Onks tää pelkkää plaseboo?

Voi olla. Jos se on sinua auttanut, se lienee hyvä asia? Plasebovaikutus on myönteistä eli parantavaa kokemusvaikutusta. Sitä on kaikessa hoitamisessa. Plaseboa (latinaksi placebo) eli lumetta on käsitelty myös kaunokirjallisuudessa. Tuorein esimerkki, J. P. Laitisen esikoisteos, jota arvioin tämän kirjoituksen lopussa. Kirja avaa hersyttävän jännittäviä, jopa humoristisia näkymiä fiktiivisen ihmisen teoriaan.

Hyvin yleisesti julkisissa keskusteluissa väitetään, että kyllähän plasebovaikutus tunnetaan ja lääkärit käyttävätkin sitä työssään, mutta tutkimusnäyttö hoitojen tehosta pitää saada niin, että tutkitun hoidon teho ylittää plasebovaikutuksen, ja ollakseen pätevää näytön pitää perustua ”hyviin” ja ”laadukkaisiin” tutkimuksiin, jotka ovat tarpeeksi suuriin otoksiin nojaavia plasebokontrolloituja kaksoissokkokokeita ja joita on paljon, koska yksi tai kaksi tutkimusta eivät riitä osoittamaan minkään hoidon tehoa.

Ongelmaksi tällaisessa väitteessä nousee se, että koska kokemusvaikutus (=plasebovaikutus) tuottaa tutkitusti myönteisiä seikkoja paranemisen kannalta, niin vaikuttaisi epäeettiseltä pyrkiä sulkemaan tällainen kokemuksellinen vaikutus hyvän tutkimuskäytännön ulkopuolelle. Näin plasebokontrolloiduissa kokeissa kuitenkin pääsee käymään. Lääkekokeissa se onkin OK, mutta monissa muissa hoitotutkimuksissa se on jo arveluttavaa.

Nimittäin ihmisen kokemusta ja sen heijastusta hoitotoimenpiteiden yhteydessä ei voi irrottaa erilleen ihmisen arkielämästä eikä kokonaisesta hoitoprosessista. Jokainen hoitosuhde on siten potentiaalinen plasebovaikutuksen lähde aina, kun hoidettava on tajuissaan. Keinotekoisissa koeolosuhteissa se voidaan erottaa ja niin tehdäänkin.

Se on vain plasebovaikutusta!

Monien auttamismuotojen, varsinkin täydentävien ja vaihtoehtoisten hoitojen koetut myönteiset, tutkimuksin osoitetut vaikutukset pyritään joskus epäasiallisesti mitätöimään yleistävillä ”vain plaseboa” -kommenteilla. Tällä vihjataan, että tuollaiset hoidot olisivat turhia ja tarpeettomia siitä huolimatta, että käyttäjät laajojen väestötutkimusten mukaan kokevat saavansa niistä apua vaivoihinsa. Useista hoitomuodoista (mm. akupunktio, meditaatio, monet manipulaatiohoidot, taideterapiat ja mielikuvaharjoitukset) on myös kliinisten kokeiden osoittamaa tutkimusnäyttöä. On tietysti myös tutkimuksia, joiden mukaan tietyn lääketieteellisen tai muun hoidon teho on osoittautunut plasebohoidon tasoiseksi. Plasebotasokin toki voi vaikuttaa myönteisesti. Tästä on runsaasti tutkimusnäyttöä.

Jos jonkin hoitomuodon vaikutuksia tai tehoa ei ole missään maailmalla eikä millään menetelmällä (kuten väestökyselyin tai -haastatteluin, satunnaistetuin kliinisin kokein, laadullisin menetelmin, järjestelmätason tutkimuksin tai monimenetelmällisesti) tutkittu, k.o. hoidon tutkituista vaikutuksista (hyödyistä tai haitoista) ja/tai tehosta ei voi sanoa mitään. Ei ole perusteita väittää niitä tehottomiksikaan. Voi ainoastaan todeta, että ei ole tutkittu. Toisin sanoen, ei tiedetä mitä tutkimukset kertovat. Tällaista hoitamista on paljon sekä terveydenhuollossa että sen ulkopuolella.

