Olkinukke? Hyvää ja huonoa tutkimusta

20170429_135442

Yle kertoi sunnuntain 13.8.2017 pääuutislähetyksessään, että kansa ja päättäjät luottavat liian vähän tieteeseen.  Skepsis ry:n varapuheenjohtaja Tiina Raevaaran analyysin mukaan kyse on siitä, että ei ymmärretä tutkimusta tai sitten tutkimus, johon uskotaan on laadultaan huonoa. Epätieteellisyys on erityisen haitallista hänen mukaansa terveyden markkinoilla. Mediallakin on tässä oma osuuteensa.

Näinhän se on. Kului alle vuorokausi, kun valtakunnan suurin päivälehti julkaisi nettisivujensa Tiede-osastolla jutun Tutkimus: Vaihtoehtohoitoihin turvautuminen syövän hoidossa voi olla kohtalokasta – kuolleisuus  moninkertainen Linkki

Otsikko antaa ymmärtää, että tappavan vaaralliset vaihtoehtohoidot lisäävät syöpäpotilaiden kuolleisuutta. Jos näin yhteiskunnassamme todella on, on syytä huoleen. Otsikko rakentuu HS:n raportoimaan tutkimukseen, jossa väitetään, että vaihtoehtohoidot voivat olla vaarallisia, koska syöpää sairastavien vaihtoehtohoitoja käyttävien kuolleisuus oli USA:ssa äskettäin tehdyn tutkimuksen mukaan suurempi kuin tavanomaista hoitoa saaneiden.

Mistä tässä jutussa on kysymys? Entä millainen on alkuperäistutkimus, johon juttu viittaa?

Mitä nämä pahat vaihtoehtohoidot ovat? HS:n jutusta tämä ei käy ilmi. Siitä tarttuu vain hämärä pelko ja epämääräinen mielikuva, että vaihtoehtohoidot ovat tosi vaarallisia.

Yritin etsiä tekstistä, millaisista hoitomuodoista tässä puhutaan, mutta toimittaja ei sitä kerro. Kaivoin alkuperäisartikkelin esiin (1).

Siinä mainitaan tavanomaisiksi hoidoiksi kemoterapia, leikkaukset ja hormonihoidot. Vaihtoehtoisten ryhmään kuuluivat “other-unproven: cancer treatments administered by nonmedical personnel” eli “muut todistamattomat: syöpähoidot joita antaa ei-lääketieteellinen henkilöstö”.

Ei siis ole tietoa, mitä hoitoja oikeastaan tutkittiin eli oliko kyseessä joku syötävä tai juotava luontaistuote,  hoitiko potilaita joku perheenjäsen, muu terveydenhuollon henkilö kuin lääkäri, muu henkilö kuin hoitohenkilökuntaan kuuluva ja miten ja miksi potilaat näitä other-unproven -hoitoja käyttivät. Oliko käytön syynä syöpäkipujen tai muiden oireiden lievittäminen vai pyrkimys parantaa sairaus,  käyttivätkö potilaat jotakin kehomielihoitoa, mindfulnessia, joogaa tms. Nämä kaikki jäävät alkuperäistutkimuksessa epäselviksi.

Puuttuvia tietoja

Kirjoittajajoukko myöntääkin tutkimuksen rajoituksia pohtiessaan, että ” we lack information regarding the type of alternative therapies delivered” eli “meiltä puuttuu tieto siitä, millaisia vaihtoehtoterapioita käytettiin”. Tutkittiin siis sitä, että potilas ei käyttänyt tavanomaista hoitoa, mutta ei tutkittu,mitä tavanomaisesta poikkeavaa potilaat käyttivät ja  miksi he niitä käyttivät. Eikö ehkä ollut USA:n valikoivassa sairausvakuutussyteemissä varaa kalliisiin syöpähoitoihin?

Tutkimusasetelma  ei siis voi antaa tietoa vaihtoehtohoitojen vaarallisuudesta, koska tutkimuksessa ei edes tiedetä, mitä ”muut todistamattomat” hoidot olivat. Se kylläkin kertoo, että lääketieteellisestä hoidosta oli apua verrattuna siihen, että sitä ei käytetty.

