Tag Archive | RCT

Eurooppalaiset lääkärit puolesta ja vastaan

Lääkäreiden mielipiteet ja asenteet täydentäviä ja vaihtoehtoisia hoitoja kohtaan vaihtelevat. Osa vastustaa, osa kannattaa ja suuri osa häilyy välimaastossa eli toisaalta vastustaa, toisaalta kannattaa.

Euroopan lääkäreiden pysyvä komitea (CPME, Comité Permanent Des Médicins Européens) vastustaa täydentäviä ja vaihtoehtoisia hoitomuotoja. Saman linjan on omaksunut lääkäreiden ammattiliitto Suomessa, vaikka liitto suositteleekin jäseniään välttämään uskomushoitoja, mitä termiä CPME ei käytä CPME Position paper on complementary and alternative medicine. Kannanotossa tuodaan julki huoli potilasturvallisuudesta ja sekä puutteellisesta lainsäädännöstä.

CAM-hoitoja kannattavien lääkärijärjestöjen kannanotto  Response to CPME position paper on CAM  tuo esiin CAM (Complementary and Alternative Medicine) -hoitojen hyötyjä sekä CAM-hoitamista koskevien pätevyysvaatimusten sääntelyn tarpeen.

Alla on vapaasti suomennettuna ensin vastustava (CPME), jonka jälkeen sitä kommentoiva, CAM-hoitoja kannattava kannanotto.  Kummassakin on painavaa aisaa sekä lääkäreille että potilaille.  Dokumentit havainnollistavat vastustamisen ja kannattamisen syitä ja perusteluja. Tasapuolisen kuvan saamiseksi on hyvä lukea molemmat. Käännösvirheitä voi olla. Voit tarkistaa epäselvät kohdat linkitetyistä alkuperäsidokumenteista.

VASTUSTAA

Comité Permanent Des Médicins Européens (CPME)

Euroopan lääkäreiden pysyvä komitea (CPME) vahvisti 23.5.2015 kannanottonsa täydentäviin ja vaihtoehtoisiin hoitomuotoihin.

CPME:n kannanotto täydentäviin ja vaihtoehtoisiin hoitomuotoihin

Modernin lääketieteen kehitys 1900-luvulta lähtien on mahdollistanut sen, että potilaat voivat saada tehokasta näyttöön perustuvaa hoitoa, joka on tuotettu lääketieteellisin tutkimuksin käyttäen yleisesti hyväksyttyjä tieteellisiä menetelmiä. Tästä huolimatta monet potilaat hakevat apua perinteisistä, vaihtoehtoisista ja täydentävistä hoidoista sekä parannuskeinoista.

Mikä tahansa hoito voi hyötyä plasebovaikutuksesta; CAM-hoidot, joissa ei käytetä tehokkaita lääkkeitä tai niiden toimintatapojen vaikuttavuutta ei ole tieteellisesti todistettu, hyötyvät tästä vaikutuksesta.

Kohdatessaan potilaita, jotka käyttävät tai ovat aikeissa käyttää epätavanomaisia hoitotuotteita tai CAM-hoitoja, lääkäreiden tulisi aina kertoa heille hoitomahdollisuuksista, jotka tuottavat parhaimman kliinisen lopputuloksen sekä riskeistä, joita liittyy perinteisiin, täydentäviin ja vaihtoehtoisiin hoitokäytäntöihin.

Samalla kun lääketieteen harjoittaminen EU:n jäsenmaissa on turvattu osittain terveydenhoitoammattilaisia, lääkkeitä, lääketieteellisiä laitteita ja terveydenhoitotuotteita koskevalla lainsäädännöllä, niin monissa EU:n jäsenmaissa suurin osa perinteisistä, täydentävistä ja vaihtoehtoisista hoitokäytännöistä on sääntelemätöntä ja voi muodostaa merkittävän riskin potilaiden terveydelle ja turvallisuudelle. Vaihtoehtoiset ammatinharjoittajat ja vaihtoehtoisten tuotteiden mainostajat usein väittävät parantavansa tiettyjä sairauksia ja terveydentiloja, vaikka heillä ei ole tieteellistä tai lääketieteellistä näyttöä väitteensä tueksi. Potilaat saatetaan johdattaa valitsemaan perinteinen, vaihtoehtoinen tai täydentävä hoitokäytäntö lääketieteellisen hoidon sijaan, mikä voi mahdollisesti viivästyttää asianmukaisen lääketieteellisen diagnoosin saamista ja päästää heidän tilansa pahenemaan sekä joissakin tapauksissa johtaa ennenaikaiseen kuolemaan.

Lainsäädäntötoimet ovat tarpeen, jotta estettäisiin täydentävien hoitomuotojen ja terapioiden tuottajia antamasta katteettomia lupauksia ja käyttämästä harhaanjohtavaa mainontaa. Potilaille ja kansalaisille pitäisi aktiivisesti tiedottaa mahdollisista haittavaikutuksista, joita voi aiheutua heidän lääkäriensä määräämien lääketieteellisten hoitojen keskeyttämisestä ja niiden korvaamisesta muilla menetelmillä, joita ei ole todistettu tehokkaiksi lääketieteellisessä tutkimuksessa ja käytännöissä. Lisäksi potilaiden tulisi olla selvillä siitä, että minkä tahansa lääketieteellisen hoidon viivästyminen korvaamalla se vaihtoehtoisella hoitokäytännöllä saattaa pitkällä aikavälillä johtaa pahempaan lopputulokseen.

CPME on organisaatio, joka pyrkii takaamaan lääketieteellisen toiminnan korkeimmat standardit ja edistämään lääketieteellisen hoidon korkeinta laatua ja potilasturvallisuutta. Kun käytetään täydentäviä hoitoja ja tuotteita, CPME:n mielipide on että:

  • Jokainen potilas ansaitsee parasta mahdollista tieteelliseen näyttöön perustuvaa hoitoa.
  • Kaikkien olemassa olevien hoitojen tehokkuutta ja turvallisuutta täytyy säännöllisesti arvioida uudelleen. Kaikki uudet diagnostiset ja hoidolliset menetelmät täytyy testata tieteellisten menetelmien ja eettisten periaatteiden mukaisesti (sellaisten kuin Maailman Lääkäriliiton Helsingin julistus – WMA Declaration of Helsinki).
  • Potilaille, jotka ilmoittavat lääkäreilleen etsivänsä vaihtoehtoja lääketieteelle, täytyy välittää puolueetonta tietoa tällaisten hoitojen luonteesta. Lääkäreiden tulisi olla tietoisia, että jotkut potilasryhmät, kuten potilaat, joilla on syöpä, psykiatrinen häiriö tai vakava krooninen sairaus sekä lapset, ovat erityisen alttiita vaihtoehtoisiin hoitokäytäntöihin liittyville riskeille. Kun sellaisia tilanteita ilmenee, lääkäreiden tulisi keskustella potilaidensa kanssa, milloin käyttää CAM-hoitoa heidän voimassaolevan lääketieteellisen hoitonsa rinnalla.
  • Lääkärien tulisi aina etsiä käyttämiensä hoitotapojen ja menetelmien tieteellinen perusta ja näyttö.
  • Julkiselle yleisölle pitäisi tiedottaa, että perinteiset, vaihtoehtoiset ja täydentävät hoitokäytännöt eivät ole lääketieteen erityishaara, minkä vuoksi näiden alueiden sertifioitu koulutus ei vastaa lääketieteen ammattilaisen koulutusta.

CPME on vakavasti huolissaan laaja-alaisesta puuttuvasta sääntelystä, joka takaisi potilasturvallisuuden niille, jotka päättävät ensisijaisesti hakea perinteisiä, vaihtoehtoisia tai täydentäviä hoitoja. Tässä asiayhteydessä CPME:n mielipide on että:

  • EU:n tulisi vaatia yksittäisiä jäsenmaitaan luomaan tiukempia säännöksiä taatakseen potilasturvan niille, joita hoidetaan monenlaisten tarjoajien käyttämillä perinteisillä, täydentävillä tai vaihtoehtoisilla menetelmillä. Silloin kun haittaa ilmenee, kansanterveyden suojelemiseksi pitäisi olla mekanismi, joka pysäyttäisi tai merkittävästi rajoittaisi minkä tahansa täydentävän ja vaihtoehtoisen hoidon käytön.  EU:n ja kansallisten lainsäätäjien pitäisi sisäisen toimivaltansa puitteissa varmistaa, että potilaiden ja kansalaisten luottamusta ei käytetä väärin sallimalla harhaanjohtavaa tietoa konventionaalisen lääketieteen hoidon vaikutuksesta tai täydentävien tai vaihtoehtoisten hoitojen vaikutuksista.
  • Julkisissa terveydenhuollon budjeteissa pitäisi tukea ainoastaan sellaisia hoitoja, jotka on osoitettu vaikuttaviksi ja turvallisiksi.

KANNATTAA

Vastaus Euroopan lääkärien pysyvän komitean (CPME) kannanottoon täydentävistä ja vaihtoehtoisista hoidoista

CAMDOC Alliance, joka yhdistää neljä Euroopan täydentäviä ja vaihtoehtoisia hoitoja (CAM) edustavaa lääkäreiden kattojärjestöä, on huomioinut CPME:n kannanoton täydentäviin ja vaihtoehtoisiin hoitoihin. Me arvostamme sitä, että CPME on ottanut kantaa CAM:iin, koska CAM on kasvava yhteiskunnallinen ilmiö, mikä on johtanut siihen, että tällä hetkellä Euroopan Unionissa on arviolta 145 000 lääkäriä ja noin 160 000 muuta ammattilaista, jotka harjoittavat erilaisia CAM-hoitomuotoja[1], ja EU:n kansalaisista puolet käyttää CAM-hoitoja[2] Lääkärit, joilla on lisäpätevyys jossain erityisessä CAM-hoitomuodossa, kaikki CPME:n alaisten kansallisten lääkäriyhdistysten jäsenet, ovat toimivaltaisia ja päteviä päättämään sopivimmasta hoidosta: joko konventionaalinen tai CAM tai molemmat.

Kannanotossa on useita näkemyksiä, joihin voimme yhtyä, mutta myös sellaisia seikkoja, joista olemme eri mieltä.

Annamme mielellämme tukemme seuraaville seikoille (ja olemme lisänneet joitain selityksiä niihin kohtiin, joissa ne ovat tarpeen):
1. Lukuisissa EU: jäsenmaissa CAM-hoitojen harjoittaminen ja -tuotteet ovat sääntelemättömiä ja saattavat muodostaa riskin potilaiden terveydelle ja turvallisuudelle.
Olemme samaa mieltä tämän päätelmän kanssa ja siksi kannustamme EU:n jäsenmaita luomaan pikimmiten CAM-ammattikuntaa koskevia säännöksiä perustuen selkeästi määriteltyihin pätevyysvaatimuksiin ja toimivaltaan.
2. Jokainen potilas ansaitsee parasta mahdollista tieteelliseen näyttöön perustuvaa hoitoa.
3. Lääkärien tulisi aina etsiä käyttämiensä hoitotapojen ja menetelmien tieteellinen perusta ja näyttö.
4. Kaikkien olemassa olevien hoitojen tehokkuutta ja turvallisuutta täytyy säännöllisesti arvioida uudelleen. Kaikki uudet diagnostiset ja hoidolliset menetelmät täytyy testata tieteellisten menetelmien ja eettisten periaatteiden mukaisesti (sellaisten kuin Maailman Lääkäriliiton Helsingin julistus – WMA Declaration of Helsinki).
Olemme samaa mieltä tämän ideaalin tilanteen kanssa kuitenkin samalla todeten, että tutkijayhteisöllä on yhä edessään laaja työsarka sekä konventionaalisten että CAM-hoitojen parissa (ks. seuraava kohta).
5. Mikä tahansa hoito voi hyötyä plasebovaikutuksesta.
Tieteellinen tutkimus osoittaa, että tämä pätee sekä konventionaalisen lääketieteen hoitoihin että CAM-hoitoihin.
6. Potilaille, jotka ilmoittavat lääkäreilleen etsivänsä vaihtoehtoja konventionaalisille hoidoille, täytyy välittää puolueetonta tietoa tällaisten hoitojen luonteesta.
Olemme täysin samaa mieltä ja siksi kannustamme lääketieteellisiä tiedekuntia järjestämään tutustumiskursseja CAM-hoitoihin kaikille lääketieteen opiskelijoille ja ottamaan opetukseen mukaan CAM-ammattilaisia.
7. Etenkin vakavasti sairaiden potilaiden tapauksissa on elintärkeää, että lääkäreiden pitäisi keskustella CAM-hoitojen ja vallitsevan konventionaalisen lääketieteen hoitojen yhdistelmästä.
On selvää, että tehdäkseen tämän tosiasiallisesti ja vastuullisesti konventionaalisilla lääkäreillä täytyy olla jotain tietoa täydentävistä hoidoista.
8. EU:n ja kansallisten lainsäätäjien pitäisi sisäisen toimivaltansa puitteissa varmistaa, että potilaiden ja kansalaisten luottamusta ei käytetä väärin sallimalla harhaanjohtavaa tietoa konventionaalisen lääketieteen hoidon vaikutuksesta tai täydentävien tai vaihtoehtoisten hoitojen vaikutuksista.
9. Julkisissa terveydenhuollon budjeteissa pitäisi tukea ainoastaan sellaisia hoitoja, jotka on osoitettu vaikuttaviksi ja turvallisiksi.
On selviää, että tämä koskee sekä konventionaaliseen hoitoon että CAM-hoitoihin.

Olemme eri mieltä seuraavista seikoista:

  1. CPME:n kannanotto antaa ymmärtää, että CAM-hoidoissa ”ei käytetä tehokkaita lääkkeitä tai niiden toimintatapojen vaikuttavuutta ei ole tieteellisesti todistettu”. Olemme hämmästyneitä ja pettyneitä todetessamme, että olemassa olevaa tieteellistä näyttöä CAM-hoitojen vaikuttavuudesta ei ole tarkasteltu asianmukaisesti.

Tästä asiasta käytävää keskustelua sekoitetaan usein käyttämällä näyttöön perustuvan lääketieteen (evidence-based medicine – EBM) erilaisia määritelmiä. EBM:n oppi-isänä pidetyn David Suckettin mukaan se perustuu kolmeen tukipylvääseen, nimittäin
– ulkoinen näyttö – external evidence (tieteellinen tutkimus sisältäen satunnaistetut kontrolloidut kokeet, RCT:t)
– sisäinen näyttö – internal evidence (lääkäreiden asiantuntijuus)
– potilaiden preferenssit – patients’ preferences.
Vaikka toinen ja kolmas tukipylväs ovat yhtä tärkeitä kuin ensimmäinen, EBM on usein rajattu kapeasti ainoastaan ulkoiseksi näytöksi ja vielä erityisesti RCT:ksi.

Cochrane Collaboration on kansainvälinen ponnistus tuottaa tietoa moninaisten lääketieteellisten hoitojen näyttöön perustuvuudesta – sekä konventionaalisten hoitojen että CAM-hoitojen. Tarkastellessamme ainoastaan ulkoista näyttöä voimme todeta, että Cochrane Collaboration listaa sähköisessä kirjastossaan yli 4000 RCT:tä erilaisista CAM-hoidoista. [3] Lisäksi lukuisissa arvioinneissa, joita Cochrane Collaboration on tehnyt kansainvälisestä tutkimuskirjallisuudesta, on tunnistettu mahdollisia CAM:in hyötyjä ja on havaittu yhteyksiä eri menettelytapojen/tuotteiden ja  lukuisten kroonisten sairaustilojen välillä.  Kun tarkasteltiin 145:ttä CAM:ista tehdyn RCT:n Cochrane-arviota käyttäen vuoden 2004 tietokantaa, kävi ilmi,  että 24,8 %:ssa arvioista pääteltiin CAM:illa olevan positiivinen vaikutus, 12,4 %:lla mahdollisesti positiivinen vaikutus, 4,8 %:lla ei mitään vaikutusta ja 0,69 %:lla vahingollinen vaikutus; 56,6 % :n kohdalla tultiin johtopäätökseen, että näyttö on puutteellista.[4]

Nuo luvut ovat samankaltaisia kuin ne, joita saatiin analysoitaessa 1016 systemaattista katsausta  RCT-tutkimuksista  käyttäen vuoden 2004 tietokantaa: 44,4 % arvioista teki päätelmän, että tutkitut intervention olivat todennäköisesti edullisia (positiivisia), 7 %:ssa pääteltiin toimenpiteiden olleen todennäköisesti haitallisia (negatiivisia) ja 47,8 %:n kohdalla raportoitiin, että näyttö ei tukenut etua eikä haittaa (ei voida tehdä johtopäätöstä).[5]  Kaksi muuta viimeaikaista esimerkkiä kertovat samankaltaista tarinaa. Poonachan & Gon tutkimuksessa “The level of scientific evidence underlying recommendations arising from the National Comprehensive Cancer Network clinical practice guidelines” (2011)[6]  tullaan päätelmään, että 10:stä suosituksesta (guidelines) löydetyistä 1023 ohjeistuksesta (recommendations) vain 6 %:lla on korkeatasoista näyttöä (high level of evidence), kuten RCT.  Tricocin & kumppaneiden tutkimuksessa “Scientific evidence underlying the ACC/AHA clinical practice guidelines” (2009)[7] tullaan päätelmään, että 2711:stä  tämänhetkisestä ohjeistuksesta ainoastaan 11 %:lla on korkeatasoista näyttöä, kuten RCT.

Edellisestä voimme päätellä, että konventionaalisen lääketieteen näyttöön perustuvuuden määrää on yleisesti yliarvioitu, kun taas CAM-hoitojen näyttöön perustuvuutta on aliarvioitu.

Kun käytetään EBM:n täyttä määritelmää sisällyttäen siihen kliinisen asiantuntijuuden ja potilaiden preferenssit, kuva muuttuu radikaalisti. Suurin osa hoitoihin liittyvistä päätöksistä on yhä kliinikoiden ja potilaiden yksilöllisen arvioinnin varassa. Vaikka täsmällisempää ulkoista näyttöä tarvitaan sekä konventionaalisissa että CAM-hoidoissa, voimme olla vain tyytyväisiä siitä, että potilaat voivat hyötyä lääkäreidensä kliinisestä asiantuntemuksesta.

  1. CPME:n  kannanotossa väitetään, että ”potilaat saatetaan johdattaa valitsemaan perinteinen, vaihtoehtoinen tai täydentävä hoitokäytäntö lääketieteellisen hoidon sijaan, mikä voi mahdollisesti viivästyttää asianmukaisen lääketieteellisen diagnoosin saamista ja päästää heidän tilansa pahenemaan sekä joissakin tapauksissa johtaa ennenaikaiseen kuolemaan”. WHO[8] ottaa asiaan sellaisen kannan, että CAM-hoidot ovat suhteellisen turvallisia, mutta ”onnettomuuksia voi joskus tapahtua esimerkiksi, kun CAM-ammatinharjoittajat eivät ole kunnolla koulutettuja, kun ammatinharjoittajat eivät noudata ammattikunnan eettistä säännöstöä tai kun hoitoa ei ole sopeutettu ja muunnettu potilaan kunnon tai terveydentilan mukaiseksi. Kaikkialta maailmasta on raportoitu haitallisia tapauksia, joita on seurannut CAM-lääkityksen käyttämisestä tai huonotasoisista ammattikäytännöistä tai epäpätevän ammatinharjoittajan CAM:in väärinkäytöstä. Lisäksi potilaille voi muodostua riski, jos he käyttävät CAM-lääkintätuotteita yhdistettynä konventionaaliseen lääkintään”.

