Tag Archive | potilaskeskeisyys

Potilaatko barrikadeille? Kuka välittää lääkäreiden ja hoitajien terveydestä?


Tarvitaan valankumouksellinen muutos myötätuntoisen ja potilaskeskeisen ja samalla ammattitaitoisen, turvallisen ja ystävällisen hoitamisen puolesta, sanoo lääketieteen professori Victor Montori kirjassaan  Why we revolt: A patient revolution for careful and kind care (Montori 2017).

Valitsin vallankumouskirjasta muutamia mielestäni tärkeitä teemoja, joita nyt esittelen. Ajatukset alla ovat Victor Montorin, ellen erikseen toisin kerro.

Perussa syntynyt, Yhdysvalloissa asuva ja työskentelevä tutkija ajaa potilaskeskeistä hoitamista. Se on apua hakevan ihmisen tukemista ja kannustamista kaikin tavoin ja henkilön ohjaamista hänen yksilöllisten tarpeittensa mukaisesti kohti terveyttä edistäviä ratkaisuja ja elämäntapaa.

Vallankumoukseksi kutsuminen voi tuntua oudolta ammattilaisesta, joka pitää hyvää hoitosuhdetta ja myötätuntoista keskustelua potilaan kanssa itsestään selvänä, keskeisenä osana hoitoa. Jos uskoo rakkauteen ja solidaarisuuteen ja niihin sisältyvään inhimilliseen kykyyn välittää ja huolehtia toisistamme, miksi puhua vallankumouksesta?

Tässä ei ole  mitään outoa eikä ristiriitaista. Vallankumous merkitsee käännettä: kansalaisten ja potilaiden tulee johtaa teollisen terveydenhuollon muutosta inhimilliseksi. Sitä ei saavuteta kilpailua painottamalla ja valitsemalla taloudellisen hyödyn tavoittelu johtavaksi arvoksi.

Potilaiden vallankumous ruokkii keskustelua, jossa voimme löytää uusia ideoita kehittää potilaskeskeistä ja ystävällistä hoitoa. Tämän ei tarvitse olla edes kallista.

Kansalaiset johtamaan muutosliikettä

Victor Montori puhuu vallankumouksesta, sillä hänen mielestään reformi, uudistaminen ei ole riittävä. Kansalaisten, terveiden ihmisten ja potilaiden, jotka eivät ole liian sairaita toimimaan täytyy johtaa muutosliikettä.

Lääkärit, hoitajat, terapeutit, muut auttajat ja opiskelijat voivat seurata myöhemmin, kunhan vapauttavat itsensä korporaatioiden kahleista, rakentavat uudelleen omaa kohtaloaan ja alkavat uskoa vallankumouksen menestykseen – muutoksen mahdollisuuteen.Victor Montori ei usko, että muutoksen ensimmäinen kipinä tulee terveydenhuoltojärjestelmän sisältä, vaan hän veikkaa, että se tulee kansalaisten taholta.

Kirjoittaja katsoo, että tällainen potilaskeskeinen näkemys resonoi myös monissa henkilöissä, joilla on valtaa muuttaa terveydenhuoltojärjestelmää.  Vallasta puhuessaan hän kiinnittää huomiota kielen käyttöön, sanoihin, joilla luodaan merkityksiä. Yleisiä sanoja terveydenhuollon uudistuksista keskusteltaessa ovat ”palvelujen saatavuus”, ”tehokkuus”, ”taloudellinen arvo”, ”luotettavuus” ja ”tuottavuus”.

Nämä käsitteet ovat hyödyllisiä, kun johdetaan yritystoimintaa, mutta niiden täytyy jäädä alisteiseksi tavoitteelle turvallisen, ystävällisen ja myötätuntoisen hoidon ja hoivan puolesta.

Hoitamisen tanssia – myötätuntoista, ammattitaitoista ja turvallista

Hoitaja ja potilas luovat yhdessä hoitoprosessin. Victor Montori vertaa sitä tanssiin. Kahden tanssijan kehot reagoivat toisiinsa ja musiikkiin, jonka tahdissa liikutaan – vastavuoroisesti ja joustavasti. Hoitokohtaaminen on herkkä ja intiimi tilanne. ”Se on kaunista, koska se auttaa kärsijää.”

Mutta jos potilas ja auttaja eivät itse voikaan valita ”tanssinsa musiikkia”, vaan sen valitsee jokin nimetön ulkopuolinen, niin hoitoprosessi menettää autenttisuuttaan.

Kirjoittaja kysyy, miksi potilaskeskeinen ja ystävällinen hoito on usein sattumanvaraista, mutta aina tervetullutta.

Hän kytkee kysymyksensä terveydenhuollon arvoihin ja rakenteisin:  ”Samalla kun terveydenhuolto käänsi hoivamissionsa päälaelleen ja teki hoitamisesta tavan saavuttaa yrityksen tulostavoitteita, se myös muutti raportointitavat”.

Koska terveyspalvelujen tuottaminen on otettu yrityskäyttöön ja koska sen avulla luodaan taloudellista arvoa, raportoinnin on palveltava tätä päämäärää.  Kliinikoita ohjeistetaan  siitä, millaisia hoitoja he saavat antaa tai suositella.  Potilaskertomuksissa sitten raportoidaan erilaisia hoitotapahtumia ja kuvataan, kuinka asiat ovat edenneet ja millaisia palveluja asiakkaille on kulloinkin tarjottu.

Potilas raportoi lääkärille, lääkäri managerille, manageri yritysjohdolle, johto rahoittajille

Organisaation johto puolestaan raportoi ylemmälle tasolle hoitolaitoksen tulostavoitteista. Potilasmääriä, hoitotoimenpiteitä, hoitopäiviä, ostettujen lääkkeiden, leikkauksien ja terapioiden lukumääriä jne. listataan.  Raportoinnin ideana on osoittaa kunkin hoitoyksikön taloudellinen tehokkuus.

Taloudellinen ajattelu on niukkojen resurssien tilanteessa totta kai välttämätöntä. Kuitenkin voiton tavoittelussa se voi johtaa siihen, että potilaatkin joutuvat ikään kuin raportoijan asemaan. He raportoivat kliinikolle, joka raportoi edelleen ylemmälle johdolle.  Jotkut potilaat tosin lopettavat hoidon kesken tai eivät tule ollenkaan vastaanotolle, välttääkseen raportoinnin eli esimerkiksi välttääkseen kertomasta ja selittelemästä sitä, että eivät ole toimineet kliinikon antamien ohjeiden mukaisesti.

Tällaisessa järjestelmässä informaation virta kulkee alhaalta ylöspäin, potilaalta parantajalle, klinikalta yritysjohtoon ja sieltä edelleen maksajille, yksityisille tai yhteiskunnan organisaatioille.

Saattaa näyttää siltä, että potilas muka olisi järjestelmän keskiössä, mutta näin ei ole. Tällaisen talousajattelun toteuttaminen ei ole potilaskeskeistä hoitamista, vaan mieluumminkin hoitoteollisuuden tuottama paketti, jossa potilaat ja kliinikot tulevat yhdessä luoneeksi tuotteen, joka vaihtaa omistajaa eli jota myydään ja ostetaan.

Tässä tehtaassa kliinikot menettävät oman työnsä kontrollin ja samalla he luopuvat vastuullisuudesta potilaille ja yhteiskunnalle, jonka oikeastaan pitäisi olla ammattilaisuuden yksi tärkeimpiä tunnusmerkkejä.

Pahimmassa tapauksessa potilaat ja hoitohenkilökunta muuttuvat kumpikin systeemin instrumenteiksi, joilla on vähänlaisesti valtaa päättää hoitonsa ja työnsä ehdoista. Siitä seuraa, että hoitohenkilökunta ei pysty vastaamaan potilaiden odotuksiin ammattitaitoisesta ja myötätuntoisesta hoitamisesta.

Selviytymisstrategioita

Epämukavuudesta yritetään sitten selviytyä eri tavoin.

