Tag Archive | lääkäriliitto

Vastaus Kati Myllymäelle, Aamulehdelle ja Turun Sanomille

Tässä on vastaukseni Lääkäriliiton toiminnanjohtaja Kati Myllymäelle sekä Aamulehden ja Turun Sanomien päätoimittajalle ja toimituspäällikölle. Vastaus liittyy kummankin lehden 5.6. 2018 julkaisemaan Kati Myllymäen haastatteluun.(1)

Kukaan ei vastaustani ole pyytänyt. Annan sen oma-aloitteisesti. Pidän tärkeänä, että kansalaisille annetaan julkisuudessa tutkimuksiin ja faktatietoihin nojaavaa informaatiota terveydenhuoltojärjestelmän ulkopuolelle jäävistä hoidon ja terveyden edistämisen muodoista.

Hienoa, että Suomessa on sanan vapaus.

Täydentäviä ja vaihtoehtoisia hoitoja (Complementary and Alternative Medicine CAM) käyttää 26 prosenttia Euroopan(2) ja noin joka kolmas Yhdysvaltain(3) aikuisväestöstä. CAM on kansainvälisen tiedeyhteisön omaksuma termi.  Käytän jatkossa täydentävät hoidot -termiä CAM-hoidoille synonyyminä, koska tutkimusten mukaan näihin hoitomuotoihin turvaudutaan yleisimmin juuri täydentämään tavanomaisia terveyspalveluja. Ne eivät ole lääketieteellisten hoitojen vaihtoehto.  Niitä käytetään yleisesti myös terveyden edistämiseksi.

Kansainvälisesti täydentäviksi hoidoiksi luokitellaan monimuotoinen, terveydenhoitojärjestelmän ulkopuolelle jäävä joukko erilaisia hoitomuotoja(4). Luokitukset vaihtelevat eri kulttuuripiireissä. Intiassa auyrveda-lääkintä ja Kiinassa perinteinen kiinalainen lääketiede ovat kulttuurisesti hyväksytympiä kuin Euroopassa.(5). Erilaisia CAM-hoitoja on arvioitu olevan jopa 200.(6).

Yhdysvaltain kansallinen terveysinstituutti NIH, joka vastaa Suomen Terveyden ja hyvinvoinnin laitosta, käyttää termiä täydentävät ja integroivat terveysnäkemykset. NIH jakaa nämä menetelmät ja hoitomuodot kolmeen pääryhmään:

1) luontaistuotteet (natural products), joihin kuuluvat yritit, vitamiinit, mineraalit ja probiootit, joita markkinoidaan usein ravintolisinä

2) kehomielihoidot (mind and body practices), joita tarjoavat koulutetut hoitajat; NIH mainitsee seuraavat: jooga, kiropraktinen ja osteopaattinen manipulaatiohoito, meditaatio, hieronta, akupunktio,rentoutustekniikat (esimerkiksi hengitys- ja mielikuva- ja lihasrentoutusharjoitukset), tai chi, qi gong, parantava kosketus, hypnoterapia ja liiketerapiat (Feldenkrais-metodi, Alexander-tekniikka, pilates, Rolfing-rakenneintegraatio ja Trager-psykofyysinen integraatio)

3) muut täydentävät terveysnäkemykset (other complementary health approaches)  joissa on piirteitä kahdesta edellä mainitusta ryhmästä, mutta jotka eivät sellaisinaan luokitu yksittäisiksi hoitomuodoiksi. Näitä ovat esimerkiksi kokonaiset hoitojärjestelmät, kuten perinnehoitajat, auyrvedinen, kiinalainen ja antroposofinen lääkintä sekä homeopatia ja naturopatia (luontaislääkintä).

Tutkimusta on runsaasti akupunktiosta, joogasta, selän manipulaatiohoidoista ja meditaatiosta. Muista sitä on vähemmän. (7)

Tutkimusta tehdään eri tieteenaloilla, kuten lääketieteen, hoitotieteen, lääketieteellisen antropologian, terveyspsykologian, terveyssosiologian ja muiden terveystieteiden alalla sekä tieteen tutkimuksessa. Täydentävien hoitojen suosio sekä käyttäjien niistä saama apu ja hyöty näyttäisivät perustuvan suurelta osin potilaskeskisyyteen ja hyvään ja inhimilliseen hoitosuhteeseen. (8)

Kati Myllymäki ei kerro haastattelussaan, mitä hoitomuotoja hän katsoo kuuluvan  ”uskomushoitoihin”. Ei siis ole tietoa, millaisten hoitomuotojen ja terveyden edistämisen menetelmien käyttöä lääkäreiden ammattiliitto haluaisi Suomen eduskunnan rajoittavan lailla.  Siksi en voi ottaa lakiasiaan mitään kantaa. En usko, että kansanedustajatkaan voivat näin yleiseen Lääkäriliiton toiveeseen mitenkään reagoida,   varsinkaan, kun kansalaisten näkemyksiä heitä itseään koskevasta asiasta ei ole selvitetty.

Uskomushoito-käsitteestä olen kirjoittanut Bioetiikan instituutin blogiin otsikolla Karhun nimi ja uskomushoidot: Pohdintoja Lääkäriliiton uskomushoitosuosituksesta.

Päivitys 7.6.2018: CAM-hoitojen käytön yleisyyttä kuvaava luku koskien Eurooppaa on korjattu kirjoituksen toisessa kappaleessa. Kemppaisen  ym. (2017) tutkimuksessa täsmällinen luku on 25.9% (aikaisemmin sanottu ”joka kolmas”). Tutkimuksen mukaan Suomessa CAM-hoitojen käytön yleisyys on 35.3% aikuisväestöstä. 

Lähteet

[1] “Uskomushoidot kiellettävä lapsilta”. Toiminnanjohtaja Kati Myllymäen haastattelu. Aamulehti 5.6.2018.

[2] Kemppainen L, Kemppainen T, Salmenniemi S, ym. Use of complementary and alternative medicine in Europe: Health-related and sociodemographic determinants. Scand Pub Health.2017. doi: 10.1177/1403494817733869

[3] National Center for Complementary and Integrative Health. Types of Complementary Health Approaches 2018. Katsottu 5.6.2018. https://nccih.nih.gov/health/integrative-health#types

[4] Wieland LS, Manheimer E, Berman B. Development and classification of an operational definition of complementary and alternative medicine for the Cochrane collaboration. Altern Ther Health Med 2011;17:50-59.

[5] World Health Organization. Traditional medicine strategy 2014-2023. Geneva: World Health Organization; 2013 . Luettu 5.6.2018.  Traditional Medicine Strategy 2014-2023.

[6] Sosiaali- ja terveysministeriö. Vaihtoehtohoitojen sääntelyn tarve. Vaihtoehtohoitoja koskevan lainsäädännön tarpeita selvittäneen työryhmän raportti 2009. Luettu 5.6.2018. http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-00-2810-7

[7]  National Center for Complementary and Integrative Health. Types of Complementary Health Approaches 2018. Katsottu 5.6.2018. https://nccih.nih.gov/health/integrative-health#types

[8] Brosnan G, Danell Brodin J-A, Vuolanto P (toim.). Complementary and Alternative Medicine. Knowledge Production and Social Transformation. Palgrave Macmillan. Springer 2018.

Eurooppalaiset lääkärit puolesta ja vastaan

Lääkäreiden mielipiteet ja asenteet täydentäviä ja vaihtoehtoisia hoitoja kohtaan vaihtelevat. Osa vastustaa, osa kannattaa ja suuri osa häilyy välimaastossa eli toisaalta vastustaa, toisaalta kannattaa.

Euroopan lääkäreiden pysyvä komitea (CPME, Comité Permanent Des Médicins Européens) vastustaa täydentäviä ja vaihtoehtoisia hoitomuotoja. Saman linjan on omaksunut lääkäreiden ammattiliitto Suomessa, vaikka liitto suositteleekin jäseniään välttämään uskomushoitoja, mitä termiä CPME ei käytä CPME Position paper on complementary and alternative medicine. Kannanotossa tuodaan julki huoli potilasturvallisuudesta ja sekä puutteellisesta lainsäädännöstä.

CAM-hoitoja kannattavien lääkärijärjestöjen kannanotto  Response to CPME position paper on CAM  tuo esiin CAM (Complementary and Alternative Medicine) -hoitojen hyötyjä sekä CAM-hoitamista koskevien pätevyysvaatimusten sääntelyn tarpeen.

Alla on vapaasti suomennettuna ensin vastustava (CPME), jonka jälkeen sitä kommentoiva, CAM-hoitoja kannattava kannanotto.  Kummassakin on painavaa aisaa sekä lääkäreille että potilaille.  Dokumentit havainnollistavat vastustamisen ja kannattamisen syitä ja perusteluja. Tasapuolisen kuvan saamiseksi on hyvä lukea molemmat. Käännösvirheitä voi olla. Voit tarkistaa epäselvät kohdat linkitetyistä alkuperäsidokumenteista.

VASTUSTAA

Comité Permanent Des Médicins Européens (CPME)

Euroopan lääkäreiden pysyvä komitea (CPME) vahvisti 23.5.2015 kannanottonsa täydentäviin ja vaihtoehtoisiin hoitomuotoihin.

CPME:n kannanotto täydentäviin ja vaihtoehtoisiin hoitomuotoihin

Modernin lääketieteen kehitys 1900-luvulta lähtien on mahdollistanut sen, että potilaat voivat saada tehokasta näyttöön perustuvaa hoitoa, joka on tuotettu lääketieteellisin tutkimuksin käyttäen yleisesti hyväksyttyjä tieteellisiä menetelmiä. Tästä huolimatta monet potilaat hakevat apua perinteisistä, vaihtoehtoisista ja täydentävistä hoidoista sekä parannuskeinoista.

Mikä tahansa hoito voi hyötyä plasebovaikutuksesta; CAM-hoidot, joissa ei käytetä tehokkaita lääkkeitä tai niiden toimintatapojen vaikuttavuutta ei ole tieteellisesti todistettu, hyötyvät tästä vaikutuksesta.

Kohdatessaan potilaita, jotka käyttävät tai ovat aikeissa käyttää epätavanomaisia hoitotuotteita tai CAM-hoitoja, lääkäreiden tulisi aina kertoa heille hoitomahdollisuuksista, jotka tuottavat parhaimman kliinisen lopputuloksen sekä riskeistä, joita liittyy perinteisiin, täydentäviin ja vaihtoehtoisiin hoitokäytäntöihin.

Samalla kun lääketieteen harjoittaminen EU:n jäsenmaissa on turvattu osittain terveydenhoitoammattilaisia, lääkkeitä, lääketieteellisiä laitteita ja terveydenhoitotuotteita koskevalla lainsäädännöllä, niin monissa EU:n jäsenmaissa suurin osa perinteisistä, täydentävistä ja vaihtoehtoisista hoitokäytännöistä on sääntelemätöntä ja voi muodostaa merkittävän riskin potilaiden terveydelle ja turvallisuudelle. Vaihtoehtoiset ammatinharjoittajat ja vaihtoehtoisten tuotteiden mainostajat usein väittävät parantavansa tiettyjä sairauksia ja terveydentiloja, vaikka heillä ei ole tieteellistä tai lääketieteellistä näyttöä väitteensä tueksi. Potilaat saatetaan johdattaa valitsemaan perinteinen, vaihtoehtoinen tai täydentävä hoitokäytäntö lääketieteellisen hoidon sijaan, mikä voi mahdollisesti viivästyttää asianmukaisen lääketieteellisen diagnoosin saamista ja päästää heidän tilansa pahenemaan sekä joissakin tapauksissa johtaa ennenaikaiseen kuolemaan.

Lainsäädäntötoimet ovat tarpeen, jotta estettäisiin täydentävien hoitomuotojen ja terapioiden tuottajia antamasta katteettomia lupauksia ja käyttämästä harhaanjohtavaa mainontaa. Potilaille ja kansalaisille pitäisi aktiivisesti tiedottaa mahdollisista haittavaikutuksista, joita voi aiheutua heidän lääkäriensä määräämien lääketieteellisten hoitojen keskeyttämisestä ja niiden korvaamisesta muilla menetelmillä, joita ei ole todistettu tehokkaiksi lääketieteellisessä tutkimuksessa ja käytännöissä. Lisäksi potilaiden tulisi olla selvillä siitä, että minkä tahansa lääketieteellisen hoidon viivästyminen korvaamalla se vaihtoehtoisella hoitokäytännöllä saattaa pitkällä aikavälillä johtaa pahempaan lopputulokseen.

