Tag Archive | näyttöön perustuva lääketiede

Tiede, käytäntö ja politiikka

KukkoNyt on sote kovasti esillä. Minäkin viittaan siihen, vaikka kirjoitukseni koskeekin tutkimusta ja sen suhdetta terveyspolitiikkaan, erityistapauksena muut kuin tavanomaiset hoitomuodot.

Usein kuulee väitettävän, että heti kun jokin muu kuin terveydenhuollon työkalupakissa nykyisin oleva hoitomuoto  on osoitettu tieteellisin menetelmin tehokkaaksi ja turvalliseksi, lääketiede ottaa kyllä sen käyttöön.

Tällaisia, ”jos olisi tutkimusnäyttöä, niin lääketiede omaksuisi” -hoitomuotoja ovat esimerkiksi perinnehoidot, yrttilääkintä ja monet muut  täydentäviksi luokiteltavat, terveyssysteemimme ulkopuolella tai sen marginaalissa toimivat  hoitomuodot. Väitteen mukaan ”käyttöön oton jälkeen” ne eivät sitten olisikaan enää ”täydentäviä”, vaan tavanomaisia, lääketieteellisiä ja siten hyväksyttyjä, koska niistä on tutkimusnäyttöä. Olen kirjoittanut tästä ajattelusta aikaisemminkin, esimerkiksi  yli kolme vuotta sitten:  Tiede, hoitaminen, usko ja huuhaa

Äkkiseltään väite tutkimuksen edellyttämisestä jonkin hoidon hyväksymiselle kuulostaa loogiselta. Argumenttia on käytetty ahkerasti,  ja se on saanut julkisuutta niin, että  se ymmärretään jo melkein faktaksi,  johon valtaosa ihmisistä uskoo. Väite perustukiin yleiskuvaukseen tieteen luonteesta eli siihen, että tiede koko ajan korjaa itse itseään.

Mutta asiassa on eri puolia. Väitteen oikeaksi todistamisessa on nimittäin haasteita.

Neljä haastetta

Ensinnäkin väite, että lääketiede ylipäänsä voisi ottaa jonkin hoitomuodon käyttöön ei kestä tarkempaa tarkastelua, sillä lääketiede ei ole terveydenhuollon käytäntöä, vaan tiedettä. No, voidaan toki ajatella, että sanalla ”lääketiede” on kaksoismerkitys. Toinen viittaa tieteeseen ja toinen käytäntöön. Koska kaksoisviittaus väistämättä sekoittaa pakkaa, niin sekavuuden välttämiseksi käsite pitäisi aina erikseen tarkentaa, kun puhutaan tieteestä tai kun puhutaan käytännöstä. Jos näin ei tehdä, niin ”lääketiede ottaa käyttöön” -lauseen merkityskin jää epäselväksi.

Väitteessä oikeasti viitataankin terveydenhuoltojärjestelmään (se ottaa käyttöön) eikä lääketieteeseen (joka ei voi ottaa käyttöön hoitomuotoja). Käytännön elämässä lääkärin työ ei ole sama asia kuin lääketiede. Psykologin työ ei ole psykologian tutkimusta. Sairaanhoitaja ei ole hoitotieteen tutkija. Kaikki he ovat terveydenhuollon ammattihenkilöitä.  Toisin sanoen lääketiede (sen kummemmin kuin psykologia, hoitotiede tai mikä muu tieteenala tahansa) ei ota käyttöön yhtään mitään, ei hoitomuotoja eikä lääkkeitä. Se tutkii niitä ja tutkijat kirjoittavat löydöksistään tutkimusraportteja.

Näitä tutkimusraportteja, jotka tavallisesti julkaistaan vertaisarvioiduissa tiedelehdissä, hoitohenkilöstö sitten soveltaa omassa työssään. Terveyspolitiikasta päättävät hyödyntävät niitä rakentaessaan terveydenhuoltojärjestelmää. Tällaisesta prosessista on kyse myös meneillään olevassa suomalaisessa sote-uudistuksessa. Parhaillaan on nähtävissä, kuinka kovaa ja rankkaa terveyspoliittista kädenvääntöä käydään  eri intressiryhmien  (poliittisten ja ammatillisten) kesken.

Toiseksi sote-kamppailu osoittaa, että julkiseen terveydenhuoltoon sisällytettäviä palveluja ei määritä yksin tiede ja tutkimus. Kyse on rahasta ja siten politiikasta, terveyspolitiikasta. Terveydenhuollon organisointia, hallintoa ja rahoitusta ohjaavat tieteellisen tutkimuksen ohella käytännön kokemukset (ammattilaisten ja asiakkaiden) sekä erityisesti poliittiset ja ammatilliset intressit. Erilaiset eturyhmittymät voivat vaikuttaa paljon enemmän kuin tutkimusraportit konsanaan.

Vaikka siis jonkin  hoitomuodon hyödyistä olisikin kiistatonta tutkimusnäyttöä, se ei automaattisesti johda hoitomuodon käyttöön ottoon julkisessa terveydenhuollossa (katso myös neljäs haaste alla).

Kolmanneksi, tutkimusmetodologiaa voidaan käyttää ohjaamaan käsitystä siitä, millainen tutkimus on hyvää.  Tämä tarkoittaa sitä, että ennakkoon määritellään, millaisin tutkimusottein ja menetelmin on tuotettava riittävä ja pätevä tutkimusnäyttö. . Tutkimusmetodologiaa (=teoriat ja menetelmät) voidaan siis käyttää keinona ohjata poliittista päätöksentekoa.

Esimerkiksi jos terveydenhuollon palvelujen käyttöön ottamiseksi tai laadun arvioimiseksi tärkeimpänä tieteellisenä näyttönä pidetään lääketieteen kultaista standardia, plasebokontrolloitua satunnaistettua kliinistä koetta, suuri osa terveystutkimuksesta jää ”vähemmän arvokkaan tutkimuksen luokkaan”. EBM pyramidi1

EBM (evidence based medicine) -pyramidi kuvaa nykyisin vallalla olevaa terveystutkimuksen paradigmaa, jonka mukaan korkein ja siis parhain näyttö saadaan satunnaistettujen (usein vielä plasebo)kontrolloitujen kliinisten tutkimusten perusteella laadituista meta-analyyseista tai systemaattisista katsauksista. Malli on hyvä, mutta se ei sovellu läheskään kaikkeen terveyspalveluiden vaikuttavuuden tai tehokkuuden tutkimukseen. Pyramideja tai kolmioita on julkaistu monenlaisia. Peursperiaate on, että pyramidin kärjessä on se parhain näyttö.

EBM pyramidi2

Kuitenkaan esimerkiksi terveyden edistämistoiminnan (kuten lainsäädäntö, hintapolitiikka, rajoitukset ja terveyskasvatus ja valistus) tai palvelujärjestelmän tehokkuuden tutkimuksessa ei voida käyttää tuota biolääketieteen kultaisen standardin tutkimusotetta.

THL Terveyden edistäminen 1paranneltuhttps://www.slideshare.net/THLfi/terveyden-edistmisen-mittaaminen-ja-kustannusvaikuttavuusTHL Terveyden edistäminen 2Silti terveyttä edistävää politiikkaa pitää voida perustella tutkimuksilla, joita tehdään esimerkiksi yhteiskunta-, talous-  ja käyttäytymistieteiden metodeilla.  Toisin sanoen, hoitomuodot, jotka eivät ole biolääketieteen teorian mukaisia, vaan jotka sijoittuvat hoitamisen ja terveyden edistämisen rajamaastoon, saattavat virheellisesti tulla luokitelluiksi tehottomiksi tai tutkimattomiksi. Jos tutkimusmetodi on jotakin muuta kuin lääketieteen ”kultainen standardi” eikä ole käytössä laajoja meta-analyysejä, voidaan joskus tehdä epäasiallinen päätelmä, että laadukasta tutkimusta ei ole tai että tehoa ei ole osoitettu.

Tässä yhteydessä on hyvä muistaa, että terveydenhuollossa ja lääkäreiden käytössä olevista hoitomuodoista vain osa on tutkittu tuolla ”kultaisen standardin” metodilla. Lisäksi plaseboja käytetään varsin laajasti. Plasebovaikutuksen hyödyistä onkin paljon tutkimusnäyttöä, mutta sen käytössä on joskus eettisiä haasteita.

Neljänneksi, terveydenhuollon käytännöt muuttuvat ilman tutkimustietoakin ja joskus myös tutkimustiedon vastaisesti. Parhaillaan julkisuudessa Ylen sivuilla 2.3.2018 on juttua siitä, että lääkärit kirjoittavat antibiootteja ehkä liikaa ja että sekä lääkäreillä että potilailla on oikeastaan oikeus kyseenalaistaa tällainen käytäntö.

Ylen jutussa haastatellut lääkärit perustelevat tätä sillä, että vaikka aiheesta (eli siitä, että syödäänkö antibiootteja liikaa) ei olekaan tutkimustietoa (sitä onkin mahdotonta tutkia kontrolloiduin kliinisin kokein), niin aiheesta on kuitenkin ollut jonkin verran kirjoituksia lääketieteellisissä julkaisuissa ja haastatelluilla on käytännön tuntuma asiaan. Ja heillä näyttää olevan mitä ilmeisimmin halu muuttaa käytäntöjä.

Toisaalta masennuslääkkeiden runsas käyttö lievien ja keskivaikeiden masennusten hoidossa on ristiriidassa tutkimusnäytön kanssa. Tutkimukset osoittavat psykoterapian vähintään yhtä tehokkaaksi kuin lääkkeet ovat. On myös julkaistu useita laajoja ja toistettuja tutkimuksia, joissa masennuslääkkeiden hyöty on kyseenalaistettu.

Nämä tutkimustulokset eivät kovin hyvin näy mediassa eikä käytännön terveydenhuollossa – ainakaan vielä. Yhtä kaikki liiallinen lääkkeiden syöminen aletaan pikku hiljaa ymmärtää yhteiskunnalliseksi  ongelmaksi. Toisin sanoen hyvillä ja ihmishenkiä pelastavilla lääkkeillä on toinenkin, se synkempi puolensa. Tätä on tutkinut kansainvälisesti arvostettu professori Peter Götzsche, katso esimerkiksi Kriisin tynkää psyiatriassa  ja  Liika on liikaa

Tiede, käytäntö ja politiikka nivoutuvat terveyspalveluja kehitettäessä ja uudistettaessa läheisesti toisiinsa. Terveystutkimusta taas ohjaa tiedepolitiikka, jonka siivilän läpi määräytyy se, mitä kussakin yhteiskunnassa ja kunakin historiallisena aikana tutkitaan. Toisin sanoen tiedepolitiikka vaikuttaa huomattavasti siihen, millaisista terveyspalveluista ylipäänsä voi kertyä tutkimusta. Tutkimusta kun kun ei voi tehdä ilman taloudellisia resursseja.

Perinteisiä ja uusia hoitoja tulee näyttämölle

Koko ajan tulee käyttöön uusia tapoja hoitaa ja edistää terveyttä, parantaa sairauksia ja lievittää kärsimystä. Eri hoito- ja lääkintäjärjestelmien välillä on aina ollut kärhämää. Keskiajalla kirkko määritteli, miten ja kuka sai hoitaa ihmisiä. Nyt määrittelyvalta on pitkälti biolääketieteellisellä yhteisöllä. Valta ei tosin ole ehdotonta.

Ihmiset  ovat aikaisemmin valinneet ja valitsevat edelleen eri hoitofilosofioista kumpuvia avun muotoja. He käyttävät erilaisia hoito- terveydenedistämistapoja hybridimäisesti: rinnakkain ja samanaikaisesti eikä heille tällaisessa toiminnassa välttämättä ole mitään ristiriitaa.  Eri hoitomuotojen arvostus ja hyväksyttävyys vaihtelevat eri yhteiskunnissa. Valinnat nojaavat tieteeseen, käytäntöön ja politiikkaan.

Lääkäriliitto ajaa puoskari/uskomushoitolakia, josta olen jo aikaisemmin kirjoittanut Uskomaton uskomushoitolaki ja samanaikaisesti monet muut toimijat pyrkivät vaikuttamaan päättäjiin oman hoitosuuntauksensa integroimiseksi julkiseen terveydenhuoltoon. Liikettä on moneen suuntaan.

Kiropraktikot ja naprapaatit pyrkivät vaikuttamaan poliitikkoihin asemansa parantamiseksi terveydenhuollossa. Kummastakin hoitomuodosta on olemassa tutkimusnäyttöä. Kumpikaan hoitomuoto ei Suomessa ole sairausvakuutuksesta korvattava, mutta hoitajat ovat Valviran hyväksymiä ammattilaisia. Manipulaatiohoidoista kirjoitin äskettäin.

Kiinalaista lääketiedettä harjoitetaan maailmalla laajasti, myös Suomessa. Siitä on erittäin runsaasti kansainvälistä tutkimusta. Myös intialaista Ayurvedaa tutkitaan.  Sveitsissä pakollinen sairausvakuutus korvaa lääkärin tarjoamia, Suomessa  täydentäviksi (”uskomushoidoiksi”) luokittuvia hoitomuotoja.

