Plasebovaikutusta ei ole olemassa

“Plasebovaikutus” on harhaanjohtava termi. Plasebo, plasebon käyttö ja “plasebovaikutus” ovat eri asioita. Niillä kullakin on oma merkityksensä. Epätarkka termien käyttö voi johtaa samanlaiseen sekamelskaan ja väärin ymmärryksiin kuin median puhe “vaihtoehtohoidoista”. Järkevää keskustelua ei synny, kun metaforisesti ilmaistuna yksi puhuu aidasta ja toinen aidan seipäästä.

Edellisessä kirjoituksessani totesin, että ”plasebovaikutusta” (ympäröin termin lainausmerkeillä!) ei oikeastaan edes ole olemassa, sillä plasebo jo määritelmällisesti on ”vaikuttamatonta”. Tässä kirjoituksessa täsmennän vielä ja poistan sanan “oikeastaan” ja sanon: “Plasebovaikutusta” ei ole olemassa, vaan se mihin ns. “plasebovaikutuksella” yleensä kirjallisuudessa ja julkisessa keskustelussa viitataan on kokemusvaikutusta. Perustelen väitteeni alla.

Plasebo tarkoittaa jotakin vaikuttamattomaksi oletettua (engl. inert) ainetta, useimmiten lumelääkettä tai keinoa (tapaa, menetelmää), jonka ei lähtökohtaisesti oleteta vaikuttavan mitenkään. Se on tyhjää, se ei tee mitään.

Plasebon käyttö tarkoittaa sitä, että edellä mainittua “mitään tekemätöntä” ainetta tai menetelmää käytetään hoitamisen tai sen tutkimuksen yhteydessä tietoisesti.

“Plasebovaikutus” onkin sitten mutkikkaampi ja monivivahteisempi termi, jota on kirjallisuudessa tulkittu monin tavoin. Dosentti Pekka Louhiala on kirjoittanut aiheesta äskettäin julkaistun kirjan, jossa hän kuvaa, miten eri tutkijoiden teksteissä määritellään termi “plasebovaikutus”. (Louhiala 2020). Tiivistetysti “plasebovaikutuksella” viitataan kirjallisuudessa:

• uskomusten tuottamiin vaikutuksiin
• tunnelma- ja tilanne-efekteihin ja merkitysvaikutuksiin/vasteeseen
• mielikuvituksen, toivon ja luottamuksen seuraamuksiin hoitosuhteessa
• hoivavaikutukseen, joka voi olla esimerkiksi kunnioittavan ja myötätuntoisen kosketuksen ja läsnäolon tuottamaa vaikutusta
• hyvän hoitosuhteen/toimivan kommunikaation tuottamiin seuraamuksiin
• itseparantumisen/luonnollisen parantumisen ilmiöön

Nämä vaikutukset voivat olla psyykkisiä tai fyysisiä tai psykofyysisiä. Kaikki ne aiheutuvat muusta asiasta kuin plasebosta eli tuosta vaikuttamattomasta hoidosta/aineesta (inert substance/treatment). Näin ollen on epäloogista puhua plasebo(n)vaikutuksesta. Plasebohan (inert treatment) ei kerta kaikkiaan vaikuta mitenkään. “Ei-minkään” vaikutusta ei voi olla olemassa. Plasebolla itsellään ei siis ole mitään vaikutusta, mutta sen sijaan muilla asioilla (kuten yllä olevan listan seikoilla) on, riippumatta siitä, onko hoitoprosessissa mukana plaseboa (kuten lumepilleri tai lumekirurginen toimenpide) vai ei. Nämä muut asiat ovat kaikki ihmisen kokemukseen liittyviä. Ne ovat kokemuksellisia. Ne ovat kokemusvaikutuksia.

Uskoessaan hoidon, menetelmän tai hoitajan auttavan, tuntiessaan myönteisiä fiiliksiä hoitosuhteessa, toivoessaan, luottaessaan hoitajaansa, saadessaan osakseen kosketusta tai myötätuntoisen katseen ja sanan ja ymmärtäessään tulleensa itse ymmärretyksi hoitosuhteessa potilas/asiakas saa positiivisia kokemuksia. Nämä kokemukset tuottavat erilaisten kehollisten ja mielen toisiinsa vaikuttavien tai kehomielellisten yhteismekanismien välityksellä fysiologisia ja psykologisia vaikutuksia. Tämän vuoksi termi kokemusvaikutus on hyvä ja pätevä yleiskäsite kaikille epäspesifeille hoitovaikutuksille.

