mielipiteenilmaukset ja ristiriitaiset näkemykset julkisuudessa viittaavat siihen, että nyt tarvitaan peruspaketti faktatietoa. Sitä tässä kirjoituksessa tarjoan. Valaisen terminologian moninaisuutta ja selvitän, millaisia käsitteitä laajasta CAM-hoitamisen kokonaisuudesta on tutkimuskirjallisuudessa käytetty. Tavoitteeni on tarjota työkaluja löytää yhteistä kieltä keskusteluun ilmiöstä, joka synnyttää hyvin erilaisia, voimakkaitakin mielipiteitä ja joka koskettaa noin 30-50 prosenttia suomalaisväestöstä. (Käytön yleisyydestä Suomessa ja muualla ks. Aarva 2015).

Avaan aluksi käsitteitä, joita kirjallisuudessa ja merkittävimmissä kansainvälisissä instituutioissa on käytetty kuvamaan sellaisia epävirallisiksi luonnehdittuja hoitomuotoja, joita on tarjolla pääasiassa terveydenhuoltojärjestelmän ulkopuolella, mutta jonkin verran myös terveydenhuollossa.

Sen jälkeen analysoin suomalaisen erikoisuuden, ”uskomushoito”-termin taustaa ja käyttöä.

Käsitteet kuvaavat ilmiötä ja muokkaavat ajattelua

”Vaihtoehtohoitoa” käytetään kuvaamaan tavanomaisesta lääketieteellisestä hoitoajattelusta poikkeavaa tapaa hoitaa vaivoja ja edistää terveyttä. Kuitenkin tavanomaisenkin hoitamisen viitekehyksessä on lähes aina useita vaihtoehtoja, joten termi on epätarkka. Toisaalta hoitomuotoa pidetään vaihtoehtoisena, jos sillä korvataan tavanomainen, virallisesti hyväksytty hoito (usein lääke tai leikkaus).

Vakavien sairauksien hoidossa korvaaminen on äärimmäisen harvinaista. Kroonisten vaivojen ja sairauksien oireiden lievityksessä muitakin kuin tavanomaisia terveydenhuollon tarjoamia hoitoja käytetään kaikkialla maailmassa hyvin paljon, nimen omaan  hoitamisen lisänä ja tukena sekä terveyden edistämiseksi.

Kansainvälisissä tieteellisissä ja ammattijulkaisuissa alan yleisin termi on  täydentävä ja vaihtoehtoinen lääketiede (Complementary and Alternative Medicine (CAM), joka suomentuu myös muotoon täydentävät ja vaihtoehtoiset hoidot. Tämä termi on yleinen EU:ssa. Kirjallisuudessa yleistyy niin ikään täydentävä lääketiede/ täydentävät hoidot (complementary medicine CM). (NCCIH 2017, Dubois et al 2017)

Maailman terveysjärjestö puhuu perinteisestä ja täydentävästä lääketieteestä. (WHO Traditional Medicine Strategy 2014-2023)

Yhdysvaltain kansallinen täydentävän ja yhdistävän terveyden keskus – National Center for Complementary and Integrative Health (NCCIH)  https://nccih.nih.gov/ toimii osana kansallista terveysinstituuttia (NIH), joka vastaa Suomen Terveyden ja hyvinvoinnin laitosta (THL). Aikaisemmin NCCIH puhui täydentävistä ja vaihtoehtoisista hoidoista (CAM) ja sen nimikin oli sen mukainen. Nimi ja termipolitiikkaa muuttuivat, kun havaittiin, että näitä pitkälti virallisen terveydenhuoltojärjestelmän ulkopuolella toimivia hoitomuotoja käytetään lähes aina täydennyksenä ja lisänä tavanomaiselle hoidolle, ei sen vaihtoehtona.

Integroivalla terveydenhuollolla (integrative health care) tarkoitetaan yhdistelmää, jossa sovelletaan biolääketieteellisten hoitomuotojen, kuten lääkkeiden ja leikkausten, ohella myös täydentäviä hoitamisen ja terveyden edistämisen lähestymistapoja. (Andermo 2017, Lim et al 2017)

Mielestäni suomenkielinen termi täydentävät hoidot kuvaa parhaiten sitä, miten näitä hoitomuotoja käytetään arkielämässä: kansalaiset hyödyntävät niitä muun hoidon täydennyksenä sekä terveytensä edistämisessä. Tätä tukee vahva tutkimusnäyttö. Samaan suuntaan terminologia on kehittymässä myös kansainvälisesti.

Terveydenhuoltojärjestelmien tasolla monimuotoisen hoitamisen arvoja ja käytäntöjä noudattava järjestelmä on mielestäni  integroivaa eli yhdistävää terveydenhuoltoa.

NCCIH jakaa hoidot, joita se nykyisin nimittää täydentäviksi ja yhdistäviksi (integroiviksi) terveysnäkemyksiksi (Complemenyary and Integrative Health Approaches)  kahteen pääryhmään: luontaistuotteisiin ja kehomieliterapioihin. https://nccih.nih.gov/health/integrative-health#types

Täydentävien hoitojen asema kansallisissa terveysjärjestelmissä vaihtelee eri maissa (Ks. edellinen blogikirjoitukseni  https://liinanblogi.com/2017/08/15/olkinukke-hyvaa-ja-huonoa-tutkimusta/).  Nämä osittain terveydenhuoltojärjestelmien sisällä ja osittain ulkopuolella toimivat hoitomuodot voidaan edellä esitettyyn perustuen jakaa kolmeen kokonaisuuteen:

1)  Erilaiset luontaistuotteet, kuten rohdokset, yrtit, vitamiinit, mineraalit, probiootit. Niitä myydään usein ravintolisinä.

2) Kehomielihoidot, kuten akupunktio, jooga, kalevalainen jäsenkorjaus, naprapatia, osteopatia,  kiropraktiikka, vyöhyketerapia, aromaterapia, erilaiset hieronnat, rentoutustekniikat, meditaatio, hypnoosi, luonto-  ja taideterapiat, parantava kosketus, tai chi, qi gong, Alexander-tekniikka, pilates, Trager ym.

3) Kokonaiset hoitojärjestelmät, kuten perinteinen kiinalainen ja intialainen (Ayerveda) lääketiede, antroposofinen lääketiede, homeopatia ja jotkut perinneparannusjärjestelmät. Ne poikkeavat modernista biolääketieteestä teorioiltaan ja hoitotavoiltaan ja pyrkivät tasapainottamaan kehoa ja mieltä erilaisin kehomieli-menetelmin sekä yrttien, valmisteiden ja ruokavalion avulla.

Käsitteiden määrittelyn hankaluus, tutkimus ja media

Käsitteiden määrittely on tärkeää, jotta asioista voidaan keskustella. Tutkimuksessa käsitteiden mahdollisimman selkeä ja täsmällinen käyttö on välttämätöntä, jotta tutkimuksia ylipäänsä voidaan vertaisarvioida ja niistä voidaan vaihtaa näkemyksiä.