Tämä on juuri se syy, miksi kannustamme EU:n jäsenmaita luomaan pikimmiten CAM-ammattikuntaa koskevia säännöksiä perustuen selkeästi määriteltyihin pätevyysvaatimuksiin ja toimivaltaan.

Kun tarkastellaan yllä esitettyä todellisessa elämässä, niin konventionaalisella lääketieteellä on paljon suurempi riskiprofiili. ”European Network of Centres for Pharmacoepidemiology and Pharmacovigilance ENCePP”:n mukaan arviolta 197 000 potilasta kuolee vuosittain EU:ssa konventionaalisesta lääkehoidosta johtuviin haitallisiin lääkevaikutuksiin (adverse drug reactions, ADRs),[9] 5 % kaikista sairaalaan otoista oli ADR-tapauksia, 5 % kaikista sairaalan potilaista kärsii ADR:stä, ADR on viidenneksi yleisin syy sairaalakuolemiin ja ADR:n yhteiskunnalliset kustannukset kohoavat 79 miljardiin euroon vuosittain.

Meidän näkökantamme mukaan ennen mitään hoitoa, konventionaalista tai CAM:ia, täytyy tehdä lääketieteellinen diagnoosi ja potilaalle täytyy kertoa kattavasti konventionaalisen lääketieteen hoitojen ja CAM-hoitojen mahdollisista eduista ja haitoista.

Me kiirehdimme tasapuolista ja täysipainoista lähestymistä CAM-hoitoihin siinä ongelmakontekstissa, jonka Euroopan terveydenhoito 2000-luvulla kohtaa ottaen huomioon seuraavat tekijät:

  • Monisairauksisuus (multimorbidity) ja vaikeasti määriteltävät ja monimuotoiset sairaudet (complex illness) ovat hyvin tavallisia Euroopassa. Lancetissa julkaistu laaja tutkimus osoitti, että yksi kolmasosa Skotlannin väestöstä on monisairaita. Osuus on todennäköisesti samankaltainen muissa Euroopan maissa.[10]
  • Monisairaalloisuus ja vaikeaselkoiset sairaudet liittyvät läheisesti monilääkitykseen (polypharmacy), esimerkiksi yli 50 % eurooppalaisten hoitokotien asukkaista ottaa kuutta tai enempää määrättyä lääkettä päivittäin.[11] Monilääkitys on vahvasti yhteydessä haitallisiin lääkevaikutuksiin (ADR), varsinkin vanhuksilla,[12] sekä tiloissa, joissa on kyse bakteerien vastustuskyvystä antibiooteille, jotka ovat maailmanlaajuinen ongelma.[13] Näyttö ja ohjeistukset perustuvat yleisesti yksittäiseen taudinkuvaan eivätkä ota huomioon monisairastavuutta ja vaikeaselkoisia sairauksia, mistä syystä tuollaisten ohjeistusten harkitsematon soveltaminen voi johtaa useiden lääkkeiden määräämiseen ja mahdollisiin yhteisvaikutuksiin.
  • Näyttöön perustuvaa lääketiedettä viedään usein eteenpäin lääkekokeilla, joita sponsoroivat kaupalliset tahot omaten kyseessä olevan lääkkeen intellektuaaliset omistusoikeudet. Täydentävien ja vaihtoehtoisten hoitojen intellektuaalista omistusta ei tavallisesti pystytä suojaamaan.
  • Monet potilaat ja kuluttajat valitsevat täydentävän ja vaihtoehtoisen hoidon johtuen heidän oikeutetusta huolestaan haittavaikutusten vuoksi ja heidän myös oikeutetusta käsityksestään, että täydentävät ja vaihtoehtoiset hoidot ovat turvallisempia.

Maailman terveysjärjestön Perinteisten ja täydentävien hoitojen strategia 2014 – 2023 (Traditional and Complementary Medicine Strategy 2014 – 2023) toteaa, että “T&CM (perinteiset ja täydentävät hoidot) on tärkeä ja usein aliarvioitu osa terveydenhuoltoa. T&CM:ä löytyy melkein maailman jokaisesta maasta ja sen palvelujen kysyntä on kasvavaa. Todistetusti laadukas, turvallinen ja vaikuttava TM tukee tavoitetta, että kaikilla ihmisillä on mahdollisuus saada hoitoa. Monet maat tunnistavat nyt tarpeen kehittää yhtenäinen ja yhdistävä lähestymistapa terveydenhuoltoon, joka sallii hallitusten, terveydenhuollon ammattilaisten ja, mikä tärkeintä, terveydenhoitopalveluja käyttävien kansalaisten, käyttää T&CM:iä turvallisella, kunnioittavalla, kustannustehokkaalla ja vaikuttavalla tavalla.[14]

Täydentävillä ja vaihtoehtoisilla hoidoilla, silloin kun ne ovat asianmukaisesti säännelty, integroitu ja tutkittu, on tärkeä anti eurooppalaiselle terveydenhuollolle. Me toivomme, että CPME:n ja CAMDOC Alliancen tämänhetkiset erilaiset näkemykset asettuvat aikanaan niin, että kaikki Euroopan kansalaiset voivat hyötyä siitä, mitä lääketieteellä on tarjottavana, sisältäen sekä konventionaalisen että CAM-menettelytavan.

Yhteistyöhön perustuva lähestymistapa on edennyt huomattavasti USA:ssa ja alkanut Euroopassakin. The Academic Consortium for Integrative Medicine & Health[15] on yhteenliittymä, joka painottaa yhteistyöhön perustuvaa lähestymistapaa potilashuollon erilaisten koulukuntien ammatinharjoittajien keskuudessa ja kannustaa harjoittamaan sellaista konventionaalista, täydentävää ja vaihtoehtoista terveydenhuoltoa, joka on näyttöön perustuvaa.

Yhteenliittymän jäsenenä on tällä hetkellä yli 60 arvostettua akateemista lääketieteen keskusta USA:ssa, kuten Harvardin lääketieteellinen koulu, Yalen yliopisto, Stanfordin yliopisto, Mayo-klinikka, Johns Hopkinsin yliopisto jne.

Yhteenliittymän mukaan jokaisella yksilöllä on oikeus terveydenhoitoon joka:

  • tarjotaan arvokkaasti ja asiakasta kunnioittaen
  • sisältää hoivaavan/välittävän hoitosuhteen (a caring relationship)
  • pitää arvossa koko persoonaa – mieltä, kehoa ja henkeä (spirit)
  • tiedostaa sisäisen parantamiskyvyn
  • tarjoaa valinnan mahdollisuuksia täydentävistä ja konventionaalisista hoidoista.

CAMDOC Alliance antaa täysin tukensa tälle lausunnolle ja toivoo CPME:n tekevän samoin.

ECH, ECPM, ICMART ja  IVAA ovat yhdistyneet  CAMDOC Allianssiksi
Sihteeristö:  Rue du Trône 194, 1050 Brussels, Belgium
URL: http://www.camdoc.eu
Email: info@camdoc.eu

European Committee for Homeopathy (ECH)
Noorwegenstraat 49, 9940 Evergem (Haven 8008X), Belgium
URL: www.homeopathyeurope.org

European Council of Doctors for Plurality in Medicine (ECPM)
Brombacherstrasse 5, 4057 Basel, Switzerland
URL: www.ecpm-europe.ch

International Council of Medical Acupuncture and Related Techniques (ICMART)
Rue de l’Amazone 62, 1060 Brussels, Belgium
URL: www.icmart.org

International Federation of Anthroposophic Medical Associations (IVAA)
Rue du Trône 194, 1050 Brussels, Belgium
URL: www.ivaa.info

Viitteet

[1] Von Ammon K et al (2012). Health Technology Assessment (HTA) and a map of CAM provision in the EU. Final Report of CAMbrella Work Package 5. Available at https://phaidra.univie.ac.at/detail_object/o:300096

[2] http://cordis.europa.eu/news/rcn/35388_en.html. Accessed 30/05/15

[3] http://community.cochrane.org/news/blog/topic-list-cochrane-complementary-medicine-field-relatedreviews-cochraneorg

[4] Committee on the Use of Complementary and Alternative Medicine by the American Public (2005). 5 State of Emerging Evidence on CAM: Cochrane Review Evidence for CAM. Complementary and Alternative Medicine in the United States. Washington DC: The National Academies Press. pp. 135–136. ISBN 978-0-309-09270-8.

[5] El Dib RP, Atallah AN, Andriolo RB (2007). Mapping the Cochrane evidence for decision making in health care. Journal of Evaluation in Clinical Practice, 13:689–692

[6] Poonacha TK, Go RS (2011). Level of scientific evidence underlying recommendations arising from the National Comprehensive Cancer Network clinical practice guidelines. Journal of Clinical Oncology, 29(2):186-191.

[7] Tricoci P et al (2009) Scientific evidence underlying the ACC/AHA clinical practice guidelines. Journal of the American Medical Association (JAMA), 301(8):831-41. [ACC/AHA are the American College of Cardiology and the American Heart Association resp.]

[8] 8 WHO guidelines on developing consumer information on proper use of traditional, complementary and alternative medicine (WHO, Geneva, 2004).

[9] http://www.encepp.eu/publications/documents/NewlegislationonPharmacovigilance.pdf. Accessed 27/05/2015.

[10] Barnett K et al (2012). Epidemiology of multimorbidity and implications for health care, research, and medical education: a cross-sectional study. Lancet, 380 (9836):37-43

[11] Fialova D et al (2005). Potentially inappropriate medication use among elderly home care patients in Europe. JAMA, 293:1348–58.

[12] Nobili N et al (2011). Multiple diseases and polypharmacy in the elderly: challenges for the internist of the third millennium. Journal of Comorbidity, 1(1):28–44.

[13] Llor C, Bjerrum L. (2014). Antimicrobial resistance: risk associated with antibiotic overuse and initiatives to reduce the problem. Therapeutic advances in drug safety, 5(6): 229–241.

[14]  http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/92455/1/9789241506090_eng.pdf?ua=1

[15] http://www.imconsortium.org. Accessed 27/05/2015.

Tiede, käytäntö ja politiikka

KukkoNyt on sote kovasti esillä. Minäkin viittaan siihen, vaikka kirjoitukseni koskeekin tutkimusta ja sen suhdetta terveyspolitiikkaan, erityistapauksena muut kuin tavanomaiset hoitomuodot.

Usein kuulee väitettävän, että heti kun jokin muu kuin terveydenhuollon työkalupakissa nykyisin oleva hoitomuoto  on osoitettu tieteellisin menetelmin tehokkaaksi ja turvalliseksi, lääketiede ottaa kyllä sen käyttöön.

Tällaisia, ”jos olisi tutkimusnäyttöä, niin lääketiede omaksuisi” -hoitomuotoja ovat esimerkiksi perinnehoidot, yrttilääkintä ja monet muut  täydentäviksi luokiteltavat, terveyssysteemimme ulkopuolella tai sen marginaalissa toimivat  hoitomuodot. Väitteen mukaan ”käyttöön oton jälkeen” ne eivät sitten olisikaan enää ”täydentäviä”, vaan tavanomaisia, lääketieteellisiä ja siten hyväksyttyjä, koska niistä on tutkimusnäyttöä. Olen kirjoittanut tästä ajattelusta aikaisemminkin, esimerkiksi  yli kolme vuotta sitten:  Tiede, hoitaminen, usko ja huuhaa

Äkkiseltään väite tutkimuksen edellyttämisestä jonkin hoidon hyväksymiselle kuulostaa loogiselta. Argumenttia on käytetty ahkerasti,  ja se on saanut julkisuutta niin, että  se ymmärretään jo melkein faktaksi,  johon valtaosa ihmisistä uskoo. Väite perustukiin yleiskuvaukseen tieteen luonteesta eli siihen, että tiede koko ajan korjaa itse itseään.

Mutta asiassa on eri puolia. Väitteen oikeaksi todistamisessa on nimittäin haasteita.

Neljä haastetta

Ensinnäkin väite, että lääketiede ylipäänsä voisi ottaa jonkin hoitomuodon käyttöön ei kestä tarkempaa tarkastelua, sillä lääketiede ei ole terveydenhuollon käytäntöä, vaan tiedettä. No, voidaan toki ajatella, että sanalla ”lääketiede” on kaksoismerkitys. Toinen viittaa tieteeseen ja toinen käytäntöön. Koska kaksoisviittaus väistämättä sekoittaa pakkaa, niin sekavuuden välttämiseksi käsite pitäisi aina erikseen tarkentaa, kun puhutaan tieteestä tai kun puhutaan käytännöstä. Jos näin ei tehdä, niin ”lääketiede ottaa käyttöön” -lauseen merkityskin jää epäselväksi.

Väitteessä oikeasti viitataankin terveydenhuoltojärjestelmään (se ottaa käyttöön) eikä lääketieteeseen (joka ei voi ottaa käyttöön hoitomuotoja). Käytännön elämässä lääkärin työ ei ole sama asia kuin lääketiede. Psykologin työ ei ole psykologian tutkimusta. Sairaanhoitaja ei ole hoitotieteen tutkija. Kaikki he ovat terveydenhuollon ammattihenkilöitä.  Toisin sanoen lääketiede (sen kummemmin kuin psykologia, hoitotiede tai mikä muu tieteenala tahansa) ei ota käyttöön yhtään mitään, ei hoitomuotoja eikä lääkkeitä. Se tutkii niitä ja tutkijat kirjoittavat löydöksistään tutkimusraportteja.

Näitä tutkimusraportteja, jotka tavallisesti julkaistaan vertaisarvioiduissa tiedelehdissä, hoitohenkilöstö sitten soveltaa omassa työssään. Terveyspolitiikasta päättävät hyödyntävät niitä rakentaessaan terveydenhuoltojärjestelmää. Tällaisesta prosessista on kyse myös meneillään olevassa suomalaisessa sote-uudistuksessa. Parhaillaan on nähtävissä, kuinka kovaa ja rankkaa terveyspoliittista kädenvääntöä käydään  eri intressiryhmien  (poliittisten ja ammatillisten) kesken.

Toiseksi sote-kamppailu osoittaa, että julkiseen terveydenhuoltoon sisällytettäviä palveluja ei määritä yksin tiede ja tutkimus. Kyse on rahasta ja siten politiikasta, terveyspolitiikasta. Terveydenhuollon organisointia, hallintoa ja rahoitusta ohjaavat tieteellisen tutkimuksen ohella käytännön kokemukset (ammattilaisten ja asiakkaiden) sekä erityisesti poliittiset ja ammatilliset intressit. Erilaiset eturyhmittymät voivat vaikuttaa paljon enemmän kuin tutkimusraportit konsanaan.

Vaikka siis jonkin  hoitomuodon hyödyistä olisikin kiistatonta tutkimusnäyttöä, se ei automaattisesti johda hoitomuodon käyttöön ottoon julkisessa terveydenhuollossa (katso myös neljäs haaste alla).

Kolmanneksi, tutkimusmetodologiaa voidaan käyttää ohjaamaan käsitystä siitä, millainen tutkimus on hyvää.  Tämä tarkoittaa sitä, että ennakkoon määritellään, millaisin tutkimusottein ja menetelmin on tuotettava riittävä ja pätevä tutkimusnäyttö. . Tutkimusmetodologiaa (=teoriat ja menetelmät) voidaan siis käyttää keinona ohjata poliittista päätöksentekoa.

Esimerkiksi jos terveydenhuollon palvelujen käyttöön ottamiseksi tai laadun arvioimiseksi tärkeimpänä tieteellisenä näyttönä pidetään lääketieteen kultaista standardia, plasebokontrolloitua satunnaistettua kliinistä koetta, suuri osa terveystutkimuksesta jää ”vähemmän arvokkaan tutkimuksen luokkaan”. EBM pyramidi1

EBM (evidence based medicine) -pyramidi kuvaa nykyisin vallalla olevaa terveystutkimuksen paradigmaa, jonka mukaan korkein ja siis parhain näyttö saadaan satunnaistettujen (usein vielä plasebo)kontrolloitujen kliinisten tutkimusten perusteella laadituista meta-analyyseista tai systemaattisista katsauksista. Malli on hyvä, mutta se ei sovellu läheskään kaikkeen terveyspalveluiden vaikuttavuuden tai tehokkuuden tutkimukseen. Pyramideja tai kolmioita on julkaistu monenlaisia. Peursperiaate on, että pyramidin kärjessä on se parhain näyttö.

EBM pyramidi2

Kuitenkaan esimerkiksi terveyden edistämistoiminnan (kuten lainsäädäntö, hintapolitiikka, rajoitukset ja terveyskasvatus ja valistus) tai palvelujärjestelmän tehokkuuden tutkimuksessa ei voida käyttää tuota biolääketieteen kultaisen standardin tutkimusotetta.

THL Terveyden edistäminen 1paranneltuhttps://www.slideshare.net/THLfi/terveyden-edistmisen-mittaaminen-ja-kustannusvaikuttavuusTHL Terveyden edistäminen 2Silti terveyttä edistävää politiikkaa pitää voida perustella tutkimuksilla, joita tehdään esimerkiksi yhteiskunta-, talous-  ja käyttäytymistieteiden metodeilla.  Toisin sanoen, hoitomuodot, jotka eivät ole biolääketieteen teorian mukaisia, vaan jotka sijoittuvat hoitamisen ja terveyden edistämisen rajamaastoon, saattavat virheellisesti tulla luokitelluiksi tehottomiksi tai tutkimattomiksi. Jos tutkimusmetodi on jotakin muuta kuin lääketieteen ”kultainen standardi” eikä ole käytössä laajoja meta-analyysejä, voidaan joskus tehdä epäasiallinen päätelmä, että laadukasta tutkimusta ei ole tai että tehoa ei ole osoitettu.

Tässä yhteydessä on hyvä muistaa, että terveydenhuollossa ja lääkäreiden käytössä olevista hoitomuodoista vain osa on tutkittu tuolla ”kultaisen standardin” metodilla. Lisäksi plaseboja käytetään varsin laajasti. Plasebovaikutuksen hyödyistä onkin paljon tutkimusnäyttöä, mutta sen käytössä on joskus eettisiä haasteita.

Neljänneksi, terveydenhuollon käytännöt muuttuvat ilman tutkimustietoakin ja joskus myös tutkimustiedon vastaisesti. Parhaillaan julkisuudessa Ylen sivuilla 2.3.2018 on juttua siitä, että lääkärit kirjoittavat antibiootteja ehkä liikaa ja että sekä lääkäreillä että potilailla on oikeastaan oikeus kyseenalaistaa tällainen käytäntö.

Ylen jutussa haastatellut lääkärit perustelevat tätä sillä, että vaikka aiheesta (eli siitä, että syödäänkö antibiootteja liikaa) ei olekaan tutkimustietoa (sitä onkin mahdotonta tutkia kontrolloiduin kliinisin kokein), niin aiheesta on kuitenkin ollut jonkin verran kirjoituksia lääketieteellisissä julkaisuissa ja haastatelluilla on käytännön tuntuma asiaan. Ja heillä näyttää olevan mitä ilmeisimmin halu muuttaa käytäntöjä.