Jotkut lääkärit esimerkiksi voivat ryhtyä asennoitumaan potilastyöhön akateemisena projektina ja keskittyvät tutkimukseen, toiset tuottavat minimimäärän vaadittuja palveluja ja kolmannet näkevät työnsä mahdollisuutena hankkia hyvät tulot. Epäpätevät, vaurioituneet, jopa kierot yksilöt voivat tällaisessa järjestelmässä pukeutua valkoiseen takkiin ja toimia kenenkään havaitsematta systeemin sisällä.

Victor Montori kuitenkin muistuttaa olevansa samaa mieltä kuin useimmat potilaat ovat siitä, että ammattilaiset useimmiten välittävät potilaistaan. Tietoiset väärinkäytökset ovat poikkeuksia.

Suurissa liikelaitoksissa jotkut kliinikot yrittävät toimia hallinnossa korporaation voimaa vastaan. Jotkut pakenevat epämukavaa tilannetta viettämällä mahdollisimman vähän aikaa potilaiden kanssa. On myös niitä, jotka oppivat arvostamaan työtään seuraamalla tarkasti käypä hoito -suosituksia ja toteuttamalla niitä ilman mitään poikkeuksia.

Moni kuitenkin huomaa, että tällainen tekninen lähestymistapa ei tyydytä, ja se voi johtaa hoidon epäonnistumisiinkin. Siksi nämä ihmiset saattavat tuntea itsensä toivottomiksi ja avuttomiksi, kun heidän on sopeuduttava tilanteeseen, jota eivät oikeastaan haluaisi hyväksyä.

”Mitä me tässä voimme tehdä?”, moni kysyy avuttomana. Victor Montorin mukaan ikävissä tapauksissa  voi käydä niin, että hyväksi käytetyt valkotakkiset saattavat muuttua itse hyväksikäyttäjiksi. He saatavat ahdistavalla tavalla painostaa potilaita hoitoihin, joista jotkut toimivat ja toiset eivät.

Kirjoittaja pohdiskelee lääkärin tukalaa tilannetta. Jos lääkäri poikkeaa käypä hoito -suosituksista, hän voi vaarantaa siinä oman uransa. Lääkärin pitää naputella tietokoneelle perustelut, miksi hän on rikkonut hoitoprotokollaa ja selittää miksi tietty suositusten mukainen ”laadukas” hoito on jäänyt toteuttamatta.

Hänen pitää selitellä, miksi hänellä ei ole ollut enemmän potilaita tai miksi hän on viettänyt liian paljon aikaa potilaittensa kanssa. Hallintoihmiset järjestelmän sisällä sitten käyttävät  näitä raportteja laskutusperusteina. Toisaalta raportit voivat toimia ”porkkana ja keppi” -periaatteella joko kannustimina tai rangaistuksina pyrittäessä varmistamaan, että  poikkeamia hoitokäytännöistä ei enää tapahdu.

Mutta tanssijat välittävät toisistaan

Näin tehdas toimii. Koneet pyörivät ja tuotantopaineet kasvavat. Samaan aikaan on mahdollista, että  ”kaksi tanssijaa” tanssivat protokollan vastaisesti. Nämä ovat niitä, jotka välittävät hyvästä hoidosta, kirjoittaa Victor Montori.

Hän kysyy: ”Jos koko järjestelmä perustuisi potilaskeskeiseen hoivaan ja hoitamiseen, olisiko silloin mahdollista, että raportointi tapahtuu vain yhteen suuntaan eli organisaation johdolle? Mitä jos sen sijaan systeemi asettaisikin potilaan hierarkian ylimmälle portaalle?  Mitä jos kliinikko olisikin raportointivastuussa potilaalle? Mitä jos johtajat ja heidän pomonsa tai organisaation hallitus tai kuka tahansa vastuussa oleva olisikin raportointivelvollinen potilaalle – ja näin toimien työskentelisi joka päivä parantaakseen potilaan tilannetta?”

Victor Monitorin mielestä muutos voi tapahtua vain siten, että teollisen terveydenhuollon malli käännetään nurin niskoin. Muutos voi tapahtua ainoastaan potilaiden vallankumouksen kautta.

Jaettu päätöksenteko ja poikkeusten salliminen

Kirjoittaja ajaa hoitosuhteen jaettua päätöksentekoa eli sitä, että hoidosta sovitaan aidosti yhdessä potilaan kanssa. Tutkittuaan useita vuosia lääkärin ja potilaan välistä kohtaamista ja kommunikaatiota hän havaitsi, että monesti hyvä hoito tapahtuu ikään kuin sattumalta, eli juuri silloin kun joku tekee poikkeuksen protokollasta.

Hän väittää, että jos tällaisia poikkeuksia ei tapahdu eikä niitä sallita, terveydenhoitoteollisuus pystyy tekemään haittaa olemalla julma tahtomattaan.

Keskittyminen spesifin sairauden tehokkaasti ohjeistettuun hoitamiseen voi johtaa potilaan inhimillisen puolen unohtamiseen tai sivuuttamiseen. Teollisuustuotannon tapaan toimiva järjestelmä on potilaille haitaksi, mutta se tuhoaa myös parantajan sielun. Painottamalla tuotannon tehokkuutta se latistaa lääkäreiden ja muiden hoitajien ammatillisuutta.

Merkityksellisyyden kokemus syntyy kohtaamisista

Tehokkuuspaineiden alla terveydenhuoltohenkilöstön on vaikea kokea tekevänsä merkityksellistä työtä. Työ tuntuu muuttuvan potilasvirtojen valumiseksi vastaanottohuoneeseen ja sieltä ulos. Ammattilaiset tuntevat itsensä hyväksikäytetyiksi, rakkaudettomiksi ja kyvyttömiksi itse rakastaa, Victor Montori sanoo.

Uupumus, avioerot ja itsemurhat koskevat terveydenhuoltohenkilöstöäkin. Ne ovat nykyajan parantajan kirous. Teollinen terveydenhuolto on vienyt hoivan sekä potilailta että kliinikoilta.

Mutta jos hoitaja päättääkin ottaa huomioon potilaan kokonaistilanteen – mikä vaikuttaisi itsestään selvältä ja yksinkertaiselta, mutta ei sitä aina ole – ja toimii sen mukaisesti, niin hoiva ja kohtaaminen toteutuvat. Ja ammattilainen kokee työssään merkityksellisyyttä.

Näin se, mitä hän havaitsee potilaan todellisesta elämäntilanteessa, ohjaa hänen työtään. Tällainen suhtautuminen ja työote johtavat siihen, että autettava mitä todennäköisimmin saa sellaista hoivaa, joka on viisasta monella tasolla. Se on järkevää niin älyllisesti, emotionaalisesti kuin käytännöllisestikin. Se on hoitoa ja hoivaa, joka vastaa potilaan tarpeita ja sopii hänen maailmankuvaansa.

Robotit ja ohjelmoidut viestit?

Mutta eikö terveydenhuoltoa voisi parhaiten parantaa teknologiaa kehittämällä? Victor Montori pohtiikin, voisiko terveydenhuollon tekninen edistys olla ratkaisu?  Olisiko ehkä tekniikan kehitys avain muutokseen?

Oletetaan että diagnostisten algoritmien ja lääketieteellisten robottien tekninen tehokkuus on niin suurta, että luotamme niihin samaan aikaan kuin luotamme täydellisesti ohjelmoituihin, huolellisesti laadittuihin empaattisiin viesteihin, joita virtuaalihahmot, avatarit, meille jakavat.

Voisivatko potilaat näiden hahmojen maagisen voiman seurauksena  kokea samanlaista rakkautta ja solidaarisuutta jota lajitoverimme, ihmiset, voivat välittää? Todennäköisesti eivät, kirjoittaja vastaa omaan retoriseen kysymykseensä. Ehkä luottamus robottien ja huipputekniikan voimaan ruokkii laajalle levinnyttä uskonomaista käsitystä, että ”enemmän terveydenhuoltoa ja enemmän hienostuneita ja teknologisesti kehittyneempiä hoitomenetelmiä on parempi”.

