Tag Archive | potilas

Tieteellisestä evidenssistä

Tieteellistä näyttöä viittoillaan apuun, kun kiista yltyy siitä, miten ja kuka ihmisten vaivoja voi ja saa hoitaa:

”(1) Tehottomia! Ei ole tutkittu, ei ole näyttöä. (2) Kun joku kokee saaneensa jostain hoidosta apua, se ei todellakaan riitä osoittamaan hoidon tehoa. (3) Ei pidä sekoittaa lääketieteellisiä tutkimuksia, joilla pyritään arvioimaan erilaisten hoitojen tehoa luonnontieteelle tyypillisin tutkimusmenetelmin, ja subjektiivista asioiden kokemista. Molemmat ovat tärkeitä, ja ansaitsevat laadukasta tutkimusta, mutta erillään toisistaan, selvyyden vuoksi. (4) On moraalisesti väärin rinnastaa ne ja antaa ymmärtää, että niillä olisi samankaltaista todistusarvoa.”

Näin argumentoi eräs keskustelukumppanini, kun puhuttiin eri hoitomuotojen vaikutuksista. Nostan kommentin esille kuvaamaan yleistä suhtautumista hoitamista koskevaan tieteelliseen näyttöön. Luonnontieteellisten (tässä yhteydessä biolääketieteellisten) tutkimusten tuloksilla ja parantumis- ja hoitokokemuksia selvittävien tutkimusten tuloksilla katsotaan olevan erilainen todistusarvo. Näin varmasti onkin. Mutta se ei vielä määritä toista arvokkaammaksi käytännön hoitamisen kannalta. Ihminen kun on samanaikaisesti sekä luonnontieteellinen (materiaalinen) ja kokeva (psykologis-henkinen olento).

Kommentti kertoo, kuinka helposti erilaisia käsitteitä ja niiden merkityksiä sekoitetaan keskenään. Selvennän kääntämällä sitaatin toisin päin: (1) Jos jotakin hoitomuotoa ei ole tutkittu, sen tehosta ei voi sanoa mitään, sillä tehottomaksi ei voida väittää jotakin, jota ei ole osoitettu sellaiseksi. (2) Ihmisen kokemus avun saamisesta riittää ihmiselle itselleen, vaikka kyse olisi plasebovaikutuksestakin. Myös ”puhtaita”  kokemusvaikutuksia on syytä tutkia. (3)Monitieteiset ja – metodiset tutkimushankkeet soveltavat useita menetelmiä (mukaan lukien luonnontieteelliset ja kokemuksen tutkimuksen metodit) samoissa hoitamista ja terveyden edistämistä koskevissa tutkimushankkeissa. ”Kokeminen” on tärkeä osa terveyttä, sairautta ja parantumista, mutta se (kokeminen) ei korvaa luonnontieteellistä hoidon vaikutusta, vaan toimii sen rinnalla. Potilaan näkökulmasta on moraalisesti oikein, että näitä tarkastellaan kokonaisuutena (sekä tutkimuksessa että hoidossa), ei erillään toisistaan vaikka erottelu olisikin tutkijalle selkeämpää.

Retorinen heittopussi

Evidenssistä, näytöstä, on tullut retorinen kiistakapula. Sitä viskellään vähän minne ja miten sattuu kuten heittopussia. Tosiasia on kuten alun argumentti vihjaa, että yksittäisen parantuneen ihmisen kokemusta voidaan liioitella pyrittäessä osoittamaan oma työ tai menetelmä hyväksi, mutta samassa tarkoituksessa myös tieteellisen evidenssin merkitystä voidaan liioitella.

Ongelmaksi on nähdäkseni muodostunut, että ”toinen puhuu aidasta ja toinen aidan seipäästä” eli kun vedotaan tutkimusnäyttöön, pidetään jotakin itse arvostettua tutkimuksen teoriaa tai metodia ylivertaisena eikä sitten kuulla, mitä keskustelukumppanin teoria ja metodit pitävät sisällään. Samalla tavoin sekoitetaan iloisesti tieteellinen näyttö, käytännön hoitohenkilökunnan arkinen työ ja potilaiden kokemukset. Sekoitetaan siis hoitaminen ja tutkimusnäyttö, ja niin keskusteluyhteys ihmisen auttamisen eri ulottuvuuksista katkeaa.