Toisaalta masennuslääkkeiden runsas käyttö lievien ja keskivaikeiden masennusten hoidossa on ristiriidassa tutkimusnäytön kanssa. Tutkimukset osoittavat psykoterapian vähintään yhtä tehokkaaksi kuin lääkkeet ovat. On myös julkaistu useita laajoja ja toistettuja tutkimuksia, joissa masennuslääkkeiden hyöty on kyseenalaistettu.

Nämä tutkimustulokset eivät kovin hyvin näy mediassa eikä käytännön terveydenhuollossa – ainakaan vielä. Yhtä kaikki liiallinen lääkkeiden syöminen aletaan pikku hiljaa ymmärtää yhteiskunnalliseksi  ongelmaksi. Toisin sanoen hyvillä ja ihmishenkiä pelastavilla lääkkeillä on toinenkin, se synkempi puolensa. Tätä on tutkinut kansainvälisesti arvostettu professori Peter Götzsche, katso esimerkiksi Kriisin tynkää psyiatriassa  ja  Liika on liikaa

Tiede, käytäntö ja politiikka nivoutuvat terveyspalveluja kehitettäessä ja uudistettaessa läheisesti toisiinsa. Terveystutkimusta taas ohjaa tiedepolitiikka, jonka siivilän läpi määräytyy se, mitä kussakin yhteiskunnassa ja kunakin historiallisena aikana tutkitaan. Toisin sanoen tiedepolitiikka vaikuttaa huomattavasti siihen, millaisista terveyspalveluista ylipäänsä voi kertyä tutkimusta. Tutkimusta kun kun ei voi tehdä ilman taloudellisia resursseja.

Perinteisiä ja uusia hoitoja tulee näyttämölle

Koko ajan tulee käyttöön uusia tapoja hoitaa ja edistää terveyttä, parantaa sairauksia ja lievittää kärsimystä. Eri hoito- ja lääkintäjärjestelmien välillä on aina ollut kärhämää. Keskiajalla kirkko määritteli, miten ja kuka sai hoitaa ihmisiä. Nyt määrittelyvalta on pitkälti biolääketieteellisellä yhteisöllä. Valta ei tosin ole ehdotonta.

Ihmiset  ovat aikaisemmin valinneet ja valitsevat edelleen eri hoitofilosofioista kumpuvia avun muotoja. He käyttävät erilaisia hoito- terveydenedistämistapoja hybridimäisesti: rinnakkain ja samanaikaisesti eikä heille tällaisessa toiminnassa välttämättä ole mitään ristiriitaa.  Eri hoitomuotojen arvostus ja hyväksyttävyys vaihtelevat eri yhteiskunnissa. Valinnat nojaavat tieteeseen, käytäntöön ja politiikkaan.

Lääkäriliitto ajaa puoskari/uskomushoitolakia, josta olen jo aikaisemmin kirjoittanut Uskomaton uskomushoitolaki ja samanaikaisesti monet muut toimijat pyrkivät vaikuttamaan päättäjiin oman hoitosuuntauksensa integroimiseksi julkiseen terveydenhuoltoon. Liikettä on moneen suuntaan.

Kiropraktikot ja naprapaatit pyrkivät vaikuttamaan poliitikkoihin asemansa parantamiseksi terveydenhuollossa. Kummastakin hoitomuodosta on olemassa tutkimusnäyttöä. Kumpikaan hoitomuoto ei Suomessa ole sairausvakuutuksesta korvattava, mutta hoitajat ovat Valviran hyväksymiä ammattilaisia. Manipulaatiohoidoista kirjoitin äskettäin.

Kiinalaista lääketiedettä harjoitetaan maailmalla laajasti, myös Suomessa. Siitä on erittäin runsaasti kansainvälistä tutkimusta. Myös intialaista Ayurvedaa tutkitaan.  Sveitsissä pakollinen sairausvakuutus korvaa lääkärin tarjoamia, Suomessa  täydentäviksi (”uskomushoidoiksi”) luokittuvia hoitomuotoja.

Suomessakin on paljon lääkäreitä  ja muita terveydenhuollon ammattihenkilöitä, jotka ovat päätyneet käyttämään ”ulkolääketieteellisiä” eli muita kuin nykyjärjestelmän työkalupakkiin kuuluvia hoitomuotoja joko itselleen, potilailleen tai molemmille. He ovat havainneet ne hyödyllisiksi kokemuksesta tai tutkimusjulkaisuja lukemalla. Rohkeimpien ääni alkaa pikku hiljaa kuulua yhteiskunnassamme, mistä esimerkkeinä ovat nuo antibioottikriittiset lääkärit.

Toistan tässä lopuksi ajatuksen, jonka olen esittänyt jo  aikaisemmin: Jos keskustelu eri hoitonäkemyksistä ymmärretään kahden tai useamman  erilaisen ja toisiaan täydentävän näkemyksen vuorovaikutukseksi, niin näennäisestä ristiriidasta tai paradoksista voi tulla muutosagentti. Silloin jännite eri hoitonäkemysten välillä voikin ohjata uuteen ymmärrykseen ja luoviin ratkaisuihin.

Seuraavassa kirjoituksessa jatkan tätä teemaa konkreettisella esimerkillä. Kirjoitan kalevalaisesta jäsenkorjauksesta ja sen terveyspoliittisesta polusta. Aiheesta keskusteltiin eduskunnassa viime keskiviikkona, Kalevalan päivänä järjestetyssä seminaarissa Tieteellisesti tutkitut perinnehoidot, josta tilaisuuden puheenjohtajana toiminut kansanedustaja  Eeva-Maria Maijala on kirjoittanut blogijutun.

 

Tieteellisestä evidenssistä

Tieteellistä näyttöä viittoillaan apuun, kun kiista yltyy siitä, miten ja kuka ihmisten vaivoja voi ja saa hoitaa:

”(1) Tehottomia! Ei ole tutkittu, ei ole näyttöä. (2) Kun joku kokee saaneensa jostain hoidosta apua, se ei todellakaan riitä osoittamaan hoidon tehoa. (3) Ei pidä sekoittaa lääketieteellisiä tutkimuksia, joilla pyritään arvioimaan erilaisten hoitojen tehoa luonnontieteelle tyypillisin tutkimusmenetelmin, ja subjektiivista asioiden kokemista. Molemmat ovat tärkeitä, ja ansaitsevat laadukasta tutkimusta, mutta erillään toisistaan, selvyyden vuoksi. (4) On moraalisesti väärin rinnastaa ne ja antaa ymmärtää, että niillä olisi samankaltaista todistusarvoa.”

Näin argumentoi eräs keskustelukumppanini, kun puhuttiin eri hoitomuotojen vaikutuksista. Nostan kommentin esille kuvaamaan yleistä suhtautumista hoitamista koskevaan tieteelliseen näyttöön. Luonnontieteellisten (tässä yhteydessä biolääketieteellisten) tutkimusten tuloksilla ja parantumis- ja hoitokokemuksia selvittävien tutkimusten tuloksilla katsotaan olevan erilainen todistusarvo. Näin varmasti onkin. Mutta se ei vielä määritä toista arvokkaammaksi käytännön hoitamisen kannalta. Ihminen kun on samanaikaisesti sekä luonnontieteellinen (materiaalinen) ja kokeva (psykologis-henkinen olento).

Kommentti kertoo, kuinka helposti erilaisia käsitteitä ja niiden merkityksiä sekoitetaan keskenään. Selvennän kääntämällä sitaatin toisin päin: (1) Jos jotakin hoitomuotoa ei ole tutkittu, sen tehosta ei voi sanoa mitään, sillä tehottomaksi ei voida väittää jotakin, jota ei ole osoitettu sellaiseksi. (2) Ihmisen kokemus avun saamisesta riittää ihmiselle itselleen, vaikka kyse olisi plasebovaikutuksestakin. Myös ”puhtaita”  kokemusvaikutuksia on syytä tutkia. (3)Monitieteiset ja – metodiset tutkimushankkeet soveltavat useita menetelmiä (mukaan lukien luonnontieteelliset ja kokemuksen tutkimuksen metodit) samoissa hoitamista ja terveyden edistämistä koskevissa tutkimushankkeissa. ”Kokeminen” on tärkeä osa terveyttä, sairautta ja parantumista, mutta se (kokeminen) ei korvaa luonnontieteellistä hoidon vaikutusta, vaan toimii sen rinnalla. Potilaan näkökulmasta on moraalisesti oikein, että näitä tarkastellaan kokonaisuutena (sekä tutkimuksessa että hoidossa), ei erillään toisistaan vaikka erottelu olisikin tutkijalle selkeämpää.

Retorinen heittopussi

Evidenssistä, näytöstä, on tullut retorinen kiistakapula. Sitä viskellään vähän minne ja miten sattuu kuten heittopussia. Tosiasia on kuten alun argumentti vihjaa, että yksittäisen parantuneen ihmisen kokemusta voidaan liioitella pyrittäessä osoittamaan oma työ tai menetelmä hyväksi, mutta samassa tarkoituksessa myös tieteellisen evidenssin merkitystä voidaan liioitella.

Ongelmaksi on nähdäkseni muodostunut, että ”toinen puhuu aidasta ja toinen aidan seipäästä” eli kun vedotaan tutkimusnäyttöön, pidetään jotakin itse arvostettua tutkimuksen teoriaa tai metodia ylivertaisena eikä sitten kuulla, mitä keskustelukumppanin teoria ja metodit pitävät sisällään. Samalla tavoin sekoitetaan iloisesti tieteellinen näyttö, käytännön hoitohenkilökunnan arkinen työ ja potilaiden kokemukset. Sekoitetaan siis hoitaminen ja tutkimusnäyttö, ja niin keskusteluyhteys ihmisen auttamisen eri ulottuvuuksista katkeaa.

Kun keskusteluyhteys puuttuu, syntyy jumi, pattitilanne ja pysähtyneisyys. Kukin pysyy omassa poterossaan eikä järkevää faktojen ja käsitysten vaihtoa tapahdu. Keskustelussa kilpirauhaspotilaiden, väsymysoireyhtymästä ja fibromyalgiasta kärsivien potilaiden hoitamistapojen hyödyistä ja riskeistä juuri näin on käynyt. Sama koskee eräitä täydentäviä hoitomuotoja (esim. akupunktio, kiropraktiikka, midfulness, jooga) ja niiden tieteellistä näyttöä.

Kiistoissa kumpikin osapuoli (puolustajat ja vastustajat) väittävät toisen osapuolen elävän omassa kuplassaan. Kuplista sitten huudellaan ja annetaan ohjeita.

Tutkimusnäyttö ei yleensä ole joko-tai -juttu. Kannattaa siis välttää lukitsemasta mielipidettään musta-valkoiseksi ilmiön suhteen joka todellisuudessa on värikäs ja monimuotoinen.

Mitä tieteellinen näyttö on?

Aiheesta on kirjoitettu satoja kirjoja ja tieteellisiä artikkeleita. Tarkastelen tässä kirjoituksessa näyttölääketieteen (evidence based medicine=EBM) historiaa, lähtöoletuksia ja tutkimuksen luonnetta ja näiden seurauksia käytännön terveydenhuollon perspektiivistä. Nojaan sydänlääketieteen professori Desmond J Sheridanin näkemyksiin ja muutamaan muuhun kirjotukseen (viitteet).

Kaksinapaiseen parantamisen maailmaan uskoville on olemassa vain kaksi ääripäätä: totuus ja valhe, oikea ja väärä. Näyttöön perustuva lääketiede eli lyhennettynä näyttölääketiede (EBM) suhtautuu näyttöön vivahteikkaasti ja hyväksyen sen, että näyttö on aina suhteellista ja tilanteeseen sidottua.

Vastakohtapari ”tieteellisesti tehokkaiksi osoitetut ja sen vuoksi hyvät hoitotavat ja muut, tutkimattomat ja siksi hyljeksittävät hoidot” silti esitetään usein ohjenuoraksi hoitojen arvioinnille. Lisäksi saatetaan vielä tehdä päätelmä, että virallisen terveydenhuollon palvelut ovat tieteellisiä ja tehokkaita, mutta sen ulkopuolella tarjottavat palvelut eivät ole. Tämä on yksinkertaistus eikä kestä tarkempaa tarkastelua.

Näyttölääketieteen ajattelutapa ohjaa nykyisin lääkäreiden ja oikeastaan koko terveydenhuollon ja jopa sen ulkopuolellakin toteutettavan auttamisen ajattelua. EBM:n perusperiaate on RCT:n (Randomized Clinical Trial – satunnaistettu kliininen koe), epidemiologisen tutkimusotteen (suuret havaintomäärät) ja tilastotieteen (todennäköisyyslaskenta) soveltaminen tutkimuksessa. EBM-ajattelu on tuonut mukanaan paljon hyvää, mutta se on saanut osakseen myös kritiikkiä.

Greenhalgh ym. (2014) kirjoittavat, että monet, jotka periaatteessa tukevat EBM:ää, ovat huolissaan siitä, että EBM-liike elää syvää kriisikautta. Kirjoittajien mukaan kriisi ilmenee seuraavasti:

  • The evidence based “quality mark” has been misappropriated by vested interests
  • The volume of evidence, especially clinical guidelines, has become unmanageable
  • Statistically significant benefits may be marginal in clinical practice
  • Inflexible rules and technology driven prompts may produce care that is management driven rather than patient centred
  • Evidence based guidelines often map poorly to complex multimorbidity

Vapaasti suomennettuna: Evidenssin (näytön) ”laatumerkkiä” voidaan käyttää epäsopivasti; käypä hoito -suositukset ovat tulleet laajuudeltaan hallitsemattomiksi; tilastollisesti merkitsevät hyödyt voivat olla marginaalisia käytännön kliinisen työn kannalta; joustamattomat säännöt ja teknologian ohjaavuus voi johtaa potilaskeskeisen hoidon sijasta hallintovetoiseen hoitoon; näyttöön nojaavat hoitosuositukset sopivat usein huonosti monimutkaisiin monisairaustapauksiin.

Samantyyppisesti asiaa pohtivat myös Pekka Louhiala ja Harri Hemilä (2005) yli kymmenen vuotta sitten.

Kardiologian professori (emeritus) Desmond J Sheridan (2016) analysoi syitä siihen, miksi EBM on ollut niin merkittävä ilmiö ja miksi sillä on ollut niin laajalle ulottuva – sekä myönteinen että kielteinen – vaikutus kliinisessä lääketieteessä ja terveydenhuollossa.

Lobbying!

Selected truths advance causes,

over-simplifications beguile us,

rhetoric diverts and distracts us.

The Pied Piper of our age!

(Desmond J Sheridan. Evidence-Based Medicine:Best Practice or Restrictive Dogma (pp. v-vi). Kindle Edition)

Aika harva asia on joko hyvä tai paha, tehokas tai tehoton. Tämä pätee niin erilaisiin hoitoihin kuin niiden tutkimukseenkin. Se pätee myös EBM-ilmiöön. Aiheesta on kirjoitettu 1990-luvulta lähtien. Professori Sheridan on pitkän linjan sydänlääkäri ja hän arvostaa tieteen ohella lääkäreiden käytännön kliinistä kokemusta. Hän kunnioittaa EBM:n saavutuksia, mutta myös kritisoi sitä erityisesti käytännön lääkärin työn näkökulmasta.

Historiaa

EBM:n tärkein tukipilari on RCT – Randomized Clinical Trial eli satunnaistettu kliininen koe. Se on tieteellinen koeasetelma, jossa potilaat jaetaan satunnaisesti hoito- ja yhteen tai useampaan vertailuryhmään. Ryhmien jäsenet eivät yleensä tiedä, kuuluvatko he tutkimus- vai vertailuryhmään. Koehenkilöiden sokkoistaminen (blinding) tarkoittaa sitä, että he eivät tiedä, saavatko tutkittavaa eli vaikuttavaa hoitoa (kuten lääkettä) vai plaseboa (eli vaikuttamatonta ainetta tai hoitoa). Jos tutkimus tehdään kaksoissokkokokeena, silloin myöskään hoitava henkilö ei tutkimustilanteessa tiedä, kumpaa – vaikuttavaa vai muuta ainetta tai hoitoa – hän potilaalle antaa. Sen tietää vain tutkija. Sekä potilas että lääkäri osallistuvat siis tutkimukseen ”sokkoina”. Järjestelyllä halutaan poistaa hoitajan ja hoidettavan tunnetekijät, kuten odotusten, uskon ja kokemuksen vaikutus. Tämä menettely sopii lähinnä vain lääketutkimuksiin. Kaikissa muissa hoitomuodoissa potilaan kanssa työskentelevää hoitajaa ei voi sokkoistaa niin, että hän ei tietäisi millaista hoitoa potilaalleen on tarjoamassa.

Monituhatvuotisessa hoitamisen historiassa RCT sellaisena kuin se nykyisin nähdään, on hyvin tuore ilmiö. Ensimmäisen RCT-kokeen toteutti Medical Research Council Englannissa vuonna 1946. Sittemmin siitä tuli näyttöön perustuvan lääketieteen kultainen standardi, joka on vuosikymmenien kuluessa alkanut määritellä, mikä on hyvää tiedettä ja hyvää hoitoa.

EBM:n kultaista periaatetta eli sokkoistettua vertailevaa tutkimusta on kuitenkin käytetty jo paljon aikasemminkin, esimerkiksi tutkittaessa animaalista magnetismia, jota sittemmin alettiin kutsua hypnoosiksi.

EBM:n käsite ja ajattelutapa syntyi 1990-luvun alussa tarpeesta varmistaa, että lääkäreiden käyttämät hoitomuodot ovat todella vaikuttavia. Pitkän kliinisen kokemuksen rinnalle kaivattiin ”kovempaa” ja tieteellisesti perusteltavissa olevaa todistusta hoitamisen tehosta.

”Yksi menestyneimmistä lääketieteen kampanjoista lähihistoriassa”

Vuonna 1991 McMaster yliopiston epidemiologien ryhmä otti käyttöön uuden käsitteen ”Evidence Based Medicine”. Tämä ajattelutapa, ”paradigma” lääketieteen käytännössä levisi nopeasti terveydenhuoltoon ja lääkärien tietoisuuteen. Se levisi median välityksellä myös väestölle. Listatessaan vuonna 2007 lääketieteellisiä virstanpylväitä British Medical Journal BMJ osoitti, että näyttöön perustuva lääketiede oli yksi menestyneimmistä lääketieteen kampanjoista lähihistoriassa.

Kirjassa Evidence-Based Medicine Best Practice or Restrictive Dogma (Näyttöön perustuva lääketiede. Hyviä käytäntöjä vai rajoittava dogmi) professori Sheridan pohtii asioita, joita näyttöön perustuvan lääketieteen liike on ajanut. Hän analysoi, miksi monet kliinikot ja filosofit aikanaan vastustivat hoitamisen hyötyjä ja vaikuttavuutta yksinkertaistavaa evidenssin (näytön) määrittelyä ja käsitettä näytön hierarkiasta.  Kaikki eivät edelleenkään allekirjoita hierarkian ideaa eli sitä että tutkimusmetodi määrittelisi sen, millainen todistus hoidon hyödyistä on arvokkainta ja mikä taas vähemmän arvokasta.