Psykiatri, emeritus professori Kalle Achté puhui jo 1990-luvulla epäspesifeistä vaikutuksista todetessaan, että mielialalla voi olla yhteys sairastumiseen ja parantumiseen laajemminkin kuin tuolloin vielä pystyttiin näyttämään toteen. Hän jakoi hoitamisen ykkös- ja kakkososaan. Ykkösosaan kuuluu ammatillinen erityisosaaminen eli hoitamisen tekninen puoli − se, mihin kirurgit, sisätautilääkärit, yleislääkärit ja muut hoitotyötä tekevät on koulutettu. Kakkososaa on kutsuttu epäspesifisiksi tekijöiksi, jotka liittyvät hoitavan henkilön persoonaan, empatiakykyihin ja kuuntelemisen taitoon, kykyyn hahmottaa asiakkaan kokonaistilanne sekä kykyyn kommunikoida tehokkaasti. (Achté 1994)

Terveydenhuoltotutkimuksen emeritus professori Paul Dieppe tutkijaryhmineen on todennut, että se, mitä on nimitetty plasebovasteeksi ( Achtén termi epäspesifi vaikutus), onkin itse asiassa inhimillisen kanssakäymisen eli hoitosuhteen sekä tilannetekijöiden aktivoimaa itseparannuksen kykyä. Jos sekä hoitava henkilö että asiakas tuntevat olonsa turvalliseksi, rauhalliseksi ja ahdistuksesta vapaaksi, se saattaa lisätä tätä kykyä. ”Kyse on hoivasta ja rakkaudesta, ja ehkä myös parantamisen taiteesta.” (Dieppe 2016)

Kokemusvaikutusten ymmärtämiseksi on tärkeä erottaa käsitteellisesti toisistaan myös plasebokontrolli, eli tutkimuksissa käytettävä aine tai oito (esimerkiksi plasebolääke tai -leikkaus), joka ei sisällä vaikuttavaa
ainetta tai toimenpidettä, ja edellä kuvattu ns. “plasebovaikutus”. Jälkimmäinen ilmenee hoidon kohteessa, tuntevassa, tulkitsevassa ja kokevassa ihmisessä, mutta se ei ole edellisen tulosta, vaan kokemuksellista vaikutusta (ks. lista yllä). Ajatus plasebon eli ”ei-minkään vaikutuksesta” (effect-of-nothing) on aikansa elänyt (Traeger & Kamper 2017) .

Luontevinta ja osuvinta onkin puhua juuri kokemusvaikutuksista ja jättää termit plasebo ja plasebokontrolli ainoastaan lääkkeiden ja joidenkin kirurgisten toimenpiteiden tutkimuskäyttöön, jonne ne sopivat oikein hyvin. Sen sijaan esimerkiksi kosketushoitojen vaikutusten tutkimuksessa ei voi käyttää plaseboa. Ei ole olemassa plasebokosketusta eli ei-minkään-kosketusta, joka ikään kuin “näyttelisi” kosketusta, mutta ei ole sitä. Jo tästä kirjoittaminenkin tuntuu absurdilta. Kosketushoitojen vertailevia tutkimuksia voi tietenkin tehdä vertaamalla jotakin hoitoa vaikkapa muihin kosketushoitoihin tai tapoihin koskettaa, lääkehoitoihin tai muihin metodeihin tai hoitamattomuuteen (jos se on eettisesti mahdollista, usein ei ole). Mutta ei voi verrata plasebokosketukseen.

Kun aletaan puhua kokemusvaikutuksista, kuva parantamisesta, hoitamisesta ja kärsimyksen lievittämisestä laajenee ja tulee monisävyisemmäksi. Metaforisesti nähdään metsä puilta eli ymmärretään entistä paremmin kokonaisuus yksityiskohtien ohella. Jotta voitaisiin arvioida kokemusvaikutusten merkitystä ja paikkaa hoitamisessa, on pyrittävä ymmärtämään myös sairauksien, vaivojen ja ongelmien luonnollinen hoituminen ja parantuminen.