Suomessakin on paljon lääkäreitä  ja muita terveydenhuollon ammattihenkilöitä, jotka ovat päätyneet käyttämään ”ulkolääketieteellisiä” eli muita kuin nykyjärjestelmän työkalupakkiin kuuluvia hoitomuotoja joko itselleen, potilailleen tai molemmille. He ovat havainneet ne hyödyllisiksi kokemuksesta tai tutkimusjulkaisuja lukemalla. Rohkeimpien ääni alkaa pikku hiljaa kuulua yhteiskunnassamme, mistä esimerkkeinä ovat nuo antibioottikriittiset lääkärit.

Toistan tässä lopuksi ajatuksen, jonka olen esittänyt jo  aikaisemmin: Jos keskustelu eri hoitonäkemyksistä ymmärretään kahden tai useamman  erilaisen ja toisiaan täydentävän näkemyksen vuorovaikutukseksi, niin näennäisestä ristiriidasta tai paradoksista voi tulla muutosagentti. Silloin jännite eri hoitonäkemysten välillä voikin ohjata uuteen ymmärrykseen ja luoviin ratkaisuihin.

Seuraavassa kirjoituksessa jatkan tätä teemaa konkreettisella esimerkillä. Kirjoitan kalevalaisesta jäsenkorjauksesta ja sen terveyspoliittisesta polusta. Aiheesta keskusteltiin eduskunnassa viime keskiviikkona, Kalevalan päivänä järjestetyssä seminaarissa Tieteellisesti tutkitut perinnehoidot, josta tilaisuuden puheenjohtajana toiminut kansanedustaja  Eeva-Maria Maijala on kirjoittanut blogijutun.

 

Tieteellisestä evidenssistä

Tieteellistä näyttöä viittoillaan apuun, kun kiista yltyy siitä, miten ja kuka ihmisten vaivoja voi ja saa hoitaa:

”(1) Tehottomia! Ei ole tutkittu, ei ole näyttöä. (2) Kun joku kokee saaneensa jostain hoidosta apua, se ei todellakaan riitä osoittamaan hoidon tehoa. (3) Ei pidä sekoittaa lääketieteellisiä tutkimuksia, joilla pyritään arvioimaan erilaisten hoitojen tehoa luonnontieteelle tyypillisin tutkimusmenetelmin, ja subjektiivista asioiden kokemista. Molemmat ovat tärkeitä, ja ansaitsevat laadukasta tutkimusta, mutta erillään toisistaan, selvyyden vuoksi. (4) On moraalisesti väärin rinnastaa ne ja antaa ymmärtää, että niillä olisi samankaltaista todistusarvoa.”

Näin argumentoi eräs keskustelukumppanini, kun puhuttiin eri hoitomuotojen vaikutuksista. Nostan kommentin esille kuvaamaan yleistä suhtautumista hoitamista koskevaan tieteelliseen näyttöön. Luonnontieteellisten (tässä yhteydessä biolääketieteellisten) tutkimusten tuloksilla ja parantumis- ja hoitokokemuksia selvittävien tutkimusten tuloksilla katsotaan olevan erilainen todistusarvo. Näin varmasti onkin. Mutta se ei vielä määritä toista arvokkaammaksi käytännön hoitamisen kannalta. Ihminen kun on samanaikaisesti sekä luonnontieteellinen (materiaalinen) ja kokeva (psykologis-henkinen olento).

Kommentti kertoo, kuinka helposti erilaisia käsitteitä ja niiden merkityksiä sekoitetaan keskenään. Selvennän kääntämällä sitaatin toisin päin: (1) Jos jotakin hoitomuotoa ei ole tutkittu, sen tehosta ei voi sanoa mitään, sillä tehottomaksi ei voida väittää jotakin, jota ei ole osoitettu sellaiseksi. (2) Ihmisen kokemus avun saamisesta riittää ihmiselle itselleen, vaikka kyse olisi plasebovaikutuksestakin. Myös ”puhtaita”  kokemusvaikutuksia on syytä tutkia. (3)Monitieteiset ja – metodiset tutkimushankkeet soveltavat useita menetelmiä (mukaan lukien luonnontieteelliset ja kokemuksen tutkimuksen metodit) samoissa hoitamista ja terveyden edistämistä koskevissa tutkimushankkeissa. ”Kokeminen” on tärkeä osa terveyttä, sairautta ja parantumista, mutta se (kokeminen) ei korvaa luonnontieteellistä hoidon vaikutusta, vaan toimii sen rinnalla. Potilaan näkökulmasta on moraalisesti oikein, että näitä tarkastellaan kokonaisuutena (sekä tutkimuksessa että hoidossa), ei erillään toisistaan vaikka erottelu olisikin tutkijalle selkeämpää.

Retorinen heittopussi

Evidenssistä, näytöstä, on tullut retorinen kiistakapula. Sitä viskellään vähän minne ja miten sattuu kuten heittopussia. Tosiasia on kuten alun argumentti vihjaa, että yksittäisen parantuneen ihmisen kokemusta voidaan liioitella pyrittäessä osoittamaan oma työ tai menetelmä hyväksi, mutta samassa tarkoituksessa myös tieteellisen evidenssin merkitystä voidaan liioitella.

Ongelmaksi on nähdäkseni muodostunut, että ”toinen puhuu aidasta ja toinen aidan seipäästä” eli kun vedotaan tutkimusnäyttöön, pidetään jotakin itse arvostettua tutkimuksen teoriaa tai metodia ylivertaisena eikä sitten kuulla, mitä keskustelukumppanin teoria ja metodit pitävät sisällään. Samalla tavoin sekoitetaan iloisesti tieteellinen näyttö, käytännön hoitohenkilökunnan arkinen työ ja potilaiden kokemukset. Sekoitetaan siis hoitaminen ja tutkimusnäyttö, ja niin keskusteluyhteys ihmisen auttamisen eri ulottuvuuksista katkeaa.

Kun keskusteluyhteys puuttuu, syntyy jumi, pattitilanne ja pysähtyneisyys. Kukin pysyy omassa poterossaan eikä järkevää faktojen ja käsitysten vaihtoa tapahdu. Keskustelussa kilpirauhaspotilaiden, väsymysoireyhtymästä ja fibromyalgiasta kärsivien potilaiden hoitamistapojen hyödyistä ja riskeistä juuri näin on käynyt. Sama koskee eräitä täydentäviä hoitomuotoja (esim. akupunktio, kiropraktiikka, midfulness, jooga) ja niiden tieteellistä näyttöä.

Kiistoissa kumpikin osapuoli (puolustajat ja vastustajat) väittävät toisen osapuolen elävän omassa kuplassaan. Kuplista sitten huudellaan ja annetaan ohjeita.

Tutkimusnäyttö ei yleensä ole joko-tai -juttu. Kannattaa siis välttää lukitsemasta mielipidettään musta-valkoiseksi ilmiön suhteen joka todellisuudessa on värikäs ja monimuotoinen.

Mitä tieteellinen näyttö on?

Aiheesta on kirjoitettu satoja kirjoja ja tieteellisiä artikkeleita. Tarkastelen tässä kirjoituksessa näyttölääketieteen (evidence based medicine=EBM) historiaa, lähtöoletuksia ja tutkimuksen luonnetta ja näiden seurauksia käytännön terveydenhuollon perspektiivistä. Nojaan sydänlääketieteen professori Desmond J Sheridanin näkemyksiin ja muutamaan muuhun kirjotukseen (viitteet).

Kaksinapaiseen parantamisen maailmaan uskoville on olemassa vain kaksi ääripäätä: totuus ja valhe, oikea ja väärä. Näyttöön perustuva lääketiede eli lyhennettynä näyttölääketiede (EBM) suhtautuu näyttöön vivahteikkaasti ja hyväksyen sen, että näyttö on aina suhteellista ja tilanteeseen sidottua.

Vastakohtapari ”tieteellisesti tehokkaiksi osoitetut ja sen vuoksi hyvät hoitotavat ja muut, tutkimattomat ja siksi hyljeksittävät hoidot” silti esitetään usein ohjenuoraksi hoitojen arvioinnille. Lisäksi saatetaan vielä tehdä päätelmä, että virallisen terveydenhuollon palvelut ovat tieteellisiä ja tehokkaita, mutta sen ulkopuolella tarjottavat palvelut eivät ole. Tämä on yksinkertaistus eikä kestä tarkempaa tarkastelua.

Näyttölääketieteen ajattelutapa ohjaa nykyisin lääkäreiden ja oikeastaan koko terveydenhuollon ja jopa sen ulkopuolellakin toteutettavan auttamisen ajattelua. EBM:n perusperiaate on RCT:n (Randomized Clinical Trial – satunnaistettu kliininen koe), epidemiologisen tutkimusotteen (suuret havaintomäärät) ja tilastotieteen (todennäköisyyslaskenta) soveltaminen tutkimuksessa. EBM-ajattelu on tuonut mukanaan paljon hyvää, mutta se on saanut osakseen myös kritiikkiä.

Greenhalgh ym. (2014) kirjoittavat, että monet, jotka periaatteessa tukevat EBM:ää, ovat huolissaan siitä, että EBM-liike elää syvää kriisikautta. Kirjoittajien mukaan kriisi ilmenee seuraavasti:

  • The evidence based “quality mark” has been misappropriated by vested interests
  • The volume of evidence, especially clinical guidelines, has become unmanageable
  • Statistically significant benefits may be marginal in clinical practice
  • Inflexible rules and technology driven prompts may produce care that is management driven rather than patient centred
  • Evidence based guidelines often map poorly to complex multimorbidity

Vapaasti suomennettuna: Evidenssin (näytön) ”laatumerkkiä” voidaan käyttää epäsopivasti; käypä hoito -suositukset ovat tulleet laajuudeltaan hallitsemattomiksi; tilastollisesti merkitsevät hyödyt voivat olla marginaalisia käytännön kliinisen työn kannalta; joustamattomat säännöt ja teknologian ohjaavuus voi johtaa potilaskeskeisen hoidon sijasta hallintovetoiseen hoitoon; näyttöön nojaavat hoitosuositukset sopivat usein huonosti monimutkaisiin monisairaustapauksiin.

Samantyyppisesti asiaa pohtivat myös Pekka Louhiala ja Harri Hemilä (2005) yli kymmenen vuotta sitten.

Kardiologian professori (emeritus) Desmond J Sheridan (2016) analysoi syitä siihen, miksi EBM on ollut niin merkittävä ilmiö ja miksi sillä on ollut niin laajalle ulottuva – sekä myönteinen että kielteinen – vaikutus kliinisessä lääketieteessä ja terveydenhuollossa.

Lobbying!

Selected truths advance causes,

over-simplifications beguile us,

rhetoric diverts and distracts us.

The Pied Piper of our age!

(Desmond J Sheridan. Evidence-Based Medicine:Best Practice or Restrictive Dogma (pp. v-vi). Kindle Edition)

Aika harva asia on joko hyvä tai paha, tehokas tai tehoton. Tämä pätee niin erilaisiin hoitoihin kuin niiden tutkimukseenkin. Se pätee myös EBM-ilmiöön. Aiheesta on kirjoitettu 1990-luvulta lähtien. Professori Sheridan on pitkän linjan sydänlääkäri ja hän arvostaa tieteen ohella lääkäreiden käytännön kliinistä kokemusta. Hän kunnioittaa EBM:n saavutuksia, mutta myös kritisoi sitä erityisesti käytännön lääkärin työn näkökulmasta.

Historiaa

EBM:n tärkein tukipilari on RCT – Randomized Clinical Trial eli satunnaistettu kliininen koe. Se on tieteellinen koeasetelma, jossa potilaat jaetaan satunnaisesti hoito- ja yhteen tai useampaan vertailuryhmään. Ryhmien jäsenet eivät yleensä tiedä, kuuluvatko he tutkimus- vai vertailuryhmään. Koehenkilöiden sokkoistaminen (blinding) tarkoittaa sitä, että he eivät tiedä, saavatko tutkittavaa eli vaikuttavaa hoitoa (kuten lääkettä) vai plaseboa (eli vaikuttamatonta ainetta tai hoitoa). Jos tutkimus tehdään kaksoissokkokokeena, silloin myöskään hoitava henkilö ei tutkimustilanteessa tiedä, kumpaa – vaikuttavaa vai muuta ainetta tai hoitoa – hän potilaalle antaa. Sen tietää vain tutkija. Sekä potilas että lääkäri osallistuvat siis tutkimukseen ”sokkoina”. Järjestelyllä halutaan poistaa hoitajan ja hoidettavan tunnetekijät, kuten odotusten, uskon ja kokemuksen vaikutus. Tämä menettely sopii lähinnä vain lääketutkimuksiin. Kaikissa muissa hoitomuodoissa potilaan kanssa työskentelevää hoitajaa ei voi sokkoistaa niin, että hän ei tietäisi millaista hoitoa potilaalleen on tarjoamassa.

Monituhatvuotisessa hoitamisen historiassa RCT sellaisena kuin se nykyisin nähdään, on hyvin tuore ilmiö. Ensimmäisen RCT-kokeen toteutti Medical Research Council Englannissa vuonna 1946. Sittemmin siitä tuli näyttöön perustuvan lääketieteen kultainen standardi, joka on vuosikymmenien kuluessa alkanut määritellä, mikä on hyvää tiedettä ja hyvää hoitoa.

EBM:n kultaista periaatetta eli sokkoistettua vertailevaa tutkimusta on kuitenkin käytetty jo paljon aikasemminkin, esimerkiksi tutkittaessa animaalista magnetismia, jota sittemmin alettiin kutsua hypnoosiksi.