Typistetty näyttöideologia ei hyödytä potilasta

Kirjoittaja väittää, että jotkut EBM:n opinkappaleet ovat vastakkaisia lääkäreiden arvomaailmalle, jonka tärkein periaate on, että lääkäreiden kuuluu pitää huolta siitä, että yksittäisiä potilaita hoidetaan hyvin. Hänen mukaansa yksinkertaistettu ja typistetty EBM-ideologia ja sen opinkappaleet ovat itse asiassa vaikuttaneet terveydenhuollon ja sen johtamisen ongelmiin. Kirjassaan hän selvittää, kuinka vertaileva epidemiologinen tutkimus, johon näyttöön perustuva lääketiede nojaa, tuli korvaamaan kliinistä tiedettä ja aiheutti sen vuoksi käytännön terveydenhuollossa haasteita.

Tieteellisesti perusteltu näyttö eli evidenssi lääkärin työkäytäntönä on nyt kaikkialla länsimaissa omaksuttu määrittämään lääkäreiden ammatillisuutta ja sen arvoa. Jokaisen lääkärin on nykyisin pidettävä tämä mielessään hoitaessaan potilaita.

Kirjoittajan mukaan näyttöön perustuva lääketiede on yksi monista lääketieteellisten ammattien (yleislääkäreiden, erikoisalojen lääkäreiden ja lääkäritutkijoiden) työtä ohjaavista arvoista. Ei ainoa.

EBM ei saa ylittää potilaan etua

Seuraavassa kuvaan tiivistetysti ja vapaasti suomennettuna professori Sheridanin näkemyksiä EBM:stä ja parantamistyötä ohjaavista arvoista:

Lääkärin työssä EBM ei saa ylittää potilaan etua, esimerkiksi potilaan toiveita ja tuntemuksia. Tulevaisuudessa näytön pitää perustua periaatteille, joita ohjaa lääkintäkäytäntö laajasti ymmärrettynä. EBM se ei voi olla, koska sillä on rajoittunut missio ja agenda (tavoite ja toimintasuunnitelma) ja se sivuuttaa tärkeitä potilaiden hoitoon vaikuttavia asioita.

EBM-liike on esittänyt itsensä hyvin voimakkaasti riippumattomaksi taloudellisista intresseistä terveydenhuollossa; kuitenkin se on ollut liian lähellä poliittista valtaa ja niitä voimia, jotka ovat vastuussa terveydenhuollon päätöksistä ja uudistuksista poliittisella tasolla.

Itseasiassa näyttöön perustuvan lääketieteen vaikutus terveydenhuoltojärjestelmän tasolla on vienyt huomiota pois alueilta, jotka ovat äärimmäisen tärkeitä potilastyön kannalta.

Muodollisesti näyttöön perustuva lääketiede tuli käyttöön vuonna 1992, kun JAMA:n artikkelin myötä EBM:stä tuli ”tarkka, järkevä ja luotettava tapa käyttää nykyisin tiedossa olevaa parasta näyttöä tehtäessä päätöksiä potilaan hoidosta”. Toisin sanoen näyttölääketieteen mukainen hoitokäytäntö tarkoittaa kliinisen asiantuntemuksen ja parhaan käytettävissä olevan, systemaattisen tutkimuksen tuottaman näytön yhdistämistä.

Ensi lukemalta tämä vaikuttaa erinomaiselta ja täysin ymmärrettävältä, mutta kuitenkin se on melko epäselvä. Määritelmässä ei spesifioida, mitä tarkoitetaan ”parhaalla näytöllä” eikä kuinka ja millä tavoin tämä näyttö pitäisi kussakin tapauksessa hankkia.  Systemaattista tutkimustakin on monenlaista. Juuri nämä kysymykset ovat olleet erimielisyyksien syynä näyttölääketieteestä keskusteltaessa.

EBM vastasi ajan haasteisiin

Termi oli siis 1990-luvulla uusi eikä sitä ollut aikaisemmin käytetty terveydenhuollon alalla. Se antoi potkua järjestämän uudistamiseen. Sitä tarvittiin, jotta voitaisiin hallita 1970-luvulla alkanutta lääketieteellisen informaation räjähdysmäistä kasvua.

1990-luvun loppuun mennessä oli käynyt selväksi, että tarvittiin uusia menetelmiä hallita lisääntyvää tieteellisen informaation määrää. Tutkimusta tuotettiin koko ajan yhä enemmän. EBM-liike on merkittävästi kehittänyt lääketieteen opetusta ja käytäntöä. Nopea kliinisen tutkimuksen lisääntyminen ja tarve julkaistun informaation ja disinformaation parempaan käsittelyyn on vauhdittanut EBM:n kehittymistä.

Kuitenkin näyttöön perustuvan liikkeen idea oli samalla ”luonut” uuden metodin harjoittaa lääkärin ammattia ja tämä puoli liikkeestä näyttää vähemmän luotettavalta, kun sitä tutkitaan lääkärin työn arkisessa kontekstissa: tavallisen työpäivän tai -viikon potilaskontakteissa ja asiayhteyksissä. Vuonna 1992 julkaistussa artikkelissa annettiin kaksi erilaista tapaa toimia potilaan kanssa: menneisyyden ja tulevaisuuden tapa.

Menneisyyden tapa oli se, että lääkäri luotti oppimaansa ja tunnettuihin alansa auktoriteetteihin. Tulevaisuuden tapaa merkitsi sitä, että lääkäri nopeasti selvittää kirjallisuudesta, millaista tutkimusta aiheesta on julkaistu ja tämä kirjallinen informaatio ohjaa hänen kliinistä työtään.

Lähdettiin siis siitä, että näyttö, joka perustui kokemukseen ja kollegoiden, muun muassa senioriasemassa olevien kollegoiden, näkemyksiin voi olla epäluotettavaa. Sen sijaan, kun informaatiota otetaan suoraan kirjallisuudesta, niin se on silloin ylivoimaisesti parempaa potilastyössä ja näin ollen lääkärin kuuluu oppia lukemaan näitä kliinisiä, vertailevia tieteellisiä tutkimuksia. Tämä näyttääkin ilmeiseltä nykypäivänä, ja tutkimusinformaation virran vain edelleen voimistuessa epäilemättä on tärkeää painottaa tätä seikkaa.

EBM-liike perustui pitkälti kliinisen epidemiologian tutkimusalan kehittymiseen. Tästä näkökulmasta kysymys olikin tuolloin aivan uudesta lääkäreiden käytännön työtä ohjaavasta lääketieteen paradigmasta. Se painotti kliinisistä vertailevista tilastollisiin todennäköisyyksiin nojaavista tutkimuksista saatavaa näyttöä sen sijaan, että potilaan tutkiminen nojaisi intuitioon ja epäsystemaattiseen kliiniseen kokemukseen tai patofysiologiaan riittävänä syynä kliiniseen päätöksentekoon.

Tämä aiheutti professori Sheridanin mukaan tuolloin seniorilääkärikunnassa ja kokeneissa kliinikoissa hämmennystä. Myöhemmin EBM-asiakirjat ja dokumentit kuitenkin tunnustivat kliinisten taitojen ja psykologisten seikkojen merkityksen ja roolin ja hyväksyivät esimerkiksi, että myötätunto ja sensitiivisyys potilaiden emotionaalisia tarpeita kohtaan on tärkeää.

Silti EBM:n peruskonsepti julisti ideaa evidenssin hierarkiasta lääketieteessä.

Tässä ajattelussa satunnaiset kliiniset kokeet (RCT Randomized Clincal Trials) olivat huipulla ja kaikkia muita näytön muotoja pidettiin vähemmän laadukkaina ja vähemmän luotettavina. Tavanomaisten kliinisten taitojen opettaminen lääkärikoulutuksessa katsottiin toki tarpelliseksi edelleenkin, mutta näitä taitoja piti opettaa sellaisen henkilön ohjauksessa, joka oli koulutettu näyttöön perustuvan lääketieteen menetelmiin.

Näin EBM-liike oli vahvistamassa tietä tulevaisuuteen. Tällä tavoin ajateltiin opiskelijoiden oppivan, kuinka ”täsmällisesti määritellä potilaan ongelma” ja ”mitä informaatiota tarvittaisiin sen ratkaisemiseksi”. Tätä kutsuttiin kriittiseksi tarkasteluksi, jota ei EBM:n mukaan ollut osattu ennen, vanhojen opetusmenetelmien aikana.

Liike vaikutti huomattavasti siihen, että kliinisen tutkimuksen arviointi ja tulkinta tuli systemaattiseksi ja se sai oman formaattinsa. Tämä olikin tärkein liikkeen tavoite ja siinä se oli menestyksekäs.

Vähemmän menestyksekäs se oli lanseeratessaan näytön hierarkian käsitteen joka joutuikin ankaran kritiikin kohteeksi, koska se epäonnistui ottamaan huomioon prosessin, jolla uutta tietoa hankitaan. Toiseksi, se esitti liian yksinkertaistetun näkemyksen kliinisestä diagnoosista ja potilaan ohjauksesta, noista lääkärin tärkeistä työkaluista.

Kohti valoisampaa tulevaisuutta

Desmond Sheridanin näkemykset auttavat ymmärtämään Suomessa lääkäreiden kesken parhaillaan käytävää kiistaa siitä, millaista on tiettyjen sairauksien, vaivojen ja tilojen hyvä, käypä hoito. Esimerkiksi Ville Pöntynen ja muut kilpirauhaspotilaita, väsymysoireyhtymästä tai fibromyalgiasta kärsiviä potilaita hoitavat lääkärit käyvät kädenvääntöä siitä, mikä on riittävän ”oikeaa” hoitoa. ”Oikealle” ei voi olla absoluuttista, täysin tarkkarajaista näyttöön perustuvaa vastausta. Silti hoitamisen hyvyyttä ei voi pitää vain mielipidekysymyksenä.

Greehalgh ym (2014) ehdottavat, että todelliseen, oikeaan näyttöön perustuvaa hoitoa pitäisi kehittää seuraavasti:

  • Makes the ethical care of the patient its top priority
  • Demands individualised evidence in a format that clinicians and patients can understand
  • Is characterised by expert judgment rather than mechanical rule following
  • Shares decisions with patients through meaningful conversations
  • Builds on a strong clinician-patient relationship and the human aspects of care
  • Applies these principles at community level for evidence based public health

Vapaasti suomennettuna: Otetaan potilaan eettinen hoitaminen prioriteetiksi; sovelletaan sellaista yksilöllistä näyttöä, jonka kliinikot ja potilaat voivat ymmärtää; turvaudutaan asiantuntijan arvioon mieluummin kuin mekanistisiin sääntöihin; käydään potilaan kanssa (hänelle) merkityksellistä keskustelua ja jaetaan päätöksentekoa; rakennetaan vahva hoitaja-potilas -suhde ja omaksutaan hoitamisessa humanistinen asenne; sovelletaan näitä periaatteita perusterveydenhuollossa ja yhteisötasolla näyttöön perustuvan kansanterveystyön edistämiseksi.

Viitteitä

Pekka Louhiala ja Harri Hemilä. Näyttöön perustuva lääketiede – hyvä renki mutta huono isäntä. Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim. 2005;121(12):1317-25. http://www.duodecimlehti.fi/lehti/2005/12/duo95036

Desmond J Sheridan. Evidence-Based Medicine: Best Practice or Restrictive Dogma. Imperial College Press. 2016

Trisha Greenhalgh, Jeremy Howick, Neal Maskrey 2014. Evidence based medicine: a movement in crisis? BMJ. 2014; 348: g3725. Published online 2014 Jun 13. doi:  10.1136/bmj.g3725

Paradoksista muutosagentiksi – joka kolmas käyttää täydentäviä hoitoja

Ihon alle asetettujen sirujen avulla  ehkä piankin saadaan suoraan  kännykkään ajantasaiset seurantatiedot  verenpaineesta, kolesterolista ja kehon rasvaprosentista. Terveysteknologia tarkkailee hyvinvointia puolestasi. Ihmiset syövät ilomielin tehokkaita ja turvallisia lääkkeitä. Ja arvostavat kirurgeja, lääketieteellistä huipputekniikka ja hoidon ammattilaisia.

Samaan aikaan ei-lääketieteelliset hoidot, kuten erilaiset kehomielihoidot, perinneparannusmenetelmät  ja luontaisvalmisteet lisäävät suosiotaan. Biotekniikan ja lääketieteen voittokulku ei odotuksista huolimatta olekaan vähentänyt virallisen järjestelmän ulkopuolella toimivien täydentävien hoitojen käyttöä. Kansaa on kyllä tarmokkaasti valistettu niiden epätieteellisyydestä. On kerrottu, että tällaiset  hoidot perustuvat vain plaseboon eli lumeeseen, että ne ovat vain kampaajan ja kosmetologin palveluihin verrattavia hyvinvointihoitoja,  että niistä voi olla haittaa vakavasti sairaille ja että alalla esiintyy huijausta. (esim. Pälve 2016 ja Yle-uutiset 17.8.2017 https://yle.fi/uutiset/3-9777013).

Tästä huolimatta tuoreen tutkimuksen mukaan yli kolmannes (35.3 %) suomalaisista on käyttänyt täydentäviä hoitoja eli CAM-hoitoja (Complementary and Alternative Medicine)  vähintään kerran viimeksi kuluneiden 12 kuukauden aikana.  Laura Kemppaisen ja tutkijaryhmän raportti julkaistiin pari  viikkoa sitten  Scandinavian Journal of Public Health -lehdessä (DOI: 10.1177/1403494817733869).  Tutkimusaineisto on koottu osana kansainvälistä European Social Survey –vertailututkimusta, jossa selvitettiin sosiaali- ja terveyspalvelujen käyttöä, myös CAM-hoitojen käyttöä 21 maassa vuonna 2014.

Tutkimuksessa kysyttiin seuraavista hoitomuodoista: akupunktio, akupainanta, kiinalainen lääketiede, kiropraktiikka, osteopatia, homeopatia, kasvi/yrttilääkintä, hypnoosi, hieronta, vyöhyketerapia ja sprituaalinen hoitaminen. Listasta puuttuvat Suomessa muiden tutkimusten mukaan vanhastaan melko  suosittu jäsenkorjaus (Meriläinen ym. 1993) ja muut perinnehoidot (Vertanen ym 2017)  sekä mm. naprapatia, aromaterapia ja energiahoidot kuten reiki. Siitä puuttuvat myös jooga sekä kaikki taideterapiat (musiikki, maalaus, kirjoittaminen, liike- ja tanssiterapiat). Myöskään vitamiinit ja luontaistuotteet terveyden edistämisessä eivät olleet tutkimuskohteena.

Jos kaikki nykyisin maassamme käytettävät epäviralliset hoitomuodot otettaisiin tutkimukseen mukaan, käyttäjämäärä nousisi  todennäköisesti paljon suuremmaksi kuin on tuo runsas kolmannes aikuisväestöstä. Perustelen arviotani sillä, että jo 25 vuotta sitten tehdyn väestötutkimuksen mukaan jotakin epävirallista hoitomuotoa oli käyttänyt viimeksi kuluneen vuoden aikana  lähes puolet (46 %) suomalalaisista. (Meriläinen ym. 1993). Kansainvälisten tutkimukset mukaan CAM-käyttö lisääntyy kaikkialla läntisessä maailmassa.

Paradoksihan se on

Miksi ihmiset käyttävät hoitomuotoja, joita virallisen lääketieteen edustajat eivät suosi, vaan jopa julkisesti kritisoivat ja vähättelevät ja näin rakentavat niiden käyttäjiin häpeäleimaa, stigmaa?  Miksi ihmiset käyttäytyvät kerettiläisesti? Miksi eivät usko virallista totuutta?

Onko kyse totuudenjälkeisen ajan ilmiöstä eli siitä, että epätotuus valtaa terveydenhoitoa? Mistä syystä suuri osa kansalaisista näyttää voimallisesta valistuksesta huolimatta turvautuvan täydentäviin hoitoihin?

Joillakin on tapana esittää täydentävät hoitomuodot vastakohtana tieteelliseen näyttöön perustuvalle (evidence based medicine=EBM) hoitamiselle. Tällaiseen kaksinapaiseen parantamismaailmaan uskoville on olemassa vain kaksi ääripäätä: totuus ja valhe, EBM-tieteellisesti hyväksi osoitettu hoitaminen eli virallisen terveydenhuollon tarjoamat palvelut ja ”ne muut” eli tutkimattomat ja siksi potentiaalisesti jopa vaaralliset hoitomuodot. Tämä on oletus, joka ei perustu tosiasioihin.

Tällainen näkemys nojaa vanhentuneisiin tieteellisyysuskomuksiin eli perusteettomiin vastakkainasetteluihin. Todellisuus on nimittäin vivahteikkaampi ja monimuotoisempi. Havainnollistan sitä taulukolla. Siinä EBM tarkoittaa näyttöön perustuvaa lääketiedettä (evidence based medicine) Tälle käsitteelle ei ole yksiselitteistä määritelmää. EBM-liikkeen yksi keskeinen vaatimus on kuitenkin se, että hoitojen tehojen arvioinnin pitäisi perustua satunnaistettuihin tutkimuksiin. (Aiheesta tarkemmin ks. Hemilä 2016)

(BMJ Clinical Evidence 2017, Ernst 2011)

Taulukosta näkyy, että sekä virallisessa terveydenhuollossa että sen ulkopuolella on tarjolla hoitomuotoja, joita on tieteellisesti tutkittu. Kummassakin ryhmässä on myös paljon hoitomuotoja joita ei ole tieteellisesti tutkittu. Lisäksi raja virallisen, epävirallisen  ja täydentävän välillä on häilyvä, muuttuva ja joskus tulkinnanvarainenkin, mikä ei taulukosta tietenkään näy. Siitä ei näy myöskään se, että molemmissa ryhmissä on käytössä hoitomuotoja, joiden hyödyistä on saatu näyttöä muilla tutkimusmenetelmillä kuin kliinisin satunnaistetuin kokein (RCT=Randomized Clinical Trial). Hoitojen vaikutusten tutkimus on nykyään monitieteistä ja monimetodista, koska näin saadaan totuudenmukaisempi ja täydellisempi kuva eri hoitomuotojen hyödyistä.

Moni luulee, että KAIKKI virallisen järjestelmän tarjoamat hoitomuodot on tutkittu satunnaistetuin kliinisin kokein ja että KAIKKI sen ulkopuolella tarjottavat, epäviralliset hoitomuodot ovat jääneet tutkimatta. Näin ei ole.

Fakta on, että terveystutkimuksessa niin Suomessa kuin muissakin länsimaissa suurin taloudellinen panostus yhteiskunnan taholta ja  erityisesti lääke- ja terveysteknologiateollisuudelta  suuntautuu biolääketieteen uusiin keksintöihin. Tämä on ymmärrettävää.  Epävirallisen hoitamisen tutkimus sen sijaan vaikuttaa stigmatisoituneelta, jopa tabulta, sosiaalisesti kielletyltä asialta, kuten edellisissä postauksissani olen pohtinut. Ei ole myöskään kovin tiedeseksikästä tutkia täydentäviä hoitoja, niiden vaikutuksia tai käyttäjiä – juuri tuon stigmatisoitumisvaaran vuoksi.