Alkuperäinen artikkeli ei edes ollut varsinainen tutkimus, vaan ”Brief communication” eli eräänlainen lyhyt tiedonanto. Kirjoituksessa kylläkin esiteltiin kunnioitettava joukko tilastotieteellisiä laskelmia Chin  neliötesteineen,  luottamusväleineen ja p-arvoineen.  Metodi ja laskelmat eivät kuitenkaan auta, jos koko tutkimusasetelma ja kerätty aineisto eivät tieteellisesti kanna.

Alkuperäisessä Journal of National Cancer Institute  (JNCI)-julkaisussa on monia muitakin perustavanlaatuisia puutteita, jotka jokainen tiedetoimittaja varmasti pystyy havaitsemaan, jos niin  haluaa. Esimerkiksi siinä ei kerrota, miten observaatiotutkimuksen havaintoaineisto koottiin. Myöskään tuloksia mahdollisesti sekoittavia tekijöitä ei ole selvitetty juuri ollenkaan.

Tutkimuksessa ei lopulta tiedetty, mitä hoitoja potilaat olivat sairauteensa saaneet ennen kuin he tulivat hoitolaitokseen, jossa artikkelissa analysoidut tiedot kerättiin. Niitä ei siis kysytty potilailta. Näin ollen koko tutkimusasetelma vaikuttaa sekavalta ja epämääräiseltä.

Sitten vielä JNCI:n kirjoittajat toteavat, että tutkitut ”vaihtoehtohoidot” eivät ole sama asia kuin täydentävät ja integroivat hoidot: ”It is important to note that complementary and integrative medicine are not the same as AM (alternative medicine) as defined in our study. Whereas complementary and integrative medicine incorporate a wide range of therapies that complement conventional medicine, AM is an unproven therapy that was given in place of conventional treatment.” Kirjoituksessa ei selvitetä, miten “unproven” on osoitettu.

Niinpä tämän HS:n uutisen ja tutkimusraportin arvo jäävät kyseenalaisiksi. On myös kysyttävä, kenen etua kirjoitus ajaa. Minun on vaikea hahmottaa, miten se ajaisi syöpäpotilaan etua.

Tutkimustietokannoissa on runsaasti julkaistuja raportteja, joissa täydentävistä hoidoista, joilla tarkoitetaan  juuri tuota yllä mainittu Complementary and Integrative Medicine (täydentävä ja yhdistävä terveydenhoito),  todetaan olevan hyötyä esimerkiksi rintasyöpäpotilaille. Muun muassa joogan ja mindfulnessin hyödyt ovat kiistattomat elämänlaadun parantamisessa, vaikka ne eivät itse syöpää parannakaan.

Eettisesti vastuullista

Eettisesti vastuullinen journalismi valottaa aina kohteitaan monipuolisesti. Monipuolisuus ja puolueettomuus on erityisen tärkeä kiistanalaisissa kysymyksissä, joissa tutkijoilla ja muilla asiantuntijoilla on toisistaan vahvastikin poikkeavia näkemyksiä ja perusteluja. Tällaisissa tilanteissa, kuten täydentävien hoitojen tapauksessa,  ammattitaitoinen toimittaja tuo avoimesti julki eri näkökantoja esittävät tietolähteensä.

Raja biolääketieteellisten hoitojen (eli useimmiten lääkkeiden ja kirurgian) ja ei-lääkkeellisten (kehomielihoidot, keskusteluhoidot, taideterapiat, perinnehoidot ym.) hoitojen välillä näyttää selkeältä. Sen sijan virallisen ja täydentävän hoitamisen välillä raja onkin muuttuva ja liukuva. Se vaihtelee eri maissa. Hieronta kuuluu joissakin maissa täydentävien ja vaihtoehtoisten ryhmän. Suomessa koulutettu hieroja, naprapaatti, osteopaatti, kiropraktikko ovat virallisesti hyväksyttyjä ammattinimikkeitä (2), vaikka kela-korvausta hoidoista ei saakaan. Akupunktiokin on virallista, kun hoitajana on lääkäri. Kiinalainen ja ylipäänsä ”itäinen” lääketiede on virallista monessa maassa.