Usein näkee, varsinkin iltapäivälehdissä ja sensaatiojournalismissa, virheellisiä väitteitä, että plasebo muka merkitsee huijausta, valetta tai epäasiallista toimintaa. Tämä johtunee siitä, että plasebo-termi on yleisessä kielenkäytössämme merkitykseltään epämääräinen, mikä hankaloittaa joskus keskustelua.

Duodecimin terveyskirjaston määritelmä ”lumelääke, näennäislääke, plasebo; aine joka ei sisällä farmakologisesti vaikuttavia aineita ja jota käytetään vaikuttavan aineen vertailuaineena kaksoissokkokokeessa” viittaa siihen, että plasebon käyttöalue on varsin rajattu. Se on rajattu kaksoissokkokokeisiin, joissa tutkitaan lääkeaineiden vaikutuksia. Myös plasebokirurgiasta on tehty jonkin verran tutkimuksia. Sen sijaan esimerkiksi psykoterapioita ei voi plasebokontrolloida eli niille ei voi keksiä/kehittää plasebohoitoa. Vertailtava hoito tietysti on mahdollinen. Sama pätee useimpiin kosketushoitoihin.

Mitä enemmän hoitomenetelmä nojaa inhimilliseen vuorovaikutukseen ja sen eri vivahteisiin, sitä vaikeampi on löytää tutkittavalle menetelmälle (teoriassa vaikuttamatonta) plaseboverrokkia. Esimerkiksi psykoterapiatutkimuksissa valitaan verrokiksi yleensä lääke (useimmiten kuitenkin lääke+psykoterapia) tai jokin muu terapia.

”Plasebovaikutusta” ei oikeastaan edes ole olemassa, sillä plasebo jo määritelmällisesti on ”vaikuttamatonta”. Tämän ”vaikuttamattoman” (esim. lumepilleri) tuottamat seuraukset aiheutuvat jostakin muusta seikasta kuin siitä, mistä (vaikuttamattomasta aineesta/hoidosta) noiden seurausten alkujaan oletettiin syntyvän. Kyse on siitä, että positiivisen tai negatiivisen vaikutuksen tuottaa intervention kohteena olevan henkilön kokemus, joka syntyy mm. odotuksista, ympäristöstä, tilanteesta, suhteesta hoitavaan ihmiseen/ihmisiin, tunteista, reaktioherkkyydestä, asenteista ja mielikuvista.

Plasebovaikutus on kokemusvaikutusta

Kun tutkitaan plasebon itsensä (vaikuttamattoman asian) vaikutusta, selvitetään esimerkiksi, mitä seurauksia tutkittaville tuovat lumelääke tai -kirurgia, jotka periaatteessa ”eivät tee mitään” tai jokin muu metodi, jonka ei oleteta vaikuttavan mitenkään. Tutkimuksissa voidaan tarkastella niiden biologisia seurauksia kehossa, mutta myös sitä, kuinka potilas tulkitsee näitä eli millaisia yksilöllisiä merkityksiä hän niille antaa. Juuri kokemuksen ja siihen liittyvän merkityksen välityksellä ”vaikuttamatonkin” voi vaikuttaa.

Plasebo itsessään ei tee mitään, vaan se, miten se koetaan ja tulkitaan. Kokemuksilla on tutkitusti niin psykologisia kuin fysiologisiakin vaikutuksia. Dosentti, LT Pekka Louhiala on julkaissut äskettäin aiheesta kirjan, jossa hän ehdottaa termeiksi hoivavaikutusta tai tilannevaikutusta (Louhiala 2020). FaT Hanna Kortejärven kanssa ehdotamme termiksi kokemusvaikutus (Aarva & Kortejärvi 2018). Katso viitteet alla.

Mielikuvilla myydään tavaroita, palveluja ja aatteita. Ostaessani mainosten hehkuttamat lampaanvillasukat, ostan jalkojeni suojaksi lämmikettä, mutta myös pehmeyttä, aitoutta ja maaseudun luonnonmukaisuutta. Mutta ajattelen toimivani rationaalisesti. Uskon, että minuun mainokset eivät tehoa. Näin uskoo valtaenemmistö kansalaisista.