Kuitenkin monia näistä kehityksen saavutuksista on tarjottu potilaille jo ennen kuin niiden hyödyistä on minkäänlaista tutkimusnäyttöä. Kun edetään tekniikka edellä, näyttöjen osoittaminen voi unohtua.  (Tässä tulee mieleeni vanhusten kotihoito, jossa vaikeasti liikkuvalle vanhalle ihmiselle tietokonenäyttö sanoo määräajoin  ”Hei” ja ilmoittaa ”Otapa nyt, Ritva/Kalle, ne lääkkeet”. Tällaisen sanotaan vapauttavan hoitajien aikaa asiakkaiden kohtaamiseen. Hmm..mm…)

Hoiva on kykyä kohdata myös hiljaisuus

Hoiva on perustaltaan inhimillistä toimintaa. Siinä manifestoituu, näkyy ja ilmenee hoitosuhteen monimuotoinen tanssi.  Se on kykyä tietää, mitä sanoa missäkin tilanteessa ja kuinka sanoa se. Se on kykyä luoda hedelmällistä keskustelua auttajan ja autettavan välille. Se on kykyä kohdata myös hiljaisuus.

Vuorovaikutuksessa hoitohenkilökunta pyrkii ymmärtämään inhimillisiä tilanteita eli  asioita, joita kärsivät potilaat tuovat hoitosuhteeseen. Hoitokeskustelussa ammattilainen osoittaa kompetenssinsa ja  myötätuntonsa siten, että potilas tuntee tulevansa ymmärretyksi ja tuntee saavansa ammattitaitoista apua ja kokee parannusta ja eheytymistä (healing).

Potilaskeskeinen hoitovallankumous edistää ja vahvistaa kuuntelun ja keskustelun voimaa. Kyse on myös kyvystä kohdata elämän epävarmuutta ja sitä, että kaikkia sairauksia ja vaivoja ei mikään terveydenhuoltojärjestelmä pysty hallitsemaan.

Miten Suomessa?

Tuskinpa potilaat Suomessa sentään barrikadeille nousevat. Sairastaessaan ihminen sitä paitsi on sen verran heikossa kunnossa, että ei jaksa ryhtyä ponnekkaasti puolustamaan oikeuksiaan.

Useimmat suomalaiset ovat tutkimusten mukaan tyytyväisiä terveyspalvelujen laatuun.  Niistäkin, jotka ovat kokeneet tulleensa huonosti kohdelluiksi tai hoidetuiksi, moni pyrkii unohtamaan ikävät asiat kiitollisena siitä, että on ylipäänsä selviytynyt.

Arvelen, että terveydenhuollon asiat Suomessa ovat sote-myllerryksestä huolimatta aika paljon paremmalla tolalla kuin Yhdysvalloissa. Siellähän koko järjestelmä on tunnetusti epätasa-arvoisempi ja paljon kalliimpi kuin monissa muissa läntisissä teollisuusmaissa, kuten Suomessa. Eikä se kalleudestaan huolimatta tuota sen enempää terveyttä kuin halvemmalla toimivat systeemitkään.

Victor Montorin kirja kuvaa yhdysvaltalaista terveydenhuoltoa, mutta antaa silti ajattelemisen aihetta. Hän on tutkijaryhmänsä kanssa vastikään julkaissut myös mielipidekirjoituksen Towards regeneration: the evolution of medicine from fighting to building BMJ:ssä (British Medical Journal). Siinä painotetaan, että lääketiede on muuttumassa sairauksia vastaan taistelusta inhimillisen elämän rakentamiseksi ja tukemiseksi.

Patient Revolution -liikkeellä on fb-sivut. https://www.facebook.com/PatientRev/

Mielenkiintoista on, että jo ennen kuin tiesimme Viktor Montorin kirjasta, me seitsemän ”rakkauden soturisiskoa” valitsimme  ensi syksynä ilmestyvän kirjamme nimeksi Inhimillisyyden vallankumous – iloa ja toivoa terveydenhoitoon.  Kirjasta tulee tietoja Iloa & toivoa -sivuille.

35884775_1691773467600408_8438743947815157760_n

Kuva ei ole (välttämättä) tulevan kirjan kansi. Se on rakkauden soturisisko Kati Sarvelan  kuvallinen tulkinta inhimillisyyden vallankumouksesta. Kustantaja Basam Books on suunnittelemassa kantta. 

Viitteet

Montori Victor. Why we revolt: A patient revolution for careful and kind care. The Patient Revolution, Rochester: Kinde Edition; 2017

Hargraves IG, Behfar A, Foxen JL, Montori VM, Terzic A. Towards regeneration: the evolution of medicine from fighting to building. BMJ. 2018 Apr 17;361:k1586. doi: 10.1136/bmj.k1586

Tieteellisestä evidenssistä

Tieteellistä näyttöä viittoillaan apuun, kun kiista yltyy siitä, miten ja kuka ihmisten vaivoja voi ja saa hoitaa:

”(1) Tehottomia! Ei ole tutkittu, ei ole näyttöä. (2) Kun joku kokee saaneensa jostain hoidosta apua, se ei todellakaan riitä osoittamaan hoidon tehoa. (3) Ei pidä sekoittaa lääketieteellisiä tutkimuksia, joilla pyritään arvioimaan erilaisten hoitojen tehoa luonnontieteelle tyypillisin tutkimusmenetelmin, ja subjektiivista asioiden kokemista. Molemmat ovat tärkeitä, ja ansaitsevat laadukasta tutkimusta, mutta erillään toisistaan, selvyyden vuoksi. (4) On moraalisesti väärin rinnastaa ne ja antaa ymmärtää, että niillä olisi samankaltaista todistusarvoa.”

Näin argumentoi eräs keskustelukumppanini, kun puhuttiin eri hoitomuotojen vaikutuksista. Nostan kommentin esille kuvaamaan yleistä suhtautumista hoitamista koskevaan tieteelliseen näyttöön. Luonnontieteellisten (tässä yhteydessä biolääketieteellisten) tutkimusten tuloksilla ja parantumis- ja hoitokokemuksia selvittävien tutkimusten tuloksilla katsotaan olevan erilainen todistusarvo. Näin varmasti onkin. Mutta se ei vielä määritä toista arvokkaammaksi käytännön hoitamisen kannalta. Ihminen kun on samanaikaisesti sekä luonnontieteellinen (materiaalinen) ja kokeva (psykologis-henkinen olento).

Kommentti kertoo, kuinka helposti erilaisia käsitteitä ja niiden merkityksiä sekoitetaan keskenään. Selvennän kääntämällä sitaatin toisin päin: (1) Jos jotakin hoitomuotoa ei ole tutkittu, sen tehosta ei voi sanoa mitään, sillä tehottomaksi ei voida väittää jotakin, jota ei ole osoitettu sellaiseksi. (2) Ihmisen kokemus avun saamisesta riittää ihmiselle itselleen, vaikka kyse olisi plasebovaikutuksestakin. Myös ”puhtaita”  kokemusvaikutuksia on syytä tutkia. (3)Monitieteiset ja – metodiset tutkimushankkeet soveltavat useita menetelmiä (mukaan lukien luonnontieteelliset ja kokemuksen tutkimuksen metodit) samoissa hoitamista ja terveyden edistämistä koskevissa tutkimushankkeissa. ”Kokeminen” on tärkeä osa terveyttä, sairautta ja parantumista, mutta se (kokeminen) ei korvaa luonnontieteellistä hoidon vaikutusta, vaan toimii sen rinnalla. Potilaan näkökulmasta on moraalisesti oikein, että näitä tarkastellaan kokonaisuutena (sekä tutkimuksessa että hoidossa), ei erillään toisistaan vaikka erottelu olisikin tutkijalle selkeämpää.

Retorinen heittopussi

Evidenssistä, näytöstä, on tullut retorinen kiistakapula. Sitä viskellään vähän minne ja miten sattuu kuten heittopussia. Tosiasia on kuten alun argumentti vihjaa, että yksittäisen parantuneen ihmisen kokemusta voidaan liioitella pyrittäessä osoittamaan oma työ tai menetelmä hyväksi, mutta samassa tarkoituksessa myös tieteellisen evidenssin merkitystä voidaan liioitella.