Tilanne on kuitenkin muuttumassa ja uusia tuulia jo puhaltelee. European Social Survey on siitä yksi esimerkki.  On havahduttu siihen, että huippuunsakaan viety terveysteknologia laitteineen ja lääkkeineen ei pysty ratkaisemaan ongelmia, jotka liittyvät kroonisten sairauksien kanssa selviytymiseen, lääkeresistenssiin (esim. antibioottiresistenssi), pitkäaikaisiin ja epämääräisiin, vaikeasti diagnosoitaviin vaivoihin, joille ei löydy lääketieteen puolelta apua. Silloin ihminen etsii apua ihan mistä tahansa. Ei hän jää odottelemaan evidenssiä, todistetta tutkimuksista.

Ihon alle laitettava siru voi teoriassa edistää terveyttä ja parantaa elämän laatua, mutta vain välillisesti. Siru ei muuta käyttäytymistä ja tottumuksia, sen tekee ihminen itse. Yksittäinen ihminen voi edistää terveyttään ennen kaikkea omalla toiminnallaan.  Terveyspolitiikan tehtävä puolestaan on tukea poliittisin päätöksin kansalaisen mahdollisuuksia vaalia ja edistää omaa terveyttään.

Onkin kysyttävä, onko täydentävissä hoidoissa (CAM-hoidoissa) tai hoitajissa jotakin sellaista, mikä resonoi käyttäjissä juuri tässä tukemiskysymyksessä? Mihin tarpeeseen nämä hoidot vastaavat?  Onko potilas-hoitaja suhteella, kohtaamisen laadulla ja muilla hoitotilanteeseen liittyvillä tekijöille joku merkitys täydentävien hoitojen suosiossa?

Pitäisikö tästä ryhtyä vakavasti keskustelemaan tiedeyhyteisössä? Pitäisikö tätä tutkia, ennen kuin suurin osa kansalaisista päättää hakea sote-uudistuksen valinnanvapauden toteuduttuakin palveluja epäviralliselta puolelta. Soten valinnanvapaus ei nimittäin koske täydentäviä hoitoja. Sote-uudistuksessakin ne näyttävät jääneen vaietuksi asiaksi, tabuksi.

Kemppaisen ym tutkimus (2017) vahvistaa aikaisempia tutkimustietoja siitä, että  CAM-hoitoja käytetään täydentämään tavanomaista hoitoa, ei vaihtoehtoina sille. Hoitoja käytetään monenlaisten oireiden ja vaivojen lievittämiseen (Kuvio).

Täydentäviä hoitoja eivät käytä ainoastaan terveet rentotutumiseen ja hyvän olon hoitoina, kuten Lääkäriliiton vastikään eläköitynyt toiminnanjohtaja totesi (Pälve 2016). Tässäkin on syvä ristiriita virallisten uskomusten ja  tutkimustiedon välillä.

”Miksi tämä on näin?”

Olisiko tutkijoiden jo aika nostaa kissa pöydälle ja kysyä, miksi tämä on näin.

Ihmiset käyttävät täydentäviä ja vaihtoehtoisia hoitomuotoja kaikissa EU-maissa, joissakin enemmän kuin Suomessa, joissakin vähemmän. Kemppaisen ym.( 2017) analyysin mukaan pienintä käyttö on Unkarissa (9.5 %) ja suurinta Saksassa (39.5 %).

Epävirallista hoitamista  ei voida enää sivuuttaa vähäpätöisenä kysymyksenä. Pääosin virallisen terveydenhuoltojärjestelmän ulkopuolella vaikuttava palvelujen kokonaisuus on  tärkeä yhteiskunnallinen ilmiö,  jolla on merkitystä koko palvelujärjestelmän kannalta. Sillä on heijastusvaikutuksia siihen, miten tavanomaisiin terveyspalveluihin suhtaudutaan ja miten niihin luotetaan. (Eikemo, Bamra, Huijts ym 2016).

Jos terveys- ja hyvinvointipalveluja tarkastellaan kansalaisten, käyttäjien näkökulmasta, kysymys on entistäkin tärkeämpi. Miksi viralliset terveyspalvelut eivät riitä, vaan niille on haettava ”täydennystä”?

Näkemykset keskustelevat

Jos CAM-ilmiön tulkitsee kahden vastakkaisen ja toistensa kanssa ristiriitaisen hoitonäkemyksen kamppailuksi, se jää paradoksiksi, selittämättömäksi ja järjenvastaiseksi ongelmaksi (esimerkiksi näin: ”kolmannes ihmisisä ei tajua omaa parastaan – ilmeisesti saavat jotain hyötyä, koskapa CAM-hoitoja käyttävät”)

Jos taas asia ymmärretään kahden erilaisen ja toisiaan täydentävän näkemyksen keskusteluksi, paradoksista tulee muutosagentti. Silloin järjenvastaisuus poistuu, ja jännite eri hoitonäkemysten välillä voikin ohjata uuteen ymmärrykseen ja luoviin ratkaisuihin.

Kun ollaan avoimia näkemään tosiasiat sellaisina kuin ne ovat käytännössä, todellisessa elämässä, saatetaan huomata, että ihmiset kyllä ymmärtävät mitä tekevät. He integroivat eli yhdistelevät erilaisia parannusfilosofioita ja käyttävät monenlaisia hoitomuotoja itsensä ja läheistensä terveydeksi samanaikaisesti ja rinnakkain.

Sote-uudistuksessa puhutaan paljon moniammatillisen yhteistyön tärkeydestä ja tarpeesta palvelujen yhdistämiseen, integroimiseen. Potilaan eli asiakkaan tulisi olla keskiössä. Integraatiosta tulevat hyötymään kaikki osapuolet: niin potilaat, ammattiauttajat kuin potilaan lähiyhteisökin. Virallinen integraatiopuhe koskee kuitenkin vain sellaista auttamista, joka nyt ”sijaitsee” virallisen sote-järjestelmän rajojen sisällä.

Nämä rajat ovat kuitenkin liukuvia ja muuttuvia. Kansalaiset muuttavat niitä omalla toiminnallaan. Tutkijat ja terveyspoliitikot tulevat sitten perässä.

Jos ihminen toistuvasti kokee saavansa jostakin hoitomuodosta tai joltakin hoitajalta apua ongelmiinsa, hän käyttää niitä jatkossakin riippumatta virallisen tahon varoituksista, suosituksista tai ohjeista.

Mitähän päättäjät voisivat tästä oppia?

Lähteitä

BMJ Clinical evidence 2017. What conclusions has Clinical Evidence drawn about what works, what doesn’t based on randomised controlled trial evidence? http://clinicalevidence.bmj.com/x/set/static/cms/efficacy-categorisations.html. Katsottu 17.10.2017.

Eikemo TA, Bambra C, Huijts T, Fitzgerald R. 2016. The First Pan-European Sociological Health Inequalities Survey of the General Population: The European Social Survey Rotating Module on the Social Determinants of Health.  European Sociological Review 33(1), 1-17.

Ernst, E. (2011) How Much of CAM Is Based on Research Evidence? Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine.  Article ID 676490, http://dx.doi.org/10.1093/ecam/nep044

European Social Survey. Study documentation. file:///C:/Users/Käyttäjä/AppData/Local/Temp/Temp1_ESS1-7e01.zip/codebook.html

Hemilä H. Vaihtoehto voi joskus perustua näyttöön. Suomen Lääkärilehti  2016;71:1298-1299.

Kemppainen ym. 2017. Use of complementary and alternative medicine in Europe:  Health-related and sociodemographic determinants. Scandinavian Journal of Public Health. DOI: 10.1177/1403494817733869

Meriläinen P, Vaskilampi T, Vartiainen E, ym. Suomalaisen väestön virallisten ja epävirallisten hoitomuotojen rinnakkaiskäyttö vuosina 1982 ja 1992. Kirjassa: Koskela K, Vaskilampi T, Vartiainen E, Meriläinen P, Viinamäki H, Mäntyranta T. (toim.) Vaihtoehtolääkintä Suomessa 1982-1992. Helsinki: Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 3; 1993, 79-96.

Pälve H. Vaihtoehtoiset hoidot eivät kuulu lääketieteeseen. Potilaan lääkärilehti 17.2.2016. http://www.potilaanlaakarilehti.fi/laakarit-ottavat-kantaa/laakariliiton-palve-vaihtoehtoiset-hoidot-eivat-kuulu-laaketieteeseen/

Vertanen P, Hänninen O, Piippo S, ym. 2017. Perinnehoitojen verhottu tieto. Kalevalainen kansanparannus –säätiö; 2017.

 

 

 

Tiede, käytäntö ja vaihtoehtohoidot

ei-talvikunnossapitoa-2

Varoitus talvikelistä.

”Vaihtoehtohoidot” tuntuvat olevan kuin kivi toimittajien ja tietokirjailijoiden kengässä. Se hiertää siitä huolimatta, että kansaa on yritetty valistaa vaihtoehtohoitojen epätieteellisyydestä. Täydentävien ja vaihtoehtoisten hoitomuotojen käyttö näyttää lisääntyvän kaikkialla läntisessä maailmassa (Jacobsen ym. 2015).

Vaikuttaa siltä, että julkinen keskustelu tieteestä ja vaihtoehtohoitojen eli täydentävien hoitojen paikasta yhteiskunnassa sotkee toisiinsa kuulumattomia asioita. Tiede ja käytäntö tuntuvat menevän iloisesti sekaisin.

Otan esimerkin.

Tiedetoimittaja Tiina Sarja esittää tiedettä popularisoivassa kirjassaan Kuka oikein tietää. Kun mielipide haastoi tieteen (Docendo 2016) näkemyksensä tieteen harmaasta alueesta, josta hänen mielestään vaihtoehtohoitojen suhde tieteeseen on esimerkki.

Kirjoittaja käsittelee vaihtoehtohoitoja yhtenä kokonaisuutena. Samaan joukkoon kuuluvat siis mm. kiinalainen lääketiede mukaan lukien akupunktio sekä kiropraktiikka, osteopatia, naprapatia, reiki, jooga, mindfulness, ayurveda  ja integratiivinen lääketiede, joita kaikkia on julkisuudessa nimitetty vaihtoehtohoidoiksi, vaikka käytännössä, ihmisten arjessa, hoitomuotoja tutkimusten mukaan käytetään lisänä ja tukena tavanomaisille hoidoille, ei vaihtoehtoina.

Tiina Sarjan vaihtoehtohoito ja tiede -näkemyksessä, jonka nykyinen uutismediakin tuntuu laajasti jakavan, on kolme osaa, jotka esittelen.

A. Vaihtoehtohoidot ovat tieteen epämääräistä, harmaata aluetta

B. Vaihtoehtohoidot halajavat tieteen arvostusta, mutta samalla vastustavat tiedettä

C. Vaihtoehtohoitoja ei voi ottaa terveydenhuoltoon, koska terveydenhuollossa käytettävistä hoidoista on riittävää lääketietellistä näyttöä, kun taas näistä vaihtoehtoisista tällaista tutkimusta ei ole.

Käyn läpi nämä väitteet (kursiivilla lainaukset hänen kirjastaan) ja kuvaan, mitä ne mielestäni kertovat ja tarkoittavat.

Väite A. Vaihtoehtohoidot ovat tieteen epämääräistä, harmaata aluetta

Eräs näkyvä ilmentymä epätieteestä ja toisinaan tieteen ja epätieteen välisestä harmaasta alueesta, ovat erilaiset hoidot, jotka eivät kuulu lääketieteen piiriin….Yhteistä niille on, että ne eivät kuulu julkisen terveydenhuollon piiriin, koska niiden tehosta ei ole riittävää lääketieteellistä näyttöä”. (Sarja 2016, 103).

Näin tämän ymmärrän:

Kirjoittaja toteaa, että ilmentymä epätieteestä tai tieteen ja epätieteen välisestä harmaasta alueesta ovat hoidot jotka eivät kuulu lääketieteen piiriin. Tässä hän  sekoittaa joko tahallaan tai tahtomattaan (veikkaan jälkimmäistä) tieteen ja käytännön.  Mikään hoito sinällään ei kuulu minkään tieteen piiriin. Hoitomuotoja ja niiden vaikutuksia kyllä tutkitaan eri tieteissä ja uusia hoitomuotoja kehitellään tietellisten tutkimusten perusteella, mutta hoitaminen ei ole tiedettä. Se voi kyllä nojautua ja perustua tutkimustuloksiin.

Terveydenhuolto (oli julkisin varoin rahoitettua tai yksityistä ) ja lääketiede eivät ole synonyymejä eivätkä tässä mielessä rinnasteisia. Terveydenhuolto eli ihmisten hoitaminen on käytäntöä. Tiede sen sijaan on tutkimusta ja tieteen teorioiden koettelua.

Kirjoittajan logiikan mukaan terveydenhuollossa työskentelevien sairaanhoitajien, lähihoitajien, psykologien, erilaisten psyko- ja fysioterapeuttien ja muiden ammattilaisten työ kuuluisi epätieteeseen tai harmaaseen alueeseen, sillä työkäytännöt nojaavat useimmiten muuhun kuin lääketieteen tietopohjaan. Ei niitä sen tähden kuitenkaan voi luokitella epä- tai pseudotieteeksi (eivätkä ne tiedettä olekaan, vaan käytännön hoitamista eli sitä samaa jota käytännön lääkärikin tekee).

Terveystieteitä on useita. Hoitamisen tutkimusta varten olemassa hoitotiede. Myös terveyspsykologia ja -sosiologia ja monet muutkin tieteenalat tutkivat  hoitamista ja sen tuloksia. Niillä on omat teoriansa ja tutkimusmenetelmänsä.

Jos kirjoittajan perustelemattoman väitteen uskoisi, joutuisi tekemään päätelmän, että hoitotiede ja terveyspsykologia ja -sosiologia, antropologia ja kulttuurintutkimus olisivat joko pseudotiedettä tai tieteen harmaata vyöhykettä, koska eivät edusta lääketiedettä. Niin myös koko laaja kansainvälinen CAM (Complementary and Alternative Medicine) -tutkimus  menisi tähän romukoppaan. Tällaista näkemystä ei tiedeyhteisö jaa Suomessa eikä muuallakaan.

Suosittelen Tiina Sarjalle tutustumista kansainvälisiin CAM-alan kymmeniin tieteellisiin julkaisuihin sekä lääke- ja hoitotieteellisissä sekä psykologian ja sosiologian alan ja muiden alojen tiedelehdissä julkaistuihin tutkimuksiin, meta-analyyseihin ja muihin  systemaattisiin katsauksiin, joissa on selvitelty CAM-hoitojen hyötyjä ja haittoja. Suomessa tämän alan tutkimusta tunnetaan valitettavan vähän, sillä alasta kiinnostuneita tutkijoita on toistaiseksi vain muutama. Tämä on ymmärrettävää, koska alan tutkimusrahoitus, joka ohjaa tutkimustoiminnan tematiikkaa, on Suomessa olematonta.

Toinen kohdan A väite, että vaihtoehtohoidot eivät ole julkisessa terveydenhuollossa, koska niiden tehosta ei ole riittävää lääketieteellistä näyttöä, on sikäli totta, että suuri osa CAM- tutkimuksia on tehty muissa tieteissä ja muunlaisin kuin lääketieteen plasebokontrolloiduin RCT-menetelmin. Tieteellistä näyttöä monien hoitomuotojen hyödyistä kyllä on, mutta hyvin vähän lääketieteen alalla. Lääketiede ei näitä hoitoja juurikaan tutki. Tämän vuoksi voikin käydä niin, että jos tiedetoimittaja kysyy asiaa lääketieteen edustajalta, saa vastaukseksi, että CAM-hoitoja ei ole tutkittu.

Kaiken kaikkiaan CAM-alan tutkimusrahoitus on vielä vähäistä  terveystutkimuksen koko kentässä. Mutta silti tutkimusta on. Tärkeää on huomata, että koska monet CAM-hoidot (esim. jooga ja mindfulness) eivät alkujaan nojaa biolääketieteen teorioihin, niiden tutkimuksen on syytä metodologisesti avartua ja laajentua poikkitieteellisiksi.

Syy-seuraus suhteesta Tiina Sarja tekee virheellisen päätelmän toteamalla, että CAM-hoidot  eivät kuulu julkisen terveydenhuollon piiriin, koska niiden tehosta ei ole riittävää lääketieteellistä näyttöä. Terveydenhuollon palvelupaketin rahoittamisesta päättävät poliittiset päättäjät, ei tiedeyhteisö. Päätökset eivät läheskään aina nojaa tutkittuun tietoon, vaan etupiirien ja poliittisten päättäjien keskinäisiin sopimuksiin. Tiedeperustaisen syy-seuraus -väitteen esittäminen  viittaa siihen, että kirjoittaja ei tunne terveyspoliittista päätöksentekomekanismia.

Tiiviisti: Terveydenhuoltojärjestelmän palvelut ovat eri asia kuin lääketiede tai mikään muukaan tieteenala. Kaikki hoitaminen ja parantaminen ei ole eikä sen tarvitsekaan  olla lääketieteellistä. Tämä asia tuntuu olevan monille kovin epäselvä.

Väite B. Vaihtoehtohoidot halajavat tieteen arvostusta, mutta samalla vastustavat tiedettä

Vaihtoehtohoidot siis matkivat tiedettä, jotta ne saisivat tieteen arvostuksen, mutta toisaalta ne kritisoivat tiedettä ja näkevät sen vastustajana. Tämä kaksoisstrategia voi helposti jäädä huomaamatta.” (Sarja 2016, 104)

Näin tämän ymmärrän:

Tässä väitteessä on kategoriavirhe eli rinnastetaan kaksi erilaista, ei-rinnasteista ilmiötä.  Hoitomuoto nimittäin ei voi matkia tiedettä, koska ne ovat eri asioita. Joku hoitomuoto (vrt. syöpä- tai masennuslääke tai kirurginen operaatio)  ei ylipäätään voi haluta jotakin (”jotta ne saisivat”), kuten tieteen arvostusta.

Ei tabletti, kirurginveitsi kosketus tai akupunktioneula voi kritisoida tai nähdä jotakin toista hoitomuotoa vastustajana. Sen tekevät ihmiset. Puhuttakoon siis konkreettisesti siitä, kuka, missä ja mihin toimintaan haluaa saada niiden ihmisten arvostuksen, jotka edustavat tiedettä. Tärkeää olisi ymmärtää, miksi joku haluaa mitäkin? Miksi ”tieteen arvostus” olisi muka tärkeää?

Nyt sanon jotakin, joka voi kuulostaa rajulta: arvostusta halutaan monesti rahan, palkan, aseman ja vallan vuoksi. Siitä kai tässä lopulta on kysymys, kun CAM-hoitoja tarkastellaan eri ammatinharjoittajien (lääkärit, hoitajat, erilaiset terapeutit) näkökulmasta.  Tutkijoiden arvostuksen sijaan poliittisten päättäjien (=yhteisen rahapussin päällä istuvien) arvostus lienee tärkeämpää kuin tutkijayhteisön arvostus – niin lääkäreille, hoitajille kuin kaikille hoitotyötä tekeville, myös CAM-hoitajille.