Jos emme tee mitään, esimerkiksi pienet haavat paranevat itsestään. Tätä kutsutaan luonnolliseksi parantumiseksi, ja sitä on mukana kaikissa paranemisprosesseissa. Myönteiset kokemusvaikutukset edistävät paranemista, joka saattaa tapahtua itsestäänkin. Lääkkeiden, leikkausten ja muiden biolääketieteeseen perustuvien hoitotoimenpiteiden spesifit hoitovaikutukset ovat korvaamattoman tärkeä osa parannusta tuottavia kokonaisvaikutuksia. (Aarva& Kortejärvi 2018)

Parantumisen kokonaisuus sisältää kolme usein toisiinsa liittyvää pääilmiötä: luonnollinen parantuminen, kokemusvaikutusten hyödyt ja biolääketieteellisten hoitovaikutusten hyödyt. Myönteisiä kokemusvaikutuksia tuottavat esimerkiksi hyvä hoitosuhde ammattiauttajan kanssa, miellyttävä hoitotilanne ja potilaan uskon, toivon ja luottamuksen vahvistaminen. Lisäksi monet kokemukselliset menetelmät, jotka hyödyntävät kokemusvaikutuksia, kuten psykofyysiset terapiat, taideterapiat, luonto, kosketushoidot ja muut kehomielihoidot edistävät toipumista ainakin osittain juuri kokemusvaikutusten johdosta. (Aarva & Kortejärvi 2018)

Sitä mukaa kuin lääke-, hoito- ja käyttäytymistieteellinen vaikutustutkimus alkavat ottaa huomioon hoitavina elementteinä kokemusvaikutusta vahvistavia tekijöitä, on mahdollista saada enemmän tutkimustietoa parantavista kokemuksista ja kokemuksellisista menetelmistä hoitopäätösten tueksi.

Plasebotutkimuksesta kertyneen tiedon perusteella myönteisten kokemusvaikutusten hyödyntäminen voi lisätä sosiaali- ja terveydenhuollon vaikuttavuutta ja vahvistaa potilaskeskeistä hoitamista. Psykologian professori Irwin Kirsch, yksi kansainvälisesti tunnetuimpia plasebon tutkijoita, kehottaakin terveydenhuoltoa tehostamaan tallaisten kokemusvaikutusten eli vanhalta nimeltään ns. “plasebovaikutuksen” (jota termiä Kirsch käyttää) soveltamista käytännön hoitamisessa (Kirsch 2013).

Samaa ehdottavat dosentti Pekka Louhiala ja professori Eija Kalso:
“Lääkärintyössä plasebovaikutukset liittyvät paljolti luottamukselliseen potilas-lääkärisuhteeseen. Sen toteutuminen vaatii lääkäriltä ammattitaitoa (tietää antamiensa hoitojen olevan tehokkaita), potilaan ymmärtämistä (empaattisuutta) ja hyvää kommunikaatiotaitoa. Terveydenhuollon järjestelmän tulisi mahdollistaa tämän tärkeän lääkärin työvälineen käyttö.” (Louhiala & Kalso 2014)

Pekka Louhiala ja Eija Kalso käsittelevät tekstissään ainoastaan lääketieteeseen nojaavia hoitomuotoja ja puhuvat edelleen (ymmärrettävästi) “plasebovaikutuksesta”. Myönteisiä kokemusvaikutuksia ilmenee kuitenkin tutkitusti myös sellaisten hoitojen tuloksena, joita ei nykyisin (vielä) käytetä terveydenhuoltojärjestelmässämme ja jotka eivät kuulu lääketieteen piiriin. Terveydenhuollon järjestelmän tulisi mahdollistaa myös tällaiset, suurelle osalle kansalaisia tärkeät auttamisen muodot.

Uuden kirjansa (2020) päätelmissä Pekka Louhiala toteaa viisaasti, että kielemme tuottamat rajoitukset nousevat esiin yrittäessämme ymmärtää, kuinka keho ja mieli toimivat keskenään; niillä on omat eri sanansa. Kuitenkin yksilöllisessä kokemuksessa näitä kahta (kehollista ja mielellistä kokemusta ja niiden seurauksia) on usein vaikea erottaa toisistaan, sillä kyseessä on yleisesti yksi kehomielellinen prosessi, jolle nykytieteessä ei ole omaa termiä. (Olisivatko termit kehomieli ja kehomielellinen hyviä tähän tarkoitukseen? Pauliinan huomio).