Hyvä ja selkeä käsite on sellainen, joka a) rajaa ilmiön niin että voidaan ymmärtää, mikä kuuluu käsitteen (esimerkiksi CAM) ulkopuolelle ja mikä sen sisäpuolelle. Esimerkiksi virallisuus (eli kuuluminen terveydenhuoltojärjestelmään) versus epävirallisuus eivät muodosta selkeää rajaa, koska täydentäviä hoitoja tarjotaan myös osana monien maiden virallista terveydenhuoltoa (esim. Sveitsi, Saksa, USA, Australia ja Suomi). Tutkimuksin osoitettu näyttö tehosta versus sen puute eivät myöskään rajaa, koska sekä täydentävien hoitojen alalla että virallisissa terveydenhuoltojärjestelmissä käytetään sekä näyttöön perustuvia että näyttöön perustumattomia hoitoja.

Toinen hyvän käsitteen piirre on, että se b) selittää asiaa eli auttaa ymmärtämään missä, kuinka, miksi ja miten ilmiö esiintyy eli tässä tapauksessa missä, kuinka, miksi ja miten täydentäviä hoitoja käytetään.

Kolmas hyvä ominaisuus on c) käsitteen ”kyky” ohjata tutkimusta potentiaalisesti järkevään ja merkittävään suuntaan eli tässä tapauksessa sinne, mistä voidaan löytää uutta ja ihmisten hoitamisen kannalta hyödyllistä tutkimustietoa. Tämä tarkoittaa sitä, että voidaan esittää järkeviä ja oletettavasti käytännön kannalta hyödyllisiä tutkimuskysymyksiä.  Voidaan esimerkiksi kysyä, mitä hyötyjä täydentävien hoitojen käyttö voisi tuoda terveydenhuollon säästötalkoissa?  Miten jooga, mindfulness tai muut täydentävät kehomielihoidot edistävät suomalaisten terveyttä 2010-luvun lopulla?  Kuinka paljon ja millaista haittaa joidenkin erityisten hoitomuotojen tai  täydentävien hoitomuotojen käytöstä ylipäänsä kansalaisille on?

Tutkimuksen kohteena täydentäville hoidoille (kuten kaikelle muullekin hoitamiselle) on rakennettava esikäsitys ja pohdittava millaiset tutkimuskysymykset ovat järkeviä, jotta tutkimuksessa olisi jotakin tolkkua. Kaikkea tietysti voi ja pitääkin voida tutkia, mutta yhteiskuntien terveys- ja tutkimuspolitiikka määrittää sen, mitä pidetään järkevänä. Erikseen ovat sitten kaupallisten rahoittajien, kuten lääketeollisuuden kustantama tutkimus, mikä toki heijastuu ja vaikuttaa myös verovaroin tehtävään terveystutkimukseen.

Terveystutkimuksen kohteena täydentävät hoidot ovat ehkä vieläkin hankalampi kysymys kuin ravitsemus, jonka ympärille tiivistynyt keskustelu velloo milloin minkin yksittäisen ruoka-aineen ympärillä. Suurista linjoista ollaan yksimielisiä: kannattaa syödä vähemmän lihottavia ruokia, siis välttää paljon rasvaa ja sokeria sisältävien ruokien ja juomien liiallista nauttimista ja suosia enemmän ravinteikkaita vihanneksia, eikä kannata syödä enemmän kuin kuluttaa.  Eri ruoka-aineita koskevista tutkimuksista ja niiden tuloksista käydään kiistaa.

Täydentävien hoitomuotojen osalta edes tällaista suurten linjojen konsensusta ei ole. Julkisessa keskustelussa toinen ääripää katsoo, että ”luonnonmukaiset vaihtoehtohoidot” parantavat kaikki sairaudet ”myrkyllisten” lääketiellisten hoitojen sijaan ja toinen ääripää pitää niitä vaarallisena ”huijauksena ja noituutena”. Tiedeyhteisössä jakolinja ei ole näin jyrkkä. Tutkimustietoa on sekä hoitojen hyödyistä, mutta myös haitoista.

Täydentävien hoitojen todellisuus tutkimustiedon valossa ei siis ole niin mustavalkoinen kuin lehtiä lukiessa tai televisiota katsellessa vaikuttaa. Mediassa esitetään  aika paljon luuloja ja arveluja, siis tutkimuksiin perustumatonta informaatiota. Tämä johtunee siitä, että alan tutkijoita on Suomessa vain kourallinen ja toimittajat tukeutuvat tiedonhankinnassaan lähinnä sellaisiin lääketieteilijöihin tai ammattinharjoittajiin, joilla on jo valmis ja vahva negatiivinen ennakkoasenne näitä hoitomuotoja kohtaan. Toisessa ääripäässä on se media, joka julkaisee pääasiassa kokemustarinoita, joissa näkökulma on päinvastainen kuin tämän jutun alussa linkkaamassani Padma Vuorenmaan ja Heikki Pälven tarinoinnissa.

Yksityiset hoito- ja parantumiskokemukset ovat jokaiselle kokijalle totta. Tieteen kannalta ne muuttuvat tutkituiksi faktoiksi sitten, kun näitä kokemuksia on koottu paljon ja niistä on tehty pätevään teoriaan nojaten tieteelliset kriteerit täyttävä tutkimus. Itse asiassa kokemustietoa pitäisikin hyödyntää paljon nykyistä enemmän hoidon ja parantamisen tutkimuksessa.

Mitä on uskomushoito?

Riippumattomat terveystutkijat eivät käytä pienen suomalaislääkäriryhmän vuonna 1995 valitsemaa uskomushoito-termiä. Lääkäriseura Duodecim päätti tuolloin  äänestyksen tuloksena, että complementary and alternative medicine CAM on suomeksi uskomushoito. Perusteluksi valinnalle esitettiin, että nämä hoitomuodot eivät nojaa tieteelliseen näyttöön vaan ainoastaan uskomuksiin, kun sen sijaan lääketieteellisessä hoitamisessa käytetään vain näyttöön perustuvia metodeja.

Uskomushoito määrittyi siten hoitomuodoksi, jonka vaikutuksia ja tehoa ei ole tieteellisesti tutkittu. Julkilausumaton oletus tässä on, että terveydenhuollossa (mikä usein aiheettomasti samastetaan lääketieteeseen) virallisesti käytettävät hoidot muka olisivat kaikki tieteellisesti tutkittuja ja näin ne siis erottuisivat selkeästi vain uskomuksiin nojaavista, tehottomista hoidoista. Tällainen oletus on tietysti mahdollinen, mutta tutkimusnäyttö ja käytäntö eivät sitä tue.

