Potilaatko barrikadeille? Entä lääkäreiden ja hoitajien terveys?

Tarvitaan valankumouksellinen muutos myötätuntoisen ja potilaskeskeisen ja samalla ammattitaitoisen, turvallisen ja ystävällisen hoitamisen puolesta, sanoo lääketieteen professori Victor Montori kirjassaan  Why we revolt: A patient revolution for careful and kind care (Montori 2017).

Valitsin vallankumouskirjasta muutamia mielestäni tärkeitä teemoja, joita nyt esittelen. Ajatukset alla ovat Victor Montorin, ellen erikseen toisin kerro.

Perussa syntynyt, Yhdysvalloissa asuva ja työskentelevä tutkija ajaa potilaskeskeistä hoitamista. Se on apua hakevan ihmisen tukemista ja kannustamista kaikin tavoin ja henkilön ohjaamista hänen yksilöllisten tarpeittensa mukaisesti kohti terveyttä edistäviä ratkaisuja ja elämäntapaa.

Vallankumoukseksi kutsuminen voi tuntua oudolta ammattilaisesta, joka pitää hyvää hoitosuhdetta ja myötätuntoista keskustelua potilaan kanssa itsestään selvänä, keskeisenä osana hoitoa. Jos uskoo rakkauteen ja solidaarisuuteen ja niihin sisältyvään inhimilliseen kykyyn välittää ja huolehtia toisistamme, miksi puhua vallankumouksesta?

Tässä ei ole  mitään outoa eikä ristiriitaista. Vallankumous merkitsee käännettä: kansalaisten ja potilaiden tulee johtaa teollisen terveydenhuollon muutosta inhimilliseksi. Sitä ei saavuteta kilpailua painottamalla ja valitsemalla taloudellisen hyödyn tavoittelu johtavaksi arvoksi.

Potilaiden vallankumous ruokkii keskustelua, jossa voimme löytää uusia ideoita kehittää potilaskeskeistä ja ystävällistä hoitoa. Tämän ei tarvitse olla edes kallista.

Kansalaiset johtamaan muutosliikettä

Victor Montori puhuu vallankumouksesta, sillä hänen mielestään reformi, uudistaminen ei ole riittävä. Kansalaisten, terveiden ihmisten ja potilaiden, jotka eivät ole liian sairaita toimimaan täytyy johtaa muutosliikettä.

Lääkärit, hoitajat, terapeutit, muut auttajat ja opiskelijat voivat seurata myöhemmin, kunhan vapauttavat itsensä korporaatioiden kahleista, rakentavat uudelleen omaa kohtaloaan ja alkavat uskoa vallankumouksen menestykseen – muutoksen mahdollisuuteen.Victor Montori ei usko, että muutoksen ensimmäinen kipinä tulee terveydenhuoltojärjestelmän sisältä, vaan hän veikkaa, että se tulee kansalaisten taholta.

Kirjoittaja katsoo, että tällainen potilaskeskeinen näkemys resonoi myös monissa henkilöissä, joilla on valtaa muuttaa terveydenhuoltojärjestelmää.  Vallasta puhuessaan hän kiinnittää huomiota kielen käyttöön, sanoihin, joilla luodaan merkityksiä. Yleisiä sanoja terveydenhuollon uudistuksista keskusteltaessa ovat “palvelujen saatavuus”, “tehokkuus”, “taloudellinen arvo”, “luotettavuus” ja “tuottavuus”.

Nämä käsitteet ovat hyödyllisiä, kun johdetaan yritystoimintaa, mutta niiden täytyy jäädä alisteiseksi tavoitteelle turvallisen, ystävällisen ja myötätuntoisen hoidon ja hoivan puolesta.

Hoitamisen tanssia – myötätuntoista, ammattitaitoista ja turvallista

Hoitaja ja potilas luovat yhdessä hoitoprosessin. Victor Montori vertaa sitä tanssiin. Kahden tanssijan kehot reagoivat toisiinsa ja musiikkiin, jonka tahdissa liikutaan – vastavuoroisesti ja joustavasti. Hoitokohtaaminen on herkkä ja intiimi tilanne. “Se on kaunista, koska se auttaa kärsijää.”