Ongelmaksi on nähdäkseni muodostunut, että ”toinen puhuu aidasta ja toinen aidan seipäästä” eli kun vedotaan tutkimusnäyttöön, pidetään jotakin itse arvostettua tutkimuksen teoriaa tai metodia ylivertaisena eikä sitten kuulla, mitä keskustelukumppanin teoria ja metodit pitävät sisällään. Samalla tavoin sekoitetaan iloisesti tieteellinen näyttö, käytännön hoitohenkilökunnan arkinen työ ja potilaiden kokemukset. Sekoitetaan siis hoitaminen ja tutkimusnäyttö, ja niin keskusteluyhteys ihmisen auttamisen eri ulottuvuuksista katkeaa.

Kun keskusteluyhteys puuttuu, syntyy jumi, pattitilanne ja pysähtyneisyys. Kukin pysyy omassa poterossaan eikä järkevää faktojen ja käsitysten vaihtoa tapahdu. Keskustelussa kilpirauhaspotilaiden, väsymysoireyhtymästä ja fibromyalgiasta kärsivien potilaiden hoitamistapojen hyödyistä ja riskeistä juuri näin on käynyt. Sama koskee eräitä täydentäviä hoitomuotoja (esim. akupunktio, kiropraktiikka, midfulness, jooga) ja niiden tieteellistä näyttöä.

Kiistoissa kumpikin osapuoli (puolustajat ja vastustajat) väittävät toisen osapuolen elävän omassa kuplassaan. Kuplista sitten huudellaan ja annetaan ohjeita.

Tutkimusnäyttö ei yleensä ole joko-tai -juttu. Kannattaa siis välttää lukitsemasta mielipidettään musta-valkoiseksi ilmiön suhteen joka todellisuudessa on värikäs ja monimuotoinen.

Mitä tieteellinen näyttö on?

Aiheesta on kirjoitettu satoja kirjoja ja tieteellisiä artikkeleita. Tarkastelen tässä kirjoituksessa näyttölääketieteen (evidence based medicine=EBM) historiaa, lähtöoletuksia ja tutkimuksen luonnetta ja näiden seurauksia käytännön terveydenhuollon perspektiivistä. Nojaan sydänlääketieteen professori Desmond J Sheridanin näkemyksiin ja muutamaan muuhun kirjotukseen (viitteet).

Kaksinapaiseen parantamisen maailmaan uskoville on olemassa vain kaksi ääripäätä: totuus ja valhe, oikea ja väärä. Näyttöön perustuva lääketiede eli lyhennettynä näyttölääketiede (EBM) suhtautuu näyttöön vivahteikkaasti ja hyväksyen sen, että näyttö on aina suhteellista ja tilanteeseen sidottua.

Vastakohtapari ”tieteellisesti tehokkaiksi osoitetut ja sen vuoksi hyvät hoitotavat ja muut, tutkimattomat ja siksi hyljeksittävät hoidot” silti esitetään usein ohjenuoraksi hoitojen arvioinnille. Lisäksi saatetaan vielä tehdä päätelmä, että virallisen terveydenhuollon palvelut ovat tieteellisiä ja tehokkaita, mutta sen ulkopuolella tarjottavat palvelut eivät ole. Tämä on yksinkertaistus eikä kestä tarkempaa tarkastelua.

Näyttölääketieteen ajattelutapa ohjaa nykyisin lääkäreiden ja oikeastaan koko terveydenhuollon ja jopa sen ulkopuolellakin toteutettavan auttamisen ajattelua. EBM:n perusperiaate on RCT:n (Randomized Clinical Trial – satunnaistettu kliininen koe), epidemiologisen tutkimusotteen (suuret havaintomäärät) ja tilastotieteen (todennäköisyyslaskenta) soveltaminen tutkimuksessa. EBM-ajattelu on tuonut mukanaan paljon hyvää, mutta se on saanut osakseen myös kritiikkiä.

Greenhalgh ym. (2014) kirjoittavat, että monet, jotka periaatteessa tukevat EBM:ää, ovat huolissaan siitä, että EBM-liike elää syvää kriisikautta. Kirjoittajien mukaan kriisi ilmenee seuraavasti:

  • The evidence based “quality mark” has been misappropriated by vested interests
  • The volume of evidence, especially clinical guidelines, has become unmanageable
  • Statistically significant benefits may be marginal in clinical practice
  • Inflexible rules and technology driven prompts may produce care that is management driven rather than patient centred
  • Evidence based guidelines often map poorly to complex multimorbidity

Vapaasti suomennettuna: Evidenssin (näytön) ”laatumerkkiä” voidaan käyttää epäsopivasti; käypä hoito -suositukset ovat tulleet laajuudeltaan hallitsemattomiksi; tilastollisesti merkitsevät hyödyt voivat olla marginaalisia käytännön kliinisen työn kannalta; joustamattomat säännöt ja teknologian ohjaavuus voi johtaa potilaskeskeisen hoidon sijasta hallintovetoiseen hoitoon; näyttöön nojaavat hoitosuositukset sopivat usein huonosti monimutkaisiin monisairaustapauksiin.

Samantyyppisesti asiaa pohtivat myös Pekka Louhiala ja Harri Hemilä (2005) yli kymmenen vuotta sitten.

Kardiologian professori (emeritus) Desmond J Sheridan (2016) analysoi syitä siihen, miksi EBM on ollut niin merkittävä ilmiö ja miksi sillä on ollut niin laajalle ulottuva – sekä myönteinen että kielteinen – vaikutus kliinisessä lääketieteessä ja terveydenhuollossa.

Lobbying!

Selected truths advance causes,

over-simplifications beguile us,

rhetoric diverts and distracts us.

The Pied Piper of our age!

(Desmond J Sheridan. Evidence-Based Medicine:Best Practice or Restrictive Dogma (pp. v-vi). Kindle Edition)

Aika harva asia on joko hyvä tai paha, tehokas tai tehoton. Tämä pätee niin erilaisiin hoitoihin kuin niiden tutkimukseenkin. Se pätee myös EBM-ilmiöön. Aiheesta on kirjoitettu 1990-luvulta lähtien. Professori Sheridan on pitkän linjan sydänlääkäri ja hän arvostaa tieteen ohella lääkäreiden käytännön kliinistä kokemusta. Hän kunnioittaa EBM:n saavutuksia, mutta myös kritisoi sitä erityisesti käytännön lääkärin työn näkökulmasta.

Historiaa

EBM:n tärkein tukipilari on RCT – Randomized Clinical Trial eli satunnaistettu kliininen koe. Se on tieteellinen koeasetelma, jossa potilaat jaetaan satunnaisesti hoito- ja yhteen tai useampaan vertailuryhmään. Ryhmien jäsenet eivät yleensä tiedä, kuuluvatko he tutkimus- vai vertailuryhmään. Koehenkilöiden sokkoistaminen (blinding) tarkoittaa sitä, että he eivät tiedä, saavatko tutkittavaa eli vaikuttavaa hoitoa (kuten lääkettä) vai plaseboa (eli vaikuttamatonta ainetta tai hoitoa). Jos tutkimus tehdään kaksoissokkokokeena, silloin myöskään hoitava henkilö ei tutkimustilanteessa tiedä, kumpaa – vaikuttavaa vai muuta ainetta tai hoitoa – hän potilaalle antaa. Sen tietää vain tutkija. Sekä potilas että lääkäri osallistuvat siis tutkimukseen ”sokkoina”. Järjestelyllä halutaan poistaa hoitajan ja hoidettavan tunnetekijät, kuten odotusten, uskon ja kokemuksen vaikutus. Tämä menettely sopii lähinnä vain lääketutkimuksiin. Kaikissa muissa hoitomuodoissa potilaan kanssa työskentelevää hoitajaa ei voi sokkoistaa niin, että hän ei tietäisi millaista hoitoa potilaalleen on tarjoamassa.

Monituhatvuotisessa hoitamisen historiassa RCT sellaisena kuin se nykyisin nähdään, on hyvin tuore ilmiö. Ensimmäisen RCT-kokeen toteutti Medical Research Council Englannissa vuonna 1946. Sittemmin siitä tuli näyttöön perustuvan lääketieteen kultainen standardi, joka on vuosikymmenien kuluessa alkanut määritellä, mikä on hyvää tiedettä ja hyvää hoitoa.