CPME on organisaatio, joka pyrkii takaamaan lääketieteellisen toiminnan korkeimmat standardit ja edistämään lääketieteellisen hoidon korkeinta laatua ja potilasturvallisuutta. Kun käytetään täydentäviä hoitoja ja tuotteita, CPME:n mielipide on että:

  • Jokainen potilas ansaitsee parasta mahdollista tieteelliseen näyttöön perustuvaa hoitoa.
  • Kaikkien olemassa olevien hoitojen tehokkuutta ja turvallisuutta täytyy säännöllisesti arvioida uudelleen. Kaikki uudet diagnostiset ja hoidolliset menetelmät täytyy testata tieteellisten menetelmien ja eettisten periaatteiden mukaisesti (sellaisten kuin Maailman Lääkäriliiton Helsingin julistus – WMA Declaration of Helsinki).
  • Potilaille, jotka ilmoittavat lääkäreilleen etsivänsä vaihtoehtoja lääketieteelle, täytyy välittää puolueetonta tietoa tällaisten hoitojen luonteesta. Lääkäreiden tulisi olla tietoisia, että jotkut potilasryhmät, kuten potilaat, joilla on syöpä, psykiatrinen häiriö tai vakava krooninen sairaus sekä lapset, ovat erityisen alttiita vaihtoehtoisiin hoitokäytäntöihin liittyville riskeille. Kun sellaisia tilanteita ilmenee, lääkäreiden tulisi keskustella potilaidensa kanssa, milloin käyttää CAM-hoitoa heidän voimassaolevan lääketieteellisen hoitonsa rinnalla.
  • Lääkärien tulisi aina etsiä käyttämiensä hoitotapojen ja menetelmien tieteellinen perusta ja näyttö.
  • Julkiselle yleisölle pitäisi tiedottaa, että perinteiset, vaihtoehtoiset ja täydentävät hoitokäytännöt eivät ole lääketieteen erityishaara, minkä vuoksi näiden alueiden sertifioitu koulutus ei vastaa lääketieteen ammattilaisen koulutusta.

CPME on vakavasti huolissaan laaja-alaisesta puuttuvasta sääntelystä, joka takaisi potilasturvallisuuden niille, jotka päättävät ensisijaisesti hakea perinteisiä, vaihtoehtoisia tai täydentäviä hoitoja. Tässä asiayhteydessä CPME:n mielipide on että:

  • EU:n tulisi vaatia yksittäisiä jäsenmaitaan luomaan tiukempia säännöksiä taatakseen potilasturvan niille, joita hoidetaan monenlaisten tarjoajien käyttämillä perinteisillä, täydentävillä tai vaihtoehtoisilla menetelmillä. Silloin kun haittaa ilmenee, kansanterveyden suojelemiseksi pitäisi olla mekanismi, joka pysäyttäisi tai merkittävästi rajoittaisi minkä tahansa täydentävän ja vaihtoehtoisen hoidon käytön.  EU:n ja kansallisten lainsäätäjien pitäisi sisäisen toimivaltansa puitteissa varmistaa, että potilaiden ja kansalaisten luottamusta ei käytetä väärin sallimalla harhaanjohtavaa tietoa konventionaalisen lääketieteen hoidon vaikutuksesta tai täydentävien tai vaihtoehtoisten hoitojen vaikutuksista.
  • Julkisissa terveydenhuollon budjeteissa pitäisi tukea ainoastaan sellaisia hoitoja, jotka on osoitettu vaikuttaviksi ja turvallisiksi.

KANNATTAA

Vastaus Euroopan lääkärien pysyvän komitean (CPME) kannanottoon täydentävistä ja vaihtoehtoisista hoidoista

CAMDOC Alliance, joka yhdistää neljä Euroopan täydentäviä ja vaihtoehtoisia hoitoja (CAM) edustavaa lääkäreiden kattojärjestöä, on huomioinut CPME:n kannanoton täydentäviin ja vaihtoehtoisiin hoitoihin. Me arvostamme sitä, että CPME on ottanut kantaa CAM:iin, koska CAM on kasvava yhteiskunnallinen ilmiö, mikä on johtanut siihen, että tällä hetkellä Euroopan Unionissa on arviolta 145 000 lääkäriä ja noin 160 000 muuta ammattilaista, jotka harjoittavat erilaisia CAM-hoitomuotoja[1], ja EU:n kansalaisista puolet käyttää CAM-hoitoja[2] Lääkärit, joilla on lisäpätevyys jossain erityisessä CAM-hoitomuodossa, kaikki CPME:n alaisten kansallisten lääkäriyhdistysten jäsenet, ovat toimivaltaisia ja päteviä päättämään sopivimmasta hoidosta: joko konventionaalinen tai CAM tai molemmat.

Kannanotossa on useita näkemyksiä, joihin voimme yhtyä, mutta myös sellaisia seikkoja, joista olemme eri mieltä.

Annamme mielellämme tukemme seuraaville seikoille (ja olemme lisänneet joitain selityksiä niihin kohtiin, joissa ne ovat tarpeen):
1. Lukuisissa EU: jäsenmaissa CAM-hoitojen harjoittaminen ja -tuotteet ovat sääntelemättömiä ja saattavat muodostaa riskin potilaiden terveydelle ja turvallisuudelle.
Olemme samaa mieltä tämän päätelmän kanssa ja siksi kannustamme EU:n jäsenmaita luomaan pikimmiten CAM-ammattikuntaa koskevia säännöksiä perustuen selkeästi määriteltyihin pätevyysvaatimuksiin ja toimivaltaan.
2. Jokainen potilas ansaitsee parasta mahdollista tieteelliseen näyttöön perustuvaa hoitoa.
3. Lääkärien tulisi aina etsiä käyttämiensä hoitotapojen ja menetelmien tieteellinen perusta ja näyttö.
4. Kaikkien olemassa olevien hoitojen tehokkuutta ja turvallisuutta täytyy säännöllisesti arvioida uudelleen. Kaikki uudet diagnostiset ja hoidolliset menetelmät täytyy testata tieteellisten menetelmien ja eettisten periaatteiden mukaisesti (sellaisten kuin Maailman Lääkäriliiton Helsingin julistus – WMA Declaration of Helsinki).
Olemme samaa mieltä tämän ideaalin tilanteen kanssa kuitenkin samalla todeten, että tutkijayhteisöllä on yhä edessään laaja työsarka sekä konventionaalisten että CAM-hoitojen parissa (ks. seuraava kohta).
5. Mikä tahansa hoito voi hyötyä plasebovaikutuksesta.
Tieteellinen tutkimus osoittaa, että tämä pätee sekä konventionaalisen lääketieteen hoitoihin että CAM-hoitoihin.
6. Potilaille, jotka ilmoittavat lääkäreilleen etsivänsä vaihtoehtoja konventionaalisille hoidoille, täytyy välittää puolueetonta tietoa tällaisten hoitojen luonteesta.
Olemme täysin samaa mieltä ja siksi kannustamme lääketieteellisiä tiedekuntia järjestämään tutustumiskursseja CAM-hoitoihin kaikille lääketieteen opiskelijoille ja ottamaan opetukseen mukaan CAM-ammattilaisia.
7. Etenkin vakavasti sairaiden potilaiden tapauksissa on elintärkeää, että lääkäreiden pitäisi keskustella CAM-hoitojen ja vallitsevan konventionaalisen lääketieteen hoitojen yhdistelmästä.
On selvää, että tehdäkseen tämän tosiasiallisesti ja vastuullisesti konventionaalisilla lääkäreillä täytyy olla jotain tietoa täydentävistä hoidoista.
8. EU:n ja kansallisten lainsäätäjien pitäisi sisäisen toimivaltansa puitteissa varmistaa, että potilaiden ja kansalaisten luottamusta ei käytetä väärin sallimalla harhaanjohtavaa tietoa konventionaalisen lääketieteen hoidon vaikutuksesta tai täydentävien tai vaihtoehtoisten hoitojen vaikutuksista.
9. Julkisissa terveydenhuollon budjeteissa pitäisi tukea ainoastaan sellaisia hoitoja, jotka on osoitettu vaikuttaviksi ja turvallisiksi.
On selviää, että tämä koskee sekä konventionaaliseen hoitoon että CAM-hoitoihin.

Olemme eri mieltä seuraavista seikoista:

  1. CPME:n kannanotto antaa ymmärtää, että CAM-hoidoissa ”ei käytetä tehokkaita lääkkeitä tai niiden toimintatapojen vaikuttavuutta ei ole tieteellisesti todistettu”. Olemme hämmästyneitä ja pettyneitä todetessamme, että olemassa olevaa tieteellistä näyttöä CAM-hoitojen vaikuttavuudesta ei ole tarkasteltu asianmukaisesti.

Tästä asiasta käytävää keskustelua sekoitetaan usein käyttämällä näyttöön perustuvan lääketieteen (evidence-based medicine – EBM) erilaisia määritelmiä. EBM:n oppi-isänä pidetyn David Suckettin mukaan se perustuu kolmeen tukipylvääseen, nimittäin
– ulkoinen näyttö – external evidence (tieteellinen tutkimus sisältäen satunnaistetut kontrolloidut kokeet, RCT:t)
– sisäinen näyttö – internal evidence (lääkäreiden asiantuntijuus)
– potilaiden preferenssit – patients’ preferences.
Vaikka toinen ja kolmas tukipylväs ovat yhtä tärkeitä kuin ensimmäinen, EBM on usein rajattu kapeasti ainoastaan ulkoiseksi näytöksi ja vielä erityisesti RCT:ksi.

Cochrane Collaboration on kansainvälinen ponnistus tuottaa tietoa moninaisten lääketieteellisten hoitojen näyttöön perustuvuudesta – sekä konventionaalisten hoitojen että CAM-hoitojen. Tarkastellessamme ainoastaan ulkoista näyttöä voimme todeta, että Cochrane Collaboration listaa sähköisessä kirjastossaan yli 4000 RCT:tä erilaisista CAM-hoidoista. [3] Lisäksi lukuisissa arvioinneissa, joita Cochrane Collaboration on tehnyt kansainvälisestä tutkimuskirjallisuudesta, on tunnistettu mahdollisia CAM:in hyötyjä ja on havaittu yhteyksiä eri menettelytapojen/tuotteiden ja  lukuisten kroonisten sairaustilojen välillä.  Kun tarkasteltiin 145:ttä CAM:ista tehdyn RCT:n Cochrane-arviota käyttäen vuoden 2004 tietokantaa, kävi ilmi,  että 24,8 %:ssa arvioista pääteltiin CAM:illa olevan positiivinen vaikutus, 12,4 %:lla mahdollisesti positiivinen vaikutus, 4,8 %:lla ei mitään vaikutusta ja 0,69 %:lla vahingollinen vaikutus; 56,6 % :n kohdalla tultiin johtopäätökseen, että näyttö on puutteellista.[4]

Nuo luvut ovat samankaltaisia kuin ne, joita saatiin analysoitaessa 1016 systemaattista katsausta  RCT-tutkimuksista  käyttäen vuoden 2004 tietokantaa: 44,4 % arvioista teki päätelmän, että tutkitut intervention olivat todennäköisesti edullisia (positiivisia), 7 %:ssa pääteltiin toimenpiteiden olleen todennäköisesti haitallisia (negatiivisia) ja 47,8 %:n kohdalla raportoitiin, että näyttö ei tukenut etua eikä haittaa (ei voida tehdä johtopäätöstä).[5]  Kaksi muuta viimeaikaista esimerkkiä kertovat samankaltaista tarinaa. Poonachan & Gon tutkimuksessa “The level of scientific evidence underlying recommendations arising from the National Comprehensive Cancer Network clinical practice guidelines” (2011)[6]  tullaan päätelmään, että 10:stä suosituksesta (guidelines) löydetyistä 1023 ohjeistuksesta (recommendations) vain 6 %:lla on korkeatasoista näyttöä (high level of evidence), kuten RCT.  Tricocin & kumppaneiden tutkimuksessa “Scientific evidence underlying the ACC/AHA clinical practice guidelines” (2009)[7] tullaan päätelmään, että 2711:stä  tämänhetkisestä ohjeistuksesta ainoastaan 11 %:lla on korkeatasoista näyttöä, kuten RCT.

Edellisestä voimme päätellä, että konventionaalisen lääketieteen näyttöön perustuvuuden määrää on yleisesti yliarvioitu, kun taas CAM-hoitojen näyttöön perustuvuutta on aliarvioitu.