Olisikin rehellistä, että Tiina Sarja mainitsisi  ne konkreettiset ihmiset tai tahot, esim. organisaatiot jotka mitäkin puolustavat, vastustavat ja kritisoivat ja miten ne sen tekevät ja millä foorumeilla. Kuka CAM-kenttää edustava on ilmoittanut näkevänsä tieteen vastustajanaan ja missä tällainen väite on esitetty? Tiedetoimittajan kuuluisi viitata tietolähteeseensä. Kun tarkastellaan puolueettomasti ja tutkimustietoon nojaten terveyttä ja hoitamista koskevan tieteen kokonaisuutta, kuva on paljon vivahteikkaampi ja näyttää kovin erilaiselta kuin Sarjan esittämä kaksoisstrategia-peli.

Minun mielestäni kaksoisstrategia on tuossa kirjoittajan sitaatissa itsessään, jossa hän kategoriavirheeseen perustuen lausuu arvoarvostelmia, joita ei perustele millään. Samalla sitaatin julkilausumattomana, kätkettynä pyrkimyksenä näyttää olevan sen osoittaminen, että CAM-hoidot ovat väärää hoitamista, joka ihmispoloilta jää helposti huomaamatta. Vääräksi hoidot tekee kirjoittajan mukaan se, että ne eivät perustu lääketieteeseen (ikään kuin kaikki terveydenhuollossa muka perustuisi lääketieteeseen ja että CAM-hoitojen muka pitäisi perustua lääketieteeseen).

Se mikä Tiina Sarjan väitteessä monelta saattaa jäädä huomaamatta, on juuri väitteen perustelemattomuus. Minusta tällainen teksti tiedetoimittajan kynästä valitettavasti vain entisestään lisää kansalaisten epävarmuutta ja potilaiden kannalta turhaa ristiriitaa.  Tutkijoille ja tutkiville journalisteille koko kuvan (eli terveyden- ja sairaanhoidon eri osapuolten erilaisten etujen ja intressien)  ja siinä ilmenevien eri intressipiirien strategioiden avaamisessa olisi paljon tehtävää.

Tiiviisti: Tietokirjailijat ja tiedetoimittajat voivat joutua ”hoitamiseen tieteellisyys” -keskustelussa huomaamattaan jonkun kaksoisstrategian kohteiksi ja välittäjiksi eli apupojan asemaan, jos eivät pidä varaansa ja tarkista riittävästi kaikkia kokonaiskuvaan liittyviä tietoja.

C. Vaihtoehtohoitoja ei voi ottaa terveydenhuoltoon, koska terveydenhuollossa käytettävistä hoidoista on riittävää lääketietellistä näyttöä, kun taas näistä vaihtoehtoisista tällaista tutkimusta ei ole.

”Pohjoismaissa julkisen terveydenhuollon sektori on vahva, ja sen piiriin kuuluvat hoidot perustuvat tieteelliseen näyttöön.” (Sarja 2016, 104)

Näin tämän ymmärrän:

Väite on epätosi, sillä suuri osa kaikesta hoitamisesta on aivan muuta kuin tieteelliseen näyttöön nojaavaa. Kokemukseen ja perinteeseen nojaavia käytäntöjä on paljon.  Lukumääräisesti vain alle puolet terveydenhuollossa käytössä olevista yksittäisistä lääketieteellisistä hoitomuodoista on todettu tehokkaiksi RCT-menetelmää, tuota lääketieteen kultaista standardia, soveltaen. Luku ei tarkoita sitä, että puolet kaikesta hoitamisesta olisi tutkimusnäyttöön perustumatonta. Prosenttiosuus on laskettu käytössä olevien hoitomuotojen määrästä. Mukana on siis hoitoja, joita käytetään vain harvoin.

Tästä olen kirjoittanut aikaisemminkin. Kirjoituksia löytyy blogista hakusanalla RCT.

Sitä paitsi terveydenhuollossa käytetään myös hoitoja, joista tutkitusti ei ole juurikaan hyötyä ja jopa sellaisia, joista on haittaakin. Aiheesta kirjoitti The Lancet äskettäin (Brownlee ym 2017).

Tiiviisti:  Vahvana elää uskomus siitä, että kaikki terveydenhuollon tarjoamat palvelut nojaisivat muka tieteelliseen näyttöön. Näin asia ei ole. En väitä että tarvitsisikaan olla. Ei kaikki ihmisten elämässä – terveydenhuollossakaan –  ole eikä voi olla tieteen arvioitavissa, mutta kannatan rehellisyyttä ja faktojen paikkansapitävyyttä tiedekirjoittamisessa.

Potilaat mukaan 100-vuotiaan Suomen kunniaksi

Nykyään puhutaan paljon asiakaskeskeisyydestä ja avoimesta tieteestä. Olisiko mitenkään mahdollista, että otettaisiin vaihtoehtohoitoja koskevaan tiedekeskusteluun mukaan myös tavalliset ihmiset eli ne, joita asia viime kädessä koskee? Olisiko syytä tutkia, mitä hyötyä tai haittaa näiden hoitojen käyttäjät itse kokevat? Voitaisiinko siis kuulla kansan ääntä? Kansainvälisiä tutkimuksia siitä, että potilaat kokevat saavansa apua esimerkiksi akupunktiosta, refleksologiasta, joogasta, mindfulnessista ja muistakin hoitomuodoista on olemassa. Tämä tutkimus ei noudata – eikä tutkimuskysymysten vuoksi voikaan noudattaa – biolääketieteen tutkimusmetodologiaa.

Meillä ei ole tutkimustietoa esimerkiksi siitä, kuinka paljon omia suomalaisia kansanperinteestä juontuva hoitomuotoja käytetään. Itsenäisyyden 100-vuotisjuhlan kunniaksi tällainen tutkimus olisi paikallaan. Kansanparannuksesta julkaisi Duodecim-lehti kiinnostavan kirjoituksen viime joulun numerossaan. Siitä kirjoitin jutussa Puoskaroinnista lääketieteeseen ja takaisin

Entä jos tutkittaisiin toisella tavalla?

Tutkimusten perusteella tiedetään, että ihmiset käyttävät täydentäviä ja vaihtoehtoisia hoitomuotoja useimmiten rinnan tavanomaisten lääketieteeseen nojaavien hoitojen kanssa, ei niiden vaihtoehtoina. Hyvän hoitamisen ja terveyden edistämisen kannalta olisi tärkeää selvittää näiden yhteisvaikutusta, mahdollisia synergiaetuja sekä haittoja.

Tähän on olemassa monia tutkimuksellisia lähestymistapoja, joista lupaavia ja kiinnostavia ovat todellisissa hoito-ja elämäntilanteissa tehtävät  seurantatutkimukset ja kenttätutkimukset, joissa otetaan huomioon hoitaja-hoidettava -suhde, muu ihmisten välinen kanssakäyminen, asiakkaiden yksilöllisyys ja elämäntilanne ja joissa hoitojen seurauksia tarkastellaan arkielämässä, tavallisessa sosiaalisessa ympäristössä pitkähköllä aikavälillä. Tutkitaan siis parantumista ja hyvinvointia laajempana ilmiönä kuin yhden lääkkeen tai muun yhden hoitomuodon vaikutusta yhteen diagnoosinumerolliseen sairauteen.

Voitaisiin luoda nykyajan Pohjois-Karjala -projekti, jossa kansalaiset voisivat olla osana tutkimusyhteisöä. Tähän tarvitaan tahtoa,  muutama sote-keskus ja/tai terveysasema, muutama ei-lääketieteellinen hoitomuoto, jonka hyödyistä on kansainvälistä tutkimusnäyttöä sekä aikamoinen pino lupapapereita. Ja tietenkin tutkijoita ja rahoitusta.

Hanke ei ole yksinkertainen ja helppo, vaan haasteellinen. Mutta maailmalla on toteutettu mutkikkaampiakin projekteja, joten mahdollinen se on. Tällä tavalla voisimme edistää lääketieteen ja muiden terveystieteiden monenvälistä yhteistyötä – kansalaisen, potilaan parhaaksi.

Hankkeesta voisi vaikka poikia suomalainen vientituote!

Viitteet

Brownlee ym.2017. Evidence for overuse of medical services around the world. The Lancet. Published online January 8, 2017 http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(16)32585-5  http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(16)32585-5/fulltext

Jacobsen R, Fønnebø VM, Foss N, Kristoffersen AE Use of complementary and alternative medicine within Norwegian hospitals. BMC Complementary and Alternative Medicine (2015) 15:275

Sarja Tiina. Kuka oikein tietää. Kun mielipide haastoi tieteen. Docendo 2016.

Lumi läikähtää lämpimästi, kun ajattelen tieteen objektiivisuutta

talvilunta-oksalla

Sää viileni, mutta sydämessä läikähtää lämpimästi, kun astun pihamaalle. Yö on hunnuttanut puut ja nurmen lumivaippaan. Niin kaunista. Hengitän hämärässä raikasta aamuilmaa, virkistystä, elämänvoimaa.

Luonnon taideteoksen äärellä tunnen itseni hyvin pieneksi ja kuitenkin samalla äärettömäksi. Olen osa tätä kaikkeutta. Minussa virtaa sama henki/hengitys ja elämä kuin puissa ja metsän eläimissä. Samoista raaka-aineista olemme syntyneet. Olen kehkeytynyt evoluution tuloksena alkuräjähdyksen materiasta hissun kissun tällaiseksi kuin olen.

Minulla on fyysinen keho: lihaa, luita, verta, kudosnesteitä, soluja, molekyylejä, DNAta, atomeja ja niiden paljain silmin näkymättömiä osasia alituisessa liikkeessään. Minulla on myös tietoisuus, tunteet ja rationaalinen järki. Olen paketti materiaa ja mieltä.

Rationaalinen järkeni ryhtyy pohtimaan kysymystä luonnontieteellisen ihmistutkimuksen objektiivisuudesta. Tämä liittyy keskusteluun terveystutkimuksesta, erityisesti CAM (Complementary and Alternative Medicine) -hoitojen tutkimusnäytöstä eli siitä, miten ja millaisin argumentein voidaan osoittaa, että joku hoito ja tai hoitonäkemys/ideologia on toimiva ja ihmiselle jollakin tavalla hyödyksi tai haitaksi.

Mikä on siis pätevää tutkimusnäyttöä?  Onko se RCT (Randomized Controlled/Clinical Trial)? Lupasin kirjoituksessani Täydentävien hoitojen (CAM) hyödyistä on tutkimusnäyttöä pohtia jatkokirjoituksissani RCT:tä, muita tutkimusmenetelmiä ja yleensä tiedettä.  CAM-tutkimuksesta olen kuitenkin kirjoittanut jo aikaisemmin ja kertonut miten sitä mielestäni pitäisi tehdä. Tässä yhteydessä olen kommentoinut myös plasebokontrolloituja RCT-kokeita CAM-tutkimuksessa, joten niihin en nyt puutu. Tässä linkit kirjoituksiini Miten täydentäviä hoitoja pitäisi tutkia ja Onko näyttöön perustuva lääketiede lopettanut puoskaroinnin.

 Vallitseva tiedekäsitys

Jos luit edellisen kirjoitukseni Lumoava plasebo, havaitsit että hoitosuhde, hoitotilanne, usko, luottamus ja potilaan kokemus hoidosta vaikuttavat hoidon koettuun tulokseen. Sekä oikea että lumeakupunktio auttoivat tutkimuspotilaiden oireisiin enemmän kuin tavanomainen biolääketieteeseen nojaava (lääkkeet) hoito.

Tämä on valaiseva esimerkki siitä, että ihminen ei ole kone ja että potilaan näkökulmasta hoidetuksi tulemisessa eivät pelkät luonnontieteelliset lähtöoletukset (biologian, fysiikan ja kemian oletukset) riitä.

Nykyinen länsimaiden lääketiede ja laajemminkin tiedemaailma on omaksunut luonnontieteellis-naturalistiset ja materialistiset oletukset maailmasta (=maailmankuva) tutkimusta ohjaavaksi ja määrääväksi katsannoksi. Tätä kutsutaan monesti tieteelliseksi maailmankuvaksi, mutta todellisuudessa se on materialistis-reduktionistisen tieteen, jo vallitsevaksi paradigmaksi muodostunut, maailmankuva. Siinä ajatellaan, että luonnontiede asettaa rajat sille, mitä voimme tietää eli että a) ainoa tai oikea tieto, jota maailmasta voidaan saada, on luonnontieteellistä ja että b) vain sellaiset asiat ovat olemassa, joista voidaan saada tietoa luonnontieteellisin keinoin.

Tieteellinen maailmankuva ei kuitenkaan rajoitu materialistis-luonnontieteelliseen ajatteluun. Tieteellinen ajattelu problematisoi, systematisoi ja perustelee väittämiään (empiiriseen tai teoreettiseen aineistoon nojaten). Samat periaatteet koskevat tietysti kaikkea tutkimusta, mutta eri tieteenaloilla on erilaiset teoriat ja metodit tähän prosessiin.

Materialismiin nojaava tiedekäsitys uskoo, että kaikki olevainen on ja on syntynyt aineesta ja että kaikki tutkittavat ilmiöt (myös tietoisuus ja tunteet) voidaan redusoida eli palauttaa pienempiin yksiköihin, aina atomien ja kvarkkien tasolle saakka. Ja mikäli ei voida, niin kysymys siirretään epäkiinnostavien asioiden joukkoon. Materialismista ja sen kritiikistä kirjoitin muun muassa jutuissa  Hiipuva materialismi ja ihminen ja  Thomas Nagel ja materialismin kalpeus sekä tuoreimmassa, lokakuun 2016 lopussa julkaistussa  Jälkimaterialistinen tiede . Niissä kerron materialistisesta reduktionismista ja sen puutteista. Niistä käy ilmi, että materialismi/luonnontieteellinen naturalismi ei ole tieteellisyyden synonyymi.

Kunhan vain tutkitaan riittävästi…

Seuraavassa kommentoin lyhyesti luonnontieteellistä ajattelua.

Moni ajattelee luonnontieteen (terveystieteissä biolääketieteen) pystyvän parhaiten selittämään sairauksia ja löytämään kaikki tarvittavat hoitokeinot, kunhan vain tutkitaan riittävästi. Vastikään suomeksi julkaistu Mikael Stenmarkin kiistelty kirja Tiedeusko ja todellisuuden rajat (Kirjapaja 2016) pohtii uskon, uskonnon ja luonnontieteen suhdetta.

Johdannossa Stenmark toteaa: ”Luonnontieteen ajatellaan olevan kuin kynttilä, joka loistaa demonien hallitseman maailman pimeydessä. Se on ainoa mahdollisuutemme välttää taikauskoa ja suojella kulttuurimme saavutuksia ja omaa planeettaamme. Jos kerran luonnontieteiden ulkopuolella ei voi olla totuutta, luonnontieteilijöiden on ryhdyttävä lähetyssaarnaajiksi, jotka julistavat ilosanomaa pakanoille ja valistumattomille ihmisille. Laajemmin ajateltuna on tehtävä työtä, jotta yhä useammat ihmiselämän osa-alueet voidaan sisällyttää luonnontieteeseen, niin että näidenkin alojen näkemykset perustuisivat järkisyihin ja tietoon.”

Stenmark nimittää tiedeuskoksi käsitystä, että naturalismiin ja materialismiin nojaava luonnontieteellinen tutkimus on ainoa todellinen ja oikea tapa tutkia maailmaa. Aidosti luonnontieteellisessä ajattelussa, joka ei ole tiedeuskoinen, tiedostetaan luonnontieteen rajoitukset ja tunnustetaan että kaikki totuuden ja tiedon osat eivät välttämättä ole luonnontieteen keinojen tavoitettavissa. Totuutta on myös henkilökohtaisissa kokemuksissa.

Nykyään tiedekeskustelussa on piirteitä (tämänkin blogin kommenteissa on näkynyt), että olisi muka valittava kahden ääripään eli radikaalin postmodernismin (jonka mukaan luonnontiedekin on vain sosiaalinen konstruktio) tai tiedeuskon välillä. Kuitenkaan kumpikaan näistä ei ole vakuuttava. Maailmaa koostuu sekä luonnontieteellisistä tosiasioista että sosiaalisista konstruktioista ja vielä lisäksi ihmisen sisäisestä todellisuudesta, jota ei voida redusoida luonnontieteellisesti molekyyleiksi tai atomeiksi. Näistä kirjoitin yllä linkittämissäni teksteissä.

Toimivatko ihmiset väärin, koska eivät ymmärrä tiedettä?

Hoitamista ja sen vaikutuksia koskevasta tutkimuksesta tiedämme, että kokemukset ja merkitykset voivat olla parantavia siinä mielessä, että ne parantavat elämän laatua, lievittävät oireita ja saavat aikaan fysiologisiakin muutoksia kehossa.  Tämä on erityisen tärkeää asia kroonisissa kansansairauksissamme ja epämääräisissä, hankalasti modernin lääketieteen keinoin hoidettavissa vaivoissa sekä palliatiivisessa hoidossa. Monet CAM-hoitoihin hakeutuvat etsivätkin juuri helpotusta ja merkityksiä olotilalleen ja lievitystä oireisiinsa. Naturalistisen näkemyksen mukaan nämä ihmiset toimivat tieteen kannalta ”väärin” ja etsivät apua epätieteelliseltä, ei-luonnontieteelliseltä suunnalta. Ja siksi heitä on valistettava, jotta eivät tekisi typeriä ratkaisuja.

Samaa huolestuneisuutta edustaa suomalaisten tiedekäsityksiä mittaava Tiedebarometri 2016 -raportti, jossa todetaan, että kyselyyn osallistuneista   Kaksi viidestä (40 %) yhtyy näkemykseen, jonka mukaan ”ns. kansanparantajat omaavat tietoja ja taitoja joita lääketieteellä ei ole”. Asian kiistää kolmannes (34 %). Ottamatta kantaa tuloksen ilmaisemien kantojen järkevyyteen voi todeta että jakauma on tietyllä tavalla ymmärrettävä. Kansanparannuksella on ilmeisen hyvä, ystävällisen myyttinen maine. Väitteessä ei myöskään esitetä, että kansanparantajat ovat kaikessa ns. koululääketiedettä edellä, vaan vain jossakin tietämyksessään.”

Mitähän tuo järkevyys (johon ei oteta kantaa) ja tietyllä tavalla ymmärrettävä oikein tarkoittaa?  Raportin kirjoittajalle tulos, että 40 prosenttia haastatelluista näyttää arvostavan kansanparannusta, on kai ollut ikävä, kun sitä on pitänyt puolustella ”väite ei osoita, että kansanparantajat ovat KAIKESSA koululääketiedettä edellä”. Hohhoijaa. Tämähän on ihan pähkähullua. Mietin, kuinka on mahdollista yleensä kysyä tuollaista asiaa tuolla tavalla ja sitten tulkita vastaukset tuolla tavalla. Arvostavatko ihmiset siis kansanparannusta vain sen myyttisen maineen vuoksi, kuten tulkitsija päättelee? Entäpä jos he ihan oman kokemuksensa kautta ovat tulleet tuohon tulokseen? Tai heillä on joku historiallinen vanhempien tai isovanhempien muisto kansanparannuksen hyödyistä?