EBM:n kultaista periaatetta eli sokkoistettua vertailevaa tutkimusta on kuitenkin käytetty jo paljon aikasemminkin, esimerkiksi tutkittaessa animaalista magnetismia, jota sittemmin alettiin kutsua hypnoosiksi.

EBM:n käsite ja ajattelutapa syntyi 1990-luvun alussa tarpeesta varmistaa, että lääkäreiden käyttämät hoitomuodot ovat todella vaikuttavia. Pitkän kliinisen kokemuksen rinnalle kaivattiin ”kovempaa” ja tieteellisesti perusteltavissa olevaa todistusta hoitamisen tehosta.

”Yksi menestyneimmistä lääketieteen kampanjoista lähihistoriassa”

Vuonna 1991 McMaster yliopiston epidemiologien ryhmä otti käyttöön uuden käsitteen ”Evidence Based Medicine”. Tämä ajattelutapa, ”paradigma” lääketieteen käytännössä levisi nopeasti terveydenhuoltoon ja lääkärien tietoisuuteen. Se levisi median välityksellä myös väestölle. Listatessaan vuonna 2007 lääketieteellisiä virstanpylväitä British Medical Journal BMJ osoitti, että näyttöön perustuva lääketiede oli yksi menestyneimmistä lääketieteen kampanjoista lähihistoriassa.

Kirjassa Evidence-Based Medicine Best Practice or Restrictive Dogma (Näyttöön perustuva lääketiede. Hyviä käytäntöjä vai rajoittava dogmi) professori Sheridan pohtii asioita, joita näyttöön perustuvan lääketieteen liike on ajanut. Hän analysoi, miksi monet kliinikot ja filosofit aikanaan vastustivat hoitamisen hyötyjä ja vaikuttavuutta yksinkertaistavaa evidenssin (näytön) määrittelyä ja käsitettä näytön hierarkiasta.  Kaikki eivät edelleenkään allekirjoita hierarkian ideaa eli sitä että tutkimusmetodi määrittelisi sen, millainen todistus hoidon hyödyistä on arvokkainta ja mikä taas vähemmän arvokasta.

Typistetty näyttöideologia ei hyödytä potilasta

Kirjoittaja väittää, että jotkut EBM:n opinkappaleet ovat vastakkaisia lääkäreiden arvomaailmalle, jonka tärkein periaate on, että lääkäreiden kuuluu pitää huolta siitä, että yksittäisiä potilaita hoidetaan hyvin. Hänen mukaansa yksinkertaistettu ja typistetty EBM-ideologia ja sen opinkappaleet ovat itse asiassa vaikuttaneet terveydenhuollon ja sen johtamisen ongelmiin. Kirjassaan hän selvittää, kuinka vertaileva epidemiologinen tutkimus, johon näyttöön perustuva lääketiede nojaa, tuli korvaamaan kliinistä tiedettä ja aiheutti sen vuoksi käytännön terveydenhuollossa haasteita.

Tieteellisesti perusteltu näyttö eli evidenssi lääkärin työkäytäntönä on nyt kaikkialla länsimaissa omaksuttu määrittämään lääkäreiden ammatillisuutta ja sen arvoa. Jokaisen lääkärin on nykyisin pidettävä tämä mielessään hoitaessaan potilaita.

Kirjoittajan mukaan näyttöön perustuva lääketiede on yksi monista lääketieteellisten ammattien (yleislääkäreiden, erikoisalojen lääkäreiden ja lääkäritutkijoiden) työtä ohjaavista arvoista. Ei ainoa.

EBM ei saa ylittää potilaan etua

Seuraavassa kuvaan tiivistetysti ja vapaasti suomennettuna professori Sheridanin näkemyksiä EBM:stä ja parantamistyötä ohjaavista arvoista:

Lääkärin työssä EBM ei saa ylittää potilaan etua, esimerkiksi potilaan toiveita ja tuntemuksia. Tulevaisuudessa näytön pitää perustua periaatteille, joita ohjaa lääkintäkäytäntö laajasti ymmärrettynä. EBM se ei voi olla, koska sillä on rajoittunut missio ja agenda (tavoite ja toimintasuunnitelma) ja se sivuuttaa tärkeitä potilaiden hoitoon vaikuttavia asioita.

EBM-liike on esittänyt itsensä hyvin voimakkaasti riippumattomaksi taloudellisista intresseistä terveydenhuollossa; kuitenkin se on ollut liian lähellä poliittista valtaa ja niitä voimia, jotka ovat vastuussa terveydenhuollon päätöksistä ja uudistuksista poliittisella tasolla.

Itseasiassa näyttöön perustuvan lääketieteen vaikutus terveydenhuoltojärjestelmän tasolla on vienyt huomiota pois alueilta, jotka ovat äärimmäisen tärkeitä potilastyön kannalta.

Muodollisesti näyttöön perustuva lääketiede tuli käyttöön vuonna 1992, kun JAMA:n artikkelin myötä EBM:stä tuli ”tarkka, järkevä ja luotettava tapa käyttää nykyisin tiedossa olevaa parasta näyttöä tehtäessä päätöksiä potilaan hoidosta”. Toisin sanoen näyttölääketieteen mukainen hoitokäytäntö tarkoittaa kliinisen asiantuntemuksen ja parhaan käytettävissä olevan, systemaattisen tutkimuksen tuottaman näytön yhdistämistä.

Ensi lukemalta tämä vaikuttaa erinomaiselta ja täysin ymmärrettävältä, mutta kuitenkin se on melko epäselvä. Määritelmässä ei spesifioida, mitä tarkoitetaan ”parhaalla näytöllä” eikä kuinka ja millä tavoin tämä näyttö pitäisi kussakin tapauksessa hankkia.  Systemaattista tutkimustakin on monenlaista. Juuri nämä kysymykset ovat olleet erimielisyyksien syynä näyttölääketieteestä keskusteltaessa.

EBM vastasi ajan haasteisiin

Termi oli siis 1990-luvulla uusi eikä sitä ollut aikaisemmin käytetty terveydenhuollon alalla. Se antoi potkua järjestämän uudistamiseen. Sitä tarvittiin, jotta voitaisiin hallita 1970-luvulla alkanutta lääketieteellisen informaation räjähdysmäistä kasvua.

1990-luvun loppuun mennessä oli käynyt selväksi, että tarvittiin uusia menetelmiä hallita lisääntyvää tieteellisen informaation määrää. Tutkimusta tuotettiin koko ajan yhä enemmän. EBM-liike on merkittävästi kehittänyt lääketieteen opetusta ja käytäntöä. Nopea kliinisen tutkimuksen lisääntyminen ja tarve julkaistun informaation ja disinformaation parempaan käsittelyyn on vauhdittanut EBM:n kehittymistä.

Kuitenkin näyttöön perustuvan liikkeen idea oli samalla ”luonut” uuden metodin harjoittaa lääkärin ammattia ja tämä puoli liikkeestä näyttää vähemmän luotettavalta, kun sitä tutkitaan lääkärin työn arkisessa kontekstissa: tavallisen työpäivän tai -viikon potilaskontakteissa ja asiayhteyksissä. Vuonna 1992 julkaistussa artikkelissa annettiin kaksi erilaista tapaa toimia potilaan kanssa: menneisyyden ja tulevaisuuden tapa.

Menneisyyden tapa oli se, että lääkäri luotti oppimaansa ja tunnettuihin alansa auktoriteetteihin. Tulevaisuuden tapaa merkitsi sitä, että lääkäri nopeasti selvittää kirjallisuudesta, millaista tutkimusta aiheesta on julkaistu ja tämä kirjallinen informaatio ohjaa hänen kliinistä työtään.

Lähdettiin siis siitä, että näyttö, joka perustui kokemukseen ja kollegoiden, muun muassa senioriasemassa olevien kollegoiden, näkemyksiin voi olla epäluotettavaa. Sen sijaan, kun informaatiota otetaan suoraan kirjallisuudesta, niin se on silloin ylivoimaisesti parempaa potilastyössä ja näin ollen lääkärin kuuluu oppia lukemaan näitä kliinisiä, vertailevia tieteellisiä tutkimuksia. Tämä näyttääkin ilmeiseltä nykypäivänä, ja tutkimusinformaation virran vain edelleen voimistuessa epäilemättä on tärkeää painottaa tätä seikkaa.