Uskomushoito on epäsopiva kuvaamaan täydentäviä hoitomuotoja ja termin perustelut ovat virheellisiä kolmella tavalla:

a) Ensiksikin, termi ei pysty rajaamaan uskomushoito-ilmiötä ja erottelemaan sellaisia hoitomuotoja, jotka perustuvat vain uskomuksiin niistä, jotka nojaavat tieteelliseen evidenssiin. Täydentävissä hoidoissa on paljon tutkittuja ja hyödyllisiksi osoitettuja ja vastaavasti suuri osa tavanomaisessa terveydenhuollossamme käytettävistä hoitomuodoista ei perustu lääketieteen kultaisen standardin RCT:n mukaiseen näyttöön. Sekä epävirallisella että virallisella puolella on uskomuksiin nojaavia hoitomuotoja. Tieteellistä kiistaa käydään siitä, millainen näyttö/evidenssi on oikeaa, sopivaa ja riittävää. (Katso tarkemmin kirjasta Aarva 2015)

b) Toiseksi, se ei pysty selittämään uskomushoito-ilmiötä, vaan pitäytyy evidenssi versus ei-evidenssi -rajauksessa. Termi ei auta ymmärtämään missä, kuinka, miten ja miksi ihmiset käyttävät tällaisia hoitomuotoa.

c) Kolmanneksi, uskomushoito määriteltynä tieteellisen näytön vastaiseksi ei ohjaa tutkimusta mihinkään, koska termi itsessään sisältää alkuoletuksen, että mitään uutta ja ihmisille hyödyllistä ei ole mahdollista löytää hoitomuodoista, jotka nojaavat uskomuksiin.

Näin ollen on ymmärrettävää, että uskomushoito-termiä ei käytetä tieteellisessä kirjallisuudessa. Sitä käytetään vain Suomessa ja etenkin silloin, kun arvostellaan tai halvennetaan jotakin nimityksen piiriin luettavaa hoitoa, sen tuottajia tai sen käyttäjiä.

Uskomushoito-sanan käyttö rajoittuu siis pääasiassa tarkoitushakuisiin mielipidekirjoituksiin ja toimittajien tekemiin haastatteluihin, joissa termiä viljelevät puhuvat ikään kuin se olisi yleisesti tiedeyhteisössä hyväksytty ja määritelty asia.  Näinhän ei ole. Termi ei ole yli kahdenkymmen vuoden jälkeenkään saanut myöskään kansan, eikä terveydenhuoltohenkilöstön varauksetonta tukea.

Lääkäri ja tutkija Heikki Hemmilä (2007) esitti jo kymmenen vuotta sitten, että Suomen Lääkäriliitto ja Duodecim-seura sanoutuisivat järjestöinä irti uskomuslääkintä-termin käytöstä. Hän perusteli esitystään sillä, että termi on sopimaton terveydenhuollon ammattilaisten sanavarastoon, koska siihen sisältyy tuo olettamus kaikkien muiden kuin virallisesti hyväksyttyjen hoitojen tehottomuudesta.

Hemmilän mielestä uskomushoidoista puhuvat halveksivat ja aliarvioivat yhtä keskeisintä kaikissa hoidoissa vaikuttavaa tekijää, plaseboefektiä.  Hän kysyi kollegoiltaan: ”Onko meillä lääkäreillä varaa heittää näin valtava positiivinen voimavara pelkästään »kilpailijoiden» käyttöön?”

-Tärkeä tieteellinen periaate: »proof of no effectiveness» (näyttö tehottomuudesta) on eri asia kuin »no proof of effectiveness» (ei näyttöä tehosta). Se, että monilta vaihtoehtohoidoilta puuttuu kaksoissokkokokeisiin perustuva osoitus tehosta, ei vielä tee niistä tehottomia. Tällä logiikalla jouduttaisiin hylkäämään mm. lähes kaikki kirurgiset toimenpiteet, vaikeavammaisten terapiat ja psykiatria, lääkehoitoa lukuun ottamatta. Järjestelmiä, joissa hyväksytään vain yksi totuus, kuvataan historiassa sanalla pysähtyneisyys, Hemmilä kirjoitti.

”Kaiken muun kuin tieteellisesti tehokkaaksi osoitetun – ja sen lisäksi lääkärikunnan hyväksymän – hoidon nimeäminen uskomuslääkinnäksi ei ole omiaan parantamaan muutenkin herkkää lääkäri-potilassuhdetta. Jos lääkäri näin leimaa uskomuslääkintään turvautuneen potilaansa arvostelukyvyttömäksi höppänäksi, tämä todennäköisesti turvautuu vastakin mieluummin hoitajaan, joka kunnioittaa hänen itsemääräämisoikeuttaan”, Hemmilä sanoi.

Myös  tutkija, dosentti Harri Hemilä (2016) on esittänyt viime vuonna vahvaa kritiikkiä uskomushoito-termin käytöstä. Hänen mukaansa se on halventava ja antaa harhaanjohtavan kuvan asiasta.

Blogeissa ja mielipidekirjoituksissa voidaan ja niissä yleisesti käytetäänkin värikästä, provosoivaa ja manipulatiivistakin kieltä. Silloin termejä ei tarvitse määritellä, eikä tarvitse tutustua kansainväliseen alan tutkimukseen. Riittää kun saa lukijassa aikaan jonkinlaisen omalle sanomalle myönteisen tunnetilan. Uskomushoito on juuri tällainen manipulatiivinen sana. Mutkikkaatkin hoitamiseen, sen psykologiaan ja etiikkaan liittyvät asiat tulevat siinä suoraviivaistetuksi.

Tieteessä asia on toisin. Koska tutkimuksen aiheet voivat olla monivivahteisia ja monitulkintaisia, tieteellisessä kielessä on pyrittävä mahdollisimman suureen täsmällisyyteen ja selkeyteen. Siksi siellä ei puhuta uskomushoidoista.

Seuraavaksi julkaisen kirjoitukset:

Luuloja ja tosiasioita (täydentäviä hoitoja koskevia uskomuksia ja faktoja tiivistetysti)

Onko olemassa vain yksi lääketiede? (pohdintaa tieteestä ja parantamisesta)

Kirjoitusta on päivitetty 23.8.2017: lisätty antroposofinen lääketiede kokonaisiin hoitojärjestelmiin jaksossa Käsitteet kuvaavat ilmiötä ja muokkaavat ajattelua. 

Kirjallisuutta

Aarva P. 2015. Parantavat energiat. Tutkittua ja myyttistä tietoa täydentävistä hoidoista. Basam Books. Helsinki.

Andermo S. 2017. Meaning-making in integrative health care: Studies on patients´and practitioners´experiences. Thesis for doctoral degree. Karolinska Institutet. Stockholm.

Dubois J, Scala E, Faouzi M, Decosterd I, Burnand B, Rodondi PY. 2017. Chronic low back pain patients’ use of, level of knowledge of and perceived benefits of complementary medicine: a cross-sectional study at an academic pain center. BMC Complementary and Alternative Medicine 17:193.

Hemilä H. 2016.Uskomuslääkintä on harhaanjohtava termi. ”Kieleni rajat ovat maailmani rajat” (Wittgenstein). Duodecim 2016;132(15):1389-90. https://helda.helsinki.fi/bitstream/handle/10138/166317/Duodecim_Uskomuslaakinta.pdf?sequence=5

Hemmilä, H.  2007. Luopukaamme termin uskomuslääkintä käytöstä. Duodecim 2007;123(19):2352.

