Helmikuu 2016.
Näin kysyy ranskalais-brittiläinen tutkijaryhmä artikkelissaan Has evidence-based medicine left quackery behind? Tutkijat väittävät, että näytön käsite lääketieteellisessä tutkimuksessa on vaarallisella tavalla kaventunut koskemaan pääasiallisesti RCT-menetelmällä saatuja todisteita. RCT = Randomized Controlled (tai Clinical) Trial eli satunnaistettu, kontrolloitu (tai kliininen) koe.
RCT on tieteellinen koeasetelma, jossa potilaat jaetaan satunnaisesti hoito- ja yhteen tai useampaan vertailuryhmään. Ryhmien jäsenet eivät tiedä, saavatko tutkittavaa eli vaikuttavaa hoitoa (kuten lääkettä) vai plaseboa (eli vaikuttamatonta ainetta tai hoitoa). Jos tutkimus tehdään kaksoissokkokokeena, silloin myöskään hoitava henkilö ei tutkimustilanteessa tiedä, kumpaa – vaikuttavaa vai muuta ainetta tai hoitoa – hän potilaalle antaa. Sen tietää vain tutkija. Sekä potilas että lääkäri ovat tutkimuksessa ”sokkoina”. Järjestelyllä halutaan poistaa hoidossa aina olevat hoitajaan ja hoidettavaan liittyvät tunnetekijät, kuten uskon ja kokemuksen vaikutus.
Monituhatvuotisessa hoitamisen historiassa RCT on hyvin tuore ilmiö. Ensimmäisen RCT-kokeen toteutti Medical Research Council Englannissa vuonna 1946. Sittemmin siitä tuli näyttöön perustuvan lääketieteen kultainen standardi, joka on vuosikymmenien kuluessa alkanut määritellä, mikä on hyvää tiedettä ja hyvää hoitoa.
Mutta onko RCT paras menetelmä hoitojen hyötyjen osoittamiseen? Lääketieteen piirissä uskotaan yleisesti näin, mutta toisenlaisiakin näkemyksiä on, kuten Naudet ym (2015) kirjoituksessaan osoittavat.
RCT-kokeiden käyttö on johtanut entistä parempien ja tehokkaampien lääkkeiden kehittämiseen. Sen avulla on myös osoitettu monien hoitomuotojen vähäiset hyödyt, kuten bisfosfaattien käyttö osteoprootikon luunmurtumien ehkäisyssä sekä SSRI-lääkkeet lievien ja keskivaikeiden masennusten hoidossa. (Järvinen ym. 2015; Healy 2015)
Naudet ym. (2015) peräänkuuluttavat todellista ja aitoa näyttöön perustuvuutta, jossa huomio kiinnitetään myös haittoihin ja jossa hoitamista ja paranemista tutkitaan konkreettisissa, todellisissa olosuhteissa, ei vain kokeellisissa olosuhteissa.
Puoskarit tieteen kaavussa
Tällaista lähestymistapaa tosin vastustavat kirjoittajien mukaan omaa etuaan ajava lääketeollisuus, naiivit ”tutkittujen” hoitojen käyttäjät ja todelliset puoskarit, jotka ovat pukeutuneet näyttöön perustuvan lääketieteen kaapuun. Näyttöön perustuvan lääketieteen ihanne on siis erotettava siitä, miten se nykyään käytännössä toimii. Hoitokäytäntöihin, kuten kaikkeen inhimilliseen toimintaan näet vaikuttavat ideologiset, taloudelliset ja etujen ristiriidat.
Tutkimusjärjestelyjen kannalta RCT ei siis ole ongelmaton. Se voi aiheuttaa sekoittavia tekijöitä tutkimukseen silloin, kun itse sairaus ja sen hoito tuottavat samanlaisia haittavaikutuksia (esimerkiksi kuoleman). RCT-menetelmän avulla pystytään hyvin heikosti havaitsemaan haittavaikutuksia, jos niitä ilmenee vähemmän kuin oletettuja vaikutuksia. Sen avulla ei myöskään pystytä paikallistamaan epäspesifejä (plasebo)vaikutuksia. Kielteinen plasebo eli pahentava vaikutus katsotaan tämän menetelmän näkökulmasta tilastolliseksi virheeksi, joten näyttöön perustuva lääketiede ei pidä asiaa kovin tärkeänä.
Lääketeollisuuden kannalta haittavaikutuksia saatetaan sitä paitsi pitää liikesalaisuuksina. ”Näin näyttöön perustuva lääketiede saattaa joissakin tapauksissa sekoittaa lääkärit unohtamaan tai sivuuttamaan turvallisuuskysymykset”, toteaa ranskalais-brittiläinen tutkijaryhmä.