Pekka Louhiala näkee fenomenologian yhdeksi mahdollisuudeksi ymmärtää paremmin elettyjä kokemuksia (lived experience) parantamisen yhteydessä:

“Phenomenology focuses on the lived experience of people: I am not a mind and a body, but an embodied subjectivity. Everything is physical and biological but also social, emotional, purposeful and meaningful. Words matter, relationships matter and circumstances matter. In other words, meanings created in the healing context are of crucial importance for the outcome.” (Louhiala 2020). Vapaasti suomennettuna: Fenomenologia keskittyy ihmisten elettyyn/elävään kokemukseen: En ole mieli ja keho, vaan kehollinen subjektiivisuus. Kaikki on fysikaalista ja biologista, mutta myös sosiaalista, emotionaalista, tarkoituksellista ja merkityksiä täynnä. Sanoilla on väliä, suhteilla on väliä ja olosuhteilla on väliä. Toisin sanoen parannustilanteessa luodut merkitykset ovat äärimmäisen tärkeitä hoitotulosten kannalta.

Pekka Louhialan kirjan viimeinen kappale:

“Research on placebo effects has reminded us of the essence of medicine. The key concept is not science but care. Medicine is basically not a science but a humanistic project which uses science to pursue its ends. The effect of positive care effect and the context of care on patients’ symptoms and well-being lies on a solid scientific basis and it is unethical to ignore this effect.” Vapaasti suomennettuna: “Plasebovaikutusten” tutkimus muistuttaa meitä lääketieteen olemuksesta. Ydinkäsite ei ole tiede, vaan hoiva. Lääketiede ei perimmältään ole tiedettä vaan humanistinen projekti, joka soveltaa tiedettä saavuttaakseen tavoitteitaan. Myönteisen hoivavaikutuksen ja hoitotilanteen seuraus potilaan oireisiin ja hyvinvointiin perustuu vankkaan tieteelliseen pohjaan ja on epäeettistä sivuuttaa tällainen vaikutus.

Hienosti sanottu!

Tähän voisin vielä lisätä, että yhtä epäeettistä on sivuuttaa ei-lääketieteellisten, hyviksi ja toimiviksi eri tieteenaloilla osoitettujen hoitomuotojen käyttäjilleen tuottamat myönteiset kokemusvaikutukset. Näyttöön perustuva terveys- ja hyvinvointipolitiikka ei tietysti niitä sivuutakaan, vaan sisällyttää entistä laajemmin parantavia kokemusvaikutuksia tuottavia hoitomuotoja sote-järjestelmään tukemaan kansanterveyttä. Tämä poliittinen prosessi on juuri nyt meneillään. Onnea matkaan päättäjille viisaiden päätösten tekemiseksi!

Artikkelikuva: Plasebotutkijoiden kongressissa Leidenissa huhtikuussa 2017. Psykologian apulaisprofessori Alia Crum (oikealla) Stanfordin yliopistosta sanoi: “Placebo is an International Man of Mystery.” Vasemmalla professorit Karin Meissner ja Andrew Geers. Kuva Pauliina Aarva.

Kirjallisuutta

Aarva P & Kortejärvi H. Näyttölääketiede ja kokemusvaikutukset kirjassa Inhimillisyyden vallankumous – iloa ja toivo terveydenhoitoon (toim. Aarva P, Kortejärvi H & Sarvela K), Basam Books 2018, s.157-180,

Aarva P & Kortejärvi H. Usko, toivo, plasebo, kirjassa Inhimillisyyden vallankumous – iloa ja toivo terveydenhoitoon (toim. Aarva P, Kortejärvi H & Sarvela K), Basam Books 2018, s. 181-195. 

Achté, K. Sairaus ja ihmisen mieli. Psykiatrin näkökulma. Kirjassa
Hyry K. (toim.) Sairaus ja ihminen. Kirjoituksia parantamisen perusteista. Suomalaisen Kirjallisuuden Seura. Helsinki. 1994.

Dieppe P., Goldingay S., Greville-Harris M. The power and value of
placebo and nocebo in painful osteoarthritis. Osteoarthritis and Cartilage 2016; 24:1850–1857.

Kirsch I. The placebo effect revisited: Lessons learned to date. Complementary Therapies in Medicine 2013:21:102–104.

Louhiala P.  Placebo Effects: The Meaning of Care in Medicine. (The International Library of Bioethics). Springer International Publishing 2020. Kindle Edition.

Louhiala P., Kalso E. Plasebon monet kasvot. Suomen Lääkärilehti
2014: 69 (45): 2979–2982.

Traeger AC, Kamper SJ. The effect of nothing? Time to abandon the
concept of placebo. Pain 2017:158:1179.