Kun keskusteluyhteys puuttuu, syntyy jumi, pattitilanne ja pysähtyneisyys. Kukin pysyy omassa poterossaan eikä järkevää faktojen ja käsitysten vaihtoa tapahdu. Keskustelussa kilpirauhaspotilaiden, väsymysoireyhtymästä ja fibromyalgiasta kärsivien potilaiden hoitamistapojen hyödyistä ja riskeistä juuri näin on käynyt. Sama koskee eräitä täydentäviä hoitomuotoja (esim. akupunktio, kiropraktiikka, midfulness, jooga) ja niiden tieteellistä näyttöä.

Kiistoissa kumpikin osapuoli (puolustajat ja vastustajat) väittävät toisen osapuolen elävän omassa kuplassaan. Kuplista sitten huudellaan ja annetaan ohjeita.

Tutkimusnäyttö ei yleensä ole joko-tai -juttu. Kannattaa siis välttää lukitsemasta mielipidettään musta-valkoiseksi ilmiön suhteen joka todellisuudessa on värikäs ja monimuotoinen.

Mitä tieteellinen näyttö on?

Aiheesta on kirjoitettu satoja kirjoja ja tieteellisiä artikkeleita. Tarkastelen tässä kirjoituksessa näyttölääketieteen (evidence based medicine=EBM) historiaa, lähtöoletuksia ja tutkimuksen luonnetta ja näiden seurauksia käytännön terveydenhuollon perspektiivistä. Nojaan sydänlääketieteen professori Desmond J Sheridanin näkemyksiin ja muutamaan muuhun kirjotukseen (viitteet).

Kaksinapaiseen parantamisen maailmaan uskoville on olemassa vain kaksi ääripäätä: totuus ja valhe, oikea ja väärä. Näyttöön perustuva lääketiede eli lyhennettynä näyttölääketiede (EBM) suhtautuu näyttöön vivahteikkaasti ja hyväksyen sen, että näyttö on aina suhteellista ja tilanteeseen sidottua.

Vastakohtapari ”tieteellisesti tehokkaiksi osoitetut ja sen vuoksi hyvät hoitotavat ja muut, tutkimattomat ja siksi hyljeksittävät hoidot” silti esitetään usein ohjenuoraksi hoitojen arvioinnille. Lisäksi saatetaan vielä tehdä päätelmä, että virallisen terveydenhuollon palvelut ovat tieteellisiä ja tehokkaita, mutta sen ulkopuolella tarjottavat palvelut eivät ole. Tämä on yksinkertaistus eikä kestä tarkempaa tarkastelua.

Näyttölääketieteen ajattelutapa ohjaa nykyisin lääkäreiden ja oikeastaan koko terveydenhuollon ja jopa sen ulkopuolellakin toteutettavan auttamisen ajattelua. EBM:n perusperiaate on RCT:n (Randomized Clinical Trial – satunnaistettu kliininen koe), epidemiologisen tutkimusotteen (suuret havaintomäärät) ja tilastotieteen (todennäköisyyslaskenta) soveltaminen tutkimuksessa. EBM-ajattelu on tuonut mukanaan paljon hyvää, mutta se on saanut osakseen myös kritiikkiä.

Greenhalgh ym. (2014) kirjoittavat, että monet, jotka periaatteessa tukevat EBM:ää, ovat huolissaan siitä, että EBM-liike elää syvää kriisikautta. Kirjoittajien mukaan kriisi ilmenee seuraavasti:

  • The evidence based “quality mark” has been misappropriated by vested interests
  • The volume of evidence, especially clinical guidelines, has become unmanageable
  • Statistically significant benefits may be marginal in clinical practice
  • Inflexible rules and technology driven prompts may produce care that is management driven rather than patient centred
  • Evidence based guidelines often map poorly to complex multimorbidity

Vapaasti suomennettuna: Evidenssin (näytön) ”laatumerkkiä” voidaan käyttää epäsopivasti; käypä hoito -suositukset ovat tulleet laajuudeltaan hallitsemattomiksi; tilastollisesti merkitsevät hyödyt voivat olla marginaalisia käytännön kliinisen työn kannalta; joustamattomat säännöt ja teknologian ohjaavuus voi johtaa potilaskeskeisen hoidon sijasta hallintovetoiseen hoitoon; näyttöön nojaavat hoitosuositukset sopivat usein huonosti monimutkaisiin monisairaustapauksiin.