Uskomme aika yleisesti myös, että plasebohoito ei vaikuta meihin itseemme mitenkään, vaikka se voi kyllä vaikuttaa muihin herkkäuskoisempiin ja tietämättömämpiin.

Tutkimus kertoo kiistatta, että kokemuksilla, odotuksilla, tunteilla ja mielikuvilla on valtava voima. Esimerkiksi lumepillerin, jossa ei ole ollenkaan vaikuttavaa ainetta, väri voi olla tekijä, joka herättää luottamusta ja tuottaa kokemusta siitä, että pilleri on vaikuttanut. Tällainen ”muu” tekijä voi luottamuksen ohella olla hoitosuhteen laatu, hoitotilanne, potilaan ennakkoasenne tai muu mielentilaan liittyvä, kokemuksellinen asia.

Jopa avoimen plasebon (open label placebo) on tutkimuksissa todettu vaikuttavan myönteisesti. Vaikka tutkimuspotilaalle on kerrottu, että tässä kokeessa sinä nyt syöt lumepillereitä, niin osa tutkimukseen osallistujista silti ilmoitti saaneensa niistä apua ja vieläpä halusi jatkossakin käyttää niitä.

Lume kaunokirjallisuudessa

Plaseboilmiö on yleinen ja tieto lumeen kokemuksellisesta luonteesta on levinnyt laajalle. Aihe kiinnostaa ja siitä on syntynyt jo kaunokirjallisuuttakin.

Lume (Teos 2019) on kirja mielestä ja kehosta sekä kuvitellun, teoretisoidun ja reaalitodellisuuden yllättävistä suhteista. J. P. Laitisen viime vuonna ilmestynyt esikoisromaani on virkistävän ristiriitainen. Se hämmentää, ärsyttää, naurattaa ja pitkästyttää, mutta myös jollakin tavalla selkeyttää ymmärrystä todellisuusteatteristamme eli siitä, miten eri tavoin kukin meistä voi tulkita elämismaailmaa.

Kirjaa lukiessa en aina tiennyt, miten suhtauta. Onko teksti tarkoitettu viiltäväksi parodiaksi yliopistoakateemisuudesta vai onko teos oivaltavaa nykytodellisuuden kuvausta? Siinä teoksen voima onkin.

Kirjan  henkilöitä ovat filosofi-tutkija Henry, ex-tyttöystävä Laura ja äiti. Päähenkilö Henry tutkii lumetta (plaseboa ja noseboa) ja hän kehittelee erikoislaatuista fiktiivisen ihmisen teoriaa.

Tähän teoriaan tutkija tuntuu ainakin romaanin alkupuolella uskovan varsin sokeasti. Sitä pitäisi hänen mielestään jopa ryhtyä opettamaan, kuten hän toteaa, ”läpäisyperiaatteella” koulutusjärjestelmässämme. Teorian mukaan fiktiivinen ihminen luo itse todellisuutensa, hän jopa parantaa omat sairautensa. Todellisuus on kuvittelua tämän teorian mukaan.

Henry pohtii uskon, mielen ja ajattelun voimaa: “Psykogeeninen tutkimus tuottaa erinomaista aineistoa fiktiivisen ihmisen teoriaan, minä ajattelen kävellessäni kaupungintalon editse. Kun koehenkilöille annetaan sokeria ja sanotaan, että se on rauhoittavaa lääkettä, heidän pulssinsa hidastuu ja verenpaine laskee. Kun toiselle ryhmälle annetaan samaa sokeria ja kerrotaan että kyseessä on piriste, syke kiihtyy ja verenpaine nousee. Todellisuus on kuviteltua.” (Laitinen 2019, 16)

Tutkija selvittää muun muassa avoimen plasebohoidon vaikutusta ja aprikoi fiktiivisen ihmiskäsityksensä läpimurron ehtoja:  