EBM-liike perustui pitkälti kliinisen epidemiologian tutkimusalan kehittymiseen. Tästä näkökulmasta kysymys olikin tuolloin aivan uudesta lääkäreiden käytännön työtä ohjaavasta lääketieteen paradigmasta. Se painotti kliinisistä vertailevista tilastollisiin todennäköisyyksiin nojaavista tutkimuksista saatavaa näyttöä sen sijaan, että potilaan tutkiminen nojaisi intuitioon ja epäsystemaattiseen kliiniseen kokemukseen tai patofysiologiaan riittävänä syynä kliiniseen päätöksentekoon.

Tämä aiheutti professori Sheridanin mukaan tuolloin seniorilääkärikunnassa ja kokeneissa kliinikoissa hämmennystä. Myöhemmin EBM-asiakirjat ja dokumentit kuitenkin tunnustivat kliinisten taitojen ja psykologisten seikkojen merkityksen ja roolin ja hyväksyivät esimerkiksi, että myötätunto ja sensitiivisyys potilaiden emotionaalisia tarpeita kohtaan on tärkeää.

Silti EBM:n peruskonsepti julisti ideaa evidenssin hierarkiasta lääketieteessä.

Tässä ajattelussa satunnaiset kliiniset kokeet (RCT Randomized Clincal Trials) olivat huipulla ja kaikkia muita näytön muotoja pidettiin vähemmän laadukkaina ja vähemmän luotettavina. Tavanomaisten kliinisten taitojen opettaminen lääkärikoulutuksessa katsottiin toki tarpelliseksi edelleenkin, mutta näitä taitoja piti opettaa sellaisen henkilön ohjauksessa, joka oli koulutettu näyttöön perustuvan lääketieteen menetelmiin.

Näin EBM-liike oli vahvistamassa tietä tulevaisuuteen. Tällä tavoin ajateltiin opiskelijoiden oppivan, kuinka ”täsmällisesti määritellä potilaan ongelma” ja ”mitä informaatiota tarvittaisiin sen ratkaisemiseksi”. Tätä kutsuttiin kriittiseksi tarkasteluksi, jota ei EBM:n mukaan ollut osattu ennen, vanhojen opetusmenetelmien aikana.

Liike vaikutti huomattavasti siihen, että kliinisen tutkimuksen arviointi ja tulkinta tuli systemaattiseksi ja se sai oman formaattinsa. Tämä olikin tärkein liikkeen tavoite ja siinä se oli menestyksekäs.

Vähemmän menestyksekäs se oli lanseeratessaan näytön hierarkian käsitteen joka joutuikin ankaran kritiikin kohteeksi, koska se epäonnistui ottamaan huomioon prosessin, jolla uutta tietoa hankitaan. Toiseksi, se esitti liian yksinkertaistetun näkemyksen kliinisestä diagnoosista ja potilaan ohjauksesta, noista lääkärin tärkeistä työkaluista.

Kohti valoisampaa tulevaisuutta

Desmond Sheridanin näkemykset auttavat ymmärtämään Suomessa lääkäreiden kesken parhaillaan käytävää kiistaa siitä, millaista on tiettyjen sairauksien, vaivojen ja tilojen hyvä, käypä hoito. Esimerkiksi Ville Pöntynen ja muut kilpirauhaspotilaita, väsymysoireyhtymästä tai fibromyalgiasta kärsiviä potilaita hoitavat lääkärit käyvät kädenvääntöä siitä, mikä on riittävän ”oikeaa” hoitoa. ”Oikealle” ei voi olla absoluuttista, täysin tarkkarajaista näyttöön perustuvaa vastausta. Silti hoitamisen hyvyyttä ei voi pitää vain mielipidekysymyksenä.

Greehalgh ym (2014) ehdottavat, että todelliseen, oikeaan näyttöön perustuvaa hoitoa pitäisi kehittää seuraavasti:

  • Makes the ethical care of the patient its top priority
  • Demands individualised evidence in a format that clinicians and patients can understand
  • Is characterised by expert judgment rather than mechanical rule following
  • Shares decisions with patients through meaningful conversations
  • Builds on a strong clinician-patient relationship and the human aspects of care
  • Applies these principles at community level for evidence based public health

Vapaasti suomennettuna: Otetaan potilaan eettinen hoitaminen prioriteetiksi; sovelletaan sellaista yksilöllistä näyttöä, jonka kliinikot ja potilaat voivat ymmärtää; turvaudutaan asiantuntijan arvioon mieluummin kuin mekanistisiin sääntöihin; käydään potilaan kanssa (hänelle) merkityksellistä keskustelua ja jaetaan päätöksentekoa; rakennetaan vahva hoitaja-potilas -suhde ja omaksutaan hoitamisessa humanistinen asenne; sovelletaan näitä periaatteita perusterveydenhuollossa ja yhteisötasolla näyttöön perustuvan kansanterveystyön edistämiseksi.

Viitteitä

Pekka Louhiala ja Harri Hemilä. Näyttöön perustuva lääketiede – hyvä renki mutta huono isäntä. Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim. 2005;121(12):1317-25. http://www.duodecimlehti.fi/lehti/2005/12/duo95036

Desmond J Sheridan. Evidence-Based Medicine: Best Practice or Restrictive Dogma. Imperial College Press. 2016

Trisha Greenhalgh, Jeremy Howick, Neal Maskrey 2014. Evidence based medicine: a movement in crisis? BMJ. 2014; 348: g3725. Published online 2014 Jun 13. doi:  10.1136/bmj.g3725

Vastakkainasettelu väistyy – yhdistävä lääketiede herää

Yhdistävä lääketiede – integroiva lääketiede (integrative medicine) on suhteellisen uusi lähestymistapa hoitamiseen ja parantamiseen. Siinä yhdistetään tavanomaista, käypä hoito -suositusten mukaista lääketieteellistä hoitoa ja muita näyttöön perustuvia hoitotapoja koordinoidusti potilaan parhaaksi.

Yhdistävä eli integroiva ihmisen hoitaminen tarkoittaa siis biolääketieteeseen nojaavien hoitomuotojen ja muiden toimiviksi todettujen hoitojen sekoittumista, hybridisaatiota, sekä rinnakkais- ja vuorottaiskäyttöä. Suomessa näitä ”muita”ovat:

1) virallisesti hyväksytyt hoitotavat, joita tarjoavat Valviran terveydenhuollon ammattihenkilöiden listalla olevat henkilöt, mutta joita tarjotaan niukasti julkisessa terveydenhuollossa ja joista ei automaattisesti saa sairausvakuutuskorvausta; tällaisia ovat kiropraktiikka, naprapatia, osteopatia ja hieronta;
2) hoitomuodot, joita lääkärit käyttävät muun kuin Suomessa saadun lääkärikoulutuksen perusteella (esimerkiksi funktionaalinen lääketiede) tai lääkäreiden pitkän potilaiden kanssa työskentelyn perusteella kertyneen käytännön näytön perusteella; nämä ovat hoitoja, joista ei ole RCT (Randomised Contolled Trial) -näyttöä; nämä ovat usein kiistoja herättäviä hoitomuotoja lääketiedeyhteisön keskuudessa (esimerkiksi väsymysoireyhtymän ja kilpirauhasen toimintahäiriöiden hoito;
3) hoitomuodot, joiden hyödyistä ja toimivuudesta on olemassa selkeää tutkimusnäyttöä, mutta jotka eivät siitä huolimatta kuulu vielä nykyterveydenhuollon viralliseen työkalupakkiin; tällaisia ovat esimerkiksi midfulness-meditaatio, jäsenkorjaus ja monet kehomielihoidot

Suomen terveydenhuollossa ”integraatiolla” tarkoitetaan sote-uudistuksen yhteydessä tiiviimpää terveydenhuollon ja sosiaalialan moniammatillista yhteistyötä. Suomalainen sote-integraatio ei ota kantaa erilaisiin hoitonäkemyksiin, ihmiskäsityksiin eikä käytännössä tarjottaviin hoitomuotoihin tavanomaisen hoidon tukena. Ammatillinen ja tieteellinen keskustelu erilaisten hoitonäkemysten yhdistämisestä on kuitenkin heräämässä.