Lim EJ, Vardy JL, Oh BS, Dhillon HM. 2017. A Scoping Review on Models of Integrative Medicine: What Is Known from the Existing Literature? The Journal of Alternative and Complementary Medicine Volume 23, Number 1, 2017, pp. 8–17

NCCIH 2017. National Center for Complementary and Integrative Health: Complementary, Alternative, or Integrative Health: What’s In a Name? https://nccih.nih.gov/health/integrative-health#types.

WHO Traditional Medicine Strategy 2014-2023.  http://www.who.int/medicines/publications/traditional/trm_strategy14_23/en/

Olkinukke? Hyvää ja huonoa tutkimusta

20170429_135442

Yle kertoi sunnuntain 13.8.2017 pääuutislähetyksessään, että kansa ja päättäjät luottavat liian vähän tieteeseen.  Skepsis ry:n varapuheenjohtaja Tiina Raevaaran analyysin mukaan kyse on siitä, että ei ymmärretä tutkimusta tai sitten tutkimus, johon uskotaan on laadultaan huonoa. Epätieteellisyys on erityisen haitallista hänen mukaansa terveyden markkinoilla. Mediallakin on tässä oma osuuteensa.

Näinhän se on. Kului alle vuorokausi, kun valtakunnan suurin päivälehti julkaisi nettisivujensa Tiede-osastolla jutun Tutkimus: Vaihtoehtohoitoihin turvautuminen syövän hoidossa voi olla kohtalokasta – kuolleisuus  moninkertainen Linkki

Otsikko antaa ymmärtää, että tappavan vaaralliset vaihtoehtohoidot lisäävät syöpäpotilaiden kuolleisuutta. Jos näin yhteiskunnassamme todella on, on syytä huoleen. Otsikko rakentuu HS:n raportoimaan tutkimukseen, jossa väitetään, että vaihtoehtohoidot voivat olla vaarallisia, koska syöpää sairastavien vaihtoehtohoitoja käyttävien kuolleisuus oli USA:ssa äskettäin tehdyn tutkimuksen mukaan suurempi kuin tavanomaista hoitoa saaneiden.

Mistä tässä jutussa on kysymys? Entä millainen on alkuperäistutkimus, johon juttu viittaa?

Mitä nämä pahat vaihtoehtohoidot ovat? HS:n jutusta tämä ei käy ilmi. Siitä tarttuu vain hämärä pelko ja epämääräinen mielikuva, että vaihtoehtohoidot ovat tosi vaarallisia.

Yritin etsiä tekstistä, millaisista hoitomuodoista tässä puhutaan, mutta toimittaja ei sitä kerro. Kaivoin alkuperäisartikkelin esiin (1).

Siinä mainitaan tavanomaisiksi hoidoiksi kemoterapia, leikkaukset ja hormonihoidot. Vaihtoehtoisten ryhmään kuuluivat “other-unproven: cancer treatments administered by nonmedical personnel” eli “muut todistamattomat: syöpähoidot joita antaa ei-lääketieteellinen henkilöstö”.

Ei siis ole tietoa, mitä hoitoja oikeastaan tutkittiin eli oliko kyseessä joku syötävä tai juotava luontaistuote,  hoitiko potilaita joku perheenjäsen, muu terveydenhuollon henkilö kuin lääkäri, muu henkilö kuin hoitohenkilökuntaan kuuluva ja miten ja miksi potilaat näitä other-unproven -hoitoja käyttivät. Oliko käytön syynä syöpäkipujen tai muiden oireiden lievittäminen vai pyrkimys parantaa sairaus,  käyttivätkö potilaat jotakin kehomielihoitoa, mindfulnessia, joogaa tms. Nämä kaikki jäävät alkuperäistutkimuksessa epäselviksi.

Puuttuvia tietoja

Kirjoittajajoukko myöntääkin tutkimuksen rajoituksia pohtiessaan, että ” we lack information regarding the type of alternative therapies delivered” eli “meiltä puuttuu tieto siitä, millaisia vaihtoehtoterapioita käytettiin”. Tutkittiin siis sitä, että potilas ei käyttänyt tavanomaista hoitoa, mutta ei tutkittu,mitä tavanomaisesta poikkeavaa potilaat käyttivät ja  miksi he niitä käyttivät. Eikö ehkä ollut USA:n valikoivassa sairausvakuutussyteemissä varaa kalliisiin syöpähoitoihin?

Tutkimusasetelma  ei siis voi antaa tietoa vaihtoehtohoitojen vaarallisuudesta, koska tutkimuksessa ei edes tiedetä, mitä ”muut todistamattomat” hoidot olivat. Se kylläkin kertoo, että lääketieteellisestä hoidosta oli apua verrattuna siihen, että sitä ei käytetty.

Alkuperäinen artikkeli ei edes ollut varsinainen tutkimus, vaan ”Brief communication” eli eräänlainen lyhyt tiedonanto. Kirjoituksessa kylläkin esiteltiin kunnioitettava joukko tilastotieteellisiä laskelmia Chin  neliötesteineen,  luottamusväleineen ja p-arvoineen.  Metodi ja laskelmat eivät kuitenkaan auta, jos koko tutkimusasetelma ja kerätty aineisto eivät tieteellisesti kanna.

Alkuperäisessä Journal of National Cancer Institute  (JNCI)-julkaisussa on monia muitakin perustavanlaatuisia puutteita, jotka jokainen tiedetoimittaja varmasti pystyy havaitsemaan, jos niin  haluaa. Esimerkiksi siinä ei kerrota, miten observaatiotutkimuksen havaintoaineisto koottiin. Myöskään tuloksia mahdollisesti sekoittavia tekijöitä ei ole selvitetty juuri ollenkaan.

Tutkimuksessa ei lopulta tiedetty, mitä hoitoja potilaat olivat sairauteensa saaneet ennen kuin he tulivat hoitolaitokseen, jossa artikkelissa analysoidut tiedot kerättiin. Niitä ei siis kysytty potilailta. Näin ollen koko tutkimusasetelma vaikuttaa sekavalta ja epämääräiseltä.

Sitten vielä JNCI:n kirjoittajat toteavat, että tutkitut ”vaihtoehtohoidot” eivät ole sama asia kuin täydentävät ja integroivat hoidot: ”It is important to note that complementary and integrative medicine are not the same as AM (alternative medicine) as defined in our study. Whereas complementary and integrative medicine incorporate a wide range of therapies that complement conventional medicine, AM is an unproven therapy that was given in place of conventional treatment.” Kirjoituksessa ei selvitetä, miten “unproven” on osoitettu.

Niinpä tämän HS:n uutisen ja tutkimusraportin arvo jäävät kyseenalaisiksi. On myös kysyttävä, kenen etua kirjoitus ajaa. Minun on vaikea hahmottaa, miten se ajaisi syöpäpotilaan etua.

Tutkimustietokannoissa on runsaasti julkaistuja raportteja, joissa täydentävistä hoidoista, joilla tarkoitetaan  juuri tuota yllä mainittu Complementary and Integrative Medicine (täydentävä ja yhdistävä terveydenhoito),  todetaan olevan hyötyä esimerkiksi rintasyöpäpotilaille. Muun muassa joogan ja mindfulnessin hyödyt ovat kiistattomat elämänlaadun parantamisessa, vaikka ne eivät itse syöpää parannakaan.