Mutta jos potilas ja auttaja eivät itse voikaan valita “tanssinsa musiikkia”, vaan sen valitsee jokin nimetön ulkopuolinen, niin hoitoprosessi menettää autenttisuuttaan.

Kirjoittaja kysyy, miksi potilaskeskeinen ja ystävällinen hoito on usein sattumanvaraista, mutta aina tervetullutta.

Hän kytkee kysymyksensä terveydenhuollon arvoihin ja rakenteisin:  “Samalla kun terveydenhuolto käänsi hoivamissionsa päälaelleen ja teki hoitamisesta tavan saavuttaa yrityksen tulostavoitteita, se myös muutti raportointitavat”.

Koska terveyspalvelujen tuottaminen on otettu yrityskäyttöön ja koska sen avulla luodaan taloudellista arvoa, raportoinnin on palveltava tätä päämäärää.  Kliinikoita ohjeistetaan  siitä, millaisia hoitoja he saavat antaa tai suositella.  Potilaskertomuksissa sitten raportoidaan erilaisia hoitotapahtumia ja kuvataan, kuinka asiat ovat edenneet ja millaisia palveluja asiakkaille on kulloinkin tarjottu.

Potilas raportoi lääkärille, lääkäri managerille, manageri yritysjohdolle, johto rahoittajille

Organisaation johto puolestaan raportoi ylemmälle tasolle hoitolaitoksen tulostavoitteista. Potilasmääriä, hoitotoimenpiteitä, hoitopäiviä, ostettujen lääkkeiden, leikkauksien ja terapioiden lukumääriä jne. listataan.  Raportoinnin ideana on osoittaa kunkin hoitoyksikön taloudellinen tehokkuus.

Taloudellinen ajattelu on niukkojen resurssien tilanteessa totta kai välttämätöntä. Kuitenkin voiton tavoittelussa se voi johtaa siihen, että potilaatkin joutuvat ikään kuin raportoijan asemaan. He raportoivat kliinikolle, joka raportoi edelleen ylemmälle johdolle.  Jotkut potilaat tosin lopettavat hoidon kesken tai eivät tule ollenkaan vastaanotolle, välttääkseen raportoinnin eli esimerkiksi välttääkseen kertomasta ja selittelemästä sitä, että eivät ole toimineet kliinikon antamien ohjeiden mukaisesti.

Tällaisessa järjestelmässä informaation virta kulkee alhaalta ylöspäin, potilaalta parantajalle, klinikalta yritysjohtoon ja sieltä edelleen maksajille, yksityisille tai yhteiskunnan organisaatioille.

Saattaa näyttää siltä, että potilas muka olisi järjestelmän keskiössä, mutta näin ei ole. Tällaisen talousajattelun toteuttaminen ei ole potilaskeskeistä hoitamista, vaan mieluumminkin hoitoteollisuuden tuottama paketti, jossa potilaat ja kliinikot tulevat yhdessä luoneeksi tuotteen, joka vaihtaa omistajaa eli jota myydään ja ostetaan.

Tässä tehtaassa kliinikot menettävät oman työnsä kontrollin ja samalla he luopuvat vastuullisuudesta potilaille ja yhteiskunnalle, jonka oikeastaan pitäisi olla ammattilaisuuden yksi tärkeimpiä tunnusmerkkejä.

Pahimmassa tapauksessa potilaat ja hoitohenkilökunta muuttuvat kumpikin systeemin instrumenteiksi, joilla on vähänlaisesti valtaa päättää hoitonsa ja työnsä ehdoista. Siitä seuraa, että hoitohenkilökunta ei pysty vastaamaan potilaiden odotuksiin ammattitaitoisesta ja myötätuntoisesta hoitamisesta.

Selviytymisstrategioita

Epämukavuudesta yritetään sitten selviytyä eri tavoin.

Jotkut lääkärit esimerkiksi voivat ryhtyä asennoitumaan potilastyöhön akateemisena projektina ja keskittyvät tutkimukseen, toiset tuottavat minimimäärän vaadittuja palveluja ja kolmannet näkevät työnsä mahdollisuutena hankkia hyvät tulot. Epäpätevät, vaurioituneet, jopa kierot yksilöt voivat tällaisessa järjestelmässä pukeutua valkoiseen takkiin ja toimia kenenkään havaitsematta systeemin sisällä.