EBM:n käsite ja ajattelutapa syntyi 1990-luvun alussa tarpeesta varmistaa, että lääkäreiden käyttämät hoitomuodot ovat todella vaikuttavia. Pitkän kliinisen kokemuksen rinnalle kaivattiin ”kovempaa” ja tieteellisesti perusteltavissa olevaa todistusta hoitamisen tehosta.

”Yksi menestyneimmistä lääketieteen kampanjoista lähihistoriassa”

Vuonna 1991 McMaster yliopiston epidemiologien ryhmä otti käyttöön uuden käsitteen ”Evidence Based Medicine”. Tämä ajattelutapa, ”paradigma” lääketieteen käytännössä levisi nopeasti terveydenhuoltoon ja lääkärien tietoisuuteen. Se levisi median välityksellä myös väestölle. Listatessaan vuonna 2007 lääketieteellisiä virstanpylväitä British Medical Journal BMJ osoitti, että näyttöön perustuva lääketiede oli yksi menestyneimmistä lääketieteen kampanjoista lähihistoriassa.

Kirjassa Evidence-Based Medicine Best Practice or Restrictive Dogma (Näyttöön perustuva lääketiede. Hyviä käytäntöjä vai rajoittava dogmi) professori Sheridan pohtii asioita, joita näyttöön perustuvan lääketieteen liike on ajanut. Hän analysoi, miksi monet kliinikot ja filosofit aikanaan vastustivat hoitamisen hyötyjä ja vaikuttavuutta yksinkertaistavaa evidenssin (näytön) määrittelyä ja käsitettä näytön hierarkiasta.  Kaikki eivät edelleenkään allekirjoita hierarkian ideaa eli sitä että tutkimusmetodi määrittelisi sen, millainen todistus hoidon hyödyistä on arvokkainta ja mikä taas vähemmän arvokasta.

Typistetty näyttöideologia ei hyödytä potilasta

Kirjoittaja väittää, että jotkut EBM:n opinkappaleet ovat vastakkaisia lääkäreiden arvomaailmalle, jonka tärkein periaate on, että lääkäreiden kuuluu pitää huolta siitä, että yksittäisiä potilaita hoidetaan hyvin. Hänen mukaansa yksinkertaistettu ja typistetty EBM-ideologia ja sen opinkappaleet ovat itse asiassa vaikuttaneet terveydenhuollon ja sen johtamisen ongelmiin. Kirjassaan hän selvittää, kuinka vertaileva epidemiologinen tutkimus, johon näyttöön perustuva lääketiede nojaa, tuli korvaamaan kliinistä tiedettä ja aiheutti sen vuoksi käytännön terveydenhuollossa haasteita.

Tieteellisesti perusteltu näyttö eli evidenssi lääkärin työkäytäntönä on nyt kaikkialla länsimaissa omaksuttu määrittämään lääkäreiden ammatillisuutta ja sen arvoa. Jokaisen lääkärin on nykyisin pidettävä tämä mielessään hoitaessaan potilaita.

Kirjoittajan mukaan näyttöön perustuva lääketiede on yksi monista lääketieteellisten ammattien (yleislääkäreiden, erikoisalojen lääkäreiden ja lääkäritutkijoiden) työtä ohjaavista arvoista. Ei ainoa.

EBM ei saa ylittää potilaan etua

Seuraavassa kuvaan tiivistetysti ja vapaasti suomennettuna professori Sheridanin näkemyksiä EBM:stä ja parantamistyötä ohjaavista arvoista:

Lääkärin työssä EBM ei saa ylittää potilaan etua, esimerkiksi potilaan toiveita ja tuntemuksia. Tulevaisuudessa näytön pitää perustua periaatteille, joita ohjaa lääkintäkäytäntö laajasti ymmärrettynä. EBM se ei voi olla, koska sillä on rajoittunut missio ja agenda (tavoite ja toimintasuunnitelma) ja se sivuuttaa tärkeitä potilaiden hoitoon vaikuttavia asioita.

EBM-liike on esittänyt itsensä hyvin voimakkaasti riippumattomaksi taloudellisista intresseistä terveydenhuollossa; kuitenkin se on ollut liian lähellä poliittista valtaa ja niitä voimia, jotka ovat vastuussa terveydenhuollon päätöksistä ja uudistuksista poliittisella tasolla.

Itseasiassa näyttöön perustuvan lääketieteen vaikutus terveydenhuoltojärjestelmän tasolla on vienyt huomiota pois alueilta, jotka ovat äärimmäisen tärkeitä potilastyön kannalta.

Muodollisesti näyttöön perustuva lääketiede tuli käyttöön vuonna 1992, kun JAMA:n artikkelin myötä EBM:stä tuli ”tarkka, järkevä ja luotettava tapa käyttää nykyisin tiedossa olevaa parasta näyttöä tehtäessä päätöksiä potilaan hoidosta”. Toisin sanoen näyttölääketieteen mukainen hoitokäytäntö tarkoittaa kliinisen asiantuntemuksen ja parhaan käytettävissä olevan, systemaattisen tutkimuksen tuottaman näytön yhdistämistä.

Ensi lukemalta tämä vaikuttaa erinomaiselta ja täysin ymmärrettävältä, mutta kuitenkin se on melko epäselvä. Määritelmässä ei spesifioida, mitä tarkoitetaan ”parhaalla näytöllä” eikä kuinka ja millä tavoin tämä näyttö pitäisi kussakin tapauksessa hankkia.  Systemaattista tutkimustakin on monenlaista. Juuri nämä kysymykset ovat olleet erimielisyyksien syynä näyttölääketieteestä keskusteltaessa.

EBM vastasi ajan haasteisiin

Termi oli siis 1990-luvulla uusi eikä sitä ollut aikaisemmin käytetty terveydenhuollon alalla. Se antoi potkua järjestämän uudistamiseen. Sitä tarvittiin, jotta voitaisiin hallita 1970-luvulla alkanutta lääketieteellisen informaation räjähdysmäistä kasvua.

1990-luvun loppuun mennessä oli käynyt selväksi, että tarvittiin uusia menetelmiä hallita lisääntyvää tieteellisen informaation määrää. Tutkimusta tuotettiin koko ajan yhä enemmän. EBM-liike on merkittävästi kehittänyt lääketieteen opetusta ja käytäntöä. Nopea kliinisen tutkimuksen lisääntyminen ja tarve julkaistun informaation ja disinformaation parempaan käsittelyyn on vauhdittanut EBM:n kehittymistä.

Kuitenkin näyttöön perustuvan liikkeen idea oli samalla ”luonut” uuden metodin harjoittaa lääkärin ammattia ja tämä puoli liikkeestä näyttää vähemmän luotettavalta, kun sitä tutkitaan lääkärin työn arkisessa kontekstissa: tavallisen työpäivän tai -viikon potilaskontakteissa ja asiayhteyksissä. Vuonna 1992 julkaistussa artikkelissa annettiin kaksi erilaista tapaa toimia potilaan kanssa: menneisyyden ja tulevaisuuden tapa.

Menneisyyden tapa oli se, että lääkäri luotti oppimaansa ja tunnettuihin alansa auktoriteetteihin. Tulevaisuuden tapaa merkitsi sitä, että lääkäri nopeasti selvittää kirjallisuudesta, millaista tutkimusta aiheesta on julkaistu ja tämä kirjallinen informaatio ohjaa hänen kliinistä työtään.

Lähdettiin siis siitä, että näyttö, joka perustui kokemukseen ja kollegoiden, muun muassa senioriasemassa olevien kollegoiden, näkemyksiin voi olla epäluotettavaa. Sen sijaan, kun informaatiota otetaan suoraan kirjallisuudesta, niin se on silloin ylivoimaisesti parempaa potilastyössä ja näin ollen lääkärin kuuluu oppia lukemaan näitä kliinisiä, vertailevia tieteellisiä tutkimuksia. Tämä näyttääkin ilmeiseltä nykypäivänä, ja tutkimusinformaation virran vain edelleen voimistuessa epäilemättä on tärkeää painottaa tätä seikkaa.

EBM-liike perustui pitkälti kliinisen epidemiologian tutkimusalan kehittymiseen. Tästä näkökulmasta kysymys olikin tuolloin aivan uudesta lääkäreiden käytännön työtä ohjaavasta lääketieteen paradigmasta. Se painotti kliinisistä vertailevista tilastollisiin todennäköisyyksiin nojaavista tutkimuksista saatavaa näyttöä sen sijaan, että potilaan tutkiminen nojaisi intuitioon ja epäsystemaattiseen kliiniseen kokemukseen tai patofysiologiaan riittävänä syynä kliiniseen päätöksentekoon.

Tämä aiheutti professori Sheridanin mukaan tuolloin seniorilääkärikunnassa ja kokeneissa kliinikoissa hämmennystä. Myöhemmin EBM-asiakirjat ja dokumentit kuitenkin tunnustivat kliinisten taitojen ja psykologisten seikkojen merkityksen ja roolin ja hyväksyivät esimerkiksi, että myötätunto ja sensitiivisyys potilaiden emotionaalisia tarpeita kohtaan on tärkeää.

Silti EBM:n peruskonsepti julisti ideaa evidenssin hierarkiasta lääketieteessä.

Tässä ajattelussa satunnaiset kliiniset kokeet (RCT Randomized Clincal Trials) olivat huipulla ja kaikkia muita näytön muotoja pidettiin vähemmän laadukkaina ja vähemmän luotettavina. Tavanomaisten kliinisten taitojen opettaminen lääkärikoulutuksessa katsottiin toki tarpelliseksi edelleenkin, mutta näitä taitoja piti opettaa sellaisen henkilön ohjauksessa, joka oli koulutettu näyttöön perustuvan lääketieteen menetelmiin.

Näin EBM-liike oli vahvistamassa tietä tulevaisuuteen. Tällä tavoin ajateltiin opiskelijoiden oppivan, kuinka ”täsmällisesti määritellä potilaan ongelma” ja ”mitä informaatiota tarvittaisiin sen ratkaisemiseksi”. Tätä kutsuttiin kriittiseksi tarkasteluksi, jota ei EBM:n mukaan ollut osattu ennen, vanhojen opetusmenetelmien aikana.

Liike vaikutti huomattavasti siihen, että kliinisen tutkimuksen arviointi ja tulkinta tuli systemaattiseksi ja se sai oman formaattinsa. Tämä olikin tärkein liikkeen tavoite ja siinä se oli menestyksekäs.

Vähemmän menestyksekäs se oli lanseeratessaan näytön hierarkian käsitteen joka joutuikin ankaran kritiikin kohteeksi, koska se epäonnistui ottamaan huomioon prosessin, jolla uutta tietoa hankitaan. Toiseksi, se esitti liian yksinkertaistetun näkemyksen kliinisestä diagnoosista ja potilaan ohjauksesta, noista lääkärin tärkeistä työkaluista.

Kohti valoisampaa tulevaisuutta

Desmond Sheridanin näkemykset auttavat ymmärtämään Suomessa lääkäreiden kesken parhaillaan käytävää kiistaa siitä, millaista on tiettyjen sairauksien, vaivojen ja tilojen hyvä, käypä hoito. Esimerkiksi Ville Pöntynen ja muut kilpirauhaspotilaita, väsymysoireyhtymästä tai fibromyalgiasta kärsiviä potilaita hoitavat lääkärit käyvät kädenvääntöä siitä, mikä on riittävän ”oikeaa” hoitoa. ”Oikealle” ei voi olla absoluuttista, täysin tarkkarajaista näyttöön perustuvaa vastausta. Silti hoitamisen hyvyyttä ei voi pitää vain mielipidekysymyksenä.

Greehalgh ym (2014) ehdottavat, että todelliseen, oikeaan näyttöön perustuvaa hoitoa pitäisi kehittää seuraavasti:

  • Makes the ethical care of the patient its top priority
  • Demands individualised evidence in a format that clinicians and patients can understand
  • Is characterised by expert judgment rather than mechanical rule following
  • Shares decisions with patients through meaningful conversations
  • Builds on a strong clinician-patient relationship and the human aspects of care
  • Applies these principles at community level for evidence based public health

Vapaasti suomennettuna: Otetaan potilaan eettinen hoitaminen prioriteetiksi; sovelletaan sellaista yksilöllistä näyttöä, jonka kliinikot ja potilaat voivat ymmärtää; turvaudutaan asiantuntijan arvioon mieluummin kuin mekanistisiin sääntöihin; käydään potilaan kanssa (hänelle) merkityksellistä keskustelua ja jaetaan päätöksentekoa; rakennetaan vahva hoitaja-potilas -suhde ja omaksutaan hoitamisessa humanistinen asenne; sovelletaan näitä periaatteita perusterveydenhuollossa ja yhteisötasolla näyttöön perustuvan kansanterveystyön edistämiseksi.

Viitteitä

Pekka Louhiala ja Harri Hemilä. Näyttöön perustuva lääketiede – hyvä renki mutta huono isäntä. Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim. 2005;121(12):1317-25. http://www.duodecimlehti.fi/lehti/2005/12/duo95036

Desmond J Sheridan. Evidence-Based Medicine: Best Practice or Restrictive Dogma. Imperial College Press. 2016

Trisha Greenhalgh, Jeremy Howick, Neal Maskrey 2014. Evidence based medicine: a movement in crisis? BMJ. 2014; 348: g3725. Published online 2014 Jun 13. doi:  10.1136/bmj.g3725

Vastakkainasettelu väistyy – yhdistävä lääketiede herää

Yhdistävä lääketiede – integroiva lääketiede (integrative medicine) on suhteellisen uusi lähestymistapa hoitamiseen ja parantamiseen. Siinä yhdistetään tavanomaista, käypä hoito -suositusten mukaista lääketieteellistä hoitoa ja muita näyttöön perustuvia hoitotapoja koordinoidusti potilaan parhaaksi.