Eettisesti vastuullista

Eettisesti vastuullinen journalismi valottaa aina kohteitaan monipuolisesti. Monipuolisuus ja puolueettomuus on erityisen tärkeä kiistanalaisissa kysymyksissä, joissa tutkijoilla ja muilla asiantuntijoilla on toisistaan vahvastikin poikkeavia näkemyksiä ja perusteluja. Tällaisissa tilanteissa, kuten täydentävien hoitojen tapauksessa,  ammattitaitoinen toimittaja tuo avoimesti julki eri näkökantoja esittävät tietolähteensä.

Raja biolääketieteellisten hoitojen (eli useimmiten lääkkeiden ja kirurgian) ja ei-lääkkeellisten (kehomielihoidot, keskusteluhoidot, taideterapiat, perinnehoidot ym.) hoitojen välillä näyttää selkeältä. Sen sijan virallisen ja täydentävän hoitamisen välillä raja onkin muuttuva ja liukuva. Se vaihtelee eri maissa. Hieronta kuuluu joissakin maissa täydentävien ja vaihtoehtoisten ryhmän. Suomessa koulutettu hieroja, naprapaatti, osteopaatti, kiropraktikko ovat virallisesti hyväksyttyjä ammattinimikkeitä (2), vaikka kela-korvausta hoidoista ei saakaan. Akupunktiokin on virallista, kun hoitajana on lääkäri. Kiinalainen ja ylipäänsä ”itäinen” lääketiede on virallista monessa maassa.

Sveitsissä lääkäriltä saatu yrttilääkintä, antroposofinen, homeopaattinen ja kiinalainen lääketieteellinen hoito on korvattu 1.8.2017 alkaen pakollisesta sairausvakuutuksesta (3). Tanskassa vyöhyketerapiasta voi saada yksityisen sairausvakuutuksen korvausta(4). Norjassa täydentäviä hoitoja käytetään tukihoitoina yli puolessa maan sairaaloista (5). Yhdysvalloissa integroiva terveydenhoito yleistyy ja joitakin täydentäviä hoitomuotoja korvataan sairausvakuutuksista (6).

Olkiukko-journalismia ja -tutkimusta

Olkinukeksi tai -ukoksi nimitetään argumentointivirhettä. Wikipedian mukaan Olkinukke tai olkiukko (straw man) on yleinen argumentointivirhe, jossa vastapuolen argumentti sivuutetaan hyökkäämällä siitä tehtyä heikompaa karikatyyria vastaan. Tällöin tavallaan pannaan sanoja toisen suuhun pyrkimättä ymmärtämään sitä, mitä toinen todella tarkoittaa, jotta tämä joutuisi huonoon valoon, tai esitetään toisen ajatus niin kärjistetyssä muodossa, että sillä mitätöidään toinen tai toisen ajatus.

HS:n juttu ja alkuperäinen artikkeli viittaavat siihen, että tässä on nyt  luotu olkiukko ja ”löydetty vakava uhka” biolääketieteelliselle hoidolle pyrkimättä ymmärtämään mitä täydentävät ja yhdistävät hoidot (Complemtary and Integrative Medicine) todellisuudessa ovat. On luoto karikatyyri ”vaihtoehtohoidot”, jonka luonnetta ei avata, vaan perustellaan olettamus niiden vaarallisuudesta kyseenalaisella tutkimuksella.   ”Tutkitut” vaihtoehtohoidot nimittäin jäävät hämäräksi olkiukoksi. Sellaiseksi ne jäävät myös lehtijutussa.

Tutkimusten mukaan täydentäviä hoitoja käytetään kaikkialla läntisessä maailmassa äärimmäisen harvoin vaihtoehtona tavanomaiselle hoidolle. Niitä käytetään lisänä, täydennyksenä sekä terveyden edistämiseksi. HS:n siteeraaman tutkimuksen perusjoukossakin tutkittujen ”unproven” hoitojen käyttäjiä oli 0,02% ja tavanomaisia hoitoja käyttäneitä 99,98%!

HS:n raportoiman tutkimuksen yhden kirjoittajan toimintaa on rahoittanut kolme lääketeollisuuden suurta yritystä, jotka mainitaankin alkuperäistutkimuksessa. Siinä ei sinällään ole  mitään kummallista, mutta näin vakavassa ja raflaafassa uutisoinnissa vastuullinen journalisti mainitsee aina myös tällaisen seikan lehtijutussaan. Lukija ansaitsee totuudellista tietoa.

Viitteet

  1. Johnson SB, Park HS, Gross GP, Yu JB. (2018) Use of Alternative Medicine for Cancer and Its Impact on Survival. JNCI: Journal of the National Cancer Institute, Volume 110, Issue 1, 1 January 2018. Published: 10 August 2017
  2. Asetus 1994. Asetus terveydenhuollon ammattihenkilöistä   http://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/1994/19940564 Katsottu 31.7.2017.
  3. Bundesamt für Gesundheit BAG (2017). Komplementärmedizin: Vergütung neu geregelt. Medienmitteilingen 16.6.2017.  https://www.bag.admin.ch/bag/de/home/aktuell/medienmitteilungen.msg-id-67050.html. Katsottu 29.6.2017;  Aarva P(2017) Sveitsissä täydentäviä hoitoja virallistettu (blogikirjoitus 3.7.2017) https://liinanblogi.com/2017/07/03/sveitsissa-taydentavia-hoitoja-virallistettu/
  4. Eriksen L, Sundhedstyrelsens Råd, Alternativ Behadling, suullinen tiedonanto 4.5.2017 Berliini.
  5. Jacobsen R, Fønnebø VM, Foss N, Kristoffersen AE (2015) Use of complementary and alternative medicine within Norwegian hospitals. BMC Complementary and Alternative Medicine 15:275
  6. National Center for Complementary and Integrative Health HCCIH 2017.  Paying for Complementary and Integrative Health Approaches https://nccih.nih.gov/health/financial.

 

Päivitys 24.8.2017 Tarkennettu kohta ”HS:n raportoimaa hanketta on sponsoroinut kolme lääketeollisuuden suurta yritystä,..” . Se on muutettu muotoon ”HS:n raportoiman tutkimuksen yhden kirjoittajan toimintaa on rahoittanut kolme lääketeollisuuden suurta yritystä,..”.

Itse tutkimushanketta eivät yritykset ole rahoittaneet, vaan yksi tutkija on saanut palkkioita tai muuta rahoitusta yrityksiltä.

Antroposofisessa sairaalassa

Mistelipensaita Havenhöhen sairaalan pihapuissa.

Kävin antroposofisessa sairaalassa Berliinissä – vieraana, en potilaana. Mitä näin? En kovin paljon, mutta sitäkin kiinnostavampaa. Osallistuin toukokuun alussa tutkijatapaamiseen World Congress – Integrative Medicine and Health 2017 Berliinissä 3.-5.5.2017. Muutaman tunnin vierailu Havenhöhen antroposofiseen klinikkaan toteutettiin pre-conference -ohjelmana eli konferenssin esiohjelmana halukkaille.  