Mitä on tieteeseen vetoava puoskarointi?
Naudetin ryhmä pohtii, onko ehkä niin, että kiivaimmat RCT:n ja näyttöön perustuvan lääketieteen ainutkertaista pätevyyttä julistavat pyrkivät kieltämään ja häivyttämään tietoisuudestaan oman toimintansa puoskarimaisia piirteitä ylläpitääkseen sosiaalisesti hyväksyttyä imagoa.
Ryhmä jopa väittää, että näyttöön perustuvan lääketieteen ja puoskaroinnin ero ei ole niin selkeä kuin yleensä oletetaan ja että niiden eroa ei voi määritellä tutkimusnäytön perusteella. Puoskarointia voi olla myös tutkimustulosten vääränlainen soveltaminen käytäntöön tai sokea luottamus RCT:n tuloksiin. RCT voi hämärtää ymmärrystä tieteen rajallisuudesta käytännön parantamistyössä.
Vaikka kaksoissokkokokein olisi osoitettu jonkin hoidon hiukan plaseboa suurempi teho, tämä ei vielä kerro mitään hoidon turvallisuudesta tai sen kustannustehokkuudesta. Niistä sokkoistetut kokeet eivät anna näyttöä. Tästä kehkeytyy uudenlaista puoskarointia, joka näkyy siinä, että potilaille syötetään RCT-tutkittuja lääkkeitä, jotka eivät ole potilaille hyödyllisiä vaan voivat olla haitallisia tai suhteettoman kalliita. Näin toteaa Naudet tutkijaryhmineen.
Suomalaisessa terveydenhuoltojärjestelmässä esimerkiksi liikalääkityksen kustannukset (esim. masennuslääkkeet) maksamme pääosin me, veronmaksajat.
Kriittisen tutkijaryhmän artikkelia kommentoivat tutkijat Lang ja Santa –Cruz (2015) muistuttavat, että EBM (evidence based medicine) on laajempi asia kuin RCT. He arvostavat Naudetin ryhmän provokatiivista pohdintaa puoskaroinnista, mutta eivät halua heittää lasta pesuveden mukana (We appreciate Naudet et al.’s provocative concerns about EBM and quackery, but disagree with throwing the baby out with bathwater.)
Minä en kylläkään Naudetin ja ryhmän kirjoituksessa huomannut pyrkimystä mitätöidä RCTtä kokonaan, vaan kirjoituksessa nostettiin esiin menetelmän ongelmat.
Viime viikkojen suomalaiskeskustelu yksisarvisten ja enkeleiden vaaroista ylen puoskarijournalismin (Akuutti, A-talk, ja nettikirjoitukset) tuloksena hämmentää. Jostain syystä toimittajat eivät tuoneet ollenkaan esiin tuota terveydenhuoltojärjestelmän sisällä vaikuttavaa puoskaroinnin lajia, josta Naudet ja ryhmä puhuvat. Miksiköhän?
Eikö tällaisesta puoskaroinnista olla terveydenhuoltojärjestelmän sisällä tietoisia? Vai eikö sellaista Suomessa ole lainkaan? Kirjoittavatko lääkärit potilaille RCT-tutkittuja lääkkeitä, jotka eivät olekaan potilaille hyödyllisiä, vaan voivat olla haitallisia? Peitetäänkö yksisarvisia ja enkeleitä kritisoimalla todellisia ja vakavia ongelmia?
Varpu Tavi pohtii blogissaan koululääketiedettä ja täydentäviä näkemyksiä. Tällaista keskustelua kaipaisin lisää, asiallista ja todellisuuteen nojaavaa. Kannattaa lukea: http://blogit.iltalehti.fi/varpu-tavi/2016/02/12/koululaaketiede-vs-taydentava-laaketiede/
Lähteet
Healy, D. (2015) Serotonin and depression. The marketing of a myth. http://www.bmj.com/content/350/bmj.h1771
Järvinen, T., ym. (2015) Overdiagnosis of bone fragility in the quest to preventhip fracture. BMJ 2015;350:h2088.