Victor Montori kuitenkin muistuttaa olevansa samaa mieltä kuin useimmat potilaat ovat siitä, että ammattilaiset useimmiten välittävät potilaistaan. Tietoiset väärinkäytökset ovat poikkeuksia.

Suurissa liikelaitoksissa jotkut kliinikot yrittävät toimia hallinnossa korporaation voimaa vastaan. Jotkut pakenevat epämukavaa tilannetta viettämällä mahdollisimman vähän aikaa potilaiden kanssa. On myös niitä, jotka oppivat arvostamaan työtään seuraamalla tarkasti käypä hoito -suosituksia ja toteuttamalla niitä ilman mitään poikkeuksia.

Moni kuitenkin huomaa, että tällainen tekninen lähestymistapa ei tyydytä, ja se voi johtaa hoidon epäonnistumisiinkin. Siksi nämä ihmiset saattavat tuntea itsensä toivottomiksi ja avuttomiksi, kun heidän on sopeuduttava tilanteeseen, jota eivät oikeastaan haluaisi hyväksyä.

”Mitä me tässä voimme tehdä?”, moni kysyy avuttomana. Victor Montorin mukaan ikävissä tapauksissa  voi käydä niin, että hyväksi käytetyt valkotakkiset saattavat muuttua itse hyväksikäyttäjiksi. He saatavat ahdistavalla tavalla painostaa potilaita hoitoihin, joista jotkut toimivat ja toiset eivät.

Kirjoittaja pohdiskelee lääkärin tukalaa tilannetta. Jos lääkäri poikkeaa käypä hoito -suosituksista, hän voi vaarantaa siinä oman uransa. Lääkärin pitää naputella tietokoneelle perustelut, miksi hän on rikkonut hoitoprotokollaa ja selittää miksi tietty suositusten mukainen ”laadukas” hoito on jäänyt toteuttamatta.

Hänen pitää selitellä, miksi hänellä ei ole ollut enemmän potilaita tai miksi hän on viettänyt liian paljon aikaa potilaittensa kanssa. Hallintoihmiset järjestelmän sisällä sitten käyttävät  näitä raportteja laskutusperusteina. Toisaalta raportit voivat toimia ”porkkana ja keppi” -periaatteella joko kannustimina tai rangaistuksina pyrittäessä varmistamaan, että  poikkeamia hoitokäytännöistä ei enää tapahdu.

Mutta tanssijat välittävät toisistaan

Näin tehdas toimii. Koneet pyörivät ja tuotantopaineet kasvavat. Samaan aikaan on mahdollista, että  ”kaksi tanssijaa” tanssivat protokollan vastaisesti. Nämä ovat niitä, jotka välittävät hyvästä hoidosta, kirjoittaa Victor Montori.

Hän kysyy: ”Jos koko järjestelmä perustuisi potilaskeskeiseen hoivaan ja hoitamiseen, olisiko silloin mahdollista, että raportointi tapahtuu vain yhteen suuntaan eli organisaation johdolle? Mitä jos sen sijaan systeemi asettaisikin potilaan hierarkian ylimmälle portaalle?  Mitä jos kliinikko olisikin raportointivastuussa potilaalle? Mitä jos johtajat ja heidän pomonsa tai organisaation hallitus tai kuka tahansa vastuussa oleva olisikin raportointivelvollinen potilaalle – ja näin toimien työskentelisi joka päivä parantaakseen potilaan tilannetta?”

Victor Monitorin mielestä muutos voi tapahtua vain siten, että teollisen terveydenhuollon malli käännetään nurin niskoin. Muutos voi tapahtua ainoastaan potilaiden vallankumouksen kautta.