Antropo-sofia on suomeksi ihmis-viisaus. Mutta mitä on antroposofinen lääketiede? Ennen sairaalavierailua tutustuin hieman antroposofiseen terveysnäkemykseen.  Luin aluksi tutkija ja yliopistonopettaja, LKT Raimo Puustisen artikkelin “From physical bodies to astral bodies – theoretical problems in anthroposophic medicine” http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/fct.12094/abstract

Voi kauhistus, tämmöiseenkö olen sotkeutunut!  Kirjoituksessaan Puustinen suhtautuu hyvin kielteisesti Rudolf Steinerin aloitteesta kehitettyyn antroposofiseen lääketieteeseen ja pukee negatiivisen asenteensa suosituksen muotoon: “Politicians making decisions on spending public money on anthroposophic medicine should be fully aware of its theoretical basis,which is incompatible with contemporary scientific thinking.” Julkisen terveydenhuollon rahoituksesta päättävien poliitikkojen pitäisi siis hänen mukaansa resursseja jaellessaan olla tietoisia siitä, että antroposofisen lääketieteen teoreettinen pohja on yhteensopimaton nykyisen tieteellisen ajattelun kanssa.

Nykyinen valtavirtalääketiede nojaakin ajatteluun,  jossa fysiikasta, kemiasta ja biologiasta saatava tieto on parasta ja oikeastaan ainoaa todellista ja oikeaa. Tästä seuraa, että ihminen nähdään lähinnä biologisena koneena ja lääketieteellinen hoito koneen korjaamisena. Tämä mielessäni ja Puustisen tieteellisessä lehdessä julkaistu teksti laukussani köröttelen bussissa  puolisen tuntia  ja astun ennakko-odotuksia täynnä Havenhöhen pihamaalle.

No jopas jotakin! Ensimmäiseksi silmiini osuu mistelipensaita, jotka kasvavat puiden oksilla pallomaisina muodostelmina. Nuohan ovat juuri niitä, joista saatavaa ainetta antroposofisessa lääketieteessä käytetään. http://www.antroposofinenlaaketiede.fi/Mistelihoito/kaytto.html

Entisiä natsien rakennuksia

Jännittää. Nousemme 1930-luvulla valmistuneeseen hallintorakennukseen.  Havenhöhen laaja sairaala-alue ja sen rakennukset olivat 1930-40 -luvulla natsiarmeijan käytössä. Nyt jo hirvittää.

Sitten muistan oman maani sotahistorian pian itsenäistymisen jälkeen vuonna 1918 ja jatkosodan v. 1942-44 Neuvostoliittoa vastaan yhdessä Saksan kanssa! Tiedä vaikka täälläkin olisi marssinut suomalaisia.  Jokaisen maan ja kansan on myönnettävä oman historiansa tosiasiat, ja elettävä eteenpäin uusin periaattein, annettava anteeksi, opittava historiastaan ja muutettava toimintaansa paremmaksi.   

Puustinen antaa artikkelissaan kuvan, että antroposofinen terveysajattelu olisi nykyään täsmälleen samaa kuin sen kehittäjän Rudolf Steinerin aikoihin 1920-luvulla.  Pitäisikö minun nyt siis odottaa astuvani natsiajan sairaalaan ja vielä sitäkin varhaisemmalle ajalle, 1920-luvun steinerilaiseen maailmaan? En ajattele niin.  Jos ajattelisin, voisin  yhtä hyvin kysyä, että onko nykypsykiatria lääketieteeseen soveltumatonta sen vuoksi, että psykiatrit tekivät jokunen vuosikymmen sitten lobotomialeikkauksia potilaittensa auttamiseksi. Haluan tietää, mitä antroposofinen lääketiedenäkemys tarkoittaa käytännön elämässä nykyisin. 

En ole antroposofi, enkä tunne sen filosofiaa riittäväksi ottaakseni kantaa sen tieto-oppiin. Mutta nyt avaan silmäni ja korvani ottamaan vastaan käytännön tietoa ja kokemuksia Havenhöhen klinikan nykypäivästä.  

Professori Harald Matthes pitää sairaalan esittelyluennon. Havenhöhen antroposofinen hoitofilosofia tiivistyy siihe, että täällä  sovelletaan sekä tavanomaista biolääketietellistä hoitoa että sen lisänä ja täydennyksenä (ei siis vaihtoehtona)  antroposofiseen maailmankuvaan liittyviä hoitomuotoja. Niissä mieli, spirituaalisuus ja kokemuksellisuus nähdään tärkeiksi. Ymmärrän sen hoitosuuntaukseksi, joka käyttää koululääketieteen ulkopuolellakin olevia hoitomuotoja. Koululääketiede = tavanomainen länsimainen biolääketieteeseen nojaava hoitoajattelu, joka hallitsee lääketieteen opetusta yliopistoissa, mm. Suomessa.

Otan luentodioista kuvia, mutta ne jäävät huoneen valaistusolosuhteiden, ehkä kuvaustaitojenikin vuoksi hieman harmaiksi ja epäselviksi. Harmi.  Minulla on kyllä käytössäni kännykkäkameraa parempi,  hyvin zuumaava ja harrastajakuvaajan näkökulmasta laadukas Lumix-kamera. Kamera-katastrofista lisää kirjoituksen loppupuolella.

Antroposofisen lääketieteen ihmiskäsitys ja siinä käytettävät termit.

Antroposofian käyttämien käsitteiden selitykset eli antroposofisen lääketieteen mukainen lähestymistapa ihmisen hoitamiseen.

Kuvissa yllä esitetyt antroposofiset käsitteet voisi ehkä suomentaa näin (nämä ovat omia käännöksiäni,  antroposofit itse  saattavat tulkita ne toisin):

Physical body – fyysinen keho eli konkreettinen lihallinen ruumis; Life functionelinvoima- ja toiminnot eli kasvu ja kehon itseparanemiskyky; Soul – sielu eli psyyke, joka sisältää tietoisuuden, tuntemukset, halut, vaistot ja pyrkimykset; Spirit  henki eli itsetietoisuus, rationaalinen ajattelu, vapaa tahto, ”minä”, itsekontrolli,  moraali, selviytyminen, merkitykset ja spirituaalisuus.

Sairaala kuuluu viralliseen terveydenhuoltojärjestelmään Saksassa ja se saa julkista, yhteiskunnan rahoitusta verovaroista sekä  pakollisesta sairausvakuutuksesta kuten muutkin maan sairaalat. Noin 15 % Saksan sairaaloista tarjoaa potilailleen täydentäviä ja vaihtoehtoisia hoitoja eli CAM-hoitoja. CAM=Complementary and Alternative Medicine.  (kuvat alla). 