Toisaalta mitähän tutkijat ylipäänsä tarkoittivat kansanparannuksella ja miten vastaajat sen ymmärsivät? Onko se ehkä kuppausta, kalevalaista jäsenkorjausta, naapuriapua, reikihoitoa, itkuvirsikursseja vai mitä? Sitä paitsi rinnastus kansanparannukseen ja lääketieteeseen on outo. Nehän eivät toimi samassa kategoriassa. Oikeampaa olisi rinnastaa lääkärin työ ja kansanparantajan (mikä se sitten lieneekään) työ. Kansanparannus ei ole sen kummemmin pseudo- kuin mitään muutakaan tiedettä (joksi se barometrissa luonnehditaan), vaan se on kansan toimintaa. Lisäksi, onko koko kysymys edes relevantti? Paljonko Suomessa on kansanparantajia, keitä he ovat, kuka heidän palvelujaan käyttää, kuinka paljon ja miksi? Tätä ei tiedetä, kun ei ole tutkittu. On kummallista, että kysytään tuollainen vastakkainasettelukysymys, vaikka koko ilmiöstä ei tiedetä yhtään mitään. Huidotaan siis tuuleen.  Kenelle tällaisesta Tiedebarometrin kysymyksestä on hyötyä? Kansalleko? Epäilen vahvasti.  Tiedebarometri 2016 http://www.tieteentiedotus.fi/files/Tiedebarometri_2016.pdf

Objektiivisuus tieteessä

Objektiivisuuden käsite on niin monisyinen, että tieteenfilosofit eivät ole pystyneet antamaan sille kattavaa määritelmää. Se muuttuu maailman muuttumisen myötä.

Suomen Akatemian tutkijatohtori Inkeri Koskisen kiinnostava artikkeli Objektiivisuus humanistisissa tieteissä Niin & Näin lehdessä 4/2016 ottaa kantaa väitteeseen, että humanistiset tieteet eivät voisi tuottaa yhtä objektiivisia tuloksia kuin luonnontieteet. Hän mainitsee, että kun jonkin tutkimuksen tuloksia kehutaan objektiivisiki, kehuun itseensä sisältyy monta väitettä, joita tavallisesti ei eritellä. Kuitenkin esimerkiksi tuloksen objektiivisuus on aivan eri asia kuin prosessin objektiivisuus. Viime aikaisessa tieteenfilosofisessa keskustelussa on puhuttu myös tutkijayhteisöjen objektiivisuudesta.

”Toisin sanoen, kun arvioimme jonkin asian objektiivisuutta, on hyvä selventää mikä tuo jokin asia on”, Inkeri Koskinen sanoo. Hän mainitsee, että on esitetty kolme tärkeänä pidettyä objektiivisuuden periaatetta, joita hän pitää kuitenkin joko mahdottomina tavoittaa ja muuten ongelmallisina:

  1. Uskollisuus tosiasioille. Tämän periaatteen pulma on siinä, että tutkimme maailmaa erilaisten teoreettisten viitekehysten avulla, eikä ole mahdollista tuottaa teorioista täysin puhdistettuja kuvauksia tieteellisistä havainnoista.
  2. Subjektiivisten vinoumien poissaolo. Tähän on pyritty prosesseilla, joissa tutkimuksen tekijä olisi milloin tahansa vaihdettavissa eivätkä tulokset siitä muuttuisi. Äärimmilleen vietynä tällainen proseduaalinen objektiivisuus tarkoittaisi sitä, että tarkka mittaustulos korvaisi tutkijan subjektiivisen arvion kokonaan. Prosessin tarkalla kuvauksella pyritään niin tilastollisissa kuin kvalitatiivisissakin tutkimuksissa poistamaan subjektiivista vinoumaa. Proseduaalinen objektiivisuus takaa vain sen, etteivät tutkijan henkilökohtaiset vinoumat pääse vaikuttamaan tuloksiin, mutta se ei estä koko tutkijayhteisön sisäistämien käsitysten vinouttavaa vaikutusta. Kalloja mitattiin hyvin järjestelmällisesti 1900-luvun alun  antropologiassa,  mutta vaikea toimintaa on nykyajasta katsoen objektiiviseksi kutsua. (Koskinen 2016) Kansanparannuskysymykselle Tiedebarometrissa en näe objektiivisia syitä, jos mitattavana ovat kansalaisten käsitykset tieteestä (kansanparannus kun ei ole tiedettä eikä vastakohta terveydenhuollon palveluille).
  3. Arvovapaus. Tämän periaatteen ongelmallisuudesta Koskinen antaa esimerkin: ”Kallonmittauksiin johtaneet teoriat eivät olleet arvovapaita, koska tukijoiden yhteisesti jakamat arvot pääsivät vinouttamaan niitä. Myös lääketeollisuuden rahoittama tutkimus on kaikesta päätelleen moitteetonta, mutta usein silti vinoutunutta. Se näet raportoi huomattavasti enemmän positiivisia tuloksia kuin yliopistoissa tehty tutkimus.” Eettiset ja poliittiset arvot vaikuttavat aina tutkimuspolitiikkaan ja tutkimusaiheiden valintaan (esimerkiksi Tiedebarometrin kysymykset). Ne voivat myös ohjata tutkimustulosten käyttöä.

Objektiivisuudelle ei ole yhtä, tyydyttävää määritelmää, vaan etäällä siintävä ihanne näyttää liikkuvan aina, kun sitä koettaa lähestyä. Tämä ei kuitenkaan tarkoita, että yrityksestä kannattaisi luopua”, Koskinen toteaa.

Objektiivisuus ei siis takaa totuutta. Objektiivisin menetelmin ja prosessein saatu tulos voi olla virheellinen, ja ”objektiivinen” yhteisö voi erehtyä. Tällä tavoin tiedeyhteisö, jos on avoin omille virheilleen, korjaa itse omaa toimintaansa. ”Kun kutsumme jotakin objektiiviseksi, kerromme luottavamme siihen itse ja väitämme että muidenkin kannattaisi.”

Tilannesidonnaista, mutta ei mitä sattuu

Luottamukselle on tietysti oltava hyvät perusteet. Monenlaiset perusteet ovat kuitenkin mahdollisia, koska erilaiset taustaoletukset (teoriat) ohjaavat tutkimuksia. Objektiivisuus ja tutkimusten kunnollisuus eli laatu on kontekstisidonnaista. Riippuu tilanteesta, mitkä kaikki asiat ovat tieteen objektiivisuuden kannalta olennaisia.

Jos esimerkiksi tutkitaan hoitokontekstin (tilanne, kommunikaatio, hoitaja-hoidettava -suhde) vaikutusta hoitotulokseen, muuttujia ei voi rakentaa plasebokontrolloidun mallin tai yksi annos – yksi vaste -ajattelun mukaan. Objektiivisuus (validiteetti ja reliabiliteetti) on rakennettava tutkimusasetelman mukaan eli siinä on otettava huomioon konteksti. Joku voi nyt tuumata, että tutkimusasetelmasta tulee aivan liian monimutkainen, mikä on omiaan vain hämmentämään; silloin kukaan ei enää tiedä, mikä vaikutti mihinkin, eikä todellista, potilaita hyödyttävää tietoa saada. Tämä tuumaus on aiheellinen, mutta samalla aiheeton.

Aiheellinen siksi, että tällaista terveystutkimusta on tehty erittäin vähän verrattuna vaikkapa lääketutkimukseen ja se edellyttää biolääketieteen tutkimusmallista poikkeavaa viitekehystä ja metodeja. Tällä en nyt millään tavalla kyseenalaista erittäin tärkeää ja suunnattomasti terveyshyvää tuottanutta biotieteisiin nojaavaa terveystutkimusta. Tuon vain esiin toisen, vähemmän ”hypetyksen ” kohteena olevan, jopa marginaaliin jääneen terveystutkimuksen näkökulman eli  todellisissa hoito- ja elinolosuhteissa tehtävän hoitamisen tutkimuksen. Tutkimusasetelma tässä näkökulmassa on luonnostaan monimutkaisempi kuin ”yksi lääke –  yksi vaikutus/vaikutuksettomuus” -ajattelussa, mutta niin on ihminenkin aika monimutkainen ja kontekstisidonnainen.

Aiheeton tuumaus se on siksi, että koska esim. plasebotutkimuksista käy selkeästi ilmi, että nimenomaan konteksti ja psykososiaaliset tekijät ovat juuri niitä, jotka vaikuttavat plasebona, niin silloin tutkijayhteisön on pystyttävä kehittämään menetelmiään niin, että asiaa pystytään myös kunnolla ja konteksti huomioon ottaen tutkimaan. Tällaisia menetelmiä kyllä on, esimerkiksi evaluaatiotutkimus tarjoaa malleja.   Niitä vaan on ryhdyttävä käyttämään.

Ajattelen niin, että luonnontiede on yhtä objektiivinen tai epäobjektiivinen kuin muutkin tieteet. Objektiivisuus ei määräydy tieteenalan mukaan, vaan sen mukaan, miten tutkimusta tehdään.

Täydentävien hoitomuotojen (CAM) hyödyistä on tutkimusnäyttöä

pyynikin-talvimetsaTäydentävien ja vaihtoehtoisten hoitomuotojen (CAM) hyödyistä on olemassa julkaistua tieteellistä tutkimusta. Se osoittaa, että monista hoidoista on hyödyllisiä vaikutuksista niiden käyttäjille.

Edellinen kirjoitukseni Pseudoskeptikot ja näennäistiede on herättänyt monenlaisia, myös asiallisia ja hyviä kommentteja. Kiitos niistä Pauli, Eero, Juhani, Matti ja Virtanen. Kommenteissa on noussut esiin erityisesti neljä teemaa:

1)    näytön puute CAM (Complementary and Alternative Medicine) -hoitojen hyödyistä.

2)    plasebo ja sen käyttö tutkimuksessa ja hoidossa

3)    RCT (randomized controlled trial) tutkimusmenetelmänä, meta-analyysit ja yleensä tiede

4)    skeptikkoliike ja sen suhde tieteeseen, pseudotieteeseen ja CAM-hoitoihin.

Koska eri kommentoijat ovat vaihtelevasti ottaneet esille näihin teemoihin liittyviä asioita, vastaan kuhunkin teemakokonaisuuteen erillisellä blogikirjoituksella. Aloitan ensimmäisestä.

Käytän jatkossa lyhyyden vuoksi termiä CAM. Kerron CAMin hyötyjen/vaikutusten tieteellisestä tutkimuksesta esimerkkejä ja siitä, mitä tutkimusten perusteellä voidaan sanoa näytöstä. Kirjoitus on vastaus skeptikoille (kuten edellisen kirjoitukseni kommentaattorit Lauri ja Juhani), joiden mukaan näyttöä ei muka ole. Juhani kirjoittaa minuun, Keski-Pohjanmaan kansanopistoon ja huuhapalkintoon viitaten: ”Kun syytät Skepsis ry:tä pseudoskeptisyydestä, et ota lainkaan huomioon sitä että palkinnon saajan tarjoamat hoidot on jo todettu hyödyttömiksi aikoja sitten muiden toimesta.” Hän muisuttaa myös, että ”se että jostakin asiasta on olemassa tutkimuksia, ei tarkoita että se olisi mitenkään pätevä. Aidot skeptikot ovat tarkastelleet vaihtoehtohoitoihin liittyvät molemmat puolet ja todenneet ettei hoitoja tukevaa todistusaineistoa ole. Tällöin ihan aito skeptikkokin saa sanoa sen ääneen.”

Osoitan tässä kirjoituksessa, että CAM-hoitojen hyödyllisyyttä tukevaa tutkimusnäyttöä on. Toinen kysymys on sitten se, millainen ja minkä tieteenalan tutkimusnäyttö katsotaan kenenkin mielestä päteväksi. Tähän palaan yllä esittämäni teemalistan kohtia 2 ja 3 käsitellessäni (tulevissa kirjoituksissa).

Tämä kirjoitus ei ole tieteellinen katsaus kaikkeen CAM-tutkimukseen, eikä mitenkään voikaan olla aihepiirin laajuuden vuoksi. Kirjoitus ei myöskään ole CAM-hoitojen puolustus. Se, mitä puolustan, on avoin tiede ja asiallinen, tutkimuksiin nojaava keskustelu hoitomuodoista, joita Suomessa käyttää noin kolmannes väestöstä. (Wahlström 2009, Lindemann 2011). Taloustutkimuksen (2008) selvityksen mukaan akupunktiota, kiropraktiikkaa ja refleksologiaa ilmoittaa käyttäneensä joskus elämänsä aikana kutakin reilut 20 prosenttia väestöstä.

CAM-hoidot ovat laaja joukko hyvin erilaisia hoitamisen ja terveyden edistämisen muotoja, jotka sijoittuvat yleensä  virallisen terveydenhuoltojärjestelmän ulkopuolelle. Niitä käytetään yleensä tavanomaisten (virallisten) terveyspalvelujen täydennyksenä ja lisänä. Eri maissa on erilainen lainsäädäntö virallisuuden ja epävirallisuuden osalta. Sen perusteella, kuinka kansalaiset näitä hoitomuotoja Suomessa käyttävät, osuvin termi on juuri täydentävät hoidot.

cam-kolmijako

cam-termeja-2

Puhutaan myös luontaishoidoista, joilla viitataan luonnonmukaisuuteen. Pieni piiri suomalaisia täydentävien hoitojen vastustajia puhuu uskomushoidoista. ”Uskomusääkintä-sanalla on voimakkaasti negatiivinen sävy. Sille on vaikea nähdä muuta käyttöä kuin vallitsevan terveydenhoitojärjestelmän ulkopuolisten hoitojen väheksyminen. Sellainen kuitenkin tukahduttaa mielekkään keskustelun ja hidastaa eräiden lääketieteen ulkopuolisten hoitojen tehokkuuden arviointia. (ks. tarkemmin Hemilä 2016) Louhiala ja Hemilä (2014) osoittavat, että CAM ja näyttöön perustuva lääketiede (evidence based medicine) eivät ”luonnostaan”, automaattisesti ole toistensa vastakohtia.

CAM-hoitoja käytetään erityisesti erilaisten kroonisten tai hankalasti virallisessa järjestelmässä autettavien vaivojen ja oireiden lievittämiseen (mm. selkävaivat, masennus, univaikeudet, päänsärky, migreeni, vatsa ja suolistovaivat, stressioireet), sairauksien ehkäisyyn ja terveyden edistämiseen. (Danell 2015)

Mitä on tieteellinen  CAM-tutkimus?  

Se on tieteellisyyden kriteerit täyttävillä tutkimuksilla osoitettu näyttö jonkun CAM hoidon tai hoitokokonaisuuden hyödyllisyydestä käyttäjälle/asiakkaalle/potilaalle. Se ei tarkoita ainoastaan sellaista  näyttöä, joka on tuotettu biolääketieteen tutkimusmenetelmin. RCT:tä käsittelen myöhemmin. ”Tutkimusnäyttö” ei ole synonyymi RCT:lle tai meta-analyysille.  Näyttöä on monenlaista ja monitasoista. CAM-tutkimus on monitieteistä,  biolääketieteen viitekehys on yksi tulokulma tutkimukseen, mutta ei ainoa. CAM-hoitoja koskevien tiedekiistojen ydin (onko näyttöä vai ei) saattaakin olla juuri tässä. Kiistan kanssa voidaan elää välttämällä lukkiutumista kunkin tieteenalan omiin  ”tutkimuspoteroihin”, ja lisäämällä asiallista keskustelua ja monitieteistä yhteistyötä.

CAM-tutkimusta on vähän verrattuna lääketutkimuksiin tai yleensäkään lääketieteelliseen tutkimukseen. Sitä kuitenkin on ja se on koko ajan lisääntymässä.  CAM-tutkimus on vilkastunut kansainvälisesti niin alan erikoislehdissä kuin lääke- ja muissa tieteellisissä tutkimusjulkaisuissa  (Brodin Danell & Danell 2009). Esimerkiksi Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine -lehti julkaisi vuonna 2013 kaikkiaan yli 1000 tieteellistä artikkelia.[i] Tutkimus on myös monimuotoistunut. Lääketieteellisen viitekehyksen lisäksi tutkimusta tehdään mm. sosiologian, hoitotieteen, psykologian, antropologian, kansanperinteen ja taloustieteen aloilla.

Monissa maissa on perustettu erillisiä CAM-tutkimuskeskuksia. Niitä on mm. USAssa, Ruotsissa,  Norjassa ja Tanskassa. Suomen sosiaali- terveysministeriön työryhmä ehdotti vuonna 2009 CAM-hoitojen tutkimuksen lisäämistä Suomessa ja tutkimuksen tietopankin perustamista.[ii]  Myös WHO suosittelee jäsenmaitaan tutkimaan CAM-hoitojen käyttöä, niiden vaikutuksia ja turvallisuutta.  Maailman terveysjärjestön mukaan CAM-tutkimuskeskuksia on yli 70 eri maassa.[iii] CAM-hoitoja myös opetetaan monien maiden yliopistoissa. Hoitomuotoja käytetään tukihoitoina yli puolessa Norjan sairaaloista. (Jakobsen ym 2015)

Milten näyttöä CAM-hoitojen hyödyistä saadaan?

Hoitamisen ja terveyden edistämisen vaikutusten tutkiminen jaetaan tavallisesti kahteen päätyyppiin:  1) teho/vaikuttavuus (efficacy) = vaikutus keinotekoisesti luodussa kliinisessä tilanteessa – vastaa kysymykseen, voiko hoitomuoto toimia jonkin valitun teorian mukaisesti ja 2) toimivuus/vaikuttavuus (effectiveness) = vaikutus tavanomaisessa käytännössä – vastaa kysymykseen, mitä tapahtuu reaalielämässä

Tehoa arvioidaan lääketieteessä usein juuri RCT-menetelmää soveltaen käyttäen erilaisia mittareita.  Terveyden edistämisessä interventioiden tehoa voidaan arvioida  esimerkiksi käyttäen mittarina rahaa eli laskemalla kustannuksia tai  arvioimalla, voiko jotakin interventiota ylipäänsä toteuttaa käytännössä. (esim. feasibility study). Toimivuutta arvioidaan tutkimalla käytännön elämässä potilaiden tai ihmisryhmien saamia hyötyjä tutkitusta hoidosta/ interventiosta.

Niitä voidaan arvioida mittaamalla  kemiallisia ja fysiologisia muutoksia, jolloin ei oteta huomioon ihmisen kokemusta sekä  mittaamalla koettua oireiden lievenemistä, kuntoutumista, olon kohentumista ja muita tutkittavien tilojen muutoksia tai kuvaamalla esimerkiksi jotakin hoidon tai terveyden edistämisen prosessia  Menetelmäkirjo on runsas RCT:stä kvalitatiivisiin tutkimuksiin.

Näyttö voidaan siis saada muun muassa RCT-menetelmän avulla, tekemällä systemaattisia katsauksia ja meta-analyysejä, muilla ei-satunnaistetuilla kliinisillä tutkimuksilla, kvantitatiivisilla väestötutkimuksilla ja kvalitatiivisilla tutkimuksilla.

Mitä evidenssiä täydentävien hoitojen hyödyistä  on?

Tutkimusnäytön kokonaisuus voidaan jaotella seuraaviin tutkimuksen luonteen mukaan jaoteltuihin ryhmiin. Kuvioon olen tiivistänyt, millaista näyttöä tutkimusjulkaisuissa esiintyy.

cam-tutkimukset

Kuvio vastaa todellisuutta (näitä asioita on luettavissa tutkimusjulkaisuista), mutta se ei ole kattava siksi, että aihepiiri on hyvin laaja ja tutkimuksia on julkaistu erittäin paljon. Tässä on tarkoitus antaa esimerkkejä tutkimuksista. Niillä osoitan, että CAM-hoitojen hyödyistä on olemassa julkaistua tieteellistä näyttöä. Näitä hoitomuotoja ei siis ole ”todettu hyödyttömiksi aikoja sitten”, kuten Pauli väittää.