Kun käytetään EBM:n täyttä määritelmää sisällyttäen siihen kliinisen asiantuntijuuden ja potilaiden preferenssit, kuva muuttuu radikaalisti. Suurin osa hoitoihin liittyvistä päätöksistä on yhä kliinikoiden ja potilaiden yksilöllisen arvioinnin varassa. Vaikka täsmällisempää ulkoista näyttöä tarvitaan sekä konventionaalisissa että CAM-hoidoissa, voimme olla vain tyytyväisiä siitä, että potilaat voivat hyötyä lääkäreidensä kliinisestä asiantuntemuksesta.

  1. CPME:n  kannanotossa väitetään, että ”potilaat saatetaan johdattaa valitsemaan perinteinen, vaihtoehtoinen tai täydentävä hoitokäytäntö lääketieteellisen hoidon sijaan, mikä voi mahdollisesti viivästyttää asianmukaisen lääketieteellisen diagnoosin saamista ja päästää heidän tilansa pahenemaan sekä joissakin tapauksissa johtaa ennenaikaiseen kuolemaan”. WHO[8] ottaa asiaan sellaisen kannan, että CAM-hoidot ovat suhteellisen turvallisia, mutta ”onnettomuuksia voi joskus tapahtua esimerkiksi, kun CAM-ammatinharjoittajat eivät ole kunnolla koulutettuja, kun ammatinharjoittajat eivät noudata ammattikunnan eettistä säännöstöä tai kun hoitoa ei ole sopeutettu ja muunnettu potilaan kunnon tai terveydentilan mukaiseksi. Kaikkialta maailmasta on raportoitu haitallisia tapauksia, joita on seurannut CAM-lääkityksen käyttämisestä tai huonotasoisista ammattikäytännöistä tai epäpätevän ammatinharjoittajan CAM:in väärinkäytöstä. Lisäksi potilaille voi muodostua riski, jos he käyttävät CAM-lääkintätuotteita yhdistettynä konventionaaliseen lääkintään”.

Tämä on juuri se syy, miksi kannustamme EU:n jäsenmaita luomaan pikimmiten CAM-ammattikuntaa koskevia säännöksiä perustuen selkeästi määriteltyihin pätevyysvaatimuksiin ja toimivaltaan.

Kun tarkastellaan yllä esitettyä todellisessa elämässä, niin konventionaalisella lääketieteellä on paljon suurempi riskiprofiili. ”European Network of Centres for Pharmacoepidemiology and Pharmacovigilance ENCePP”:n mukaan arviolta 197 000 potilasta kuolee vuosittain EU:ssa konventionaalisesta lääkehoidosta johtuviin haitallisiin lääkevaikutuksiin (adverse drug reactions, ADRs),[9] 5 % kaikista sairaalaan otoista oli ADR-tapauksia, 5 % kaikista sairaalan potilaista kärsii ADR:stä, ADR on viidenneksi yleisin syy sairaalakuolemiin ja ADR:n yhteiskunnalliset kustannukset kohoavat 79 miljardiin euroon vuosittain.

Meidän näkökantamme mukaan ennen mitään hoitoa, konventionaalista tai CAM:ia, täytyy tehdä lääketieteellinen diagnoosi ja potilaalle täytyy kertoa kattavasti konventionaalisen lääketieteen hoitojen ja CAM-hoitojen mahdollisista eduista ja haitoista.

Me kiirehdimme tasapuolista ja täysipainoista lähestymistä CAM-hoitoihin siinä ongelmakontekstissa, jonka Euroopan terveydenhoito 2000-luvulla kohtaa ottaen huomioon seuraavat tekijät:

  • Monisairauksisuus (multimorbidity) ja vaikeasti määriteltävät ja monimuotoiset sairaudet (complex illness) ovat hyvin tavallisia Euroopassa. Lancetissa julkaistu laaja tutkimus osoitti, että yksi kolmasosa Skotlannin väestöstä on monisairaita. Osuus on todennäköisesti samankaltainen muissa Euroopan maissa.[10]
  • Monisairaalloisuus ja vaikeaselkoiset sairaudet liittyvät läheisesti monilääkitykseen (polypharmacy), esimerkiksi yli 50 % eurooppalaisten hoitokotien asukkaista ottaa kuutta tai enempää määrättyä lääkettä päivittäin.[11] Monilääkitys on vahvasti yhteydessä haitallisiin lääkevaikutuksiin (ADR), varsinkin vanhuksilla,[12] sekä tiloissa, joissa on kyse bakteerien vastustuskyvystä antibiooteille, jotka ovat maailmanlaajuinen ongelma.[13] Näyttö ja ohjeistukset perustuvat yleisesti yksittäiseen taudinkuvaan eivätkä ota huomioon monisairastavuutta ja vaikeaselkoisia sairauksia, mistä syystä tuollaisten ohjeistusten harkitsematon soveltaminen voi johtaa useiden lääkkeiden määräämiseen ja mahdollisiin yhteisvaikutuksiin.
  • Näyttöön perustuvaa lääketiedettä viedään usein eteenpäin lääkekokeilla, joita sponsoroivat kaupalliset tahot omaten kyseessä olevan lääkkeen intellektuaaliset omistusoikeudet. Täydentävien ja vaihtoehtoisten hoitojen intellektuaalista omistusta ei tavallisesti pystytä suojaamaan.
  • Monet potilaat ja kuluttajat valitsevat täydentävän ja vaihtoehtoisen hoidon johtuen heidän oikeutetusta huolestaan haittavaikutusten vuoksi ja heidän myös oikeutetusta käsityksestään, että täydentävät ja vaihtoehtoiset hoidot ovat turvallisempia.

Maailman terveysjärjestön Perinteisten ja täydentävien hoitojen strategia 2014 – 2023 (Traditional and Complementary Medicine Strategy 2014 – 2023) toteaa, että “T&CM (perinteiset ja täydentävät hoidot) on tärkeä ja usein aliarvioitu osa terveydenhuoltoa. T&CM:ä löytyy melkein maailman jokaisesta maasta ja sen palvelujen kysyntä on kasvavaa. Todistetusti laadukas, turvallinen ja vaikuttava TM tukee tavoitetta, että kaikilla ihmisillä on mahdollisuus saada hoitoa. Monet maat tunnistavat nyt tarpeen kehittää yhtenäinen ja yhdistävä lähestymistapa terveydenhuoltoon, joka sallii hallitusten, terveydenhuollon ammattilaisten ja, mikä tärkeintä, terveydenhoitopalveluja käyttävien kansalaisten, käyttää T&CM:iä turvallisella, kunnioittavalla, kustannustehokkaalla ja vaikuttavalla tavalla.[14]

Täydentävillä ja vaihtoehtoisilla hoidoilla, silloin kun ne ovat asianmukaisesti säännelty, integroitu ja tutkittu, on tärkeä anti eurooppalaiselle terveydenhuollolle. Me toivomme, että CPME:n ja CAMDOC Alliancen tämänhetkiset erilaiset näkemykset asettuvat aikanaan niin, että kaikki Euroopan kansalaiset voivat hyötyä siitä, mitä lääketieteellä on tarjottavana, sisältäen sekä konventionaalisen että CAM-menettelytavan.

Yhteistyöhön perustuva lähestymistapa on edennyt huomattavasti USA:ssa ja alkanut Euroopassakin. The Academic Consortium for Integrative Medicine & Health[15] on yhteenliittymä, joka painottaa yhteistyöhön perustuvaa lähestymistapaa potilashuollon erilaisten koulukuntien ammatinharjoittajien keskuudessa ja kannustaa harjoittamaan sellaista konventionaalista, täydentävää ja vaihtoehtoista terveydenhuoltoa, joka on näyttöön perustuvaa.

Yhteenliittymän jäsenenä on tällä hetkellä yli 60 arvostettua akateemista lääketieteen keskusta USA:ssa, kuten Harvardin lääketieteellinen koulu, Yalen yliopisto, Stanfordin yliopisto, Mayo-klinikka, Johns Hopkinsin yliopisto jne.

Yhteenliittymän mukaan jokaisella yksilöllä on oikeus terveydenhoitoon joka:

  • tarjotaan arvokkaasti ja asiakasta kunnioittaen
  • sisältää hoivaavan/välittävän hoitosuhteen (a caring relationship)
  • pitää arvossa koko persoonaa – mieltä, kehoa ja henkeä (spirit)
  • tiedostaa sisäisen parantamiskyvyn
  • tarjoaa valinnan mahdollisuuksia täydentävistä ja konventionaalisista hoidoista.

CAMDOC Alliance antaa täysin tukensa tälle lausunnolle ja toivoo CPME:n tekevän samoin.

ECH, ECPM, ICMART ja  IVAA ovat yhdistyneet  CAMDOC Allianssiksi
Sihteeristö:  Rue du Trône 194, 1050 Brussels, Belgium
URL: http://www.camdoc.eu
Email: info@camdoc.eu

European Committee for Homeopathy (ECH)
Noorwegenstraat 49, 9940 Evergem (Haven 8008X), Belgium
URL: www.homeopathyeurope.org

European Council of Doctors for Plurality in Medicine (ECPM)
Brombacherstrasse 5, 4057 Basel, Switzerland
URL: www.ecpm-europe.ch

International Council of Medical Acupuncture and Related Techniques (ICMART)
Rue de l’Amazone 62, 1060 Brussels, Belgium
URL: www.icmart.org

International Federation of Anthroposophic Medical Associations (IVAA)
Rue du Trône 194, 1050 Brussels, Belgium
URL: www.ivaa.info

Viitteet

[1] Von Ammon K et al (2012). Health Technology Assessment (HTA) and a map of CAM provision in the EU. Final Report of CAMbrella Work Package 5. Available at https://phaidra.univie.ac.at/detail_object/o:300096

[2] http://cordis.europa.eu/news/rcn/35388_en.html. Accessed 30/05/15

[3] http://community.cochrane.org/news/blog/topic-list-cochrane-complementary-medicine-field-relatedreviews-cochraneorg

[4] Committee on the Use of Complementary and Alternative Medicine by the American Public (2005). 5 State of Emerging Evidence on CAM: Cochrane Review Evidence for CAM. Complementary and Alternative Medicine in the United States. Washington DC: The National Academies Press. pp. 135–136. ISBN 978-0-309-09270-8.

[5] El Dib RP, Atallah AN, Andriolo RB (2007). Mapping the Cochrane evidence for decision making in health care. Journal of Evaluation in Clinical Practice, 13:689–692

[6] Poonacha TK, Go RS (2011). Level of scientific evidence underlying recommendations arising from the National Comprehensive Cancer Network clinical practice guidelines. Journal of Clinical Oncology, 29(2):186-191.

[7] Tricoci P et al (2009) Scientific evidence underlying the ACC/AHA clinical practice guidelines. Journal of the American Medical Association (JAMA), 301(8):831-41. [ACC/AHA are the American College of Cardiology and the American Heart Association resp.]

[8] 8 WHO guidelines on developing consumer information on proper use of traditional, complementary and alternative medicine (WHO, Geneva, 2004).

[9] http://www.encepp.eu/publications/documents/NewlegislationonPharmacovigilance.pdf. Accessed 27/05/2015.

[10] Barnett K et al (2012). Epidemiology of multimorbidity and implications for health care, research, and medical education: a cross-sectional study. Lancet, 380 (9836):37-43

[11] Fialova D et al (2005). Potentially inappropriate medication use among elderly home care patients in Europe. JAMA, 293:1348–58.

[12] Nobili N et al (2011). Multiple diseases and polypharmacy in the elderly: challenges for the internist of the third millennium. Journal of Comorbidity, 1(1):28–44.

[13] Llor C, Bjerrum L. (2014). Antimicrobial resistance: risk associated with antibiotic overuse and initiatives to reduce the problem. Therapeutic advances in drug safety, 5(6): 229–241.

[14]  http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/92455/1/9789241506090_eng.pdf?ua=1

[15] http://www.imconsortium.org. Accessed 27/05/2015.

Uskomushoitosuositus ja pilottitutkimus

Lääkäreiden ammattiliitto on antanut jäsenistölleen suosituksen suhtautumisesta uskomushoitoihin. Se kehottaa välttämään niitä, mutta ei kerro, mitä sellaiset hoidot ovat, joita on vältettävä. Jääkin epäselväksi, mitä uskomushoidoilla tarkoitetaan.

Vaihtoehtohoitoja emme ole, täydentäviksi emme tule, olkaamme siis uskomushoitoja!