Yhdistävä eli integroiva ihmisen hoitaminen tarkoittaa siis biolääketieteeseen nojaavien hoitomuotojen ja muiden toimiviksi todettujen hoitojen sekoittumista, hybridisaatiota, sekä rinnakkais- ja vuorottaiskäyttöä. Suomessa näitä ”muita”ovat:

1) virallisesti hyväksytyt hoitotavat, joita tarjoavat Valviran terveydenhuollon ammattihenkilöiden listalla olevat henkilöt, mutta joita tarjotaan niukasti julkisessa terveydenhuollossa ja joista ei automaattisesti saa sairausvakuutuskorvausta; tällaisia ovat kiropraktiikka, naprapatia, osteopatia ja hieronta;
2) hoitomuodot, joita lääkärit käyttävät muun kuin Suomessa saadun lääkärikoulutuksen perusteella (esimerkiksi funktionaalinen lääketiede) tai lääkäreiden pitkän potilaiden kanssa työskentelyn perusteella kertyneen käytännön näytön perusteella; nämä ovat hoitoja, joista ei ole RCT (Randomised Contolled Trial) -näyttöä; nämä ovat usein kiistoja herättäviä hoitomuotoja lääketiedeyhteisön keskuudessa (esimerkiksi väsymysoireyhtymän ja kilpirauhasen toimintahäiriöiden hoito;
3) hoitomuodot, joiden hyödyistä ja toimivuudesta on olemassa selkeää tutkimusnäyttöä, mutta jotka eivät siitä huolimatta kuulu vielä nykyterveydenhuollon viralliseen työkalupakkiin; tällaisia ovat esimerkiksi midfulness-meditaatio, jäsenkorjaus ja monet kehomielihoidot

Suomen terveydenhuollossa ”integraatiolla” tarkoitetaan sote-uudistuksen yhteydessä tiiviimpää terveydenhuollon ja sosiaalialan moniammatillista yhteistyötä. Suomalainen sote-integraatio ei ota kantaa erilaisiin hoitonäkemyksiin, ihmiskäsityksiin eikä käytännössä tarjottaviin hoitomuotoihin tavanomaisen hoidon tukena. Ammatillinen ja tieteellinen keskustelu erilaisten hoitonäkemysten yhdistämisestä on kuitenkin heräämässä.

Tähän vaikuttavat monet asiat, muun muassa:

1. Tavanomaisten lääketieteellisten (kuten lääkkeet ja leikkaukset) hoitomuotojen ohella myös muiden hoitomuotojen vaikutustutkimus vilkastuu ja sitä myötä tieto niiden hyödyistä lisääntyy (esim. akupunktio, kasvilääkintä, mindfulness, manipulaatiohoidot, taideterapiat).
2. Potilaskeskeisen hoidon yleistyessä terveysalan ammattiliittojen suojautuminen uusilta hoitonäkemyksiltä vaihtuu vähitellen avoimeksi kiinnostukseksi, kun potilaiden kokemukset ja edut otetaan aidosti huomioon kokonaisvaltaista hoitoa kehitettäessä.
4. Terveyspolitiikkamme alkaa painottaa entistä selkeämmin asiakaskeskeisyyttä ja hoidon monimuotoisuutta tutkimusnäytöstä tinkimättä. Kansalaisten kaipuu itsemääräämisoikeuteen myös sairauksia hoidettaessa on kansainvälinen ilmiö. Se vaikuttaa myös suomalaisessa yhteiskunnassa. Potilaan asema ja hänen kanssaan työskentelyn tavat muuttuvat, ja sen seurauksena myös eri ammattilaisten tehtävät hioutuvat entistä potilaskeskeisempään suuntaan
5. Ammatilliset rajat ylittävä yhteistyö potilaskeskeisessä hoidossa lisääntyy ja arkipäiväistyy ja ammattihierarkiat madaltuvat.

Vaihtoehtoja on lähes aina

Julkista keskustelua hieman hämmentää käsitteiden käytön epätarkkuus ja hämäryys. Vaihtoehtohoidot esimerkiksi mielletään Suomessa varsin laajasti (esimerkiksi suurimmissa sanomalehdissä) vältettäviksi ja potentiaalisesti vaarallisiksi hoidoiksi riippumatta siitä mitä ”vaihtoehto”-käsitteellä tarkoitetaan. Hoitamisen vaihtoehtoja on kuitenkin aina käytettävissä. Harvoissa tapauksissa on olemassa vain yksi ainoa oikea hoitotapa.

Puhe vaihtoehtohoidoista tai joskus jopa ”uskomushoidoista” antaa ymmärtää, että kaikki muu kuin käypä hoito -suositusten mukainen hoitaminen olisi vain uskomuksiin nojaava ja siten tehotonta. Näin ei tietenkään ole, vaan todellisuus on paljon vivahteikkaampi. Tämän todistaa sekä laaja tieteellinen tutkimusnäyttö että hoitamisen käytäntö.

Integroivan hoitamisen malleja, joihin sisältyy myös täydentäviä ja vaihtoehtoisia hoitomuotoja, on sovellettu länsimaiden terveydenhuollossa jo parikymmentä vuotta vaihtelevasti eri maissa.

Miten yhdistävä lääketiede syntyi?

Alun perin yhdistävän/integroivan hoitamisen taustalla oli potilaiden halu saada kokonaisvaltaista hoitoa sen sijaan, että hoidossa keskityttäisiin kehon eri järjestelmiin erillisinä yksiköinä. Integrointiin havahduttiin myös sen vuoksi, että kaikkialla läntisissä maissa, joissa hallitseva hoitoideologia nojaa teknologisen biolääketieteen ajattelutapaan, suuri osa väestöstä hakee vaivoihinsa apua kokonaisvaltaisesti ihmistä hoitavista suuntauksista, esimerkiksi CAM-hoidoista (Complementary and Alternative Medicine, täydentävät ja vaihtoehtoiset hoidot).

Euroopassa ja Yhdysvalloissa yli kolmannes väestöstä käyttää tällaisia hoitoja, ja Australiassa lähes 70 % ihmisistä on käyttänyt vähintään yhtä täydentävien ja vaihtoehtoisten hoitojen muotoa viimeksi kuluneen vuoden aikana (Lim ym. 2017).
Tuoreimman tutkimuksen mukaan Suomessa käyttäjiä on 35, 3 % (Kemppainen ym 2017).

Lim ja tutkijaryhmä (2017) on laatinut ensimmäisen systemaattisen kirjallisuuskatsauksen, jossa tarkastellaan yhdistävän lääketieteen erilaisten järjestelmien ja mallien eroja kansainvälisessä tutkimuskirjallisuudessa.
Katsauksessa tarkasteltiin CAM-hoitojen ja tavanomaisten lääketieteellisten hoitojen yhdistelmiä eri maissa ja eri terveydenhuoltojärjestelmissä.

Yhdistävä lääketiede yleistyy

Tutkijat toteavat, että kiinnostus yhdistävää lääketiedettä kohtaan on kasvussa eri puolilla maailmaa, mikä näkyy erityisesti täydentäviä hoitoja tarjoavien lääkärien määrän nousussa. Kanadassa ja Englannissa kasvu on 16 %, Australiassa 30–40 %, Alankomaissa 47 % ja Saksassa 85 %.

Suomessa tästä ei ole tietoa, mutta meilläkin on lääkäreitä, jotka ovat uudistaneet hoitonäkemystään tavanomaista biolääketieteellistä katsantoa laajemmaksi. Myös sairaanhoitajien joukossa saattaa olla paljonkin CAM-hoitoihin myönteisesti suhtautuvia. On näyttöä siitä, että hoitotyö turhauttaa, jos työtä koskevat ohjeet ja säännöt rajoittavat potilaskeskeistä, yksilöllistä työotetta.

Samalla, kun integroivaa/yhdistävää hoitamista on ryhdytty harjoittamaan laajemmin, sen parhaista malleista keskustellaan kirjallisuudessa. Keskustelu on laahannut jonkin verran käytäntöä jäljessä, sillä uudenlaisten hoitopalvelujen tarjonta perusterveydenhuollossa ja sairaalajärjestelmissä on lisääntynyt käytännön tarpeiden sanelemana. Palveluiden kehitys on perustunut pitkälti asiakkaiden toiveisiin.

Käytännössä terveyttä edistävien ja sairauksia ehkäisevien ja yhteisöllisten (ryhmät, perhe, asuinyhteisöt) hoitomuotojen saatavuus on usein heikko, ja tavanomaiset lääketieteelliset hoidot asetetaan muunlaisten (tavanomaista hoitoa täydentävien) hoitojen edelle silloinkin, kun olisi mahdollista tarjota vähemmän invasiivisia (kehoon kajoavia) hoitoja.

Harvoissa tutkimuksissa on kuvattu, miten integroivia hoitopalveluita tuotetaan ja millaisia organisaatiomalleja on käytössä. Lim ja tutkijaryhmä (2017) tekivät katsauksen 45:stä ennakkoon sovitut valintakriteerit täyttävästä tutkimuksesta. Ne jaettiin teoriaan ja käytäntöön painottuviin tutkimuksiin. Tarkoitus oli:
• kuvailla erilaisten yhdistävän lääketieteen mallien piirteitä,
• kuvailla näitä malleja niiden teoreettisten ja käytännön kehysten mukaan,
• luokitella käytännön mallit valittujen teoreettisten mallien pohjalta kehitetyn koodausmenetelmän avulla ja
• kuvata avainkäsitteitä, joilla selitetään eri malleista rakentuvia kokonaisia järjestelmiä.

Erilaisia malleja

Tutkijaryhmä päätyi tutkimusaineistonsa nojalla jakamaan integroivan hoidon toteutumisen kolmeen järjestelmien pääryhmään:
• riippumattomiin
• riippuvaisiin ja
• yhdistäviin järjestelmiin (kuvio).
Lisäksi erottui viisi päämallia: rinnakkaiselo, täydentävä, yhteistoiminen, yhteistyöpohjainen ja potilaskeskeinen hoito.

Lim et al intergoiva

Yhdistävän lääketieteen kolme järjestelmää ja viisi yleistä toimintamallia. (Lim et al. 2017).

Riippumattomat järjestelmät. Rinnakkaiselo on riippumattomissa järjestelmissä selkein piirre. Vuorovaikutus eri hoitosuuntausten välillä on hyvin vähäistä. Tavanomaisia ja muita hoitomuotoja käytetään erillisinä. Ne toimivat rinnakkain, mutta ”kaukana toisistaan”. Rinnakkaiselon mallissa hoitosuuntausten välillä vallitsee epäluottamukseen pohjautuva käsitteellinen ristiriita.

Haasteena on tiedonkulku eri suuntausten edustajien välillä. Useimmat käytännön hoitomallit Limin tutkijaryhmän (2017) mukaan voidaan katsoa rinnakkaiselon mallin eri muodoiksi. Analyysissä kävi ilmi, että mukana olleissa tapaustutkimuksissa täydentävien ja vaihtoehtoisten hoitojen tarjoajat saattoivat työskennellä samoissa tiloissa tavanomaisen lääketieteen harjoittajien kanssa. Palveluita tarjottiin kuitenkin erikseen, ja lääkärin osallisuus vaihteli. Useissa tapauksissa lääkäri omisti klinikan ja vuokrasi tiloja.

Riippuvaiset järjestelmät. Näissä järjestelmissä ”toisiaan-täydentävyys” oli päämalli. Siinä määritetään integroiva lääketiede CAM-elementtien valikoivan yhdistämisen prosessiksi, mutta se perustuu tavanomaisen lääketieteen diagnoosikäytäntöihin. Niinpä CAM-palvelut ovat pitkälti riippuvaisia tavanomaisesta lääketieteestä. Kansainvälinen bioetiikkakomitea on kuvaillut riippuvaisia järjestelmiä inklusiivisiksi järjestelmiksi, joissa täydentävät ja vaihtoehtoiset hoidot tunnustetaan kansallisessa terveydenhuoltojärjestelmässä, vaikka niitä koskevaa lainsäädäntöä tai opetussuunnitelmaa ei ole.

Kaksi palveluiden tuottamisen mallia ovat lääkäri palveluntarjoajana sekä integrointimalli. Lääkärin toimiminen palveluntarjoajana tarkoittaa, että CAM-hoitoja tarjoaa niihin liittyvän koulutuksen saanut lääkäri. Integrointimallissa taas lääkäri antaa lähetteen CAM-hoitoihin ja toimii siten näiden kahden hoitosuuntauksen rajapintana.