Sveitsissä lääkäriltä saatu yrttilääkintä, antroposofinen, homeopaattinen ja kiinalainen lääketieteellinen hoito on korvattu 1.8.2017 alkaen pakollisesta sairausvakuutuksesta (3). Tanskassa vyöhyketerapiasta voi saada yksityisen sairausvakuutuksen korvausta(4). Norjassa täydentäviä hoitoja käytetään tukihoitoina yli puolessa maan sairaaloista (5). Yhdysvalloissa integroiva terveydenhoito yleistyy ja joitakin täydentäviä hoitomuotoja korvataan sairausvakuutuksista (6).

Olkiukko-journalismia ja -tutkimusta

Olkinukeksi tai -ukoksi nimitetään argumentointivirhettä. Wikipedian mukaan Olkinukke tai olkiukko (straw man) on yleinen argumentointivirhe, jossa vastapuolen argumentti sivuutetaan hyökkäämällä siitä tehtyä heikompaa karikatyyria vastaan. Tällöin tavallaan pannaan sanoja toisen suuhun pyrkimättä ymmärtämään sitä, mitä toinen todella tarkoittaa, jotta tämä joutuisi huonoon valoon, tai esitetään toisen ajatus niin kärjistetyssä muodossa, että sillä mitätöidään toinen tai toisen ajatus.

HS:n juttu ja alkuperäinen artikkeli viittaavat siihen, että tässä on nyt  luotu olkiukko ja ”löydetty vakava uhka” biolääketieteelliselle hoidolle pyrkimättä ymmärtämään mitä täydentävät ja yhdistävät hoidot (Complemtary and Integrative Medicine) todellisuudessa ovat. On luoto karikatyyri ”vaihtoehtohoidot”, jonka luonnetta ei avata, vaan perustellaan olettamus niiden vaarallisuudesta kyseenalaisella tutkimuksella.   ”Tutkitut” vaihtoehtohoidot nimittäin jäävät hämäräksi olkiukoksi. Sellaiseksi ne jäävät myös lehtijutussa.

Tutkimusten mukaan täydentäviä hoitoja käytetään kaikkialla läntisessä maailmassa äärimmäisen harvoin vaihtoehtona tavanomaiselle hoidolle. Niitä käytetään lisänä, täydennyksenä sekä terveyden edistämiseksi. HS:n siteeraaman tutkimuksen perusjoukossakin tutkittujen ”unproven” hoitojen käyttäjiä oli 0,02% ja tavanomaisia hoitoja käyttäneitä 99,98%!

HS:n raportoiman tutkimuksen yhden kirjoittajan toimintaa on rahoittanut kolme lääketeollisuuden suurta yritystä, jotka mainitaankin alkuperäistutkimuksessa. Siinä ei sinällään ole  mitään kummallista, mutta näin vakavassa ja raflaafassa uutisoinnissa vastuullinen journalisti mainitsee aina myös tällaisen seikan lehtijutussaan. Lukija ansaitsee totuudellista tietoa.

Viitteet

  1. Johnson SB, Park HS, Gross GP, Yu JB. (2018) Use of Alternative Medicine for Cancer and Its Impact on Survival. JNCI: Journal of the National Cancer Institute, Volume 110, Issue 1, 1 January 2018. Published: 10 August 2017
  2. Asetus 1994. Asetus terveydenhuollon ammattihenkilöistä   http://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/1994/19940564 Katsottu 31.7.2017.
  3. Bundesamt für Gesundheit BAG (2017). Komplementärmedizin: Vergütung neu geregelt. Medienmitteilingen 16.6.2017.  https://www.bag.admin.ch/bag/de/home/aktuell/medienmitteilungen.msg-id-67050.html. Katsottu 29.6.2017;  Aarva P(2017) Sveitsissä täydentäviä hoitoja virallistettu (blogikirjoitus 3.7.2017) https://liinanblogi.com/2017/07/03/sveitsissa-taydentavia-hoitoja-virallistettu/
  4. Eriksen L, Sundhedstyrelsens Råd, Alternativ Behadling, suullinen tiedonanto 4.5.2017 Berliini.
  5. Jacobsen R, Fønnebø VM, Foss N, Kristoffersen AE (2015) Use of complementary and alternative medicine within Norwegian hospitals. BMC Complementary and Alternative Medicine 15:275
  6. National Center for Complementary and Integrative Health HCCIH 2017.  Paying for Complementary and Integrative Health Approaches https://nccih.nih.gov/health/financial.