No ei nyt sentään. Pohdin suosituksen linjoja ja uskomushoitoja Bioetiikan instituutin blogiin laatimassani kirjoituksessa Karhun nimi ja uskomushoidot.

Teema liittyy myös tuoreeseen pilottitutkimukseen, joka käynnistyi HUS:n johdolla Lohjan sairaalassa. Tutkittavana siellä on koliikkivauvaperheiden auttaminen vyöhyketerapialla.

Lääkäriliitto on listannut vyöhyketerapian vältettävien uskomushoitojen luetteloonsa, vaikka ei sitä itse suosituksessa mainitsekaan. Asia selviää muista Lääkäriliiton julkaisuista. Tarkemmin asiasta yllä mainitussa Karhu-jutussa.

Nyt siis vältettävää hoitomuotoa tutkitaan yliopistosairaalan johdolla. Vaikuttaa lupaavan ristiriitaiselta.

Ristiriidat näet voivat avata uusia, luovia ratkaisuja vanhoihin jumittuneisiin tilanteisiin  ja keinotekoisesti rakennettuihin ”joko-tai” -asetelmiin ja mielenlukkoihin.

Lainaan otteen Kuntalehden jutusta  12.3.2018  HUS ylittää raja-aitaa luonnonlääketieteeseen:

”HUSin johtajayliääkäri Markku Mäkijärvi myöntää, että tällainen kokeilu on melko harvinaista.

– Meillä ei kovin herkästi ylitetä koululääketieteen ja luontoislääketieteen rajaa. Tosin nyt puhuisin ennemminkin kokemusperäisestä lääketieteestä, sillä vyöhyketerapiasta on tiettävästi hyviä kokemuksia.

– Sen sijaan koululääketieteellä ei ole löytynyt keinoja koliikin hoitoon. Siksi tähän oli hyvä lähteä, hän sanoo.

Hänen tiedossaan ei ole, että muita vastaavia kokeiluja olisi Suomessa käynnissä.

Mäkijärvi kertoo toimineensa Saksassa, ja siellä raja-aita koululääketieteen ympärillä on monin tavoin matalampi. Varsinkin kuntoutuksessa lääkärit saattavat helpommin suositella erilaisia keinoja.”

Potilaskeskeistä tiedettä

Johtajaylilääkärillä on kunnioitettavan pragmaattinen ote: Jos lääketieteellistä keinoa ei ole, niin silloin mitä tahansa turvalliseksi arvioitua keinoa on kokeiltava ja tutkittava. Pidän tällaista asennetta tieteellisenä, potilaskeskeisenä ja eettisenä.

Tutkimuksen on avattava uusia teitä, uusia väyliä ihmisten auttamiseksi, jos vanhat ovat tukossa.

Tämä pilottihanke on käynnistynyt sen vuoksi,  että suuri joukko vanhempia on kertonut eri terveydenhuollon kontakteissa saaneensa vauvalleen ja itselleen apua vyöhyketerapeutilta. Ihmisten kokemukset on otettu tosissaan, ja lähdetty selvittämään asiaa tieteellisin menetelmin.

Markku Mäkijärvi mainitsee kokemusperäisen lääketieteen.

Siinä se nyt on. Uusi ovi.

Kun potilaiden kokemus nostetaan arvoiseensa asemaan –  kokemuksen sivuuttavan, ns. objektiivisen tutkimuksen rinnalle tasaveroiseksi tutkimusparadigmaksi, siitä ei voi seurata muuta kuin hyviä asioita..

Tänään uskon kehitykseen.

Tuore meta-analyysi: Manipulaatiohoidoista apua alaselkäkipuihin

  1. siperialainen ikkunaTuoreen meta-analyysin (Coulter et al 2018) mukaan on saatu kohtuullisen hyvänlaatuista näyttöä sille, että manipulaatio- ja mobilisaatiohoidot todennäköisesti vähentävät alaselkäkivuista kärsivien potilaiden kipuja ja parantavat toimintakykyä tehokkaammin kuin muut terapiat.

Coulter et al 2018 Kuvio 3. Kivun lievittyminen.

Kiropraktiikka pain 2018 muok.jpg

Manipulaatio vaikuttaisi tuottavan suurempia vaikutuksia kuin mobilisaatio. Molemmat osoittautuivat turvallisiksi. Monihoito-ohjelmat saattavat olla lupaava vaihtoehto alaselkäkipujen hoitoon.

Juttelin tästä meta-analyysista Australiassa kiripraktikoksi kouluttautuneen Juho Hynnisen kanssa.

– Kiropraktiikka on konservatiiviseen tuki- ja liikuntaelinhoitoon- ja kuntoutukseen suuntautunut tieteen ala, jossa käytetään eri tilanteissa eri työkaluja, kuten manipulaatiota, pehmytkudosterapioita, tuki- ja liikuntaelinkuntoutusta, ergonomisista neuvontaa ja kipuun liittyvää biopsykososiaalista koulutusta, Juho Hynninen sanoo.

– Ei ole olemassa yhtä ja ainoaa kiropraktikon hoitoa. Kiropraktikolla on monivuotinen korkeakoulututkinto. Siinä tieteeseen perustuva peruskoulutus on sama kuin lääkäreillä. Esimerkiksi Tanskassa kolme viidestä kiropraktikon opintovuodesta opiskellaan lääketieteen linjalla. Zurichin yliopistossa neljä kuudesta vuodesta opiskellaan yhdessä lääkäreiksi valmistuvien kanssa. Kiropraktiikassa painopiste on manuaalisissa, käsillä tehtävissä lääketieteeseen nojaavissa hoitotavoissa, joihin erikoistutaan perusopintojen jälkeen, Hynninen mainitsee.

Eikö Suomessa tunneta kiropraktiikan toimintatapoja? Vai mistä mahtaa johtua, että  Lääkäriliitto edelleen sijoittaa kiropraktiikan omissa lääkärien asennetutkimuksissaan uskomushoidoksi. Koulutuksen perusteella näyttäisi siltä, että kiropraktikoilla on peruslääkäreitä paremmat tiedot tuki- ja liikuntaelimistön toiminnasta ja taidot hoitaa lääkkeettömästi näitä vaivoja.

Lääkärilehden mukaan ”Uskomushoidoilla tarkoitetaan sellaisia hoitomuotoja, joilla ei ole yleisesti tunnustettua asemaa lääketieteessä. Niitä kutsutaan myös täydentäviksi hoidoiksi ja vaihtoehtohoidoiksi vähän näkökulmasta ja hoidosta riippuen.” (Ruskoaho ym. 2016) Lääkäri Päivi Räsäsen ja Lääkäriliiton toiminnanjohtaja Kati Myllymäen mukaan uskomushoito on hoito, jonka tehosta ja turvallisuudesta ei ole tutkimusnäyttöä. (Ks. Uskomaton uskomushoitolaki).

Kiropraktiikalla on tunnustettu asema suomalaisessa terveydenhuollossa. Kiropraktikko  on Valviran hyväksymä ammattinimike (kuten ovat myös osteopaatti ja naprapaatti). Useissa kehittyneissä maissa kiropraktikot luokitellaan Primary Care Provider -tason terveydenhuoltohenkilöiksi, eli heillä on lääkäreiden tavoin diagnoosivalmius sekä läheteoikeudet eri jatkotutkimuksiin. Silti Lääkärilehti julkaisi kaksi vuotta sitten  lääkärikyselyyn liittyvän kuvion:

Kuviosta 1  näkyy, että valtaosa haastatelluista (vihreän ja oranssin palkin yhteismäärä) lääkäreistä hyväksyy kiropraktiikan tai voisi harkita itsekin sitä käyttävänsä. Sama pätee myös akupunktioon, lymfahierontaan, naprapatiaan ja osteopatiaan. Jäsenkorjauksen hyödyistä on olemassa suomalaista tutkimusnäyttöä (ei meta-analyysejä, koska tutkimuksia on niin vähän) (Vertanen ym. 2017). Suomalaistutkimuksissa osoitettiin perinteinen suomalainen jäsenkorjaus kliinisissä kokeissa (Hemmilä 2005, Zaproudina ym. 2007) ja potilaita haastattelemalla ja havainnoimalla (Hernesniemi 1992, Hänninen ym. 2004) tehokkaaksi ja toimivaksi hoitomuodoksi kroonisten niskakipujen lievittäjänä. Silti neljännes vastanneista lääkäreistä katsoi vuonna 2016, että jäsenkorjaus ptäisi kieltää. Vyöhyketerapiaan lähes puolet vastaajista suhtautui myönteisesti. (Reiki, homeopatia ja henkiparannus -mitä se lieneekään-herättävät eniten vastustavia mielipiteitä. Joogasta ja meditaatiosta ei kysytty mitään, vaikka ne ovat melko laajasti kansalaisten käyttämiä, eikä ”niillä ole yleisesti tunnustettua asemaa lääketieteessä”.)

Herää kysymys, kuinka on mahdollista, että lääkäreiden ammattiliiton lehti pitää uskomushoitajina Valviran hyväksymiä ja rekisteröimiä ammattilaisia ja hoitomuotoja, joiden hyödyistä on tutkimusnäyttöä ? Tai kääntäen: Mitä on pääteltävä Suomen valvontaviranomaisten suhteesta terveydenhuollon ammattiyhdistyksiin?

No, ehkä tällainen ”uskomushoitotutkimus” jää viimeiseksi laatuaan; asialliset perustelut kun uskomushoito-termin käyttöön tällaisissa mielipidemittauksissa  puuttuvat.  Käsitesekaannus näyttää aika isolta. Koulutustarve on ilmeinen.

Tutkimuksia seitsemän vuoden ajalta

Alussa viittaamaani manipulaatiohoitojen systemaattiseen kirjallisuuskatsaukseen ja meta-analyysiin haettiin tutkimuksia sähköisistä tietokannoista vuosien 2000 (tammikuu) ja 2017 (maaliskuu) väliseltä ajalta. Tarkoituksena oli selvittää erilaisten manipulaatio- ja mobilisaatiohoitojen turvallisuus, teho ja vaikuttavuus kroonisen alaselkäkivun hoidossa.

Vertailtavat tulosmuuttujat olivat itse arvioitu kipu, toimintakyky, terveyteen liittyvä elämänlaatu ja haittavaikutukset. Tutkimuksen rahoitti Yhdysvaltain kansallisen terveysinstituutin täydentävänä integroivan terveyden kansallinen keskus.

Alaselkäkivut ovat hyvin yleisiä. Valtaosa ihmisistä kärsii niistä joskus elämänsä aikana. Yhdysvalloissa kroonisesta alaselkäkivusta arvioidaan kärsivän noin 23 % väestöstä ja sen arvioidaan aiheuttavan toimintakyvyn vähenemistä 11-12 %:lle väestöstä.

Lääkkeettömiä hoitoja

Kivun hoitoon suhtaudutaan eri terveydenhuollon aloilla hyvin eri tavoin. Monet lääkärit luottavat tulehduskipulääkeisiin, opioideihin, muihin lääkkeisiin ja leikkaukseen tärkeimpinä hoitomenetelmiä. Koska näissä kaikissa on potentiaalisia riskejä, lääkkeettömien lähestymistapojen on ajateltu tuottavan vähemmän haittavaikutuksia, ja niitä käytetäänkin paljon.

Kipuja voidaan hoitaa esimerkiksi selkärangan manipulaatiolla, käyttäytymisterapialla, liikunnalla, transkutaanisella hermostsimulaatiolla, laserterapialla ja joogalla. Muita terapioita ovat mm. akupunktio, pinnallinen lämpöhoito esimerkiksi lämpökääreet, kuumavesipullot, kuumat pyyhkeet ja sähköiset lämpölaput. Manuaalisia terapioita tarjoavat fysioterapeutit, hierojat, kiropraktikot ja osteopaatit (Suomessa myös jäsenkorjaajat). Nämä voivat sisältää selkärangan manipulaatiota ja mobilisaatiota ja näitä käytetään usein joko yhdessä tai erikseen alaselkäkipua hoidettaessa.

Systemaattisia katsauksia on tehty: tulokset vaihdelleet

Aikaisemmat systemaattiset katsaukset eivät ole viitanneet siihen, että selkärangan manipulaatiohoidot olisivat parempia kuin tavanomainen hoito kroonisessa alaselkäkivun hoidossa. Uudemmat katsaukset ovat kuitenkin osoittavat, että manipulaatio- ja mobilisaatiohoidot ovat käyttökelpoisia vaihtoehtoja kivun lievityksessä. Kuitenkin niiden teho vaihtelee sen mukaan, miten pitkään oireet ovat kestäneet, miten hoitoa on annettu, esimerkiksi onko se yhdistetty liikuntaan tai johonkin yleislääkärin hoitoon, millaisin annoksin on hoidettu, millaiset ovat seurantajaksot olleet ja mitä on käytetty vertailtavina tulosmuuttujina (eli mihin manipulaatiohoitoa on verrattu).