Kumpikin malli (lääkäri palvelun tarjoajana ja integrointimalli) edellyttää lisäresursseja (aikaa, rahaa ja koulutusohjelmia), jotta lääkäreille voidaan tarjota CAM-koulutusta ja heille voidaan myöntää valtuudet CAM-hoitojen tarjoamiseen. Tuorein esimerkki tästä on Sveitsi, jossa elokuussa 2017 tuli voimaan laki eräiden lääkärin tarjoamien CAM-hoitojen korvaamisesta sairausvakuutuksesta. https://liinanblogi.com/2017/07/03/sveitsissa-taydentavia-hoitoja-virallistettu/

Yhdistävät järjestelmät. Nämä järjestelmät jakautuvat kolmeen hoidon päämalliin: yhteistoimiseen (cooperative), yhteistyöpohjaiseen (collaborative) ja potilaskeskeiseen (patient centered care) (Kuvio). Kaikissa niissä tiimit tai tieteenalat ovat vuorovaikutuksessa keskenään. Hoitosuuntauksen välillä vallitsee dynaaminen ja interaktiivinen suhde. Lähestymistapa on monitieteinen. Se mahdollistaa joustavuuden, kun palveluja kehitetään eri ympäristöjen (laitokset, kodit, työelämä jne.) ja eri ympäristöissä elävien ihmisten tarpeisiin.

Yhteistoimimallissa korostuu sitoutuminen tiimityöskentelyyn, mutta lääkärin osallisuus vaihtelee. Tutkimuksen mukaan lääkärit olivat tiiviisti mukana potilaan edunvalvojana sekä tiimin johtajana CAM-hoitoja tarjottaessa

Yhteistyömalli perustuu yhteiseen päätöksentekoon, yksimielisyyden saavuttamiseen tiimeissä, yhteistyöhön potilaiden kanssa sekä moniammatillisten tiimien osallistumiseen. Tavanomainen sekä täydentävä ja vaihtoehtoinen lääketiede sekoittuvat epähierarkkisesti. Malli eroaa yhteistyömallista sikäli, että siinä luodaan uusi rakenne, jonka tarkoituksena on päätöksenteko ja yksimielisyyden saavuttaminen.

Yhteistyömalli edellytti lääkäreiltä erityistä kiinnostusta. Yhdessä analysoidussa tutkimuksessa kävi ilmi, että lääkärit eivät juurikaan arvostaneet täydentävää ja vaihtoehtoista hoitamista, mutta olivat silti kiinnostuneita sitä koskevasta koulutuksesta. Lääkäreistä 71 % uskoi, että tehokkaampi integrointi parantaisi potilastyytyväisyyttä.

Potilaskeskeinen malli on yhteistyömallia edistyksellisempi versio, joissa potilas on tiiviimmin mukana hoidon suunnittelussa. Se on rakenteeltaan vähemmän ammattilaiskeskeinen, ja eri hoitosuuntauksien kliininen arvo tunnustetaan yhteistyömallia suuremmassa määrin.

Kun potilaasta tulee henkilö

Potilaskeskeistä mallia edustavat esimerkiksi erilliset yhdistävän lääketieteen klinikat. Huomattavin ero muihin malleihin on tavanomaisesta lääketieteestä poikkeavan hoitofilosofian ja diagnoosimenetelmien tunnustaminen.

Tavanomaista lääketieteellistä ja CAM:ia harjoitetaan itsenäisesti, mutta ne integroituvat, koska kaikki hoito on potilaskeskeistä.

Terveyspalveluiden käyttäjät päättävät integroinnin tason. Lääketieteellisen pluralismin, potilaskeskeisen hoidon ja aidon integroinnin suhde on tässä mallissa olennaista.

Evidence based practice Lim et al

Potilaskeskeisen hoidon periaatteita. (Lim et al. 2017)

Katsauksen perusteella kirjoittajat suosittelevat potilaskeskeisen hoidon mallia. Siinä tunnustetaan erilaisten hoitonäkemysten arvo, helpotetaan tiimien välistä yhteistyötä ja asetetaan potilas etusijalle.

– Keskittyminen kunnioittavaan tiedonvaihtoon eri hoitonäkemysten välillä, lääkäreiden CAM-hoitoja koskevaan koulutukseen ja ohjeistukseen, CAM-palveluiden tarjoajien pätevyyteen, hoidon tarjoajien yksilöllisiin piirteisiin sekä ammattilaisten väliseen viestintään, luottamukseen ja yhteistyöhön parantaisi todennäköisesti lopputuloksia ja olisi onnistuneen integroinnin kannalta tärkeää, Lim tutkimusryhmineen (2017) toteaa.

Yhdistävän lääketieteen hoitomalleihin vaikuttavat hyvin paljon instituutioissa vallitseva kulttuuri, hoitojärjestelmän rakenne ja rahoitus sekä eri lääketieteen suuntausten väliset kliiniset kiistat tai ristiriidat.

Siksi yhdistävää lääketiedettä täytyy tutkia eri ympäristöissä keskittyen siihen, miten potilaskeskeistä hoitoa on paras tarjota ja miten filosofisista eroista päästään yli. Muutoin yhdistävän lääketieteen käytäntöjen kehittäminen on haastavaa.

Lähteitä

Lim EJ, Vardy JL, Oh BS, Dhillon HM. 2017. A Scoping Review on Models of Integrative Medicine: What Is Known from the Existing Literature? The Journal of Alternative and Complementary Medicine Volume 23, Number 1, 2017, pp. 8–17

National Institutes of Health. National Center for Complementary and Integrative Health. Complementary, alternative, or integrative health: what’s in a name? https://nccih .nih.gov/health/integrative-health. Katsottu 8.11.2017.

Kemppainen ym. 2017. Use of complementary and alternative medicine in Europe: Health-related and sociodemographic determinants. Scandinavian Journal of Public
Health. DOI: 10.1177/1403494817733869

Monta lääketiedettä, monta hoitoa

viljapeltoYksi vai monta lääketiedettä?  Terveydenhuollossa dualistinen ihmiskäsitys näyttää olevan muuttumassa. Lääketiede ja sen myötä terveyden- ja sairaanhoito monimuotoistuu.

Muutos voi olla hämmentävää, kun vanha jako kehoon ja mieleen ei enää pädekään samalla tavoin kuin aikaisemmin.

Tätä hämmennystä kuvaa hyvin tuore uutisointi. Yksi uutinen kertoo, että Valvira pyrkii panemaan kuriin tavanomaisesta poikkeavia hoitomuotoja kokeilevaa lääkäriä. Toinen uutinen kuvaa kuinka uusi, myös tavanomaisesta poikkeava kanadalainen hoitomuoto otetaan ilolla vastaan.

Lääkäri Olli Polo, aikaisemmin professorinakin työskennellyt, on jo yli kymmenen vuotta yrittänyt auttaa –  ja monien potilaiden oman kokemuksen mukaan auttanutkin –  väsymysoireyhtymän kanssa kamppailevia. Hän  näyttää joutuneen  jäykän evidence based -ajattelun uhriksi. Valvira on rajoittanut hänen lääkärinoikeuksiaan.   http://www.iltalehti.fi/kotimaa/201709042200370930_u0.shtml

Rajoittamisen perusteita ei ole kerrottu julkisuuteen. Itse Olli Polo katsoo tekevänsä pioneerityötä CFS-potilaiden auttamiseksi. CFS, Chronic Fatigue Syndrom eli krooninen väsymysoireyhtymä on lääketieteellisesti määritelty toiminnalliseksi häiriöksi. CFS:n hoitoon, kuten yleensäkään toiminnallisiin häiriöihin, ei ole olemassa tutkimusnäyttöön perustuvaa (evidence based) lääketieteellistä parannusmenetelmää.

Lääkärit eivät tiedä, miten potilaita parhaiten autettaisiin. Polo on käytännössä ryhtynyt kokeilemaan uusia keinoja, joista todellakaan ei ole vielä tutkimusnäyttöä.

Samaan aikaan uutisoidaan kanadalaismenetelmästä yliherkkyysoireilun hoidossa. Siinä mielen avulla ohjelmoidaan kehoa reagoimaan vähemmän ”herkästi” yleisesti käytettyihin kemikaaleihin ja sisäilmaongelmiin. Annie Hopperin kehittämä menetelmä on osoittautunut käytännössä tehokkaaksi. Siitäkään ei ole vielä vakavia tieteellisiä tutkimuksia.

Dualismista kokonaisvaltaisuuteen

On alettu ymmärtää, että toiminnallisista oireista kärsiviä potilaita on kohdattava kokonaisina, kokevina ja elämismaailmaan reagoivina ihmisinä, ei vain yksittäisen, erillisenä ymmärretyn sairauden kantajina.

Aiheesta HS 5.9.2017 Markku Sainon haastattelu:

”Työterveyslaitoksen ylilääkäri Markku Sainio  on hiljan kirjoittanut ympäristöherkkyydestä Duodecim-lehdessä http://www.duodecimlehti.fi/duo13835ja Potilaan lääkärilehdessähttp://www.potilaanlaakarilehti.fi/site/assets/files/0/11/06/299/sll132017-848.pdf. Hänkin pitää ongelman ytimenä sitä, ettei ihmistä hoideta kokonaisvaltaisesti. Lääkärinkoulutuksessa ei paneuduta riittävästi kehon ja mielen vuorovaikutukseen.” ”Vikaa etsitään elimistöstä, ja ellei sitä löydy, emme osaa kunnolla selittää, mistä oireet johtuvat”, sanoo Markku Sainio HS:n haastattelussa.   http://www.hs.fi/tiede/art-2000005353335.html

Samassa kirjoituksessa viitataan kaksijakoisen (dualistisen) ajattelun ongelmallisuuteen:

”Ongelma on tämä dualistinen ajattelu, että jompi kumpi on oltava”, sanoo neurologian ja psykiatrian erikoislääkäri Risto Vataja  HUSista. Dualismilla hän tarkoittaa länsimaiseen ajatteluun syvälle juurtunutta ihmiskuvaa, jossa ihmisellä on erikseen henki ja ruumis.” ”Oikeasti me olemme kokonaisuus”, Vataja sanoo. (HS 5.9.2017)

Hämmennys on hyvä asia

Hämmennys on hyvä asia, kun se johtaa uuteen ajatteluun ja uudenlaisiin hoitokäytäntöihin. Kun ihmiskäsitys muuttuu kokonaisvaltaisemmaksi, monet nykyisin terveydenhuoltojärjestelmän tarjoaminen palvelujen ulkopuolella jäävät kokonaisvaltaiset kehomieli-hoidot saavat aivan uuden merkityksen hoitamisen ja parantamisen kokonaisuudessa.

Tätä ei nyt pidä ymmärtää ”vaihtoehtohoitojen” villiksi liputukseksi tai lääketiedekritiikiksi. Minulla ei ole syytä eikä halua minkään tieteenalan arvosteluun. Tässä kysymys on potilaista, kärsivistä ihmisistä. Kysymys on myös terveydenhuollon käytännöistä eli siitä, miten yhteiskunta katsoo hyväksi ja oikeaksi auttaa ihmisiä, kuka saa auttaa ja miten saa auttaa.

Lääketiede tieteenä on eri asia kuin terveydenhuolto käytäntönä. Hoitaminen on käytäntöä, ei tiedettä. Terveydenhuollon käytäntöihin vaikuttavat muutkin tieteenalat kuin lääketiede, kuten psykologia, kansanterveystiede, terveystaloustiede, terveyssosiologia, liikuntatiede jne. Ennen muuta terveyspalveluihin vaikuttaa poliittinen päätöksenteko, joka nojaa erilaisiin yhteiskunnallisten ryhmien  intresseihin.

Tiukka biolääketieteeseen nojaava katsanto eli se, että keho nähdään omana biologisena yksikkönään ja biolääketieteellisen hoidon kohteena ja mieli siitä ikään kuin erillään ja omanaan, ei ole enää riittävä. Tarvitaan laaja-alaisempaa ja ihmisen kokonaisuutena kohtaavaa hoitoajattelua ja -tapoja.

Potilaat mukaan

Risto Vataja vetää Helsingin, Tampereen ja Oulun yliopistollisten sairaaloiden kliinkoilta koottua lääketieteen eri alojen työryhmää (HS 5.9.2017). Se valmistelee  toiminnallisten häiriöiden hoitoketjun parantamista, jotta potilaiden ei tarvitsisi juosta erikoislääkäriltä toiselle, joilla kaikilla voi olla  eri käsitys siitä, mistä on kysymys. Hyvä.

Tuli mieleeni, että pitäisiköhän työryhmässä olla myös perusterveydenhuollon ammattilaisia, kuten terveyskeskuslääkäreitä, hoitajia, psykologeja ja fysioterapeutteja, jotka ensimmäisinä kohtaavat näitä potilaita. Entäs potilaiden edustajat? Olisiko heistä apua hoitoketjuongelman ratkaisussa?

Ilman syvällisiä filosofisia tai teoreettisia pohdintojakin on selvää, että ihmisen hoitamisen kuuluu olla kokonaisvaltaista aina kun se on tarpeen ja mahdollista. Erityisesti silloin,  kun kyse on potilaista, joilla on toiminnallisia vaivoja eli juuri noita lääketieteellisesti epämääräisiä ja  vaikeasti diagnosoitavia vaivoja, monia samanaikaisia hyvinvointiongelmia ja kroonisia  sairauksia.

Kärsivän ihmisen kohtaaminen psyko-fyysis-sosiaalisena ja joskus spirtuaalisenakin ihmisenä on tärkeää unohtamatta kaikkeen hoitamiseen kuuluvaa, parantavaa myötätuntoa, empatiaa.

Kaikki apu on arvokasta

Usein kuulee väitettävän:  ”On olemassa vain yksi lääketiede, sille ei voi olla vaihtoehtoja tai täydennyksiä, sillä tiedekin on vain yksi”.