 

Päivitys 24.8.2017 Tarkennettu kohta ”HS:n raportoimaa hanketta on sponsoroinut kolme lääketeollisuuden suurta yritystä,..” . Se on muutettu muotoon ”HS:n raportoiman tutkimuksen yhden kirjoittajan toimintaa on rahoittanut kolme lääketeollisuuden suurta yritystä,..”.

Itse tutkimushanketta eivät yritykset ole rahoittaneet, vaan yksi tutkija on saanut palkkioita tai muuta rahoitusta yrityksiltä.

8 thoughts on “Olkinukke? Hyvää ja huonoa tutkimusta

  1. Kun olet saanut tieteellisen koulutuksen, toivoisin, että hyödyntäisit myös sitä. Kirjoituksesi kritiikki HS:n uutista kohtaan oli perusteltua, sillä se oli tosiaankin yksipuolinen. Olisit kyllä voinut käsitellä myös tuota itse artikkelia asiallisesti. Nyt käsittelit sen asenteellisesti ja osin virheellisestikin. Kommenttiesti perusteella minulle tulee tuntuma, että et ole kunnolla lukenut tai ymmärtänyt tutkimuseen liittyviä yksityiskohtia. Olen kirjoittanut tuosta samasta teemasta tuoreen blogin. Sed löytyy http://hyvinvointi.ts.fi/terveys-tiede/uskomushoidettu-syopa-tappaa-useammin/

    • Kiitos linkistä,Juhani. Tutkimusten yksityiskohdissa on yleensä aina jotakin kommentoitavaa. Kommenttini liittyi tutkimusasetelmaan ja johtopäätöksiin. Kysymys on pitkälti terminologian epäselvyydestä. Jos ei pystytä määrittelemään, mitä hoitomuotoja tutkittiin, niiden vaikutuksia ennusteeseenkaan on mahdoton selvittää. ”Unproven/todistamattomat hoidot, joita on antanut muu kuin lääketieteellinen henkilöstö” tulkittiin artikkelissa ”vaihtoehtoisiksi”, joita ei kuitenkaan määritelty ”täydentäviksi ja yhdistäviksi” (complementary and integrative), ks. https://nccih.nih.gov/health/integrative-health#types. Siis ei tiedetä mitä tutkittiin. Kirjoituksessa ei myöskään avata sitä päättelylogiikkaa, jonka perusteella ”unproven” tulkittiin ”alternative”ksi ja millaiseksi ”alternative”ksi erityisesti. Tekstistä ei myöskään käy ilmi, valitsivatko potilaat todella vapaaehtoisesti ”unproven”-hoidon lääketieteellisen hoidon sijaan. Tätä ei voi tämän tutkimusasetelman ja raportin perusteella tietää joten päätelmiäkään ei siitä voi tehdä. Ehkäpä hanketta rahoittaneet lääketeollisuusyritykset maksavat jatkotutkimuksen, jossa tutkitaan, miten selviävät suhteessa tämän artikkelin kahteen tutkittuun ryhmään ne, jotka käyttivät ravitsemushoitoja, kehomielihoitoja tms. täydentäviä terveyden edistämisen muotoja lääketieteellisen hoidon rinnalla ja tukena, mm. ikävien sivuvaikutusten lievittämiseen. Näitä henkilöitä on monikymmenkertaisesti enemmän kuin ”unproven”-tapauksia (tässä 0.02% perusjoukosta).
      Minusta on järkevämpää tutkia, millainen apu olisi mahdollisimman hyvää mahdollisimman suurelle joukolle mieluummin kuin mikä on mahdollisimman haitallista mahdollisimman pienelle potilasjoukolle. Täydentävien hoitojen todellisuus ei ole mustavalkoinen, vaan vivahteikas. On sekä haittoja että tutkitusti myös hyötyjä. Kaikki täydentävien hoitojen tutkimus ei ole lääketieteellistä, koska hoitaminen ja parantaminen itsessään on paljon muutakin kuin lääketieteellistä apua.
      ”Uskomushoito”-termiä ei käytetä tieteellisessä kirjallisuudessa. Selvennän asiaa täällä https://liinanblogi.com/2017/08/22/uskomushoito-mita-se-on/ Avoin keskustelu jatkukoon.