Tieteellinen näyttö CAMin hyödyistä on verrattomasti vähäisempää kuin lääketieteeseen nojaavien hoitomuotojen näyttö. Edzar Ernstin, yhden aktiivisimman täydentävien hoitojen kriitikon selvitysten mukaan hänen analysoimasta 678 täydentävästä hoitomuodosta 7,4 prosenttia perustui RCT-tutkimusnäyttöön.[iv]

Vertailun vuoksi esitän, mitä BMJ:n tutkijaryhmä on selvittänyt virallisen terveydenhuollon käytössä olevien hoitomuotojen näytöstä. Vain 11 prosentilla tutkituista 3000 hoitomuodosta oli vankka näyttö toimivuudesta, 24 prosentilla oli todennäköisesti hyödyllisiä vaikutuksia; 7 prosentilla hoidoista haitan ja hyödyn suhde oli epävarma ja 5 prosenttia analysoiduista hoidoista todennäköisesti eivät ole hyödyllisiä. Tehottomiksi tai haitallisiksi todettiin 3 prosenttia hoitomuodoista. Teholtaan tuntemattomien hoitojen joukossa on paljon sellaisia, joita on vaikea sovittaa RCT:n muottiin.  Selvityksen luvut eivät kerro, kuinka paljon analysoituja hoitoja terveydenhuollossa käytetään, vaan ainoastaan sen, kuinka monen yksittäisistä hoitomuodoista voidaan todeta näyttöön perustuviksi.[v]

Esimerkkejä  CAM-hoitoja koskevista tutkimuksista

Keskityn tässä kehomielihoitojen  ryhmään. Suurimman osan alla olevista esimerkeistä olen raportoinut runsas vuosi sitten julkaistussa kirjassani, josta  löytyvät viitteiden täydelliset julkaisutiedot, katso lähdeluettelo.

Useimpien kehomieli-hoitojen fysiologisia vaikutusmekanismeja ei tunneta. Hoidettavat kokevat kyllä myönteisiä vaikutuksia ja terveydentilansa paranemista, mutta ei tiedetä miten, millä mekanismilla vaikutukset syntyvät. Tätä lääkärinkin työssä esiintyvää ilmiötä (että ei tunneta aina käytettävien hoitojen vaikutusmekanismia) käsittelee kiinnostavasti edellisen kirjoitukseni kommentissa Matti. Myös esim. SSRI-lääkkeiksi kutsuttujen masennuslääkkeiden fysiologinen vaikutusmekanismi on epäselvä. [vi]

Muutamista CAM-hoidoista on olemassa Cochrane-katsauksissa osoitettua näyttöä. Akupunktiosta on tehty kymmeniä katsauksia, joissa on selvitetty sen vaikutuksista eri sairauksiin ja vaivoihin. Akupunktion on todettu auttavan plaseboa enemmän sekä akuutin migreenikohtauksen hoidossa että migreenin ehkäisyssä. Se on vähintään yhtä tehokas tai mahdollisesti tehokkaampi kuin ennalta ehkäisevä lääkehoito, ja sillä on vähemmän haittavaikutuksia. Myös jännityspäänsärkyyn, fibromyalgiakipuihin ja jäykkyyteen sekä kuukautis- ja synnytyskipuihin akupunktiosta on tutkimusnäyttöä.[vii] Myös akupainannan vaikutuksia kivun lievitykseen on tutkittu. Viittätoista satunnaistettua  kliinistä koetta koskevan katsauksen laatijat päättelivät akupainannan sopivan hyvin muun kivun hoidon tueksi. [viii]

Hypnoosi saattaa Cochranen mukaan auttaa synnytyskivuissa ja kiropraktikon hoito alaselän kivuissa. [ix]  Joogaa on tutkittu paljon ja sen vaikutuksista on julkaistu runsaasti tieteellisiä artikkeleita. On tehty useita systemaattisia katsauksia. Alkoholista, huumeista ja tupakasta vieroittumisessa siitä on ollut jonkin verran hyötyä, mutta tutkimusnäyttö ei vielä ole riittävä. Myös verenpaineen hoidossa joogasta on saatu rohkaiseva kokemuksia. Astmapotilaille sitä voi suositella lisänä ja vaihtoehtona hengitysharjoituksille. Myös kipujen lievitykseen ja aivoinfarktin jälkeiseen kuntoutukseen joogasta on ollut apua.[x]   Meta-analyysi 16:sta joogaa koskevasta satunnaistetusta kontrolloidusta kliinisestä kokeesta, joissa selvitettiin minkä tahansa joogamuodon vaikutuksia psykiatrisiin häiriöihin (masennus, ahdistus, skitsofrenia, muisti, huomio, tiedon käsittely) osoitti, että siitä on hyötyä masennuksen, skitsofrenian hoidon (lääkkeiden tukena), lasten ADHD:n ja unihäiriöiden hoidossa.  Katsauksen laatijat suosittelevat tehtäväksi joogan pitkäaikaisvaikutuksia selvittäviä sekä biomarkkereita ja neurokuvantamista soveltavia tutkimuksia, jotta nykyinen näyttö hyödyistä voitaisiin vielä varmentaa.[xi]

Monet joogaa, meditaatiota ja hengitystekniikoita koskevat tutkimukset ovat osoittaneet niiden positiiviset vaikutukset stressi- ja muiden oireiden lievittäjänä ja toimintakyvyn parantajana esim. rintasyöpäpotilailla. Samoin ohjattujen mielikuvaharjoitusten on todettu olevan hyödyllisiä masennuksen ja ahdistuksen hoidossa. Tutkijat suosittelevatkin joogaa stressin ja ahdistuksen hoitoon täydentäväksi menetelmäksi. Hyödyistä on kiistatonta näyttöä, vaikka satunnaistetuin kontrolloiduin kokein ei ole osoitettu suoraa tilastollista yhteyttä joogakäytäntöjen ja stressi- ja ahdistusoireiden vähenemisen välillä.  [xii]  [xiii]

Parantavan, terapeuttisen kosketuksen myönteisistä vaikutuksista on raportoitu tutkimuksissa [xiv] Sillä on myös fysiologisia vaikutuksia, terapeuttisen kosketuksen on todettu alentavan kortisolitasoa ja lisäävän tappajasolujen määrää.[xv]

Satunnaistetussa kontrolloidussa kokeessa vertailtiin terapeuttisen kosketuksen ja ystävällisten vierailujen vaikutusta laitoksissa tai yhteisöasunnossa asuvien vanhusten polvinivelrikosta aiheutuneeseen kipuun ja toimintarajoituksiin. Hoito toi merkittäviä parannuksia yhdeksään kahdestatoista erilaisesta tulosmuuttujasta, kun taas mitään merkittävää parannusta näissä ei tapahtunut vierailuryhmässä. Masentuneisuuden sekä nivelkipujen väheneminen ja nivelten toimintakyvyn paraneminen viittaavat siihen, että hoito on käyttökelpoinen lisähoito helpottamaan vanhusten nivelvaivoja.[xvi]  Toisessa kokeessa tutkittiin terveitä aikuisia ennen ja jälkeen hoidon, jossa hoitaja kosketti kevyesti henkilön jalkoja, käsivarsia ja käsiä. Vertailuryhmässä hoitaja ei tehnyt mitään, vaan oli lukevinaan kirjaa potilaan maatessa hoitopöydällä. Kosketushoito hidasti sydämen sykettä ja laski verenpainetta ja vähensi koehenkilöiden itse arvioitua stressiä ja lisäsi rentoutuneisuutta ja rauhoittuneisuutta.[xvii]

Katsauksessa Reikin, terapeuttisen kosketuksen ja hoitavan kosketuksen vaikutuksia syöpäpotilaiden hoidossa tutkijat ottivat analyysinsa mukaan muitakin tutkimuksia kuin satunnaistettuja kontrolloituja kokeita, koska halusivat arvioida hoidon tuloksia myös potilaiden omien kokemusten ja tuntemusten näkökulmasta. Katsauksessa oli mukana sekä koeasetelmin että haastatteluin tehtyjä tutkimuksia. Tulosten mukaan stressihormonitasot pienentyivät, verenpaine laski, syke rauhoittui, tappajasolujen määrä lisääntyi ja hoidettavat kokivat hyvinvointinsa lisääntyneen. On mahdollista, että reikissä ja kosketushoidoissa hoidettava laskeutuu syvään rentoutumisen tilaan, joka vahvistaa ihmistä henkisesti ja virittää kehon omia biologisia parantamismekanismeja toimintaan.[xviii]

Erilaisia meditaatiotekniikoita, joista Suomessa nykyään suosituin lienee joogan ohella ”mindfulness based stress reduction” -menetelmä eli tietoisen läsnäolon meditaatio, käytetään työkaluna rentoutumiseen. Niillä hiljennetään ja rauhoitetaan liian kovilla kierroksilla kulkeva keho ja vaelteleva mieli. Meditatiivinen tila on pohjimmiltaan fysiologinen tila, jolla pyritään psyykkiseen tasapainoon ja emotionaaliseen vakauteen. Kiinnostus meditaation käyttöön terapeuttisena välineenä kasvaa koko ajan ja sen vaikutusmekanismeja tutkitaan nykyisin paljon.

Tutkimusten mukaan stressi lievittyy, mieli tyyntyy ja kiputilat helpottuvat. Menetelmä toimii riippumatta osallistujien uskonnollisesta suuntautuneisuudesta.[xix]  Meditaatio vaikuttaa ihmiseen siis myös fysiologisesti. Se nostaa monoamiinitasoa, lisää parasympaattista aktiivisuutta, vähentää oksidatiivista stressiä, parantaa endogeenisten antioksidanttien määrää ja antioksidantti-entsyymien aktiivisuutta. Tutkimusten rajoituksia ovat olleet niiden pieni otoskoko. [xx]

Aromaterapian on todettu lievittävän masennusta, vähentävän stressiä ja ahdistusta ja sillä on havaittu olevan myönteisiä fysiologisia vaikutuksia väsymykseen, verenpaineeseen, pulssiin ja uneen. Terapialla todettiin lievä myönteinen vaikutus uneen. Katsauksen mukaan se oli pienempi kuin sen vaikutus ahdistuksen, masennuksen ja stressin lievittäjänä, mutta suurempi kuin kivun lievitysvaikutus. Aromaterapia vaikutti vähemmän kuin musiikkiterapia, mutta enemmän kuin liikunta.[xxi]

Reiki-hoidon käytön hyödyistä potilaille syöpähoitojen yhteydessä on tutkimusnäyttöä. Rintasyöpäpotilaiden hoitokokemukset voivat olla hyvin raskaita ja ne vaikuttavat yleiseen hyvinvointiin. Eräässä pilottitutkimuksessa tarkasteltiin Reiki-hoidon ja toisen ihmisen läsnäolon vaikutuksia sytostaattihoitoja saavien rintasyöpäpotilaiden elämänlaatuun, mielialaan ja oireisiin. Sekä Reiki että toisen ihmisen läsnäolo paransivat potilaiden mielestä heidän mielialaansa ja elämänlaatuaan verrattuna tavanomaiseen hoitoon. Reiki osoittautui potilaiden hyväksymäksi hoitomuodoksi, jolla ei ole mitään haittavaikutuksia, mutta joka auttaa parantamaan hyvinvointia. Toisaalta kiinnostavaa on, että ennakko-oletusten vastaisesti ryhmä, joka sai läsnä olevan ihmisen ”hoitoa” raportoi enemmän myönteisiä vaikutuksia kuin Reiki-ryhmä. Toisessa pienessä pilottitutkimuksessa saatiin tulokseksi, että reiki voi auttaa sairaanhoitajia työstressin purkamisessa.[xxii]

Kehomieli-hoidot näyttävät tutkimusten mukaan auttavan erilaisissa ahdistustiloissa. Esimerkiksi raskauden aikaisen ahdistuksen vähentämiseen niistä voi olla apua.[xxiii]

Syöpäpotilaat käyttävät olotilansa kohentamiseen enenevässä määrin täydentäviä hoitoja, esimerkiksi erilaisia energiahoitoja. Niissä he kokevat rentoutuvansa, rauhoittuvansa ja tyyntyvänsä. Näin ne lievittävät ahdistusta, parantavat unen laatua ja lievittävät kipuja.[xxiv]

Tanskassa tutkittiin energiahoitojen vaikutusta perä- ja paksusuolisyöpäpotilaiden elämän laatuun, masennusoireisiin, mielialaan ja unen laatuun kokeellisessa kenttätutkimuksessa. 247 potilasta satunnaistettiin hoito- ja vertailuryhmään ja lisäksi mukana oli ryhmä, joka sai itse valita hoitajansa sekä tämän vertailuryhmä. Hoidoilla oli yhteyttä tutkittuihin hyvinvointitekijöihin ainoastaan niiden potilaiden kohdalla, joilla oli positiivinen asenne CAM-hoitoja kohtaan ja jotka pitivät elämänlaatua ja hyvää mielialaa tärkeinä hoidon tuloksina ja jotka uskoivat spirituaaliseen voimaan hoidoissa. Nämä ihmiset toivoivat ja odottivat hoidoista jotakin hyvää – ja saivat odottamaansa.[xxv] Tämä tutkimus osoittaa hoitoon kohdistuvien odotusten suuren merkityksen.

Refleksologisen hoidon vaikutuksista ohitusleikkausta seuraavan ahdistuksen lievittämisessä tutkittiin 80 potilaalle tehdyssä satunnaistetussa kontrolloidussa kokeessa. Ahdistus lievittyi merkittävästi refleksologihoitoa saaneessa ryhmässä, mikä viittaa siihen että se voisi olla käyttökelpoinen lääkkeetön hoitomuoto leikkauksen jälkeisen ahdistuksen vähentämisessä.[xxvi]

Tutkittu lähinnä yksittäisiä hoitoja

Näyttö CAMin hyödyistä näyttäisi tämän yleisluontoisen tarkastelun pohjalta koostuvan suurelta osin yksittäisten hoitomuotojen tutkimuksesta.  Tilanteista, joissa hoitoja käytetään integratiivisesti eli terveydenhuollon tarjoaman tavanomaisen hoidon osana esimerkiksi sairaaloissa ja perusterveydenhuollossa, on vielä hyvin vähän.  Lääketieteen kliinisen kokeen standardimalli ei sellaisenaan sovellu hoitokokonaisuuksien tutkimiseen. Metodologiaa on tältä osin kehitettävä.

Tässä kirjoituksessa esitetyt perustelut ja lähdeviitteet osoittavat, että väite CAM-hoitojen tutkitusta hyödyttömyydestä on perusteeton.

Kiinalaisesta lääketieteestä, jota en ole kirjoituksessa käsitellyt (luukuun ottamatta akupunktiota, joka on osa kiinalaista lääketiedettä), julkaistaan kymmeniä tieteellisiä lehtiä. Tässä esimerkiksi Tampereen yliopiston kirjaston valikoimassa olevat kahdeksan lehteä: The American journal of Chinese medicine, (1979) Peer-Reviewed), Chinese Herbal Medicines Peer-Reviewed, Chinese Journal of Integrative Medicine Peer-Reviewed, Chinese Journal of Natural Medicines, Chinese medicine Peer-Reviewed, Global Journal of Integrated Chinese Medicine and Western Medicine, World Journal of Traditional Chinese Medicine Peer-Reviewed, World Science and Technology – Modernization of Traditional Chinese Medicine and Materia Medica.

Homeopatiasta kirjaston sähköisessä luettelossa on kaksi lehteä: Homeopathy Peer-Reviewed ja International Journal of Advanced Ayurveda, Yoga, Unani, Siddha and Homeopathy

LÄHDELUETTELO

Danell J-A. From disappointment to holistic ideals: a qualitative study on motives and experiences of using complementary and alternative medicine in Sweden. Journal of Public Health Research 2015; 4:538

Brodin Danell J-A, Danell R. Publication activity in complementary and alternative medicine. Scientometrics 2009; 80(2):539-551

Hemilä H. Uskomuslääkintä on harhaanjohtava termi. Duodecim 2016;132:1389-90

Jacobsen R, Fønnebø VM, Foss N, Kristoffersen AE Use of complementary and alternative medicine within Norwegian hospitals. BMC Complementary and Alternative Medicine (2015) 15:275

Lindeman M Biases in intuitive reasoning and belief in complementary and alternative medicine. Psychology and Health, 26(3):371–382.

Louhiala, P. & Hemilä, H. (2014) Can CAM treatments be evidence-based? Focus on Alternative and Complementary Therapies, 19(2)84–89.

Taloustutkimus. 2008. Kuluttajien näkemykset/kokemukset eri sairauksien parantamiskeinoista. Suomen Apteekkariliitto, Lääketietokeskus Oy ja Suomen Lääkäriliitto. Maaliskuu 2008.

Wahlström, M., Sihvo, S., Haukkala, A., Kiviruusu, O., Pirkola, S. & Isometsä, E. 2008. Use of mental health services and complementary and alternative medicine in persons with common mental disorders. Acta Psychiat Scand, 118(1):73–80.

VIITTEET

Täydet viitetiedot kirjassa Aarva P. Parantavat energiat. Myyttistä ja tutkittua tietoa täydentävistä hoidoista. Basam Books. 2015 http://www.adlibris.com/fi/kirja/parantavat-energiat-9789522604491

[i] Louhiala P, Hemilä H 2014

[ii] Sosiaali- ja terveysministeriö. Vaihtoehtohoitojen sääntelyn tarve. Vaihtoehtohoitoja koskevan lainsäädännön tarpeita selvittäneen työryhmän raportti. 2009:17. Helsinki.

[iii] WHO. WHO traditional medicine strategy: 2014–2023. 2013. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/92455/1/9789241506090_eng.pdf (luettu 25.4.2016)

[iv] Ernst 2011.

[v] BMJ 2014.

[vi] (Davies 2013. Ks. myös Götzche 2014).

[vii] Cochrane 2015.

[viii] Chen & Wang 2014.

[ix] Cochrane 2015.

[x] Posadzki ym. 2014 a, b;  Cramer ym 2014; Pozadski 2011; Garret ym. 2011; Sherman ym. 2011.

[xi] Balasubramaniam ym. 2013.

[xii] Henneghan & Harrison 2015.

[xiii]  Hewett 2011; Smith ym. 2011; Javnbakht ym. 2009; Sharma & Heider 2013; Li & Goldsmith 2012.

[xiv] Svennevig 2003.

[xv] Coacley & Duffy 2010.

[xvi] Lu ym. 2013.

[xvii] Shaltout ym. 2012.

[xviii] Coacley ja Barron 2012.

[xix] Kabat-Zinn 2013; Greeson 2015; Guy ym. 2015.

[xx] Kasala ym. 2014.

[xxi] Hwang & Shin 2015.

[xxii] Orsak ym. 2015; Cuneo ym. 2011.

[xxiii] Cochrane 2015.

[xxiv] Coacley & Barron 2012.

[xxv] Pedersen ym. 2014.

[xxvi] Bagheri-Nesami ym. 2014.