Jaettu päätöksenteko ja poikkeusten salliminen

Kirjoittaja ajaa hoitosuhteen jaettua päätöksentekoa eli sitä, että hoidosta sovitaan aidosti yhdessä potilaan kanssa. Tutkittuaan useita vuosia lääkärin ja potilaan välistä kohtaamista ja kommunikaatiota hän havaitsi, että monesti hyvä hoito tapahtuu ikään kuin sattumalta, eli juuri silloin kun joku tekee poikkeuksen protokollasta.

Hän väittää, että jos tällaisia poikkeuksia ei tapahdu eikä niitä sallita, terveydenhoitoteollisuus pystyy tekemään haittaa olemalla julma tahtomattaan.

Keskittyminen spesifin sairauden tehokkaasti ohjeistettuun hoitamiseen voi johtaa potilaan inhimillisen puolen unohtamiseen tai sivuuttamiseen. Teollisuustuotannon tapaan toimiva järjestelmä on potilaille haitaksi, mutta se tuhoaa myös parantajan sielun. Painottamalla tuotannon tehokkuutta se latistaa lääkäreiden ja muiden hoitajien ammatillisuutta.

Merkityksellisyyden kokemus syntyy kohtaamisista

Tehokkuuspaineiden alla terveydenhuoltohenkilöstön on vaikea kokea tekevänsä merkityksellistä työtä. Työ tuntuu muuttuvan potilasvirtojen valumiseksi vastaanottohuoneeseen ja sieltä ulos. Ammattilaiset tuntevat itsensä hyväksikäytetyiksi, rakkaudettomiksi ja kyvyttömiksi itse rakastaa, Victor Montori sanoo.

Uupumus, avioerot ja itsemurhat koskevat terveydenhuoltohenkilöstöäkin. Ne ovat nykyajan parantajan kirous. Teollinen terveydenhuolto on vienyt hoivan sekä potilailta että kliinikoilta.

Mutta jos hoitaja päättääkin ottaa huomioon potilaan kokonaistilanteen – mikä vaikuttaisi itsestään selvältä ja yksinkertaiselta, mutta ei sitä aina ole – ja toimii sen mukaisesti, niin hoiva ja kohtaaminen toteutuvat. Ja ammattilainen kokee työssään merkityksellisyyttä.

Näin se, mitä hän havaitsee potilaan todellisesta elämäntilanteessa, ohjaa hänen työtään. Tällainen suhtautuminen ja työote johtavat siihen, että autettava mitä todennäköisimmin saa sellaista hoivaa, joka on viisasta monella tasolla. Se on järkevää niin älyllisesti, emotionaalisesti kuin käytännöllisestikin. Se on hoitoa ja hoivaa, joka vastaa potilaan tarpeita ja sopii hänen maailmankuvaansa.

Robotit ja ohjelmoidut viestit?

Mutta eikö terveydenhuoltoa voisi parhaiten parantaa teknologiaa kehittämällä? Victor Montori pohtiikin, voisiko terveydenhuollon tekninen edistys olla ratkaisu?  Olisiko ehkä tekniikan kehitys avain muutokseen?

Oletetaan että diagnostisten algoritmien ja lääketieteellisten robottien tekninen tehokkuus on niin suurta, että luotamme niihin samaan aikaan kuin luotamme täydellisesti ohjelmoituihin, huolellisesti laadittuihin empaattisiin viesteihin, joita virtuaalihahmot, avatarit, meille jakavat.

Voisivatko potilaat näiden hahmojen maagisen voiman seurauksena  kokea samanlaista rakkautta ja solidaarisuutta jota lajitoverimme, ihmiset, voivat välittää? Todennäköisesti eivät, kirjoittaja vastaa omaan retoriseen kysymykseensä. Ehkä luottamus robottien ja huipputekniikan voimaan ruokkii laajalle levinnyttä uskonomaista käsitystä, että ”enemmän terveydenhuoltoa ja enemmän hienostuneita ja teknologisesti kehittyneempiä hoitomenetelmiä on parempi”.