Placebo-lääkkeet tehoavat moniin vaivoihin, vaikka koehenkilöille paljastetaan, että he saavat plaseboa.Tässä lähestytään nykyisen luonnontieteellisen paradigman reuna-alueita. Nämä ovat murtumakohtia, joissa imaginaarista eksistenssiä tuottavat mekanismit näyttäytyvät päivänvalossa ja joissa fiktiivinen ihmiskäsitys saa sellaista evidenssiä, jonka myös nykyinen tiede allekirjoittaa. Tämä varhainen validointi on tärkeää lopullisen läpimurron kannalta.” (Laitinen 2019, 16-17)

Lopullista fiktiivisen ihmisen teorian läpimurtoa ei kuitenkaan tule. Ihmisen lihallisuus, konkreettisuus tulee vastaan.

Elämisen pehmeä kulmikkuus ja kirkkaana näkyvä ennakoimattomuus paljastuvat, kun Henryn muistisairas äiti ei arkielämässään luokaan sellaista omaa todellisuuttaan, joka olisi Henryn mieleen. Ja kun maailmalle häipynyt ex-tyttöystävä ja rakastettu ottaa vakavasti sairastuneena Henryyn yhteyttä, vaikka erosta on kulunut jo vuosia, mies pohtii:  “Miksi Laura on sairaalassa? Miksi hän haluaisi nähdä minut? Minun pitäisi olla työhuoneessani kirjoittamassa placebosta ja nocebosta. Onko Laura edes tajuissaan vain onko hän koomassa tai vegetatiivisessa tilassa?”

Reaalitodellisuus, konkreettinen elämä, räjähtää Henryn silmille. ”Imaginaarisen eksistenssin mekanismeilla” tai ”fiktiivisen ihmiskäsityksen evidenssillä ja validoinnilla” ei ole mitään käyttöä Lauran sairaalasängyssä. Ex-tyttöystävän parantumattomaan sairauteen, kipuun ja kärsimykseen tarvittiin avuksi korkeateknologisia sairaalapalveluja, happinaamareita ja kipulääkkeitä. Plasebo ja nosebo jäivät vakavan paikan tullen sanahelinäksi. Kirjan viime sivuilla rakastettu vielä asettaa päähenkilölle henkilöhtaisesti – siis ei teoreettisesti – ratkaistavaksi vaikean moraalisen kysymyksen.

J.P. Laitinen purkaa kliseistä puhetta plasebosta, tieteestä, mielen vaikutuksesta ja vaihtoehtohoidoista, mutta samalla avaa myös tieteen suhteellista avuttomuutta kohdata kokemuksellisuutta terveyden ja sairauden hoidossa. Hän pohtii kiinnostavasti ja paikoin erittäin hauskasti todellisuuskäsityksiämme, uskomuksiamme ja kokemuksiemme muuttuvaisuutta ja niiden muistinvaraisuutta.

Erkki Kiviniemen kirja-arvostelu J.P. Laitisen Lumeesta Kulttuuritoimituksessa täällä

Jukka Koskelaisen kirja-arvostelu Helsingin Sanomissa täällä

Lisää tietoa plasebosta, kokemusvaikutuksista ja niiden tutkimuksesta:

Tässä Liinanblogissa: Tervetuloa, tehokas plasebo 18.10.2016, Lumoava plasebo – hyödyistä on tutkimusnäyttöä 23.12.2016. Hakusanalla ”plasebo” löytyy muitakin kirjoituksia ja niissä on lähdeviitteitä.

Turun yliopiston Kummastus-blogissa: Kokemus parantumisen tutkimuksessa 4.6.2020.

Aarva P & Kortejärvi H. Näyttölääketiede ja kokemusvaikutukset kirjassa Inhimillisyyden vallankumous – iloa ja toivo terveydenhoitoon (toim. Aarva P, Kortejärvi H & Sarvela K), Basam Books 2018, s.157-180,

Aarva P & Kortejärvi H. Usko, toivo, plasebo, kirjassa Inhimillisyyden vallankumous – iloa ja toivo terveydenhoitoon (toim. Aarva P, Kortejärvi H & Sarvela K), Basam Books 2018, s. 181-195. 

Louhiala P.  Placebo Effects: The Meaning of Care in Medicine, Springer 2020.