Tähän vaikuttavat monet asiat, muun muassa:

1. Tavanomaisten lääketieteellisten (kuten lääkkeet ja leikkaukset) hoitomuotojen ohella myös muiden hoitomuotojen vaikutustutkimus vilkastuu ja sitä myötä tieto niiden hyödyistä lisääntyy (esim. akupunktio, kasvilääkintä, mindfulness, manipulaatiohoidot, taideterapiat).
2. Potilaskeskeisen hoidon yleistyessä terveysalan ammattiliittojen suojautuminen uusilta hoitonäkemyksiltä vaihtuu vähitellen avoimeksi kiinnostukseksi, kun potilaiden kokemukset ja edut otetaan aidosti huomioon kokonaisvaltaista hoitoa kehitettäessä.
4. Terveyspolitiikkamme alkaa painottaa entistä selkeämmin asiakaskeskeisyyttä ja hoidon monimuotoisuutta tutkimusnäytöstä tinkimättä. Kansalaisten kaipuu itsemääräämisoikeuteen myös sairauksia hoidettaessa on kansainvälinen ilmiö. Se vaikuttaa myös suomalaisessa yhteiskunnassa. Potilaan asema ja hänen kanssaan työskentelyn tavat muuttuvat, ja sen seurauksena myös eri ammattilaisten tehtävät hioutuvat entistä potilaskeskeisempään suuntaan
5. Ammatilliset rajat ylittävä yhteistyö potilaskeskeisessä hoidossa lisääntyy ja arkipäiväistyy ja ammattihierarkiat madaltuvat.

Vaihtoehtoja on lähes aina

Julkista keskustelua hieman hämmentää käsitteiden käytön epätarkkuus ja hämäryys. Vaihtoehtohoidot esimerkiksi mielletään Suomessa varsin laajasti (esimerkiksi suurimmissa sanomalehdissä) vältettäviksi ja potentiaalisesti vaarallisiksi hoidoiksi riippumatta siitä mitä ”vaihtoehto”-käsitteellä tarkoitetaan. Hoitamisen vaihtoehtoja on kuitenkin aina käytettävissä. Harvoissa tapauksissa on olemassa vain yksi ainoa oikea hoitotapa.

Puhe vaihtoehtohoidoista tai joskus jopa ”uskomushoidoista” antaa ymmärtää, että kaikki muu kuin käypä hoito -suositusten mukainen hoitaminen olisi vain uskomuksiin nojaava ja siten tehotonta. Näin ei tietenkään ole, vaan todellisuus on paljon vivahteikkaampi. Tämän todistaa sekä laaja tieteellinen tutkimusnäyttö että hoitamisen käytäntö.

Integroivan hoitamisen malleja, joihin sisältyy myös täydentäviä ja vaihtoehtoisia hoitomuotoja, on sovellettu länsimaiden terveydenhuollossa jo parikymmentä vuotta vaihtelevasti eri maissa.

Miten yhdistävä lääketiede syntyi?

Alun perin yhdistävän/integroivan hoitamisen taustalla oli potilaiden halu saada kokonaisvaltaista hoitoa sen sijaan, että hoidossa keskityttäisiin kehon eri järjestelmiin erillisinä yksiköinä. Integrointiin havahduttiin myös sen vuoksi, että kaikkialla läntisissä maissa, joissa hallitseva hoitoideologia nojaa teknologisen biolääketieteen ajattelutapaan, suuri osa väestöstä hakee vaivoihinsa apua kokonaisvaltaisesti ihmistä hoitavista suuntauksista, esimerkiksi CAM-hoidoista (Complementary and Alternative Medicine, täydentävät ja vaihtoehtoiset hoidot).

Euroopassa ja Yhdysvalloissa yli kolmannes väestöstä käyttää tällaisia hoitoja, ja Australiassa lähes 70 % ihmisistä on käyttänyt vähintään yhtä täydentävien ja vaihtoehtoisten hoitojen muotoa viimeksi kuluneen vuoden aikana (Lim ym. 2017).
Tuoreimman tutkimuksen mukaan Suomessa käyttäjiä on 35, 3 % (Kemppainen ym 2017).

Lim ja tutkijaryhmä (2017) on laatinut ensimmäisen systemaattisen kirjallisuuskatsauksen, jossa tarkastellaan yhdistävän lääketieteen erilaisten järjestelmien ja mallien eroja kansainvälisessä tutkimuskirjallisuudessa.
Katsauksessa tarkasteltiin CAM-hoitojen ja tavanomaisten lääketieteellisten hoitojen yhdistelmiä eri maissa ja eri terveydenhuoltojärjestelmissä.

Yhdistävä lääketiede yleistyy

Tutkijat toteavat, että kiinnostus yhdistävää lääketiedettä kohtaan on kasvussa eri puolilla maailmaa, mikä näkyy erityisesti täydentäviä hoitoja tarjoavien lääkärien määrän nousussa. Kanadassa ja Englannissa kasvu on 16 %, Australiassa 30–40 %, Alankomaissa 47 % ja Saksassa 85 %.

Suomessa tästä ei ole tietoa, mutta meilläkin on lääkäreitä, jotka ovat uudistaneet hoitonäkemystään tavanomaista biolääketieteellistä katsantoa laajemmaksi. Myös sairaanhoitajien joukossa saattaa olla paljonkin CAM-hoitoihin myönteisesti suhtautuvia. On näyttöä siitä, että hoitotyö turhauttaa, jos työtä koskevat ohjeet ja säännöt rajoittavat potilaskeskeistä, yksilöllistä työotetta.

Samalla, kun integroivaa/yhdistävää hoitamista on ryhdytty harjoittamaan laajemmin, sen parhaista malleista keskustellaan kirjallisuudessa. Keskustelu on laahannut jonkin verran käytäntöä jäljessä, sillä uudenlaisten hoitopalvelujen tarjonta perusterveydenhuollossa ja sairaalajärjestelmissä on lisääntynyt käytännön tarpeiden sanelemana. Palveluiden kehitys on perustunut pitkälti asiakkaiden toiveisiin.

Käytännössä terveyttä edistävien ja sairauksia ehkäisevien ja yhteisöllisten (ryhmät, perhe, asuinyhteisöt) hoitomuotojen saatavuus on usein heikko, ja tavanomaiset lääketieteelliset hoidot asetetaan muunlaisten (tavanomaista hoitoa täydentävien) hoitojen edelle silloinkin, kun olisi mahdollista tarjota vähemmän invasiivisia (kehoon kajoavia) hoitoja.

Harvoissa tutkimuksissa on kuvattu, miten integroivia hoitopalveluita tuotetaan ja millaisia organisaatiomalleja on käytössä. Lim ja tutkijaryhmä (2017) tekivät katsauksen 45:stä ennakkoon sovitut valintakriteerit täyttävästä tutkimuksesta. Ne jaettiin teoriaan ja käytäntöön painottuviin tutkimuksiin. Tarkoitus oli:
• kuvailla erilaisten yhdistävän lääketieteen mallien piirteitä,
• kuvailla näitä malleja niiden teoreettisten ja käytännön kehysten mukaan,
• luokitella käytännön mallit valittujen teoreettisten mallien pohjalta kehitetyn koodausmenetelmän avulla ja
• kuvata avainkäsitteitä, joilla selitetään eri malleista rakentuvia kokonaisia järjestelmiä.

Erilaisia malleja

Tutkijaryhmä päätyi tutkimusaineistonsa nojalla jakamaan integroivan hoidon toteutumisen kolmeen järjestelmien pääryhmään:
• riippumattomiin
• riippuvaisiin ja
• yhdistäviin järjestelmiin (kuvio).
Lisäksi erottui viisi päämallia: rinnakkaiselo, täydentävä, yhteistoiminen, yhteistyöpohjainen ja potilaskeskeinen hoito.

Lim et al intergoiva

Yhdistävän lääketieteen kolme järjestelmää ja viisi yleistä toimintamallia. (Lim et al. 2017).