    • Vastasitkin, Juhani, Turun Sanomien blogissasi yllä olevaan kommenttiini. Kiitos siitä. Päivitin blogitekstiäni kommenttisi perusteella lääketeollisuuden rahoituksen osalta. Minä puolestani kommentoin kannanottojasi edelleen tänä aamuna ja lähetin kirjoitukseni TS:n blogiisi. Odottelen tässä sen julki tuloa. Jatketaan keskustelua.

  2. Tuo oma juttusi on loistava esimerkki olkiukosta. Ei siinä jutussa sanota tai väitetä, että vaihtoehtohoidot tappavat, siinä on todettu, että hoitamattomuus tappaa. Jonka ei pitäisi yllättää ketään.

    • Timo hyvä. Voisitko täsmentää, mikä kirjoituksessani on virheellisesti argumentoitu, eli miksi kirjoitukseni on loistava esimerkki olkiukosta. Jos tarkoitat ”siinä jutussa” Hesarin ”uutista”, niin sen otsikko ”Tutkimus: Vaihtoehtohoitoihin turvautuminen syövän hoidossa voi olla kohtalokasta – kuolleisuus  moninkertainen” on kyllä olkiukko. Ja se viittaa selkeästi siihen, että otsikon mukaan vaihtoehtohoidot tappavat (”kuolleisuus moninkeratainen”, myös alkuperäistutkimus vaikka ei suoraan sanonut, viittasi samaan). Otsikossa ei sanota että hoitamattomuus tappaa. Juuri tästä syystä otsikko, joka yleensä ohjaa lukijoiden ajattelua, on liioitteleva, karikatyyrinen ja harhaanjohtava. Siitä tavallinen lukija saa käsityksen, että vaihtoehtohoitoja (joita ei sitten missään kuitenkaan määritellä, mitä ne käytännössä ovat) käyttävien kuolleisuus on moninkertainen.

      Tämä on pelotteleva, liioiteltu ja virheellinen tulkinta kahdesta syystä:
      1. Ihmiset käyttävät tutkimusten mukaan biolääketieteellisen syövänhoidon (leikkaus, kemoterapia, hormonit) ohella ”epävirallisia” hoitomuotoja lähes aina täydennyksenä ja lisänä (esim. Salmenperän tutkimukset Suomessa ja väestökyselyt osoittavat tämän), EI vaihtoehtoina (kuten tässä HS:n jutun alkuperäisartikkelissakin todettiin, että niitä jotka käyttivät VAIN ”unproven hoitoja” oli perusjoukossa 0.02 %). HS:n otsikko olisi ollut edes hiukan totuudellinen, jos siinä olisi todettu että ”YKSINOMAAN vaihtoehtohoitoja..” Lisähoitoina täydentäviä hoitoja käyttävät monet, jopa puolet syöpäpotilaista useimmiten oireiden lievitykseen ja elämänlaadun parantamisen (kuten joogaa, mindfulnessia ja muita kehomielihoitoja) . Täydentävien hoitomuotojen (ks. USA:n NIH:n määritelmä ”complementary and integrative health” tai WHO:n määritelmä) hyödyistä kroonisia sairauksia potevien elämänlaadun parantajana on tutkimusnäyttöä, mikä kaikki ei tietenkään ole eikä pidäkään olla lääketieteen tutkimusta. Hoitamisen hyötyjä ja haittoja tutkivat muutkin tieteenalat. Koska Suomessa terminologia on sekava, tavallinen lukija ei välttämättä erota toisistaan vaihtoehtohoitoa ja täydentävää hoitoa. Otsikko siis pelottelee asiattomasti niitä jotka auttavat itseään myös muin kuin biolääketieteellisin keinoin. Se on pelotteleva olkiukko.
      2. Otsikko ei olisi olkiukko, mikäli se kertoisi sen minkä alkuperäistutkimus kertoo eli ”unproven-hoitoja” pelkästään käyttävien kuolleisuus oli suurempi kuin tavanomaista hoitoa käyttävien. Eli lyhyesti: lääketieteellisesti hoitamattomien kuolleisuus on suurempi kuin lääketieteellisesti hoidettujen. Tämän alkuperäistutkimus osoitti, ei sitä että vaihtoehtohoidot olisivat syynä, koska unproven-hoitoja ei ole pystytty osoittamaan tutkimusraportissa vaihtoehdoiksi. Tutkimuksessa ei edes kerrottu, valitsivatko potilaat itse unproven-hoidon, vaan olivatko he pakotettuja taloudellisista tai muista syistä siihen. Alkuperäistutkimuksessa on muitakin ongelmia, kuten se että siinä EI TIEDETÄ ja siksi ei voida kertoa, mitä nämä unproven-hoidot ovat. Alkuperäiskirjoituksessa todetaan, että ne EIVÄT OLE täydentäviä ja yhdistäviä hoitoja (complementary and integrative medicine). Se mitä ”unproven hoitoja” tutkittiin jää raportissa epäselväksi. Kuitenkin tutkijat itse päättelevät siinä, että unproven on sama kuin vaihtoehto. Päättely ei perustu mihinkään julkituotuun logiikkaan. Hyvän tieteen perusperiaate on, että käytetyt käsitteet määritellään ja kerrotaan täsmällisesti mitä tutkitaan ja että päättelysäännöt julkistetaan. Nyt tässä raportissa ”unproven” voi olla ihan mitä tahansa (naapuriapua, kylpyjä, yrttejä, saunaa, käärmeöljyä, jotakin oireiden lievitykseen käytettyjä keinoja tms, mukaan lukien sellaiset mahdolliset hoitomuodot, jotka todellakaan eivät ole vaarallisia järkevästi lisähoitona käytettyinä). Tutkimusasetelma alkuperäistutkimuksessa oli kerta kaikkiaan outo ja epämääräinen. HS:n toimituksen tarkoitus on varmaankin ollut hyvä, mutta jutun vaikutus syöpäpotilaisiin voi olla pelon, joka muutenkin liittyy vakavaan sairauteen, lisääntyminen. Tällainen ei voi olla potilaan etu, varsinkin kun uutinen on vino.