Kuitenkin monia näistä kehityksen saavutuksista on tarjottu potilaille jo ennen kuin niiden hyödyistä on minkäänlaista tutkimusnäyttöä. Kun edetään tekniikka edellä, näyttöjen osoittaminen voi unohtua.  (Tässä tulee mieleeni vanhusten kotihoito, jossa vaikeasti liikkuvalle vanhalle ihmiselle tietokonenäyttö sanoo määräajoin  ”Hei” ja ilmoittaa ”Otapa nyt, Ritva/Kalle, ne lääkkeet”. Tällaisen sanotaan vapauttavan hoitajien aikaa asiakkaiden kohtaamiseen. Hmm..mm…)

Hoiva on kykyä kohdata myös hiljaisuus

Hoiva on perustaltaan inhimillistä toimintaa. Siinä manifestoituu, näkyy ja ilmenee hoitosuhteen monimuotoinen tanssi.  Se on kykyä tietää, mitä sanoa missäkin tilanteessa ja kuinka sanoa se. Se on kykyä luoda hedelmällistä keskustelua auttajan ja autettavan välille. Se on kykyä kohdata myös hiljaisuus.

Vuorovaikutuksessa hoitohenkilökunta pyrkii ymmärtämään inhimillisiä tilanteita eli  asioita, joita kärsivät potilaat tuovat hoitosuhteeseen. Hoitokeskustelussa ammattilainen osoittaa kompetenssinsa ja  myötätuntonsa siten, että potilas tuntee tulevansa ymmärretyksi ja tuntee saavansa ammattitaitoista apua ja kokee parannusta ja eheytymistä (healing).

Potilaskeskeinen hoitovallankumous edistää ja vahvistaa kuuntelun ja keskustelun voimaa. Kyse on myös kyvystä kohdata elämän epävarmuutta ja sitä, että kaikkia sairauksia ja vaivoja ei mikään terveydenhuoltojärjestelmä pysty hallitsemaan.

Miten Suomessa?

Tuskinpa potilaat Suomessa sentään barrikadeille nousevat. Sairastaessaan ihminen sitä paitsi on sen verran heikossa kunnossa, että ei jaksa ryhtyä ponnekkaasti puolustamaan oikeuksiaan.

Useimmat suomalaiset ovat tutkimusten mukaan tyytyväisiä terveyspalvelujen laatuun.  Niistäkin, jotka ovat kokeneet tulleensa huonosti kohdelluiksi tai hoidetuiksi, moni pyrkii unohtamaan ikävät asiat kiitollisena siitä, että on ylipäänsä selviytynyt.

Arvelen, että terveydenhuollon asiat Suomessa ovat sote-myllerryksestä huolimatta aika paljon paremmalla tolalla kuin Yhdysvalloissa. Siellähän koko järjestelmä on tunnetusti epätasa-arvoisempi ja paljon kalliimpi kuin monissa muissa läntisissä teollisuusmaissa, kuten Suomessa. Eikä se kalleudestaan huolimatta tuota sen enempää terveyttä kuin halvemmalla toimivat systeemitkään.

Victor Montorin kirja kuvaa yhdysvaltalaista terveydenhuoltoa, mutta antaa silti ajattelemisen aihetta. Hän on tutkijaryhmänsä kanssa vastikään julkaissut myös mielipidekirjoituksen Towards regeneration: the evolution of medicine from fighting to building BMJ:ssä (British Medical Journal). Siinä painotetaan, että lääketiede on muuttumassa sairauksia vastaan taistelusta inhimillisen elämän rakentamiseksi ja tukemiseksi.

Patient Revolution -liikkeellä on fb-sivut. https://www.facebook.com/PatientRev/

Mielenkiintoista on, että jo ennen kuin tiesimme Viktor Montorin kirjasta, me seitsemän “rakkauden soturisiskoa” valitsimme  ensi syksynä ilmestyvän kirjamme nimeksi Inhimillisyyden vallankumous – iloa ja toivoa terveydenhoitoon.  Kirjasta tulee tietoja Iloa & toivoa -sivuille.

Viitteet

Montori Victor. Why we revolt: A patient revolution for careful and kind care. The Patient Revolution, Rochester: Kinde Edition; 2017

Hargraves IG, Behfar A, Foxen JL, Montori VM, Terzic A. Towards regeneration: the evolution of medicine from fighting to building. BMJ. 2018 Apr 17;361:k1586. doi: 10.1136/bmj.k1586