Lang, E.S., Santa-Cruz J.S.(2015) Evidence-based medicine remains one’s best defense against quackery. Intern Emerg Med (2015) 10:635–636
Naudet, F., Falissard, B., Boussageon, R. & Healy, D. (2015) Has evidence-based medicine left quackery behind? Internal and Emergency Medicine. 10:631–634. Abtrakti myös osoitteessa http://e.bangor.ac.uk/5316/ katsottu 13.2.2016
Minusta tuon puoskarointi-sanan hautajaiset voisi viettää. Se tappaa dialoginen suhteen eri suuntausten edustajien välillä. Sen sijaan voisi lähteä monitieteellisesti ja -ammatillisesti pohtimaan terveydenhuollon muuttamista turvallisesti, mutta aidosti potilaslähtöiseksi. Luulen, että paras kansanterveys saavutetaan moniammatillisella yhteistyöllä ja henkisesti koulutetuilla potilailla. Epäterveellisten elämäntapojen takana on joskus asioita, jotka on kyettävä käsittelemään, jotta terveellinen elämäntapa luonnistuu. Kuten tiedämme, ihminen ei ole läheskään aina rationaalinen toimija, ja siksi ratkaisutkiaan eivät ole aina insinöörien logiikalla ymmärrettäviä. Olemme ainutkertaisia tarinoita, ja siksi eri ihmiset voivat hyötyä eri hoitoperinteistä tulevista menetelmistä. Minua ahdistaa yhä enemmän se, että meitä yritetään pakottaa kaikessa normaalin ihmisen keskiarvomuotteihin.
koko tämä keskustelu “vaihtoehdot vs lääketiede” on jokseenkin surkuhupaisaa, ei mihinkään johtavaa juupas/eipäs kinastelua. on muutama ihminen, jotka yrittävät saada asiallista keskustelua aikaiseksi, mutta heidän yrityksensä peittyy parin kovaäänisen räyhääjän alle. nämä suuriääniset ja -suiset oman alansa “auktoriteetit” eivät ole aidosti tutustuneet millään tavoin vaihtoehtoisiin/täydentäviin hoitoihin, mutta siitä huolimatta he tietävät niistä kaiken. nimittäin sen, että ne ovat huuhaa uskomushoitoja. virallinen lääketiede tappaa vuosittain erilaisten hoitovirheiden vuoksi Suomessa 700-1700 potilasta, joka 100. potilas sairaaloissa kokee vakavaa haittaa ja joka 10. vaaratilanteen. näistä aiheutuu yhteiskunnalle miljardin euron kulut / vuosi, näin kertoo THL. kukaan ei kuitenkaan meuhkaa näistä, vaan vaarallisempia ovat nuo nyt niin kuuluisaksi tulleet yksisarviset. muutama toisinajatteleva lääkäri toki löytyy, mutta heidät on yleensä irtisanottu jostain virasta, ja he toimivat yksityisesti. tuntuu kuin suomalainen tiedemaailma pelkäisi aivan hirveästi kaikkea, mikä ei lue siellä käypä hoito suosituksissa, ja joka niitä tohtii arvostella, saa tuta melkoisen ryöpytyksen. luulenpa jopa, että tästä syystä moni lääkäri vaikenee, vaikka onkin aivan eri mieltä monesta asiasta. olenpa saanut muutaman tällaisen tavatakin. ja tietenkään kukaan ei kysy potilaalta, miksi hän käyttää vaihtoehtoa. potilaan omaa kokemusta aliarvioidaan ja jopa pilkataan avoimesti. sanoisin tuota jo ihan peruskäytöstapojen puutteeksi.
ihminen on todellakin monimutkainen ja -muotoinen kokonaisuus. virallinen totuus ei aina tavoita tätä tosiasiaa, ei pystykään huomiomaan sitä. vaikka lääkäreille opetetaan tänä päivänä ihmisen olevan psykofyysinen kokonaisuus, eivät he useinkaan tiedä, miten tätä tulisi käytännössä huomioida. tai siihen ei ole edes annettu mahdollisuutta, esim ajallisesti. monessa täydentävässä hoitomuodossa tämä kuitenkin osataan huomioida, ja siksi ne toimivatkin oivana tukena koululääketieteelle.
itse olen sitä mieltä, että kukaan lääkäri, terapeutti, tohtori, psykologi tai vaihtoehtoisen hoitomuodon edustaja ei paranna ketään. ei yhtä ainutta potilasta. potilaan keho ja mieli yhdessä tekevät lopullisen työn, eli paranemisen. kaikki muu on vain tämän tukemista. siksi matka terveyteen – fyysisellä, psyykkisellä ja henkiselläkin tasolla on usein pitkä ja vaativa. miksi sitä pitäisi vaikeuttaa turhien ennakkoluulojen vuoksi? miksi juupas/ eipäs vääntö jatkuu, kun avoimella yhteistyöllä moni saisi tarvitsemansa kokonaisvaltaisen hoidon, omien toiveidensa mukaisesti. odotan sitä päivää, kun keskustelu asiasta saadaan ensin avoimelle ja asialliselle pohjalle, ja sitten yhtä avoimen asiallisesti aloitetaan yhteinen tutkimusmatka yhteistyöhön.