Vaikka nämä arvioinnin eri tekijät ja sen mukaan arviointitulokset ovat vaihdelleet eri analyyseissä suuresti, niin kokonaisuudessaan manipulaatio- ja mobilisaatiohoitojen on todettu yksittäisissä tutkimuksissa olevan tehokkaita verrattuna muihin terapiamuotoihin.

Tuoreen systemaattisen katsauksen ja meta-analyysin mukaan multimodaaliset (monihoitoiset) ohjelmat osoittautuivat lupaaviksi. Tämä tarkoittaa sitä, että,  sen lisäksi että potilas käyttää jotakin manipulaatio- tai mobilisaatiohoitoa, tulokset voivat parantua kun siihen yhdistetään myös jokin muu avun muoto, esimerkiksi (yksilöllisesti kiputapauksen mukaan) liikunta potilaan kunnon mukaan ja sen mukaan minkälaista liikuntaa hän on ennestään tottunut harjoittamaan ja mitä hänen on reaalisesti mahdollista arkielämässään harjoittaa (liikunnan pitää olla suhteellisen helposti toteutettavissa).

”Puhdas” yhden hoidon vaikutus yhteen vaivaan  on ongelmallinen tutkittaessa hoitoyhdistelmiä reaalielämässä

Manipulaatiohoidot samoin kuin monet muutkin hoitokokonaisuudet, jossa on mukana monta erityyppistä (fysiologista, psykologista, terveyskäyttäytymiseen liittyvää) hoitavaa osaa/komponenttia, ovat kuvaava esimerkki siitä, kuinka ns. ”puhdas” satunnaistettu lääketieteellinen kliininen koe (RCT-tutkimus), jolla pyritään arvioimaan erilaisten hoitojen tehoa kontrolloidusti ja luonnontieteelle tyypillisin tutkimusmenetelmin poistamalla subjektiivisten asioiden kokemista ja muita väliin tulevia muuttujia, on riittämätön metodi. Kyse ei ole RCT-metodin puutteista, vaan siitä, että multimodaalisten hoitomuotojen vaikuttavuuden arviointiin puhdas RCT- tutkimusideologia on riittämätön.

Alaselkäkivun syyt esimerkiksi voivat joissakin tapauksissa olla alun perin muita kuin biologisia, jolloin näihin syihin (ympäristöön, psykologiaan, käyttäytymiseen, asennoitumiseen, palvelujen käyttöön jne.) vaikuttamalla vaikutetaan myös itse kipuongelmaan (mahdollisesti myös fysiologisen mekanismin avulla).

Alaselkäkipujen hoitotutkimukset ovat olleet hyvin heterogeenisiä ja ne ovat siis poikenneet toisistaan esimerkiksi potilasaineiston suhteen juuri siksi, että alaselkäkivut ovat niin yleisiä ja ne koskettavat hyvin erilaisia potilasryhmiä. Potilailla voi myös olla monia muita sairauksia, jotka vaikuttavat kokonaishoitoon. Mitä useampia kipuun vaikuttavia tekijöitä on, sitä enemmän niillä on vaikutusta myös valittuihin tulosmuuttujiin, vertailuryhmiin ja kaiken kaikkiaan tutkimuksen designiin.

Kontrolloidussa satunnaistetussa kliinisessä RCT-kokeessa tutkimusta sekoittavia tekijöitä (kuten subjektiivisia tunteita ja muita yksilöllisisä tekijöitä) pyritään kontrolloimaan eli rajoittamaan, että ne eivät sotkisi alkuperäistä  tutkimusasetelmaa (yleensä tutkimusta yhden  yksittäisen hoitomuodon vaikutuksesta yhteen sairauteen). Kuitenkin nämä sekoittavat tekijät ovat alaselkäkipupotilaan elämän todellisuutta. Ne ovat arkea. Tämä selittyy juuri sillä, että krooninen alaselkäkipu on todellisuudessa hyvin monitekijäinen tila, joka liittyy sekä spesifeihin että ei-spesifeihin lääketieteellisiin vaivoihin ja sairauksiin.

Epäspesifi, määrittelemätön krooninen alaselkäkipu on kenelle tahansa ammattilaiselle hankalasti ”objektiivisin”, ulkoisin mittarein arvioitava vaiva, ja kivun luonne ja sen taustalla oleva patofysiologia ymmärretään kaiken kaikkiaan melko huonosti. Sen vuoksi krooninen epäspesifi alaselkäkipu itse määritelmältään on jo heterogeeninen.

Asiallinen kivun arviointi ja potilaalle hyväksyttävien menetelmien käyttö on kuitenkin  tärkeä ennakkoehto sille, että voidaan tehdä onnistunut kivun hoitosuunnitelma ja vastaavasti myöskin hoitoa ja sen vaikuttavuutta koskeva tutkimus. Manipulaatio- ja mobilisaatiohoitojen tyyli, tekniikat, annostukset ja kestot vaihtelevat huomattavasti kunkin potilaan mukaan. Se, mikä voi toimia jollekin voi olla tehotonta jollekin toiselle. Ihmiset kun ovat yleisistä yhtäläisyyksistään huolimatta hyvin erilaisia psykofysiologiansa, elämänhistoriansa ja -tilanteensa mukaan.

Näin ollen on tärkeää tehdä myös sellaista tutkimusta, jossa kaikki potilaan vointiin vaikuttavat asiat pyritään ottamaan huomioon, ei sulkeistamaan mahdollisimman täydellisesti pois tutkimusasetelmasta.

Kyse ei tässäkään ole joko-tai -asetelmasta eli että tutkimusmenetelmäksi on valittava joko tiukka satunnaistettu plasebokontrolloitu kliininen koe tai ihmisen kokonaiselämän huomioon ottava tutkimusasetelma. Molemmat ovat tärkeitä. Kumpaakin on syytä soveltaa – tilanteen mukaan. Rinnakkain.

Kipu on kokemus

Arvelen, että joku kriittinen tarkkailija on jo esittänyt mielessään kysymyksen: ”Kuinka sitten tuollaista kokonaisvaltaista tutkimusta voi tehdä, kun mitään konkreettisesti mitattavaa ja arvioitavaa on vaikea määritellä suuren väliin tulevien muuttujien määrän vuoksi? Epärealistista?”

Vastaan tähän: ”Kysymys on tutkimuksen taustaoletusten (ihmiskuvan ja terveyskäsityksen) erilaisuudesta verrattuna puhdaslinjaisen RCT:n tärkeimpään oletukseen: ”yksi annos hoitoa vaikuttaa yhteen oireeseen/vaivaan/sairauteen”. RCT:tä sovelletaan toki laajemmissakin yhteyksissä, sehän on epidemiologiseen ja tilastotieteelliseen tutkimusajatteluun nojaava tutkimusmenetelmä.

Laajennetussa RCT- katsannossa oletetaan ihmisen ja hänen terveysongelmiensa monimuotoisuus lähtötilanteeksi. Tästä alkuoletuksesta lähtien aletaan miettimään, millä metodeilla tutkitaan potilaan kannalta tärkeintä asiaa: saako ihminen apua, mistä hän kokee sitä saavansa  ja missä määrin. Esimerkkitapauksessamme alaselkäkipuun. Tämä on siis hoitotutkimuksen toteuttamiseen liittyvä teoreettinen ja metodologinen kysymys, jonka viisas ratkaisu voi vaikuttaa olennaisesti käytäntöönkin eli potilaiden kivun lievitykseen.

Tällaisessa tutkimusotteessa mittareina voidaan käyttää potilaiden kokemusten (kivun määrän, useuden, kiputilanteiden jne) ja fysiologisten mittareiden lisäksi ja ohella esimerkiksi terveyspalvelujen käyttöä ja tarpeen muutoksia (kuten lääkäri- ja muiden hoitokäyntien, lääkkeiden käytön, leikkauksien määrän muutoksia)  sekä työpoissaolojen määrää pidemmällä aikavälillä. Muuttujat on suunniteltava tutkimuskysymyksen mukaan.

Joka tapauksessa potilaat ja heidän kokemuksensa on tärkeää ottaa entistä laajemmin mukaan tutkimustoimintaan, jotta pystytään fokusoitumaan siihen, mistä voisi olla kaikkein eniten hyötyä kivuista kärsiville. Potilaan kokemusta ei voi mitenkään sivuuttaa. Kipu on kokemus.

Yksi hoito – yksi parannus vai monihoitoinen apu?

Yleisessä RCT-tutkimuskäytännössä on haasteena se, että ”yhden kiropraktiikan” vaikutusta ei sinänsä ole olemassa. Kiropraktiikka on tieteen ala – ei tekniikka, sanoo Juho Hynninen.

– Tämä unohdetaan usein, kun lähdetään tutkimaan kiropraktiikan vaikutuksia. Yhden terapian tutkimuksissa saadaan harvoin selkeää yhden hoidon vaikutusta yhteen vaivaan, mutta terapiamuotojen yhdistäminen ja yhteistyö näyttää tuovan selkeästi suuremmat hyödyt kun mikään terapia yksinään.

-Tule-hoidoissa tämä on olennaista. Kaikki yksittäiset hoitomuodot jäävät yhdistelmähoitojen jalkoihin. RCT:t eivät näytä koko kuvaa, koska muuttujia on pakko kontrolloida. Kliiniset ”tosielämän” tutkimukset taas paljastavat suurempia hyötyjä. Mm. tutkimuksissa ei ole yleensä tarkennettu mitä manipulaatioterapialla (SMT, spinal manipulative therapy) on tarkoitettu tai minkälaista manipulaatioterapiaa koehenkilöille on annettu. Toinen tutkimusten ongelma on myös se, että ns. ”subgroup” analyysejä ei ole tehty ja kaikki selkäkipu niputetaan samaan ryhmään. Analogiana käy se, että kaikkea vatsakipua hoidettaisiin aina happosalpaajilla tai kaikkea päänsärkyä parasetamolilla tutkimatta, mikä ongelman oikeasti aiheuttaa, Hynninen sanoo.

Kirjallisuusviitteet

Ian D. Coulter, Cindy Crawford, Eric L. Hurwitz, Howard Vernon, Raheleh Khorsan, Marika Suttorp Booth, Patricia M. Herman, Manipulation and mobilization for treating chronic low back pain: a systematic review and meta-analysis, The Spine Journal (2018).

http://www.thespinejournalonline.com/article/S1529-9430(18)30016-0/fulltext Katsottu 31.1.2018

Hemmilä HM. Bone setting for prolonged neck pain: a randomized clinical trial. J Manipulative Physiol Ther 2005;28:508-15.

Hernesniemi A. Meneillään olevaa tutkimusta: jäsenkorjaaja tutkimassa ja hoitamassa potilasta. Sosiaalilääk Aikak 1992;29:181-187.

Hänninen O, Räsänen V, Zaproudina N, ym. Tuki- ja Liikuntaelinkipujen perinnehoito vanhan kirjallisuuden ja tämän päivän havaintojen valossa. Hippokrates Suomen lääketieteen historian seuran vuosikirja 2004;21:13-26.

Juho Ruskoaho VTM, tutkija, Suomen lääkäriliitto ja Lauri Vuorenkoski LT, Terveyspoliittinen asiantuntija, Suomen Lääkäriliitto. 2016. Lääkärit suhtautuvat kriittisesti uskomushoitoihin. Suomen Lääkärilehti 9/2016 vsk 71, s. 2446 – 2448.

Vertanen P, Hänninen O, Piippo S, ym. Perinnehoitojen verhottu tieto. Kalevalainen kansanparannus –säätiö; 2017.

Zaproudina N, Hänninen O, Airaksinen O. Effectiveness of traditional bone setting in chronic neck pain: Randomized clinical trial. J Manipulat Physiol Therap 2007;30:432-437.

Muut

Keskustelu kiropraktikko Juho Hynnisen kanssa 28.-31.1.2018. http://kampinkiropraktiikka.fi/kiropraktikko-fysioterapia/ Katsottu 31.1.2018

Akuutin selkäkivun hoitotutkimuksista katso World Federation of Chiropractic -sivut: http://www.wfcsuggestedreadinglist.com/acute-low-back-pain.html Katsottu 31.1.2018

 

 

Yle yhtyi puoskarilakikuoroon. Lue ”uskomushoitolain” kiinnostavia taustoja. Määrittelykamppailua?