Antroposofisella lääketieteellä on omat erityiset lääkkeelliset ja ei-lääkkeelliset hoitonsa tavanomaisten, virallisen nykyterveydenhuollon tarjoaminen hoitotapojen lisänä. Havenhöhen sairaalan kotisivut http://www.havelhoehe.de/startseite.html

Harald Matthes.

Harald Matthesin  luennon jälkeen esittäytyy kokki, joka vastaa siitä, että potilaille tarjotut ateria ovat ravitsevia. Ruokaa pidetään täällä yhtenä hoitomuotona. Noin puolet keittiön käyttämistä ruoka-aineista on biologisesti viljeltyjä. Lihan käyttöä on vähennetty. Nyt sitä tarjotaan noin kolme kertaa viikossa, mikä saksalaisessa ruokakulttuurissa vaikuttaa melko vähäiseltä.

Sairaalassa on useita osastoja, kuten kardiologinen (sydänsairaudet) osasto, syöpäosasto ja psykofyysisten sairauksien osasto. Me vieraat saimme valita, mihin halusimme tutustua. Valitsin jälkimmäisen.

Kävelen psykofyysiseen taloon

Kävelemme rauhallisesti kymmenisen minuuttia vehreää puistotietä useiden rakennusten ohi psykofyysisen osaston taloon. Saamme kuulla, että  siellä hoidetaan muun muassa kipupotilaita, mielenterveyspotilaita ja narkomaaneja (joita varten on oma erillinen yksikkönsä). Lapsille on myös oma yksikkönsä. Hoitohenkilökuntaan kuuluu lääkäreitä, sairaanhoitajia,  psykoterapeutteja ja muita koulutetuja terapeutteja (fysio, taide, musiikki, eurytmia =antroposofinen liike/tanssiterapian muoto).

Asiakkaat viipyvät klinikalla yleensä kahdesta viikosta kuukauteen ja heitä hoidetaan ”multimodaalisesti” eli monin menetelmin. Jotkut käyvät useammankin hoitojakson.  Kokemukselliset hoidot (esim. musiikki ryhmässä) yhdistetään tarvittaessa lääke- ja muihin tavanomaisiin hoitomuotoihin.  Potilailla on myös mahdollisuus olla eläinten kanssa. Niillä on oma aitauksensa ja tilansa sairaala-alueella. Aromaterapia erilaisin eteerisin öljyin (esim. laventeli, rosmariin) kylpyinä tai hierontoina kuuluvat myös hoitorepertuaariin, samoin kuin hengitys- ja erilaiset lihasrentoutusharjoitukset, terveyskasvatus, selkäkoulu, mindfulness-harjoitukset ym.

Ajatuksena on, että vaivoista vapautuakseen potilaan on tarpeen rauhoittaa ja tasapainottaa kehoa ja mieltään. Traumat, stressi ja hektinen elämäntapa altistavat psykosomaattiselle oireilulle.  Apu suunnitellaan asiakaslähtöisesti ja yksilöllisesti. ”Yhden koon sukkahousut” – mallia ei käytetä, koska ihmiset, asiakkaat ovat niin erilaisia – yksilöitä. Käytännössä monipuolisuus on järjestetty niin, että osastolla on viikko-ohjelma, jossa on aikataulu erilaisille  ryhmämuotoisille hoitotavoille. Lisäksi yksilöterapiat suunnitellaan erikseen.

Käymme katsomassa aromaterapia-huonetta, jossa hoidettava makaa ammeessa (nyt ei ollut potilasta), johon valutetaan tarkasti annosteltu määrä jotakin eteeristä öljyä. Hoitokokemuksesta keskusteleminen on osa hoitoprosessia. 

Tulee mieleen, että Havenhöhen klinikka on tavallisen sairaalan ja sanatorion/parantola-kylpylän luovalla tavalla toteutettu yhdistelmä.

Musiikkia mielelle

Tutustumme musiikkiterapiahuoneeseen ja terapeuttiin, Stefan Kühneen. 

Musiikkiterapeutti Stefan Kühne.

Kymmenien instrumenttien keskellä viihtyisässä musisointitilassa  musiikkiterapeutti  kertoo, kuinka asiakkaiden ajattelu- ja reagointitavassa tapahtuu terapian edetessä pikku hiljaa muutoksia.

Musiikin avulla ihminen voi löytää uusia sisäisiä puolia itsestään. Hän eheytyy ja vahvistuu ja alkaa paremmin tajuta omaa elämäänsä ympäröivän elämiskirjon joukossa. Mekin soitamme hiukan ryhmässä. Virkistävää.

Havenhöhe soittimia 3

Havenhöhe soittimia 2

Ollaan jo poistumassa rakennuksesta, kun yhtäkkiä huomaan unohtaneeni muistivihkoni musiikkihuoneeseen. Palaan hakemaan sitä, ja ajattelen reippaasti juoksemalla saavani vierailuryhmän kiinni. Mutta ulos päästyäni huomaan porukan hävinneen, enkä tiedä mihin suuntaan tästä lähetä.

Heitän mielessäni arpaa kulkusuunnasta, mutta jään haahuilemaan pihamaalle  (parempi olisi keskittyä). Hermostun (ihan turhaan). ”Ne ei varmaankaan odota, vaan bussi lähtee heti takaisin”, ajattelen (eikä lähde). ”Nyt pitää kiireesti päästä päärakennukselle” (miksi kiirehtiä?). Pysäytän eteen tupsahtaneen taksikuskin ja kysyn voisiko hän ajaa määränpäähän (ei voi, ei puhu englantia). Hermostun lisää (?). Sitten melko uusi, hieno kamerani tipahtaa katukiveykselle (turhaa hätiköintiä). Suutun itselleni (aika vaativaa! parempi vain tarkkailla tilannetta tyynesti). Raivostun kokeiltuni kameraani – se on mennyt täysin mykäksi, ei suostu edes käynnistymään (rauhallisesti, hyvä nainen). Kiukuttaa,  kun mietin etten tulevassa kongressissakaan voi ottaa kuvia (höh, onhan kännykkä). Huokaan syvään ja sanon ”Danke und Auf Wiedersehen” eli ”Kiitos ja Näkemiin” (pettymystä ilmassa). Pyörin harmissani pihalla ja ajattelen palata takaisiin psykofyysiseen taloon pyytämään apua (luovu jo itseriittoisuudesta). Silloin huomaan siinä lähellä metsikön reunassa kolme nuorta miestä (toivo herää).

Kysyn heiltä, mihin suuntaan pitää lähteä. Yksi tarjoutuu saattamaan ja toinenkin tulee sitten kaveriksi. Oikaisemme kapeaa mutkaista metsäpolkua ja siinä matkalla jaamme kokemuksiamme toisen saattajan kanssa. Hän on klinikalla alkoholiongelman vuoksi, ja kertoo saaneensa paljon apua ja jatkaa pian kotiin päästyään yksilöllistä psykoterapiaa. Kiitän saattomiehiä ja toivotan paranemista. Kuvaa en auttavaisesta kaverista voinut ottaa muistoksi, kun se hieno Lumixini oli juuri sanonut sopimuksen irti. 

Taisinpa tutustua antroposofisen sairaalaan lisäksi myös omiin reaktiohini.  Opettavaista.