Erittäin hyvä ja ajankohtainen kannanotto. Myös koululääketiede on vaihtoehto ja sellaisena se on pidettävä. On merkillistä, että järjestäytynyt lääketiede on niin kontrolloiva sen suhteen, mistä ihminen on “oikeutettu” saamaan tarvitsemansa avun. Katsoessani A-talkin lähetystä, jossa Markku Myllykangas esitti sopimattomia kannanottojaan tuli mieleeni, että hänen edustamansa lääketiedeuskonto olisi varmaankin valmis polttamaan roviolla noitina kaikki toisinajattelijat, jos heillä olisi siihen mahdollisuus. Jos Liisa Sulkakoski olisi alentunut vastaamaan Myllykankaalle samalla mitalla, niin hän saisi haasteen käräjille. Mutta dosentti Myllykangas voi surutta rietastella sanahirviöillään lääkäriä koko kansan maksamassa TV-lähetyksessä, kansan josta suuri osa käyttää täydentäviä hoitomuotoja. Toisaalta, tälläkin “lantilla” on se toinenkin puoli. Markku Myllykankaan esiintyminen on saanut ihmiset nousemaan häntä vastaan – nekin, jotka eivät ole erityisesti luontaishoitojen kannattajia. Tämähän on ilmaista mainontaa alalle!
Kiitos Pauliina näistä sivuista! Hienoa, että otat kantaa! Olen todella pettynyt Myllykankaaseen. Häneltä on tullut aikoinaan järkevääkin tekstiä “Rahan raiskaama terveydenhuolto”-nimisen kirjan muodossa muun muassa. Herää kysymys; miksi Myllykangas ei puhu näistä julkisuudessa?
On täysin selvä asia, että järjestäytynyt lääketiede on vaihtoehto siinä missä luontaislääketiedekin. Kovan lääketieteen maailmankuvaan ei tunnu mahtuvan ajatus siitä, että jokaisella on oikeus tehdä omaa ja lastensa hoitoa koskevat päätökset itse! Vanhempihan on myös se henkilö, joka joutuu kantamaan sen päätöksen seuraukset silloinkin, kun lääketeollisuusbisnekselle sattuu vahinko. Ote eräästä tuoreesta ( http://www.laakariliitto.fi/uutiset/blogi/vaihtoehtohoidot-ja-laakari/#CommentForm ) kirjoituksesta: “Mutta aikuinen ihminen saa tehdä myös itseään ajatellen typeriä päätöksiä, kunhan hänelle on annettu asiallinen informaatio päätöksensä pohjaksi.” Miksikähän tätä “asiallista informaatioita” ei anneta mm. rokotteista ja lääkkeistä? Niihin pitää VAIN USKOA, joten järjestäytynyt lääketiede on myös uskomuslääketiedettä! Miksi Farmaca Fennica (lääkäreiden käyttämä lääkeopas) vedettiin pois 1980-luvulla apteekeista, joissa se oli kansan ostettavissa? Koska asiallinen informaatio laski lääkkeiden myyntiluvut kun ihmisille selvisi, että mm. masennuslääkkeet aiheuttavat masennusta. Järjestäytynyt lääketiede käyttää yleisesti kaksoissokkotutkimuksia ja plasebo-aineita – eli huuhaata – eli he puoskaroivat (heidän omia sanojaan lainataksemme). Kuka tällaisten aineiden käyttäjistä on saanut oikeudet väittää, että koululääketieteen plasebot ovat parempia kuin jonkin toisen lääketieteen käyttämät “plasebot”. Jotka muuta väittävät, heillä ei ole minkäänlaista tietoa siitä, mistä puhuvat, mutta he kuvittelevat olevansa oikeutettuja esiintymään asiantuntijana – kenen oikeutuksella? Jos he olisivat edes hieman perehtyneet, mahdollisesti kokeilleet luonnonmukaisia hoitoja ja ajattelisivat muunkin, kuin korruption kautta, he eivät kirjoittelisi joutavia.
[…] Mikä on siis pätevää tutkimusnäyttöä? Onko se RCT (Randomized Controlled/Clinical Trial)? Lupasin kirjoituksessani Täydentävien hoitojen (CAM) hyödyistä on tutkimusnäyttöä pohtia jatkokirjoituksissani RCT:tä, muita tutkimusmenetelmiä ja yleensä tiedettä. CAM-tutkimuksesta olen kuitenkin kirjoittanut jo aikaisemmin ja kertonut miten sitä mielestäni pitäisi tehdä. Tässä yhteydessä olen kommentoinut myös plasebokontrolloituja RCT-kokeita CAM-tutkimuksessa, joten niihin en nyt puutu. Tässä linkit kirjoituksiini Miten täydentäviä hoitoja pitäisi tutkia ja Onko näyttöön perustuva lääketiede lopettanut puoskaroinnin. […]