201801 Lue, ihmettele ja tee omat johtopäätöksesi. Valotan tässä kirjoituksessa taustoja viime aikojen keskustelulle ”uskomushoitolaista” ja ”puoskarilaista”.

Taustoitan Päivi Räsäsen näkemyksiä HS 15.1.2018, Heli Saavalaisen  juttua 15.1.2018  ja Epäeettiset toimijat pitäisi karsia lailla -mielipidekirjoitusta HS 21.1.2018  sekä omaa aiheeseen liittyvä kommenttiani HS 19.1.2018

Esitän  faktatietoa tästä paljon puhutusta ”puoskarilaista”.

Jälleen kerran myös Yle on yhtynyt puoskareilla pelottelun kuoroon 23.1.2018 nettiuutisessaan. Yle viittaa Suomen Lääkäriliiton vuoden takaiseen blogikirjoitukseen, joka liittyi vuosi sitten toteutettuun vastaavaan puoskarijahtiin. Yle väittää: ”Niin sanottua puoskarilakia on valmisteltu useamman sosiaali- ja terveysministeriön kaudella, mutta hanke ei ole edennyt.” En tiedä, millaisia lähteitä toimittaja on käyttänyt, mutta väite ei pidä paikkaansa. Selitän asian alla kohdassa ”Ministerien pöydällä”. Toimittaja on varmaan kiireessä sotkenut ministerin ja  ministeriön. Jälkimmäiset eivät vaihdu kovin tiheään  kuten edelliset.

-Vähintäänkin lailla pitäisi suojata haavoittuvia ihmisryhmiä, kuten vanhuksia ja lapsia tai henkilöitä, jotka eivät itse ole kykeneväisiä arvioimaan hoidon sisältöä, toteaa ryhmäpäällikkö Kirsi Liukkonen Valvirasta. ”Suurin vaara on, että vaihtoehtohoidot aiheuttavat potilaalle vahinkoa tai syrjäyttävät sairauden tehokkaan hoidon.” Kirsi Liukkoselta on nyt kysyttävä, kuinka suuresta vaarasta on kyse? Miten vaara suhteutuu muihin näitä väestöryhmiä uhkaaviin vaaroihin sote-järjestelmässä? Miten laki käytännössä voi suojata potilasta? Mitä ”vaarallisia vaihtoehtohoitoja” laki koskisi?

Puoskarilla tarkoitetaan laitonta lääkärintoimen harjoittamista. Uutisessa Yle yhdistää luonnon keskellä järjestetyt hiljentymisretriitit laittomaan lääkärintoimintaan. Vaikuttaa erikoiselta. Ylen logiikan mukaan laittomaksi lääkärintoimen harjoittamiseksi olisi samalla tavoin nimettävä  myös mindfulness-meditaatiohetket ja joogatunnit. Niissä tavoitteena on retriittien tavoin kehomielen hyvinvointi, johon pyritään vaikuttamalla sekä kehoon että mieleen. Enkeli, tuo vuosituhansia vanha kulttuurinen konstruktio, jota Ylen juttu päivittelee, on mielen tuote. Enkeli ei ole materiaalinen lääke. Se ei kilpaile lääkärin kanssa.

Saat valaistusta tähän kiinnostavaan median puoskariretoriikkaan tutustumalla Jonimatti Joutsijärven tutkielmaan, joka koski vaihtoehtohoitojen sääntelyä pohtineen valtioneuvoston asettaman työryhmän työtä. Se on todella mielenkiintoinen. Suosittelen sitä kaikille puoskaritoimittajillekin. Ja muillekin.

Juuri tuon työryhmän dokumentteihin koko julkinen puoskarilakikeskustelu on jo vuosia nojannut. Se on sikäli hämmästyttävää, että keskustelussa on systemaattisesti unohdettu, ohitettu tai tietoisesti sivutettu faktoja, jotka eivät tue vallitsevaa Ylen (ja pitkälti muidenkin päämedioiden) puoskarilakiretoriikkaa. Tämä panee miettimään nykyistä terveysjournalismin tasoa ja laatua.

Mitä on puoskarilain ja uskomushoitolain taustalla?

Julkista keskustelua täydentävistä ja vaihtoehtoisista hoidoista ja niiden sääntelyn tarpeesta on käyty jo ainakin 30 vuotta, mutta lainsäädännön muutoksia ei ole tullut. Aihepiiristä on tosin kiistelty paljon aikaisemminkin, jo 1900-luvun alkupuolella, jolloin  kiistakumppaneita olivat lääkärit ja kansanparantajat.

Nykyisin kiistaa voisi nimittää terveydenhuollon virallisesti rekisteröityjen ammattilaisten (Valviran rekisterissä) ja muiden hoitajien (epävirallisten, enemmän tai vähemmän koulutettujen) väliseksi kädenväännöksi. Kuitenkaan kiistojen rajapinta ei läheskään aina määrity vain näiden kahden ryhmän mukaan. Kenttä on monimuotoisempi ja sekoittunut.

Mediakeskustelussa sekoittuvat lisäksi termit uskomushoito, tieteelliseen näyttöön perustuva hoito, täydentävä hoito, vaihtoehtohoito,  luontaishoito ja virallinen ja  epävirallinen hoito. Käytännössä, todellisessa elämässä näitä kaikkia ”hoitamisen lajeja” on sekä terveydenhuollon sisällä että sen ulkopuolella.

Ministerien pöydällä

Julkisuudessa on jo vuosien ajan aina silloin tällöin väitetty, että vaihtoehtohoitojen rajoituksia koskeva lakiesitys on  valmiina sosiaali- ja terveysministeriössä odottamassa parlamentaarista käsittelyä. (esim. Aamulehti 24.2.2017)  ja että tällainen laki pitäisi säätää (esim. Yle 23.1.2018,  HS uutinen ja Päivi Räsäsen mielipidekirjoitus 15.1.2018).

Asiaa ovat pitäneet mediassa vireillä ”uskomushoitolakia”, toiselta nimitykseltään ”puoskarilakia”, lobbaavat tahot, lähinnä lääkärikunnan edustajat.

He ovat kertoneet ”faktatietona” toimittajille ja sitä kautta kansalaisille, että sosiaali- ja terveysministeriön (STM) asiantuntijatyöryhmä on jo vuonna 2009 esittänyt tällaista lakia. On päivitelty ministerien haluttomuutta viedä lakiluonnosta eteen päin ja hienovaraisesti vihjattu, että ministerit ovat vellihousuja, kun eivät uskalla lähteä ajamaan hyvää asiaa.

Tavallista kansalaista varmasti myös ihmetyttää, miksi mitään ei tapahdu, vaikka asiasta kovasti puhtaan.  Miksi mitään ei ole tapahtunut yhdeksään vuoteen? Miksi lakiluonnos makaa STM:ssä vuodesta 2009?

Erimielinen asiantuntijaraportti

Tunteita nostattava lakiluonnos, jossa ehdotetaan rajoituksia vaihtoehtohoitajien toiminnalle, todellakin sisältyy STM:n julkaisuun vuodelta 2009. Kannattaa lukea sekä julkaisu että itse lakiluonnos, jos haluaa ymmärtää jupakan taustaa.

Miksi asiaa ei siis ole viety eteenpäin? Siksi, että on jotakin, mistä sensaatiohakuisissa mediateksteissä on vaiettu. Ei ole kerrottu yhtä olennaisen tärkeää asiaa.

On unohtunut kertoa, että asiantuntijatyöryhmä oli erimielinen. Osa ryhmän jäsenistä ja osa 149 organisaatiosta, joilta oli pyydetty lausunto lakiluonnoksesta, vastustivat ryhmän enemmistön raporttiin kirjoittamaa versiota ehdotetuksi laiksi. Työryhmässä ei rakentunut yhteistä käsitystä, konsensusta tästä kiistanalaisesta asiasta eri toimijoiden välille. Lakiluonnos on luettavissa raportin sivulla 84. Raportista voi myös lukea perustelut eriäville mielipiteille.

Demokraattisessa maassa valtioneuvoston asettamissa työryhmissä, kuten STM:n ryhmässäkin oli, on aina useita eri aloja ja suuntauksia edustavia asiantuntijoita sekä eri intressiryhmien edustajia. Näin demokratia toimii.

Jos asiantuntijatyöryhmä sekä lisäksi osa lausunnon antajista ovat voimakkaasti erimielisiä, poliitikkojen on hankalaa ottaa ryhmän raporttia niin vakavasti, että he lähtevät viemään asiaa eduskunnan käsittelyyn.  Politiikka on konsensuksen hakemista, sopivien ja mahdollisimman monille hyväksyttävien ratkaisujen tekoa ja neuvottelutuloksen etsimistä. Todennäköisesti tämän takia erimielisen työryhmän lakiluonnosta ei ole otettu lain valmisteluun. Näin politiikka toimii.

Aiheesta kirjoittaneet journalistit ovat purematta nielaisseet ”uskomushoitolain” lobbareiden esittämät mielipiteet tosiasioina.  Jopa itse STM:n työryhmän kokoonpanoa on jälkikäteen karkeasanaisesti paneteltu. Yle jopa julkaisi STM:n työryhmästä tällaisen mielipiteen ”uutisessaan” noin kaksi vuotta sitten:

Työryhmän tarkoitus oli suitsia puoskarointia – ja mukana oli puoskareita, mikä on käsittämätöntä. Sama asia kuin jos puuhattaisiin lakia järjestäytyneestä rikollisuudesta ja paikalla olisi liivijengiä.”

Yle siis rinnasti yhden ihmisryhmän – eli terveydenhuoltojärjestelmän ulkopuolella toimivat hoitajat –  järjestäytyneeseen rikollisuuteen ja liivijengeihin.

Nykyisin tällaista ei onneksi enää pääse tapahtumaan. Toivon niin.  Toimittajat ovat valveutuneempia. Journalismi, joka ei edes kysy solvatun väestöryhmän kantaa, on mielestäni kyvytön vastustamaan kaikenlaista lobbausta. Lobbaus voi nimittäin  verhouta asiantuntijuuden kaapuun. Tällaisen terveysjournalismin aika on ohi niin pian kuin tietämys hoitamisen kentällä käytävistä kiistoista lisääntyy.

Tietämys lisääntyy, kun tutkijat ja tutkivat journalistit ovat töissä avoimin silmin ja mielin.

Ikkuna

Miten valtioneuvoston asettama  vaihtoehtohoitojen työryhmä toimi?

Tätä asiaa tutki Jonimatti Joutsijärvi pro gradu tutkielmassa TERVEYSKULTTUURIN MÄÄRITTELEMÄTÖN TOISEUS. Epävirallisen terveydenhoidon määrittelykamppailu suomalaisessa lakisääntelytarvekeskustelussa. (Turun yliopisto 2014).

Hän selvitti STM:n työryhmän sisäistä määrittelykamppailua. Sillä hän tarkoitti  hoitamiseen liittyvää valtataistelua, jota käydään määritelmien, termien ja sanojen avulla:  miten ja kenellä on valta määritellä epävirallisen terveydenhoidon luonne, asema ja oikeutus Suomessa. Hän kävi läpi työryhmäraportin valmistelun asiakirjoja, joita olivat ministeriölle lähetetyt eri intressiryhmien kannanotot, muistiot ja lausunnot vuosina 2008-2009 sekä itse raportti. Metodi oli diskurssianalyysi.

Määrittelykamppailun Joutsijärvi ymmärsi osaksi terveyskulttuurin muutosprosessia, joka on parhaillaan käynnissä. Kysymys oli myös maailmakuvien välisistä kiistoista.

Seuraavassa tiivistän Jonimatti Joutsijärjen kiinnostavan, taustoja valaisevan tutkielman tuloksia ja johtopäätöksiä. Tiivistäminen on aina tiivistäjän eli tässä tapauksessa minun tulkintaani ja valintaani, joten kannattaa itse lukea tutkielma  Turun yliopiston kirjaston nettisivuilla.

Kuka puhuu ja kuinka argumentoi?

Miten eri intressiryhmät puhuivat lausunnoissaan ja kannanotoissaan  vaihtoehtohoidoista?

Vastustajat argumentoivat hoitojen riskeistä ja muista haitoista tavoitteenaan hoitojen käytön ja tarjonnan rajoittaminen. Argumenteissa ei vedottu hoitojen vaaroista todistaviin tutkimuksiin, vaan yksittäistapauksiin väärinkäytöksistä.