Lääketiede ymmärrettynä puhtaasti biotieteeksi sijoittuu luonnontieteellisen tiedeparadigman sisään ja on kiinnostunut tutkimaan ihmistä lähinnä biologisena olentona, joka voidaan redusoida eli jakaa lukusiin pienempiin osasiin. Tästä näkökulmasta lääketiede on vain yksi.

Jos taas lääketiede nähdään osana yksilön ja yhteisöjen  kokonaishyvinvoinnin tutkimusta, se sijoittuu ihmis-, käyttäytymis- kulttuuri- ja yhteiskuntatieteiden alueelle. Siellä ihmistä ei redusoida biologisiin osiinsa.

Tämä on tietysti karrikoitu jako. Se ei elä todellisessa elämässä tällaisenaan, mutta esitän sen havainnollistaakseni syitä keskustelun vaikeuteen eri tiedenäkemysten välillä silloin kun puhutaan terveydestä, parantamisesta tai tutkituista, näyttöön perustuvista ja ”oikeista” tavoista hoitaa, auttaa ja tukea ihmisiä heidän terveyspulmissaan.

Viime kädessä ei ole merkitystä, miten mitäkin ihmisen parantamisen ja auttamisen muotoa ja menetelmää kutsutaan. Kaikki auttamisen muodot ovat arvokkaita. Kun ihminen sairastuu tai hänellä on elämässään ongelmia, hän harvoin miettii, löytyykö ongelmaan tieteellinen ratkaisu. Tärkeintä on löytää ylipäänsä ratkaisu ja paras mahdollinen sellainen.

Terveysongelmissa useimmat parantavat ratkaisut ovat aivan muita kuin lääketieteellisiä. Tämä johtuu siitä, että ongelmat, sairaudet, vaivat tai oireet eivät useinkaan ole selitettävissä nykyisen biolääketieteellisen teorian mukaisesti. Tällaiset ongelmat eivät näet ole biolääketieteellisiä.

On ymmärrettävää, että ihmiset hakevat apua sieltä mistä uskovat sitä saavansa. Jos sitä ei tunnu saavan lääkäriltä, psyko- tai fysioterapeutilta, sosiaalityöntekijältä tai papilta, sitä haetaan muualta: täydentäviltä hoitajilta (jotkut puhuvat vaihtoehtohoidoista).

Tiede hankkii tietoja

Tiede on tapa hankkia tietoa siitä mitä pidämme maailmana ja todellisuutena. Jos jotakin asiaa ei pidetä edes periaatteessa mahdollisena, sitä ei tutkita.

Tieteellinen tiedonhankinta on periaatteessa samanlaista kuin tavallisen arkielämän tiedon hankintakin eli kerätään havaintoja ja tosiasioita ja näiden perusteella tehdään erilaisten taustakäsitysten ja perustelujen nojalla päätelmiä todellisuudesta. Kun näin saadut faktat ja lisäksi taustakäsitykset eli tieteelliset teoriat ja tutkimuksen perustelut esitetään julkisesti tiedeyhteisön kommentoitaviksi, niistä syntyy tutkimustietoa.  Se ei enää ole arkitietoa, vaan tieteellisesti perusteltua tietoa.

Tieteellinen tieto todellisuudestamme perustuu siis empiirisiin havaintoihin, johonkin teoriaan ja julkiseen keskusteluun tällaisesta tiedonmuodostuksesta. Keskustelua käydään tiedeyhteisössä kunkin tieteenalan sopiviksi katsomin keinoin. Keskustelua käydään myös tiedeyhteisön ulkopuolella.

Tieteellistä tietoa tuotetaan monella tavoin.  Eri tieteenaloilla käytetään erilaisia teorioita ja metodeja varmistamaan, että tutkimustulokset ovat oikeita, mahdollisimman varmoja ja totuudellisia.

Miten tämä tieteen periaate näkyy parantamista ja hoitamista koskevissa tieteissä?

Länsimainen lääketiede nykyisessä valtavirtamuodossaan nojaa ennen muuta Vatajan mainitsemaan dualistiseen teoriaan ihmisestä. Tässä katsannossa naturalistinen, materialistis-reduktionistinen käsitys maailmasta ja ihmisestä sen osana, ja tämän seurauksena myös käsitys sairauksista ja parantamisesta edustaa dualismin kehollista puolta. Mielen puoli liittyy mielenterveystyöhön, psykiatriaan ja psykologiaan. Kehon ja mielen kokonaisuus kehomieli on kuitenkin elävän ihmisen koettua todellisuutta. Sen tutkimus odottaa vielä valtavirtaistumistaan. Tässä terveystieteillä on positiivista haastetta.

Erilaisia lääketieteitä

Lääketieteitä on erilaisia. On bio-, käyttäytymis–, liikunta-, elämäntapa- ja musiikkilääketiedettä yms. Lisäksi on lukuisia muita lääketieteen suuntauksia, kuten yhdistävä (integrative)  laajennettu (extended), funktionaalinen (functional) lääketiede,  yrttilääketiede (herbal medicine), kiinalainen ja antroposofinen lääketiede. Uusin tulokas lienee narratiivinen lääketiede, jolla on jo omia koulutusohjelmiaan ainakin USA:ssa http://sps.columbia.edu/certificates/narrative-medicine-certificate

Ruotsin lääketieteellisissä tiedekunnissa elämätapalääketiede on virallinen oppiaine. Tuoreen tutkimuksen mukaan se on kuitenkin viiden tarttumattoman taudin hoitoa opetettaessa aliarvostettua ruotsalaisessa lääkärikoulutuksessa. (Krachler ym 2017)

Eri lääketieteen alat lukuun ottamatta ehkä biolääketiedettä sekoittuvat muihin terveystieteisiin. Niitä ovat esimerkiksi psykologian, sosiologian ja antropologian eri haarat, hoito-, ravitsemus-, liikunta- ja kansanterveystiede. Ne tutkivat terveyden edistämistä, hoitamista ja parantamista, kansanterveyden tilaa ja terveyspolitiikkaa oman teoriataustansa ja viitekehyksensä kannalta.

Nykypäivän terveyden ja sairauden hoito tarkoittaa siirtymistä kohti erilaisten, ristiriitaisiltakin vaikuttavien, mutta samanaikaisten, rinnakkaisten ja päällekkäisten hoitonäkemysten ja -käytäntöjen hyväksymistä. Ne ovat komplementaarisia, toisiaan täydentäviä. Ne takaavat hoidon monimuotoisuutta. Näin mahdollisimman moni potilas löytää itselleen sopivia vaihtoehtoja.

Mikä hoitomuoto on ”oikea”? Mikä ammattiryhmä saa päättää hoidosta? Kiistelyn korvaa tulevaisuuden terveydenhuollossa aito yhteistyö, jossa potilas ja hänen tilanteensa on keskiössä ja hänen kokemuksensa otetaan huomioon kaikessa hoitamista koskevassa päätöksenteossa. Parantamisesta tulee  ammatilliset rajat ylittävää kokonaisvaltaista ja asiakaskeskeistä toimintaa. Sote-uudistuksella on paljon päätettävää.

Parantamisen ja terveyden edistämisen ”totuus” ei ole yksi eikä kaksi, vaan se on monta.

Artikkeli

Krachler, B, Jerdén L, Lindén C 2017. Written Examinations in Swedish Medical Schools: Minds Molded to Medicate. American Journal of Lifestyle Medicine. First Published August 18, 2017. http://journals.sagepub.com/doi/abs/10.1177/1559827617724338

Syntytieto hoitamisen viisautena

 

Moderneissa länsimaisissa elämämuodoissa kaivattaisiin tietoa, joka mahdollistaisi ekologisesti kestävän elämän. Näin kirjoittaa Tere Vadén ”Alkuperäiskansaistuminen ja syntytieto” –artikkelissaan Elonkehä-lehdessä.

Tiedolla Vadén viittaa sellaiseen tietämiseen, joka liittyy käytännön elämään ja konkreettiseen toimintaan, ei vain teoriaan, kirjoituksiin ja juhlapuheisiin. Jälkimmäinen on Vadénin ajattelua vapaasti tulkiten nykyajan luonnontiedettä eli sitä, että asiat teoretisoidaan, mitataan ja matematisoidaan. Näin ne etäännytetään objektiivisuuden nimissä kohteestaan. Esimerkiksi sairaus siirtyy ikään kuin pois kantajastaan, ihmisestä, laboratoriotuloksiin, hoitosuosituksiin ja lääkeresepteihin. Parantamista tutkitaan keinotekoisissa olosuhteissa, ei siellä missä ihminen elää arkeaan.

Syntytieto sen sijaan ei ole tieteellistä, vaan erittäin käytännöllistä. Vadénin tekstissä vilahtavat sanat ekologinen ja kestävyys sekä henkinen itsenäistyminen, jotka yhdistyvät ”tien tuntemisessa” eli  länsimaalaisilta ihmisiltä puuttuvassa tiedon lajissa.

”Synnyt” Kalevalassa

Sen sijaan kalevalaisessa kansanrunoudessa tätä tiedonlajia esiintyy ja sitä kutsutaan nimellä ”synnyt”. Se on tietoa perinteestä ja yhteisöllisen elämisen ehdoista. Nämä eivät ole tiukkoja sääntöjä, vaan ne ovat hengittäviä: ne pysyvät ja muuttuvat yhtä aikaa, toistuvat rytmillisesti uudistuen. Siis eräänlaista musiikkia, elämän sinfoniaa.

Syntytieto koskee erityisesti peruskysymyksiä. Mitä elämä on? Miksi ylipäätään elämme? Näihin ei ole tieteellisesti todistettavia vastauksia, vaan tieto ilmenee tekoina, esimerkkeinä, lauluna (muinaisajan viihdettä, psykoterapiaa ja tiedonvälitystä!) ja arkisena elämänä.  Syntytietoa ei voi esittää erillisinä faktoina. Siinä käytännön ja teorian, uskomusten ja toiminnan välillä ei ole eroa.

Vadénilla  on kiinnostava näkemys tietämiseen.

Minut, kuten moni muukin tiedeyliopiston kasvatti, on opetettu luottamaan vain ja ainoastaan faktoihin, erityisesti numeroin esitettyihin materiaalisiin tosiasioihin. Erityisesti nyt kun puhutaan ”totuuden jälkeisestä ajasta” ja valemedian levittämistä ”vaihtoehtoisista faktoista”,  elämän rakentaminen faktatietojen pohjalle nähdään usein parhaaksi, jopa ainoaksi oikeaksi ja tieteellisesti todistetuksi tavaksi hankkia ja käyttää tietoa.

Tosiasiat, faktat, ovat ehdottoman tärkeitä. Ilman niitä ei voi syntyä kestäviä ratkaisuja maailman kipeisiin, vielä ratkaisemattomiin ongelmiin (ilmaston lämpeneminen, köyhyys, sairaudet, sodat). Silti on hyvä muistaa, että ihmisyyteen liittyvä inhimillisyysongelma syntyy, jos  numerofaktoja aletaankin jonkin ideologian nimissä pitää absoluuttisesti totuudellisempana kuin ihmisyksilön koettua elämää.

Terveyenhuollossa numeroharha voi johtaa potilaan kannalta hankaliin tilanteisiin.

Sopusointua ja yhteisymmärrystä

Ristiriita faktatiedon (tieteellisen tiedon) ja kokemustiedon välillä voi näyttää sovittamattomalta. Otan esimerkin: Henkilön X arvioidaan olevan terve kaikilla käytettävissä olevilla lääketieteellisillä mittareilla mitaten  eli ”tutkimuksissa ja testeissä ei ole mitään normaalista poikkeavaa”, mutta X tuntee silti olevansa todella kipeä, sairas ja vaivainen. Kumpikin tiedon muoto on omassa kategoriassaan oikeaa ja soveliasta. Kumpikin voivat olla yhtä aikaa voimassa. Sovittamatonta ristiriitaa ei ole.

X:n tapauksia terveydenhuollossa on todella paljon. Kyse voi olla MUI (Medically Unexplained Illnes) tai MUS (Medically Unexplained Symptoms) -tapauksista. Nämä ihmiset kärsivät epämääräisistä vaivoista, muun muassa monikemikaalikerkkyydestä, fibromyalgiasta, väsymysoireyhtymästa tai ärtyneestä suolesta tai kroonisten sairauksien tuottamista vaivoista.  Heillä on yksi tai useampia sairautta kuvaava oire. Joillekin vaivoille pystytään osoittamaan biologisia piirteitä, vaikka niitä ei osata lääketieteellisesti selittää eikä vaivojen syytä tunneta. Vastaavasti selkeää lääketieteellistä hoitotoimenpidettäkään ei ole. Jotkut tapaukset sen sijaan eivät mahdu ollenkaan diagnostiseen kriteeristöön.  On arvioitu, että noin joka kolmas perusterveydenhuollon käynti ei johda diagnoosiin (Rosendahl et al 2017).

Noin joka kuudennella potilaalla on arvioitu olevan MUS eli lääketieteellisesti selittämättömiä  oireita, joita  suomeksi nimitetään toiminnallisiksi häiriöiksi.  Jennifer Harsh tutkijoineen (2016) mainitsevat, että tällaisista vaivoista kärsiviä olisi 20-50 % perusterveydenhuollon potilaista. Käytännössä tämä tarkoittaa, että kyseessä olisi yleisimmin valitetut vaivat perusterveydenhuollossa.  Tehy kirjoitti asiasta noin kuukausi sitten (Tehy 2017).