      Toivottavasti tämä selvitti olkiukkoväitteeni perusteita. En ole rakentamassa vastakkainasettelua lääketieteellisten ja muiden hoitojen/hoitajien välillä. Päinvastoin, kannatan avointa ja asiallista keskustelua. En myöskään aja minkään hoitomuodon asiaa, vaan tarkastelen CAM/CIM (complementary and alternative medicine/complementary and integrative medicine) ilmiötä tieteellisen tutkimuksen näkökulmasta sekä potilaiden/käyttäjien kannalta.

      Hoitamisen ja terveyden edistämisen maailma ei ole mustavalkoinen, vaan vivahteikas. On hyvä katsoa parantamista, hoivaamista ja auttamista eri näkökulmista. CAM/CIM -alalla sen sääntelyn puutteen vuoksi on paljon myös eettisesti arveluttavaa toimintaa.Tämä ei kuitenkaan tarkoita, että kaikki CAM-hoidot yhteen niputettuna olisivat huuhaata. Alan tutkimusrahoituksen niukkuudesta huolimatta tutkimusta (kansainvälistä, Suomessa hyvin vähän) on paljon, mutta sitä tunnetaan Suomessa hyvin huonosti jopa terveysalan ammattilaisten keskuudessa. Maailma ja terveydenhuolto siinä mukana kuitenkin muuttuvat – avarammaksi, ihmisläheisemmäksi ja erilaisuuttaa kunnioittavammaksi. Näin haluan uskoa.

    • Timo, hoi. Odottelen vastausta kommenttiini ja perusteluja väitteellesi, että tekstini on esimerkki olkiukosta. Vai oliko tarkoituksesi vain lähettää kevyt perustelmaton heitto minulle? Kyllä kai keskustella voi, vaikka näkemykset olisivatkin erilaisia?

  3. Kiitos, että puutuit tähän HS:n ”uutiseen” ja avasit perusteellisesti tällaiseen uutisointiin liittyvää problematiikkaa. Lääketeollisuuden kannattaa näköjään ampua tykillä itikoita ja kaikki menee läpi.

Vastaa

Täytä tietosi alle tai klikkaa kuvaketta kirjautuaksesi sisään:

WordPress.com-logo

Olet kommentoimassa WordPress.com -tilin nimissä. Log Out / Muuta )

Twitter-kuva

Olet kommentoimassa Twitter -tilin nimissä. Log Out / Muuta )

Facebook-kuva

Olet kommentoimassa Facebook -tilin nimissä. Log Out / Muuta )

Google+ photo

Olet kommentoimassa Google+ -tilin nimissä. Log Out / Muuta )

Muodostetaan yhteyttä palveluun %s