Puolustajat todistelivat hoitojen riskittömyyttä ja hyötyjä vetoamalla hoitomuotoja ( kuten kalevalaista jäsenkorjausta, kiropraktiikka ja homeopatiaa) koskeviin tutkimuksiin. Niillä haluttiin osoittaa, että puheena oleva hoitomuoto on tieteellisen näytön nojalla virallistettavissa. Strategian logiikka oli, että näyttöön perustuvan hoitomuodon on saatava samanlainen tai samanarvoinen yhteiskunnallinen ja laillinen asema kuin nykyisillä terveydenhuollon hoidoilla on. Puolustuspuhe vetosi tällä tavoin ulkopuoliseen tieteelliseen asiantuntijuuteen ja näin pyrki määrittelemään uudelleen virallisuuden rajoja olettaen, että virallinen taho eli STM ja koko työryhmä joutuisivat  reagoimaan tieteellisiin tutkimuksiin myöntämällä niiden totuudellisuus tai kumoamalla ne.

Näin ei tapahtunut. Joutsijärven mukaan ministeriö (STM) lausuntojen vastaanottajana ja teknisenä sihteerinä  ei ottanut lähetettyjä tutkimusaineistoja huomioon loppuraportissa tai lakiehdotuksessa, eikä niitä referoitu raporttia edeltävien lausuntojen yhteenvedossa tai raporttia kommentoivien lausuntojen tiivistelmissä.

(Liina: Minusta tämä tuntuu hämmentävältä… voiko näin olla?)

Näyttöä voi vastustaa kumoamalla lähteiden todistusvoima ”vahvemmilla” tutkimuksilla tai kovakorvaisesti, kuten ministeriö teki eli vaikenemalla ja sivuuttamalla ne. Näin tieteellisen argumentaation velvoittavuus voitiin kiertää. Joutsijärvi toteaa, että muilta osin lausunnon antajien mielipiteet on työryhmän loppuraportissa otettu huomioon melko kattavasti.

Lääketieteen ja politiikan käytännöt näyttävät Joutsijärven mukaan samojenkin tahojen lausunnoissa suhtautuvan päinvastaisin tavoin näyttöön potilasturvariskeistä. Näyttöön perustuvan politiikan periaatteen mukaisesti potilasturvariskit tulisi osoittaa tutkimustiedolla. Kuitenkaan epävirallisten hoitojen potilasturvariskeistä Suomessa ei ole tieteellisiä tutkimuksia eikä siten näyttöä. Vaatimus hoitojen käytön rajoittamisesta ei siis perustukaan näyttöön.

Joutsijärvi kysyykin, onko kyse vain lääketieteen sosiaalisen aseman pönkittämisestä asenteellisella puheella, jota laajan todistusaineiston puuttuessa perustellaan yleistyksillä ja anekdooteilla?

(Liina: Ohhoh, onpa kova kysymys.)

Työryhmäraportin, siinä olevan eriävän mielipiteen ja lausuntojen  argumentaation perusteella Joutsijärvi päättelee, että ryhmä ei onnistunut nostamaan esiin koko keskustelua, joka epävirallisen terveydenhoidon roolista Suomessa oli käynnissä.

Keskustelu olisi kuitenkin tarpeellista, jotta useimpia osapuolia tyydyttävää lainsäädäntöä tai muita virallisia päätöksiä ja toimia voitaisiin tehdä.

Kuinka vakavia potilasturvaongelmat ovat?

-Potilasturvaongelmat, joita ratkomaan työryhmä perustettiin, ovat oletettavasti pysyneet samoina, koska konkreettisia ratkaisuita ongelmiin ei tähän mennessä ole tehty, pohtii Joutsijärvi vuonna 2014. Hän kysyykin, kuinka vakavia ongelmat mahtavat olla, kun niitä esiin nostaneet tahot eivät ole näkyvällä tavalla puuttuneet prosessin hidastumiseen.

(Liina: Vuonna 2018 sääntelyprosessi on edelleen kesken. Vain ”vanhan” eli vuoden 2009 ”erimielisen” lakiluonnoksen lobbarit ovat saaneet äänensä julkisuuteen. Muita ääniä ei juuri ole kuulunut. Miksi?  Miksi STM kaikkia kansalaisia edustavana terveysasioista päättävänä elimenä ei  tee  mitään konsensuksen löytämiseksi eri intressiryhmien välillä? Jos potilasturvallisuus todella huolestuttaa, ratkaisua on ryhdyttävä etsimään potilaiden turvaksi?  On mahdollista luonnostella parempi, kansalaisten ja eri intressipiirien hyväksyttävissä oleva lakiehdotus demokratian periaatteiden mukaisesti. Sitä paitsi laki ei ole ainoa keino ratkaista ongelmia. Mikähän tämän pysähtyneisyyden eli jumin taustalla on?)

Työryhmä näytti suoriutuvan tehtävästään epätyydyttävästi. Se selvitti vaihtoehtohoitojen nykytilaa puutteellisesti. Löydökset potilasturvariskeistä eivät tue lakiesityksen kaltaisen sääntelyn hyödyllisyyttä.

Entä kansalaiset-käyttäjät? Terveyttä edistävät vaikutuksetkin kaipaavat selvitystä

Potilasturvallisuusongelmat ovat tärkeä, mutta yksinään ne ovat riittämätön näkökulma epävirallisen terveydenhoidon sääntelyyn ja hyödyntämiseen nyky-yhteiskunnassa. Myös hoitomuotojen terveyttä edistävät sekä sosiaaliset ja taloudelliset vaikutukset tulisi selvittää. Kuluttajien/potilaiden näkökulmaa työryhmän työskentelyssä ei otettu ollenkaan huomioon.

Potilasturvaongelmien ratkaisun ei pitäisi vaikeuttaa terveydelle hyödyllistä tai neutraalia toimintaa. Tämä ei ole suotavaa myöskään ammatinharjoittamisen vapauden nimissä.

Joutsijärven päätelmien mukaan luonnontieteelliselle tutkimukselle vieraisiin maailmankuviin perustuvien ammattien harjoittaminen on useimmiten uskonnonvapauden alainen oikeus sikäli, kuin ne eivät riko lakia. Kun käyttäjien tiedetään pitävän vaihtoehtohoitoja lääketiedettä täydentävinä, Joutsijärvi kysyykin, miksei tätä oteta käyttäjien elämään vaikuttavan lainsäädännön lähtökohdaksi. Ja miksi ylipäänsä katsotaan tarpeelliseksi nähdä hoidot vaihtoehtoisina.

Käytäntö ja käyttötutkimuksetkaan eivät tue tällaista vaihtoehtoisuuden näkemystä.

Patsas muodostunut metsästä rajattu vaaka

Järvisen jalkapuu: Myrsky vesilasissa vai merkki hoitoilmaston muutoksesta?

Keskustelu masennuslääkkeistä on ryöpsähtänyt Lääkäriliiton sisällä professori Teppo Järvisen kritisoitua voimakassanaisesti masennuslääketutkimusta, käypä hoito -suosituksia ja suositusten tekijöiden sidonnaisuuksia lääketeollisuuteen.

Nyt näköjään Lääkäriliitolle on tullut mitta täyteen ja se ryhtyi reagoimaan. Se päätti  antaa julkisen varoituksen jäsenelleen epäkollegiaalisesta käytöksestä.  Suomen Kuvalehti uutisoi Järvisen ”jalkapuusta” eli häpeärangaistuksesta 19.9.2017 https://suomenkuvalehti.fi/jutut/kotimaa/laakariliitolta-julkinen-hapearangaistus-professorille-surullista-etta-oma-liitto-nain-korruptoitunut/?shared=985906-026ed479-4

Suomen kuvalehden Kirjoituksessa on myös linkki  Duodecim-lehdessä aiheen tiimoilta käytyyn tuoreeseen keskusteluun  http://www.terveysportti.fi/xmedia/duo/pdf/1174.pdf

Hämmennystä muutoksen edellä?

Monilla yhteiskunnan aloilla näkyy nyt hämmentyneisyyttä ja epävarmuuden sävyttämää pelkoa. Suuria kulttuurin ja ajattelun muutoksia yhteiskunnassa edeltää usein häkellyttävää kriisiytymistä ja hyökkäys-puolustus -asetelmia.

Vanhempi polvi muistaa Hannu Salaman Juhannustanssit-kirjasta syntyneen oikeusprosessin, mikä kuvasi selkeää asennemurrosta 1960-luvun Suomessa.  ”Kun Suomi putos puusta”, Ismo Alangon biisiklassikko,  kiteytti Suomessa aikaisemmin tapahtuneet kulttuurin murrokset, mutta ennen muuta 1980-luvulla alkaneen suuren kansainvälistymismurroksen.

Nyt epävarmuus ja hätä ravistelevat yhteiskunnan perinteisesti vahvoja, turvallisiksi koettuja ja vankkumattomia instituutioita, kuten terveydenhuoltoa ja sen rakenteita. Sote-uudistus on oiva esimerkki. Valviran viimeaikaiset turvatoimet niskuroivia terveydenhuollon ammattilaisia kohtaan (vrt. Olli Polon tapaus) on toinen.  Kolmas on lääkäriprofession sisällä jo muutama vuosi sitten alkanut kritiikki lääkärien, lääketieteellisen tutkimuksen ja lääketeollisuuden kolmiyhteisyydestä. Järvisen kommentit liittyivät jälkimmäiseen.

Valtarakenteita kaiken kaikkiaan kyseenalaistetaan entistä useammin ja se tapahtuu useimmiten sosiaalisessa mediassa. Somessa pyritään tasoittamaan vallan, myös viestintävallan hierarkioita. Toisaalta somessa on kaikenlaista puhetta, viestintää, tietoa ja argumentaatiota. Tavallisen ihmisen on joskus vaikea erottaa järkevät ”profeetat” kiihkoilevista.  Ennen se oli helpompaa, kun vaan uskoi ”TV:stä tuttuihin asiantuntijoihin” tai muihin, joiden ääni kuului muissa päämedioissa. Nyt viestinnän kenttä on laajempi ja monimuotoisempi. Nyt itse kukin joutuu pohtimaan jokaisen julkaistun tiedon lähdettä paljon tarkemmin.

Somessa on siis hyvät ja huonot puolensa.  Esimerkiksi tieto professori  Peter Götzschen kriittisistä lääketutkimuksista, kirjoista ja esitelmistä on levinnyt Suomessa juuri somen välityksellä.

Puhutaan toistensa ohi

Järvisen jalkapuu -ongelma kuvastaa pientä häkeltyneisyyttä Lääkäriliitossa. Kansainvälisesti arvostetun asiantuntijan kriittisiä kommentteja ei voi sivuuttaa olankohautuksella tai vetoamalla kritisoijan vähäiseen tietoon ja kokemukseen alasta. Mutta kollegiaalisuuteen voidaan vedota. Ja tähän Lääkäriliitto nyt vetoaa. Toista ammattiliiton jäsenetä ei saa asiattomasti nimitellä. Näin asian pitääkin tietysti olla. Minulla ei ole tietoa, miten Järvinen on psykiatrikollegaansa nimitellyt. Katso aihetta koskeva keskustelu Duodecimista (linkki alla).

Jotenkin tuntuu siltä, että keskustelu käy nyt yksittäisistä aidan seipäistä enemmän kuin itse aidasta.  Ei vaihdeta tutkimusfaktoja itse asioista, joihin Järvisen (ja Peter Götzschen, johon Järvinen muun muassa viittaa) kritiikki on kohdistunut. Ei keskustella psyykenlääketutkimuksen vinoumista ja vääristymistä eikä lääkkeiden haitallisuudesta suhteessa hyötyihin. Näistähän juuri pitäisi keskustella.

Järvisen tapauksessa näyttää Duodecimissä julkaistujen asiantuntijoiden kommenttien perusteella siltä, että puhutaan ikään kuin samasta asiasta, mutta kuitenkin toistensa ohi.  Yhteistä ymmärrystä ei voi löytyä, jos keskustelun lähtökohdista ja siitä, mikä on ongelman ydin,  ei voida sopia. Retoriikka vie venettä.  Järvisen henkilöön ja hänen koulutukseensa viittaamalla  tuodaan esiin, että hän ei ole psykiatri ja näin ei ehkä ole ”riittävän” asiantunteva. Järvisen persoona ei kuitenkaan liity siihen, mitä tutkimukset kertovat itse asiasta eli siitä,

–  ovatko masennuslääkkeet todella riittävän tehokkaita ja turvallisia laajamittaisesti käytettäväksi

–  käytetäänkö masennuslääkkeitä tutkitusti liikaa ja

–  aiheuttavatko ne käyttäjilleen riippuvuutta ja muita haittoja enemmän kuin hyötyjä.