Jos ammattiauttaja joutuu virkansa puolesta turvautumaan vain tieteellisesti, ulkoisin mittarein tehokkaiksi todettuihin parannuskeinoihin, syntyy näyttöön perustuvuuden pattitilanne. Kun  parannettavaksi osuukin tapaus, joka ”ei kuulu joukkoon” eli joka ei mahdu diagnoosiraameihin eli tietyn kriteeristön sisään, häntä ei voi hoitaa tieteelliseen näyttöön perustuen.

Kun käytännön elämä (sairaan kärsimys) on liian kaukana tieteellisistä tutkimuksista (vertailevien kliinisten kokeiden numeerisista tuloksista) syntyy kohtaamattomuusongelma. Auttaja ja autettava ovat liian kaukana toisistaan. Tästä kärsii kumpikin, mutta eniten autettava, potilas.

Miten tämä nyt liittyy Tere Vadénin mainitsemaan syntytietoon?

Sillä tavalla, että pattitilannetta voidaan lievittää soveltamalla näyttöön perustuvan lääketieteen tuloksia, laajempaa – syntytietoakin sisältävää – katsantoa ja erilaisia hoitoideologioita samanaikaisesti.  Kun vältetään dogmaattisuutta eli kiinnittymistä vain yhteen ainoaan hoitonäkemykseen,  auttamisen mahdollisuudet lisääntyvät.

Pattitilanne laukeaa, kun suunnataan katse syntytietoon, aletaan ajatella sekä-että –tyylillä ja lähdetään siitä, että tärkeintä on potilaan etu ja hänen saamansa apu. Käytetään apuna erilaisia tiedon lajeja. Auttamisessa vaalitaan sopusointua ja yhteisymmärrystä.

Nykyjärjestelmässä (ainakin julkilausuttu) periaate on, että hoidon tulee, jos mahdollista, nojata tieteelliseen näyttöön. Mutta jos ei pystytä edes määrittelemään, mikä potilasta vaivaa,  sitä on vaikea edes yrittää hoitaa ”tieteellisesti”.  Silloin pitää auttaa muulla tavoin.  Tässä tarvitaan myötätuntoa, sydämen lämpöä, ihmisviisautta ja myös syntytietoa.

Sopivia, tehokkaitakin avun muotoja löytyy, kun luovutaan ajatuksesta, että kaikkia terveyteen ja sairauteen liittyviä asioita voidaan mitata biolääketieteen keinoin. Luovutaan uskosta yhteen ainoaan eli länsimaiseen biolääketieteeseen. Vaihdetaan joko-tai -ajattelu (tiede – huuhaa) sekä-että -ajatteluksi (biolääketiede ja kokemusnäyttö). Suhtaudutaan avoimesti myös biolääketieteellisen katsannon ulkopuolelle jääviin terveysnäkemyksiin. Tämä koskee erityisesti perusterveydenhuoltoa.

Monia vaivoja on mahdollista hoitaa myös perinteisen, syntytietoon nojaavan viisauden perusteella. Tällaiset hoitomuodot (esim. suomalainen jäsenkorjaus, sauna, metsä ja jotkut yrtit) on jo sukupolvien takaa todettu tietyissä vaivoissa hyödyllisiksi. Ne ovat myös ekologisia, ne tukevat kestävän terveydenhoidon kehittämistä. Joidenkin (jäsenkorjauksen) hyödyistä on myös tavanomaisen RCT (Randomized Controlled Trial) -mallin mukaista näyttöä.

Sote-uudistuksessa, ainakaan julkisuudessa,  näitä ei pohdita, mutta monet terveydenhuollon ammattilaiset ja erityisesti palvelujen  käyttäjät kyllä pohtivat.

Viitteet

Tere Vaden 2016. Alkuperäiskansaistuminen ja syntytieto. Elonkehä 1/2016. https://www.scribd.com/doc/307188227/Alkuperaiskansaistuminen-ja-syntytieto

Marianne Rosendal, Tim C Olde Hartman, Aase Aamland, Henriette van der Horst, Peter Lucassen, Anna Budtz-Lilly and Christopher Burton 2017.   “Medically unexplained” symptoms and symptom disorders in primary care: prognosis-based recognition and classification. BMC Family Practice BMC series – open, inclusive and trusted 201718:18 DOI: 10.1186/s12875-017-0592-6. Published: 7 February 2017

Jennifer Harsh, Jennifer Hodgson, Mark B. White,  Angela L. Lamson and Thomas G. Irons 2016. Medical Residents’ Experiences With Medically Unexplained Illness and Medically Unexplained Symptoms. Qualitative Health Research 2016, Vol. 26(8) 1091 –1101.

Tehy 15.3.2017. Usko jo, kehoa ja mieltä ei voi erottaa. https://www.tehylehti.fi/fi/terveys/usko-jo-kehoa-ja-mielta-ei-voi-erottaa

Gøtzsche Suomeen kertomaan lääketutkimuksesta

talvimetsaa13-pyynikki

Lääkeusko länsimaiden terveydenhuollossa on mennyt liiallisuuksiin. Jopa niin, että lääkehaitat alkavat olla vakava terveysongelma. Tämän käsitti kansainvälisesti tunnettu lääketieteen tutkija, professori Peter Gøtzsche  jo vuosia sitten. Hän on työskennellyt niin lääketeollisuudessa, julkisessa terveydenhuollossa kuin tutkijanakin.

Nyt hän tulee Suomeen  ja pitää kaikille avoimen luennon Helsingissä. Psychiatric drugs do more harm than good  torstai 9.3.2017 klo 18.00. Paikka: Helsingin yliopisto, Porthania, Yliopistonkatu 3, luentosali PII. Tilaisuus on maksuton.

Luennon tarjoaa Suomen näyttöön perustuvan ortopedian yhdistys  Finnish Centre for Evidence-Based Orthopedics 

Gøtzsche, joka on tunnettu psyykenlääkkeiden ja muunkin liikalääkityksen kriitikko, lähetti marraskuussa 2016 Suomen Lääkärilehteen suomenkielisen tiivistelmän vuonna 2016 laatimastaan masennuslääkkeiden haittoja koskevasta tutkimuskatsauksesta. Lääkärilehti kieltäytyi julkaisemasta tutkimusnäyttöön perustuvaa kirjoitusta Masennuslääkkeet lisäävät itsmurhan ja väkivallan riskiä kaikenikäisillä.

Ammattiliiton lehden sensuurista huolimatta lääkäreillä, muilla terveysalan ammattilaisilla ja kaikilla kiinnostuneilla on nyt mahdollisuus tulla kuulemaan tästä tutkimuskatsauksesta Gøtzschen itsensä kertomana.

Tämä arvostettu tutkija herättää voimakkaita ja ristiriitaisia tunteita, koska hän on selkeästi ja julkisesti asettunut liiallisen lääkkeiden käytön kriitikoksi. Aihe on arka terveydenhuollossamme.

Ehkä nyt on jo aika ryhtyä avoimeen, asialliseen keskusteluun liiallisesta lääkkeiden käytöstä ja sen taloudellisista ja inhimillisistä haitoista. Lääkkeillä on tietysti tärkeä paikka terveydenhuollossa. Mutta   liika on liikaa.

Kysymys on terveyspolitiikasta: kansalaisten edusta, heidän turvallisesta hoitamisestaan mahdollisimman taloudellisesti ja tehokkaasti ja mahdollisimman vähin haittavaikutuksin. Juuri tästä Götzsche on jo vuosia kirjoittanut. Ja ensi viikolla puhuu meille suomalaisillekin.

talviaurinko-laskee

 

Tiede, käytäntö ja vaihtoehtohoidot

ei-talvikunnossapitoa-2

Varoitus talvikelistä.

”Vaihtoehtohoidot” tuntuvat olevan kuin kivi toimittajien ja tietokirjailijoiden kengässä. Se hiertää siitä huolimatta, että kansaa on yritetty valistaa vaihtoehtohoitojen epätieteellisyydestä. Täydentävien ja vaihtoehtoisten hoitomuotojen käyttö näyttää lisääntyvän kaikkialla läntisessä maailmassa (Jacobsen ym. 2015).

Vaikuttaa siltä, että julkinen keskustelu tieteestä ja vaihtoehtohoitojen eli täydentävien hoitojen paikasta yhteiskunnassa sotkee toisiinsa kuulumattomia asioita. Tiede ja käytäntö tuntuvat menevän iloisesti sekaisin.

Otan esimerkin.

Tiedetoimittaja Tiina Sarja esittää tiedettä popularisoivassa kirjassaan Kuka oikein tietää. Kun mielipide haastoi tieteen (Docendo 2016) näkemyksensä tieteen harmaasta alueesta, josta hänen mielestään vaihtoehtohoitojen suhde tieteeseen on esimerkki.

Kirjoittaja käsittelee vaihtoehtohoitoja yhtenä kokonaisuutena. Samaan joukkoon kuuluvat siis mm. kiinalainen lääketiede mukaan lukien akupunktio sekä kiropraktiikka, osteopatia, naprapatia, reiki, jooga, mindfulness, ayurveda  ja integratiivinen lääketiede, joita kaikkia on julkisuudessa nimitetty vaihtoehtohoidoiksi, vaikka käytännössä, ihmisten arjessa, hoitomuotoja tutkimusten mukaan käytetään lisänä ja tukena tavanomaisille hoidoille, ei vaihtoehtoina.

Tiina Sarjan vaihtoehtohoito ja tiede -näkemyksessä, jonka nykyinen uutismediakin tuntuu laajasti jakavan, on kolme osaa, jotka esittelen.

A. Vaihtoehtohoidot ovat tieteen epämääräistä, harmaata aluetta

B. Vaihtoehtohoidot halajavat tieteen arvostusta, mutta samalla vastustavat tiedettä

C. Vaihtoehtohoitoja ei voi ottaa terveydenhuoltoon, koska terveydenhuollossa käytettävistä hoidoista on riittävää lääketietellistä näyttöä, kun taas näistä vaihtoehtoisista tällaista tutkimusta ei ole.

Käyn läpi nämä väitteet (kursiivilla lainaukset hänen kirjastaan) ja kuvaan, mitä ne mielestäni kertovat ja tarkoittavat.

Väite A. Vaihtoehtohoidot ovat tieteen epämääräistä, harmaata aluetta

Eräs näkyvä ilmentymä epätieteestä ja toisinaan tieteen ja epätieteen välisestä harmaasta alueesta, ovat erilaiset hoidot, jotka eivät kuulu lääketieteen piiriin….Yhteistä niille on, että ne eivät kuulu julkisen terveydenhuollon piiriin, koska niiden tehosta ei ole riittävää lääketieteellistä näyttöä”. (Sarja 2016, 103).

Näin tämän ymmärrän:

Kirjoittaja toteaa, että ilmentymä epätieteestä tai tieteen ja epätieteen välisestä harmaasta alueesta ovat hoidot jotka eivät kuulu lääketieteen piiriin. Tässä hän  sekoittaa joko tahallaan tai tahtomattaan (veikkaan jälkimmäistä) tieteen ja käytännön.  Mikään hoito sinällään ei kuulu minkään tieteen piiriin. Hoitomuotoja ja niiden vaikutuksia kyllä tutkitaan eri tieteissä ja uusia hoitomuotoja kehitellään tietellisten tutkimusten perusteella, mutta hoitaminen ei ole tiedettä. Se voi kyllä nojautua ja perustua tutkimustuloksiin.

Terveydenhuolto (oli julkisin varoin rahoitettua tai yksityistä ) ja lääketiede eivät ole synonyymejä eivätkä tässä mielessä rinnasteisia. Terveydenhuolto eli ihmisten hoitaminen on käytäntöä. Tiede sen sijaan on tutkimusta ja tieteen teorioiden koettelua.

Kirjoittajan logiikan mukaan terveydenhuollossa työskentelevien sairaanhoitajien, lähihoitajien, psykologien, erilaisten psyko- ja fysioterapeuttien ja muiden ammattilaisten työ kuuluisi epätieteeseen tai harmaaseen alueeseen, sillä työkäytännöt nojaavat useimmiten muuhun kuin lääketieteen tietopohjaan. Ei niitä sen tähden kuitenkaan voi luokitella epä- tai pseudotieteeksi (eivätkä ne tiedettä olekaan, vaan käytännön hoitamista eli sitä samaa jota käytännön lääkärikin tekee).

Terveystieteitä on useita. Hoitamisen tutkimusta varten olemassa hoitotiede. Myös terveyspsykologia ja -sosiologia ja monet muutkin tieteenalat tutkivat  hoitamista ja sen tuloksia. Niillä on omat teoriansa ja tutkimusmenetelmänsä.

Jos kirjoittajan perustelemattoman väitteen uskoisi, joutuisi tekemään päätelmän, että hoitotiede ja terveyspsykologia ja -sosiologia, antropologia ja kulttuurintutkimus olisivat joko pseudotiedettä tai tieteen harmaata vyöhykettä, koska eivät edusta lääketiedettä. Niin myös koko laaja kansainvälinen CAM (Complementary and Alternative Medicine) -tutkimus  menisi tähän romukoppaan. Tällaista näkemystä ei tiedeyhteisö jaa Suomessa eikä muuallakaan.