Riippumattomat järjestelmät. Rinnakkaiselo on riippumattomissa järjestelmissä selkein piirre. Vuorovaikutus eri hoitosuuntausten välillä on hyvin vähäistä. Tavanomaisia ja muita hoitomuotoja käytetään erillisinä. Ne toimivat rinnakkain, mutta ”kaukana toisistaan”. Rinnakkaiselon mallissa hoitosuuntausten välillä vallitsee epäluottamukseen pohjautuva käsitteellinen ristiriita.

Haasteena on tiedonkulku eri suuntausten edustajien välillä. Useimmat käytännön hoitomallit Limin tutkijaryhmän (2017) mukaan voidaan katsoa rinnakkaiselon mallin eri muodoiksi. Analyysissä kävi ilmi, että mukana olleissa tapaustutkimuksissa täydentävien ja vaihtoehtoisten hoitojen tarjoajat saattoivat työskennellä samoissa tiloissa tavanomaisen lääketieteen harjoittajien kanssa. Palveluita tarjottiin kuitenkin erikseen, ja lääkärin osallisuus vaihteli. Useissa tapauksissa lääkäri omisti klinikan ja vuokrasi tiloja.

Riippuvaiset järjestelmät. Näissä järjestelmissä ”toisiaan-täydentävyys” oli päämalli. Siinä määritetään integroiva lääketiede CAM-elementtien valikoivan yhdistämisen prosessiksi, mutta se perustuu tavanomaisen lääketieteen diagnoosikäytäntöihin. Niinpä CAM-palvelut ovat pitkälti riippuvaisia tavanomaisesta lääketieteestä. Kansainvälinen bioetiikkakomitea on kuvaillut riippuvaisia järjestelmiä inklusiivisiksi järjestelmiksi, joissa täydentävät ja vaihtoehtoiset hoidot tunnustetaan kansallisessa terveydenhuoltojärjestelmässä, vaikka niitä koskevaa lainsäädäntöä tai opetussuunnitelmaa ei ole.

Kaksi palveluiden tuottamisen mallia ovat lääkäri palveluntarjoajana sekä integrointimalli. Lääkärin toimiminen palveluntarjoajana tarkoittaa, että CAM-hoitoja tarjoaa niihin liittyvän koulutuksen saanut lääkäri. Integrointimallissa taas lääkäri antaa lähetteen CAM-hoitoihin ja toimii siten näiden kahden hoitosuuntauksen rajapintana.

Kumpikin malli (lääkäri palvelun tarjoajana ja integrointimalli) edellyttää lisäresursseja (aikaa, rahaa ja koulutusohjelmia), jotta lääkäreille voidaan tarjota CAM-koulutusta ja heille voidaan myöntää valtuudet CAM-hoitojen tarjoamiseen. Tuorein esimerkki tästä on Sveitsi, jossa elokuussa 2017 tuli voimaan laki eräiden lääkärin tarjoamien CAM-hoitojen korvaamisesta sairausvakuutuksesta. https://liinanblogi.com/2017/07/03/sveitsissa-taydentavia-hoitoja-virallistettu/

Yhdistävät järjestelmät. Nämä järjestelmät jakautuvat kolmeen hoidon päämalliin: yhteistoimiseen (cooperative), yhteistyöpohjaiseen (collaborative) ja potilaskeskeiseen (patient centered care) (Kuvio). Kaikissa niissä tiimit tai tieteenalat ovat vuorovaikutuksessa keskenään. Hoitosuuntauksen välillä vallitsee dynaaminen ja interaktiivinen suhde. Lähestymistapa on monitieteinen. Se mahdollistaa joustavuuden, kun palveluja kehitetään eri ympäristöjen (laitokset, kodit, työelämä jne.) ja eri ympäristöissä elävien ihmisten tarpeisiin.

Yhteistoimimallissa korostuu sitoutuminen tiimityöskentelyyn, mutta lääkärin osallisuus vaihtelee. Tutkimuksen mukaan lääkärit olivat tiiviisti mukana potilaan edunvalvojana sekä tiimin johtajana CAM-hoitoja tarjottaessa

Yhteistyömalli perustuu yhteiseen päätöksentekoon, yksimielisyyden saavuttamiseen tiimeissä, yhteistyöhön potilaiden kanssa sekä moniammatillisten tiimien osallistumiseen. Tavanomainen sekä täydentävä ja vaihtoehtoinen lääketiede sekoittuvat epähierarkkisesti. Malli eroaa yhteistyömallista sikäli, että siinä luodaan uusi rakenne, jonka tarkoituksena on päätöksenteko ja yksimielisyyden saavuttaminen.

Yhteistyömalli edellytti lääkäreiltä erityistä kiinnostusta. Yhdessä analysoidussa tutkimuksessa kävi ilmi, että lääkärit eivät juurikaan arvostaneet täydentävää ja vaihtoehtoista hoitamista, mutta olivat silti kiinnostuneita sitä koskevasta koulutuksesta. Lääkäreistä 71 % uskoi, että tehokkaampi integrointi parantaisi potilastyytyväisyyttä.

Potilaskeskeinen malli on yhteistyömallia edistyksellisempi versio, joissa potilas on tiiviimmin mukana hoidon suunnittelussa. Se on rakenteeltaan vähemmän ammattilaiskeskeinen, ja eri hoitosuuntauksien kliininen arvo tunnustetaan yhteistyömallia suuremmassa määrin.

Kun potilaasta tulee henkilö

Potilaskeskeistä mallia edustavat esimerkiksi erilliset yhdistävän lääketieteen klinikat. Huomattavin ero muihin malleihin on tavanomaisesta lääketieteestä poikkeavan hoitofilosofian ja diagnoosimenetelmien tunnustaminen.

Tavanomaista lääketieteellistä ja CAM:ia harjoitetaan itsenäisesti, mutta ne integroituvat, koska kaikki hoito on potilaskeskeistä.

Terveyspalveluiden käyttäjät päättävät integroinnin tason. Lääketieteellisen pluralismin, potilaskeskeisen hoidon ja aidon integroinnin suhde on tässä mallissa olennaista.

Evidence based practice Lim et al

Potilaskeskeisen hoidon periaatteita. (Lim et al. 2017)

Katsauksen perusteella kirjoittajat suosittelevat potilaskeskeisen hoidon mallia. Siinä tunnustetaan erilaisten hoitonäkemysten arvo, helpotetaan tiimien välistä yhteistyötä ja asetetaan potilas etusijalle.

– Keskittyminen kunnioittavaan tiedonvaihtoon eri hoitonäkemysten välillä, lääkäreiden CAM-hoitoja koskevaan koulutukseen ja ohjeistukseen, CAM-palveluiden tarjoajien pätevyyteen, hoidon tarjoajien yksilöllisiin piirteisiin sekä ammattilaisten väliseen viestintään, luottamukseen ja yhteistyöhön parantaisi todennäköisesti lopputuloksia ja olisi onnistuneen integroinnin kannalta tärkeää, Lim tutkimusryhmineen (2017) toteaa.

Yhdistävän lääketieteen hoitomalleihin vaikuttavat hyvin paljon instituutioissa vallitseva kulttuuri, hoitojärjestelmän rakenne ja rahoitus sekä eri lääketieteen suuntausten väliset kliiniset kiistat tai ristiriidat.

Siksi yhdistävää lääketiedettä täytyy tutkia eri ympäristöissä keskittyen siihen, miten potilaskeskeistä hoitoa on paras tarjota ja miten filosofisista eroista päästään yli. Muutoin yhdistävän lääketieteen käytäntöjen kehittäminen on haastavaa.

Lähteitä

Lim EJ, Vardy JL, Oh BS, Dhillon HM. 2017. A Scoping Review on Models of Integrative Medicine: What Is Known from the Existing Literature? The Journal of Alternative and Complementary Medicine Volume 23, Number 1, 2017, pp. 8–17

National Institutes of Health. National Center for Complementary and Integrative Health. Complementary, alternative, or integrative health: what’s in a name? https://nccih .nih.gov/health/integrative-health. Katsottu 8.11.2017.

Kemppainen ym. 2017. Use of complementary and alternative medicine in Europe: Health-related and sociodemographic determinants. Scandinavian Journal of Public
Health. DOI: 10.1177/1403494817733869