Masennuslääkkeiden kansanterveydellisiä hyötyjä ja haittoja koskevat mielipide-erot ja käsitykset tutkimusten toteutuksesta ja tulosten tulkinnoista näköjään vaihtelevat suuresti.

Kommentoin tässä vain yhtä asiaa, joka hieman kuvaa sitä, millaisilla retorisilla aseilla nyt taistellaan.

Masennuslääkkeet ja itsemurhat

Ihmettelen, että tutkimuksen ammattilainen, psykiatrian professori esittää masennuslääkkeiden yhteydessä usein toistetun toteamuksen  ”Itsemurhien määrä on Suomessa puolittunut samaan aikaan kun masennuslääkkeiden käyttö on lisääntynyt”. (Duodecimin keskustelu, linkki alla)

Kommentillaan professori vihjaa, mutta ei suoranaisesti väitä, että itsemurhien vähentyminen parinkymmenen viime vuoden aikana olisi seurausta masennuslääkkeiden käytön lisääntymisestä. Ei hän tietysti voikaan väittää, koska hän ymmärtää, että kaksi samanaikaisesti esiintyvää ilmiötä yhteiskunnassa eivät välttämättä ole syy-seuraus-suhteessa toisiinsa.

Aku Kopakkala totesi parin vuoden takaisessa blogikirjoituksessaan Myytti masennuslääkkeistä ja itsemurhista,  että tuon virheellisen syy-seuraus-logiikan mukaan jäätelön syönnin lisääntyminen olisi hukkumiskuolemien syy. Tiedetään, että jäätelöä syödään eniten kesällä ja hukkumisia tapahtuu eniten kesällä. Tästä ei kuitenkaan voi päätellä syytä ja seurausta. http://akukopakkala.fi/myytti-masennuslaakkeista-ja-itsem

Itsemurhiin todennäköisesti vaikuttavat aika paljon taloudelliset, yhteisölliset ja kulttuuriset syyt. Suomessa itsemurhia tekevät eniten miehet, masennuslääkkeitä syövät eniten naiset.  Syytä itsemurhien vähenemiseen ei tiedetä. Masennuslääkkeet voivat olla hyödyksi monelle, mutta väestötasolla tilastollisten tutkimusten valossa niitä ei ole osoitettu  itsemurhien vähenemisen syyksi. Götzsche tutkimusryhmineen on päinvastoin lääketeollisuuden tutkimusaineistojen julkisesti raportoimattomia tietoja uudelleen analysoimalla osoittanut, että masennuslääkkeet saattaisivat lisätäkin itsemurhia.

Hyvää Järvisen jalkapuussa on se, että tärkeä, monia kansalaisia koskettava asia on nostettu lääkäriyhteisössä vakavan keskustelun aiheeksi. Lähes puoli miljoonaa suomalaista syö masennuslääkkeitä. Joku saa niistä apua, toiselle ei ole hyötyä eikä haittaa, vaan korkeintaan rahanmenoa,  kolmas kokee hankalia sivuvaikutuksia ja neljäs kärsii lääkeriippuvuudesta. Kaikkia näitä esiintyy.

Potilaiden äänen olisi myös hyvä tulla kuuluksi tutkimuksissa –  muutoinkin kuin vain oiremittareiden välityksellä. On tärkeä muistaa,  että masennuksen hoitoon on olemassa myös tutkittuja lääkkeettömiä keinoja. Onko potilaalla riittävästi vapautta ja mahdollisuuksia valita? Saako hän terveydenhuollon tukea valitessaan useita samanaikaisesti käytettäviä keinoja?  Joka tapauksessa asiakaskeskeisyys on varmin tae hoitoilmaston myönteiselle muutokselle. Ihmisistä ja heidän kärsimyksestäänhän tässä viime kädessä on kyse.

Linkkejä

Suomen Kuvalehti uutisoi Teppo Järvisen häpeärangaistuksesta 19.9.2017 https://suomenkuvalehti.fi/jutut/kotimaa/laakariliitolta-julkinen-hapearangaistus-professorille-surullista-etta-oma-liitto-nain-korruptoitunut/?shared=985906-026ed479-4

Kiroituksessa on myös linkki Duodecim-lehdessä aiheen tiimoilta käytyyn keskusteluun.  http://www.terveysportti.fi/xmedia/duo/pdf/1174.pdf

Taustoja:

Teppo Järvinen on valittu Teollisuudesta vapaat asiantuntijat -listalle viime kesänä https://www.helsinki.fi/fi/uutiset/professori-teppo-jarvinen-kansainvaliselle-industry-independent-experts-listalle

Masennuslääkekritiikin taustoista voit lukea esimerkiksi vuonna 2014 julkaistuista jutuistani https://liinanblogi.com/2014/07/11/masennuksen-hoitoa-arvioitava-uudelleen/  ja https://liinanblogi.com/2014/08/16/psykiatrian-tutkimus-koetuksella/ ja https://liinanblogi.com/2014/06/23/laaketeollisuus-paratiisissa/

Professori Peter Götzsche, joka on osaltaan ollut synnyttämässä keskustelua, on vierailut kaksi kertaa Suomessa. Jälkimmäisestä  esitelmävierailusta  kirjoitin maaliskuussa 2017 https://liinanblogi.com/2017/03/10/kriisin-tynkaa-psykiatriassa-vai-isompikin-ongelma/.

Lääkärit ja kansa täydentävistä hoidoista

taloustutk-laakarilehti-syksy-2016

Lääkärit suhtautuvat myönteisesti akupunktioon, kiropraktiikkaan, lymfahierontaan, naprapatiaan ja osteopatiaan. Suomen Lääkärilehti julkaisi  30.9.2016 (39/2016 vsk 71 s. 2446 – 2448) tuloksia keväällä 2016 toteutetusta kyselystä, jossa selvitettiin lääkärien suhtautumista täydentäviin hoitomuotoihin. Lääkärilehti käyttää virheellisesti termiä uskomushoito.

Olipa termi mikä tahansa, asiahan ei siitä muutu. Kysymys on hoitomuodoista, joita suuri joukko – tutkimusten mukaan lähes kolmannes –  suomalaisista käyttää.

Lääketietokeskus, Lääkäriliitto ja Apteekkariliitto kyselivät Taloustutkimuksen tekemässä selvityksessä kansalaisilta näistä hoidoista vuonna 2008. Alla ovat kopiot kahdesta tutkimusraportin kuviosta. Niistä näkyy, että lääkäreiden ja kansalaisten käsitykset akupunktion ja kiropraktiikan hyödyllisyydestä ovat melko yhteneväiset.

Lääkäreistä noin 90 prosenttia suhtautui vuonna 2016 akupunktioon myönteisesti. Kiropraktiikkaan myönteisesti suhtautuvia oli noin 80 prosenttia (kuvio yllä). Noin puolet kansalaisista oli vuonna 2008 sitä mieltä, että akupunktion tulisi olla yleisesti hyväksytty hoitomuoto. Kiropraktiikan osalta prosenttiosuus oli 43.  Sen sijaan ne, jotka itse olivat käyttäneet k.o.  hoitomuotoja näyttivät olevan tätäkin myönteisempiä. Heistä yli 60 prosenttia katsoi, että hoitojen pitäisi olla yleisesti hyväksyttyjä. (kuviot alla)

taloustutkimus-kansalaiset-1

taloustutkimus-kansalaiset-2

Lääkäriliiton soisi toistavan myös kansalaiskyselyn samaan tapaan kuin lääkärikyselykin on  toistettu jo useita kertoja. Edellinen kysely tehtiin  vuonna 2012. Kansalaiskyselyn 2008 tutkimuksen tuloksia en ole nähnyt raportoitavan Lääkärilehdessä tai muuallakaan julkisuudessa. Kuitenkin asiakaslähtöisten terveyspalvelujen kehittämiseksi olisi tärkeää, että sekä lääkärit että kansalaiset ovat tietoisia toistensa asenteista, käsityksistä ja uskomuksista.

Rakkaalla lapsella on monta nimeä

Lääkärilehti käyttää edelleen vanhahtavaa ja harhaanjohtajaa termiä uskomushoito, vaikka tutkijat tieteellisessä kirjallisuudessa käyttävät termiä CAM (Complementary and Alternative Medicine). Yhdysvalloissa termi on nykyisin Complamentary and Integrative Health NCCIH. Sama terminologinen lipsahdus sattui myös Lääkärilehden kirjoituksessa, jossa kerrottiin Kuopion yliopiston lääketieteen opiskelijoiden täydentäviä hoitoja koskevista käsityksistä.

Suurin osa lääkäreistä kuitenkin noudattanee kansainvälistä tutkimuskäytäntöä sekä näyttöön perustuvan terveydenhuollon periaatteita ja siksi sanoutuu irti arvoväritteisestä termistä. Lääkäri ja tutkija Harri Hemilä perustelee järkevästi uskomushoito-termin epäasiallisuutta kirjoituksessa Uskomushoito tarkoittaa eri asiaa kuin CAM. (Lääkärilehti 30.9.2016, 39/2016 vsk 71 s. 2404 – 2405). ”Voimakkaasti leimaavat nimet johtavat vääristyneeseen ajatteluun. CAM-termin neutraali suomenkielinen vastine on vaihtoehtohoito”, Hemilä kirjoittaa. Hän on pohtinut asiaa myös Duodecim-lehdessä (Duod 2016;132:1389–90.), johon lääketieteen sanastolautakunta vastasi. Ks Termikiista.  Kirjoitin muutama vuosi sitten aiheesta Mitä ”uskomushoito” tarkoittaa? Huuhaatako?

Rakkaalla lapsella on monta nimeä. Minä kannatan termiä täydentävät hoidot ja kun puhutaan järjestelmästä termi on integroiva (yhdistävä) terveydenhuolto (integrative health system). Nämä kuvaavat parhaiten lääketieteen ulkopuolisia ja muuhun kuin biolääketieteen teoriaan nojaavien hoitomuotojen luonnetta terveyden ja sairaanhoidon osana ja osana kansalaisten arkea.  Keskustelu sanoista, käsitteistä, erilaisista hoitoteorioista sekä täydentävien hoitojen kansalinvälisestä tutkimusnäytöstä ja suomalaisesta tutkimuksesta jatkukoon.

Vuoden 2008 Taloustutkimuksen selvityksessä oli 1005 vastaajaa. Siinä tutkittiin myös täydentävien hoitojen käytön yleisyyttä kysymällä, oliko haastateltu itse tai joku perheen jäsen joskus elämänsä aikana käyttänyt kyselyyn valittuja hoitomuotoja. Tulosten mukaan käyttäjiä oli (prosenttia vastanneista):

Luontaistuote                     62 %

Ravintolisävalmiste            47 %

Rukous                               45 %

Rohdosvalmiste                  36 %

Kiropraktiikka                    27 %

Akupunktio                        26 %

Vyöhyketerapia                  21 %

Kansanparannus                 18 %

Aromaterapia                      11 %

Homeopatia                        11 %

Hypnoosi                             6 %

Perinteinen kiinalainen lääketiede  5 %

Kyselyyn osallistuneet suhtautuivat hoitoihin pääosin myönteisesti. Esimerkiksi puolet kaikista haastatelluista katsoi, että vyöhyketerapialla voidaan parantaa jokin sairaus tai sairauksia. Vyöhyketerapiaa itse käyttäneistä 78 prosenttia ja akupunktiota käyttäneistä 76 prosenttia olivat tätä mieltä. Kiropraktiikkaa käyttäneistä 92 prosenttia ja perinteisen kiinalaisen lääketieteen käyttäjistä 87 prosenttia oli sitä mieltä, että sillä voidaan parantaa sairauksia. Muista  hoitomuodoista homeopatian osalta vastaava osuus oli 75 prosenttia, hypnoosin 68 prosenttia ja aromaterapian 59 prosenttia. (Taloustutkimus 2008)

Raportti

Taloustutkimus 2008. Kuluttajien näkemykset/kokemukset eri sairauksien parantamiskeinoista. Suomen Apteekkariliitto, Lääketietokeskus Oy ja Suomen Lääkäriliitto. Maaliskuu 2008.