Suosittelen Tiina Sarjalle tutustumista kansainvälisiin CAM-alan kymmeniin tieteellisiin julkaisuihin sekä lääke- ja hoitotieteellisissä sekä psykologian ja sosiologian alan ja muiden alojen tiedelehdissä julkaistuihin tutkimuksiin, meta-analyyseihin ja muihin  systemaattisiin katsauksiin, joissa on selvitelty CAM-hoitojen hyötyjä ja haittoja. Suomessa tämän alan tutkimusta tunnetaan valitettavan vähän, sillä alasta kiinnostuneita tutkijoita on toistaiseksi vain muutama. Tämä on ymmärrettävää, koska alan tutkimusrahoitus, joka ohjaa tutkimustoiminnan tematiikkaa, on Suomessa olematonta.

Toinen kohdan A väite, että vaihtoehtohoidot eivät ole julkisessa terveydenhuollossa, koska niiden tehosta ei ole riittävää lääketieteellistä näyttöä, on sikäli totta, että suuri osa CAM- tutkimuksia on tehty muissa tieteissä ja muunlaisin kuin lääketieteen plasebokontrolloiduin RCT-menetelmin. Tieteellistä näyttöä monien hoitomuotojen hyödyistä kyllä on, mutta hyvin vähän lääketieteen alalla. Lääketiede ei näitä hoitoja juurikaan tutki. Tämän vuoksi voikin käydä niin, että jos tiedetoimittaja kysyy asiaa lääketieteen edustajalta, saa vastaukseksi, että CAM-hoitoja ei ole tutkittu.

Kaiken kaikkiaan CAM-alan tutkimusrahoitus on vielä vähäistä  terveystutkimuksen koko kentässä. Mutta silti tutkimusta on. Tärkeää on huomata, että koska monet CAM-hoidot (esim. jooga ja mindfulness) eivät alkujaan nojaa biolääketieteen teorioihin, niiden tutkimuksen on syytä metodologisesti avartua ja laajentua poikkitieteellisiksi.

Syy-seuraus suhteesta Tiina Sarja tekee virheellisen päätelmän toteamalla, että CAM-hoidot  eivät kuulu julkisen terveydenhuollon piiriin, koska niiden tehosta ei ole riittävää lääketieteellistä näyttöä. Terveydenhuollon palvelupaketin rahoittamisesta päättävät poliittiset päättäjät, ei tiedeyhteisö. Päätökset eivät läheskään aina nojaa tutkittuun tietoon, vaan etupiirien ja poliittisten päättäjien keskinäisiin sopimuksiin. Tiedeperustaisen syy-seuraus -väitteen esittäminen  viittaa siihen, että kirjoittaja ei tunne terveyspoliittista päätöksentekomekanismia.

Tiiviisti: Terveydenhuoltojärjestelmän palvelut ovat eri asia kuin lääketiede tai mikään muukaan tieteenala. Kaikki hoitaminen ja parantaminen ei ole eikä sen tarvitsekaan  olla lääketieteellistä. Tämä asia tuntuu olevan monille kovin epäselvä.

Väite B. Vaihtoehtohoidot halajavat tieteen arvostusta, mutta samalla vastustavat tiedettä

Vaihtoehtohoidot siis matkivat tiedettä, jotta ne saisivat tieteen arvostuksen, mutta toisaalta ne kritisoivat tiedettä ja näkevät sen vastustajana. Tämä kaksoisstrategia voi helposti jäädä huomaamatta.” (Sarja 2016, 104)

Näin tämän ymmärrän:

Tässä väitteessä on kategoriavirhe eli rinnastetaan kaksi erilaista, ei-rinnasteista ilmiötä.  Hoitomuoto nimittäin ei voi matkia tiedettä, koska ne ovat eri asioita. Joku hoitomuoto (vrt. syöpä- tai masennuslääke tai kirurginen operaatio)  ei ylipäätään voi haluta jotakin (”jotta ne saisivat”), kuten tieteen arvostusta.

Ei tabletti, kirurginveitsi kosketus tai akupunktioneula voi kritisoida tai nähdä jotakin toista hoitomuotoa vastustajana. Sen tekevät ihmiset. Puhuttakoon siis konkreettisesti siitä, kuka, missä ja mihin toimintaan haluaa saada niiden ihmisten arvostuksen, jotka edustavat tiedettä. Tärkeää olisi ymmärtää, miksi joku haluaa mitäkin? Miksi ”tieteen arvostus” olisi muka tärkeää?

Nyt sanon jotakin, joka voi kuulostaa rajulta: arvostusta halutaan monesti rahan, palkan, aseman ja vallan vuoksi. Siitä kai tässä lopulta on kysymys, kun CAM-hoitoja tarkastellaan eri ammatinharjoittajien (lääkärit, hoitajat, erilaiset terapeutit) näkökulmasta.  Tutkijoiden arvostuksen sijaan poliittisten päättäjien (=yhteisen rahapussin päällä istuvien) arvostus lienee tärkeämpää kuin tutkijayhteisön arvostus – niin lääkäreille, hoitajille kuin kaikille hoitotyötä tekeville, myös CAM-hoitajille.

Olisikin rehellistä, että Tiina Sarja mainitsisi  ne konkreettiset ihmiset tai tahot, esim. organisaatiot jotka mitäkin puolustavat, vastustavat ja kritisoivat ja miten ne sen tekevät ja millä foorumeilla. Kuka CAM-kenttää edustava on ilmoittanut näkevänsä tieteen vastustajanaan ja missä tällainen väite on esitetty? Tiedetoimittajan kuuluisi viitata tietolähteeseensä. Kun tarkastellaan puolueettomasti ja tutkimustietoon nojaten terveyttä ja hoitamista koskevan tieteen kokonaisuutta, kuva on paljon vivahteikkaampi ja näyttää kovin erilaiselta kuin Sarjan esittämä kaksoisstrategia-peli.

Minun mielestäni kaksoisstrategia on tuossa kirjoittajan sitaatissa itsessään, jossa hän kategoriavirheeseen perustuen lausuu arvoarvostelmia, joita ei perustele millään. Samalla sitaatin julkilausumattomana, kätkettynä pyrkimyksenä näyttää olevan sen osoittaminen, että CAM-hoidot ovat väärää hoitamista, joka ihmispoloilta jää helposti huomaamatta. Vääräksi hoidot tekee kirjoittajan mukaan se, että ne eivät perustu lääketieteeseen (ikään kuin kaikki terveydenhuollossa muka perustuisi lääketieteeseen ja että CAM-hoitojen muka pitäisi perustua lääketieteeseen).

Se mikä Tiina Sarjan väitteessä monelta saattaa jäädä huomaamatta, on juuri väitteen perustelemattomuus. Minusta tällainen teksti tiedetoimittajan kynästä valitettavasti vain entisestään lisää kansalaisten epävarmuutta ja potilaiden kannalta turhaa ristiriitaa.  Tutkijoille ja tutkiville journalisteille koko kuvan (eli terveyden- ja sairaanhoidon eri osapuolten erilaisten etujen ja intressien)  ja siinä ilmenevien eri intressipiirien strategioiden avaamisessa olisi paljon tehtävää.

Tiiviisti: Tietokirjailijat ja tiedetoimittajat voivat joutua ”hoitamiseen tieteellisyys” -keskustelussa huomaamattaan jonkun kaksoisstrategian kohteiksi ja välittäjiksi eli apupojan asemaan, jos eivät pidä varaansa ja tarkista riittävästi kaikkia kokonaiskuvaan liittyviä tietoja.

C. Vaihtoehtohoitoja ei voi ottaa terveydenhuoltoon, koska terveydenhuollossa käytettävistä hoidoista on riittävää lääketietellistä näyttöä, kun taas näistä vaihtoehtoisista tällaista tutkimusta ei ole.

”Pohjoismaissa julkisen terveydenhuollon sektori on vahva, ja sen piiriin kuuluvat hoidot perustuvat tieteelliseen näyttöön.” (Sarja 2016, 104)

Näin tämän ymmärrän:

Väite on epätosi, sillä suuri osa kaikesta hoitamisesta on aivan muuta kuin tieteelliseen näyttöön nojaavaa. Kokemukseen ja perinteeseen nojaavia käytäntöjä on paljon.  Lukumääräisesti vain alle puolet terveydenhuollossa käytössä olevista yksittäisistä lääketieteellisistä hoitomuodoista on todettu tehokkaiksi RCT-menetelmää, tuota lääketieteen kultaista standardia, soveltaen. Luku ei tarkoita sitä, että puolet kaikesta hoitamisesta olisi tutkimusnäyttöön perustumatonta. Prosenttiosuus on laskettu käytössä olevien hoitomuotojen määrästä. Mukana on siis hoitoja, joita käytetään vain harvoin.

Tästä olen kirjoittanut aikaisemminkin. Kirjoituksia löytyy blogista hakusanalla RCT.

Sitä paitsi terveydenhuollossa käytetään myös hoitoja, joista tutkitusti ei ole juurikaan hyötyä ja jopa sellaisia, joista on haittaakin. Aiheesta kirjoitti The Lancet äskettäin (Brownlee ym 2017).

Tiiviisti:  Vahvana elää uskomus siitä, että kaikki terveydenhuollon tarjoamat palvelut nojaisivat muka tieteelliseen näyttöön. Näin asia ei ole. En väitä että tarvitsisikaan olla. Ei kaikki ihmisten elämässä – terveydenhuollossakaan –  ole eikä voi olla tieteen arvioitavissa, mutta kannatan rehellisyyttä ja faktojen paikkansapitävyyttä tiedekirjoittamisessa.

Potilaat mukaan 100-vuotiaan Suomen kunniaksi

Nykyään puhutaan paljon asiakaskeskeisyydestä ja avoimesta tieteestä. Olisiko mitenkään mahdollista, että otettaisiin vaihtoehtohoitoja koskevaan tiedekeskusteluun mukaan myös tavalliset ihmiset eli ne, joita asia viime kädessä koskee? Olisiko syytä tutkia, mitä hyötyä tai haittaa näiden hoitojen käyttäjät itse kokevat? Voitaisiinko siis kuulla kansan ääntä? Kansainvälisiä tutkimuksia siitä, että potilaat kokevat saavansa apua esimerkiksi akupunktiosta, refleksologiasta, joogasta, mindfulnessista ja muistakin hoitomuodoista on olemassa. Tämä tutkimus ei noudata – eikä tutkimuskysymysten vuoksi voikaan noudattaa – biolääketieteen tutkimusmetodologiaa.

Meillä ei ole tutkimustietoa esimerkiksi siitä, kuinka paljon omia suomalaisia kansanperinteestä juontuva hoitomuotoja käytetään. Itsenäisyyden 100-vuotisjuhlan kunniaksi tällainen tutkimus olisi paikallaan. Kansanparannuksesta julkaisi Duodecim-lehti kiinnostavan kirjoituksen viime joulun numerossaan. Siitä kirjoitin jutussa Puoskaroinnista lääketieteeseen ja takaisin

Entä jos tutkittaisiin toisella tavalla?

Tutkimusten perusteella tiedetään, että ihmiset käyttävät täydentäviä ja vaihtoehtoisia hoitomuotoja useimmiten rinnan tavanomaisten lääketieteeseen nojaavien hoitojen kanssa, ei niiden vaihtoehtoina. Hyvän hoitamisen ja terveyden edistämisen kannalta olisi tärkeää selvittää näiden yhteisvaikutusta, mahdollisia synergiaetuja sekä haittoja.

Tähän on olemassa monia tutkimuksellisia lähestymistapoja, joista lupaavia ja kiinnostavia ovat todellisissa hoito-ja elämäntilanteissa tehtävät  seurantatutkimukset ja kenttätutkimukset, joissa otetaan huomioon hoitaja-hoidettava -suhde, muu ihmisten välinen kanssakäyminen, asiakkaiden yksilöllisyys ja elämäntilanne ja joissa hoitojen seurauksia tarkastellaan arkielämässä, tavallisessa sosiaalisessa ympäristössä pitkähköllä aikavälillä. Tutkitaan siis parantumista ja hyvinvointia laajempana ilmiönä kuin yhden lääkkeen tai muun yhden hoitomuodon vaikutusta yhteen diagnoosinumerolliseen sairauteen.

Voitaisiin luoda nykyajan Pohjois-Karjala -projekti, jossa kansalaiset voisivat olla osana tutkimusyhteisöä. Tähän tarvitaan tahtoa,  muutama sote-keskus ja/tai terveysasema, muutama ei-lääketieteellinen hoitomuoto, jonka hyödyistä on kansainvälistä tutkimusnäyttöä sekä aikamoinen pino lupapapereita. Ja tietenkin tutkijoita ja rahoitusta.

Hanke ei ole yksinkertainen ja helppo, vaan haasteellinen. Mutta maailmalla on toteutettu mutkikkaampiakin projekteja, joten mahdollinen se on. Tällä tavalla voisimme edistää lääketieteen ja muiden terveystieteiden monenvälistä yhteistyötä – kansalaisen, potilaan parhaaksi.

Hankkeesta voisi vaikka poikia suomalainen vientituote!

Viitteet

Brownlee ym.2017. Evidence for overuse of medical services around the world. The Lancet. Published online January 8, 2017 http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(16)32585-5  http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(16)32585-5/fulltext

Jacobsen R, Fønnebø VM, Foss N, Kristoffersen AE Use of complementary and alternative medicine within Norwegian hospitals. BMC Complementary and Alternative Medicine (2015) 15:275

Sarja Tiina. Kuka oikein tietää. Kun mielipide haastoi tieteen. Docendo 2016.