Vierailu tarjosi valaisevan aloituksen kansainväliselle tutkijakongressille, jonka teema oli erilaisten, monista perinteistä ja terveydenhuoltojärjestelmistä juontuvien auttamisen muotojen yhdistelmäkäyttö ja sen vaikutukset.  Suomeksi voitaisiin puhua yhdistelmälääketieteestä tai yhdistävästä lääketieteestä. Kongressin sivut https://www.ecim-iccmr.org/2017/.

Ps. Kamera on nyt (13.5.2017) Puolassa korjattavana. Palannee sieltä entistä ehompana. Ei löytynyt Suomesta korjaajaa.

CAM, täydentävät hoidot, uskomushoidot – sanoilla monta merkitystä

porttiCAM – Complementary and Alternative Medicine on kansainvälisesti yleisimmin käytetty termi terveydenhuoltojärjestelmien ulkopuolelle sijoittuvista hoitomuodoista.

Suomessa käytetään termejä täydentävät hoidot, vaihtoehtohoidot, täydentävät ja vaihtoehtoiset hoidot tai luontaishoidot. Lisäksi muutama suomalainen tutkija suosii Duodecim-seuran termityöryhmän äänestyspäätöksellä 1990-luvulla käyttöön ottamaa termiä  ”uskomushoito”, jota kansainvälisissä tieteellisissä artikkeleissa ei käytetä.

Tutkijaryhmä Ng, Boon, Thompson & Whitehead (2016) tutkivat millaisia termejä tavanomaisten lääketieteellisten hoitojen (conventional medicine) ulkopuolisista hoitomuodoista käytettiin vertaisarvioiduissa lääketieteellisissä tutkimusjulkaisuissa Yhdysvalloissa ja Kanadassa  ajanjaksolla vuodesta 1970 vuoteen 2013.  CAM osoittautui yleisimmäksi.

Ne kirjoittajat, jotka suhtautuivat täydentäviin ja vaihtoehtoisiin hoitoihin pääosin kielteisesti, pyrkivät määrittelemään hoitomuodot negaation kautta eli kuvailemalla, mitä nämä hoidot eivät ole.  He myös pyrkivät eri tavoin perustelemaan, miksi ne eivät voi kuulua vallitsevaan terveysjärjestelmään. Nämä kirjoittajat käyttivät useimmiten termejä ”complementary and alternative”, “complementary”, “alternative”, or “unconventional” (”täydentävä ja vaihtoehtoinen”, ”täydentävä”, ”vaihtoehtoinen” tai ei-tavanomainen”)

Yhdistävät hoitonäkemykset

Myönteisesti suhtautuvat puolestaan  pyrkivät määrittelemään hoitomuodot positiivisen kautta eli kuvailemalla, mitä nämä hoidot ovat ja perustelemaan, mitä ne voisivat tuoda vallitsevaan systeemiin lisää. Nämä kirjoittajat käyttivät termiä  “integrated/integrative” medicine (integroitu/integroiva/yhdistävä lääketiede) kuvaamalla sitä mm. uudeksi terveydenhuollon malliksi, joka yhdistää tavanomaiset ja ei-tavanomaiset hoitomuodot ja ottaa huomioon potilaan koko persoonan. Lisäksi se painottaa  sairauksien ehkäisyä ja terveyden ylläpitämistä.

Artikkeli valaisee hienosti, kuinka retoriikkaa käytetään argumentoinnissa ja näkökantojen puolustamisessa.

Erilainen sanojen ja termien käyttö kuitenkin vaikeuttaa keskinäisen ymmärryksen syntymistä, mikäli sanankäyttäjät/puhujat eivät edes halua ymmärtää toistensa kieltä.

Termien käyttö on myös vallankäyttöä. Se, joka saa paremmin tilaa omille sanoilleen julkisuudessa, voittaa ”sanasodassa” ja näin ohjaa (näkyvästi ja kätketysti) sitä yleistä mielipidettä, mikä esitetään valtavirtajulkisuudessa.

Retorista sanasotaa eli voimakkaasti arvolatautunutta kielenkäyttöä on nähtävissä suomalaisessa median CAM-keskustelussakin. On aika hämmästyttävää, että julkisuudessa käytetään paikoin vieläkin termiä uskomushoito, jota tiedejulkaisut eivät yleensä käytä Suomessakaan (mutamaa poikkeusta lukuun ottamatta). Termi ei perustu tosiasioihin, eikä se pysty erottelemaan hoitomuotoja, joiden se viittaa nojaavan vain  uskomuksiin niistä hoitomuodoista, joiden katsotaan perustuvan tieteelliseen näyttöön uskomusten sijaan.

Kaikkiin hoitomuotoihin nimittäin kuuluu enemmän tai vähemmän uskomuksia, ja kaikessa paranemisessa tarvitaan enemmän tai vähemmän uskoa, luottamusta ja toivoa. Nämä  kuuluvat inhimilliseen hoitamisen ja paranemisen prosessiin. Sitä paitsi ne ovat plasebon tärkeitä kulmakiviä. Tunnettua on, että plasebo on hyvä ”parantaja” niin terveydenhuollon sisällä kuin sen ulkopuolellakin, esimerkiksi kotona.

Lisäksi, jos uskomushoidoilla viitataan täydentäviin hoitoihin (eli niihin terveydenhuollon ulkopuolella toimiviin hoitomuotoihin, joita ihmiset laajasti käyttävät tavanomaisen lääkärinhoidon lisänä ja tukena), niin monien tällaisten hoitomuotojen hyödyistä käyttäjille on olemassa tutkimusnäyttöä. Tästä olen kirjoittanut useasti aikaisemminkin ja kirjassani (Parantavat energiat. Myyttistä ja tutkittua tietoa täydentävistä hoidoista. Basam Books 2015) on paljon tietoa asiasta.

Alla olevassa kuviossa näkyy, kuinka termien käyttö on muuttunut vuosien saatossa Yhdysvaltain ja Kanadan tutkimusjulkaisuissa. Lyhenteiden selitykset: CAM=Complementary and Alternative Medicine, CM=Complementary medicine, AM=Alternative Medicine.IM=Integrative Medicine, UM=Unconventional Medicine.

Tutkimusjulkaisujen määrä, joissa on ei-konventionaalisesta lääketieteestä käytettyjä termejä. Otsikoita per vuosi vuosina 1975-2013. (Ng, Boon,Thompson & Whitehead 2016)

Tutkimusjulkaisujen määrä, joissa on ei-konventionaalisesta lääketieteestä käytettyjä termejä. Otsikoita per vuosi vuosina 1975-2013. (Ng, Boon,Thompson & Whitehead 2016)

 Lähde

Jeremy Y. Ng, Heather S. Boon, Alison K. Thompson and Cynthia R. Whitehead. Making sense of “alternative”, “complementary”, “unconventional” and “integrative” medicine: exploring the terms and meanings through a textual analysis. BMC Complementary and Alternative Medicine 201616:134. DOI: 10.1186/s12906-016-1111-3.