Samantyyppisesti asiaa pohtivat myös Pekka Louhiala ja Harri Hemilä (2005) yli kymmenen vuotta sitten.

Kardiologian professori (emeritus) Desmond J Sheridan (2016) analysoi syitä siihen, miksi EBM on ollut niin merkittävä ilmiö ja miksi sillä on ollut niin laajalle ulottuva – sekä myönteinen että kielteinen – vaikutus kliinisessä lääketieteessä ja terveydenhuollossa.

Lobbying!

Selected truths advance causes,

over-simplifications beguile us,

rhetoric diverts and distracts us.

The Pied Piper of our age!

(Desmond J Sheridan. Evidence-Based Medicine:Best Practice or Restrictive Dogma (pp. v-vi). Kindle Edition)

Aika harva asia on joko hyvä tai paha, tehokas tai tehoton. Tämä pätee niin erilaisiin hoitoihin kuin niiden tutkimukseenkin. Se pätee myös EBM-ilmiöön. Aiheesta on kirjoitettu 1990-luvulta lähtien. Professori Sheridan on pitkän linjan sydänlääkäri ja hän arvostaa tieteen ohella lääkäreiden käytännön kliinistä kokemusta. Hän kunnioittaa EBM:n saavutuksia, mutta myös kritisoi sitä erityisesti käytännön lääkärin työn näkökulmasta.

Historiaa

EBM:n tärkein tukipilari on RCT – Randomized Clinical Trial eli satunnaistettu kliininen koe. Se on tieteellinen koeasetelma, jossa potilaat jaetaan satunnaisesti hoito- ja yhteen tai useampaan vertailuryhmään. Ryhmien jäsenet eivät yleensä tiedä, kuuluvatko he tutkimus- vai vertailuryhmään. Koehenkilöiden sokkoistaminen (blinding) tarkoittaa sitä, että he eivät tiedä, saavatko tutkittavaa eli vaikuttavaa hoitoa (kuten lääkettä) vai plaseboa (eli vaikuttamatonta ainetta tai hoitoa). Jos tutkimus tehdään kaksoissokkokokeena, silloin myöskään hoitava henkilö ei tutkimustilanteessa tiedä, kumpaa – vaikuttavaa vai muuta ainetta tai hoitoa – hän potilaalle antaa. Sen tietää vain tutkija. Sekä potilas että lääkäri osallistuvat siis tutkimukseen ”sokkoina”. Järjestelyllä halutaan poistaa hoitajan ja hoidettavan tunnetekijät, kuten odotusten, uskon ja kokemuksen vaikutus. Tämä menettely sopii lähinnä vain lääketutkimuksiin. Kaikissa muissa hoitomuodoissa potilaan kanssa työskentelevää hoitajaa ei voi sokkoistaa niin, että hän ei tietäisi millaista hoitoa potilaalleen on tarjoamassa.

Monituhatvuotisessa hoitamisen historiassa RCT sellaisena kuin se nykyisin nähdään, on hyvin tuore ilmiö. Ensimmäisen RCT-kokeen toteutti Medical Research Council Englannissa vuonna 1946. Sittemmin siitä tuli näyttöön perustuvan lääketieteen kultainen standardi, joka on vuosikymmenien kuluessa alkanut määritellä, mikä on hyvää tiedettä ja hyvää hoitoa.

EBM:n kultaista periaatetta eli sokkoistettua vertailevaa tutkimusta on kuitenkin käytetty jo paljon aikasemminkin, esimerkiksi tutkittaessa animaalista magnetismia, jota sittemmin alettiin kutsua hypnoosiksi.

EBM:n käsite ja ajattelutapa syntyi 1990-luvun alussa tarpeesta varmistaa, että lääkäreiden käyttämät hoitomuodot ovat todella vaikuttavia. Pitkän kliinisen kokemuksen rinnalle kaivattiin ”kovempaa” ja tieteellisesti perusteltavissa olevaa todistusta hoitamisen tehosta.

”Yksi menestyneimmistä lääketieteen kampanjoista lähihistoriassa”

Vuonna 1991 McMaster yliopiston epidemiologien ryhmä otti käyttöön uuden käsitteen ”Evidence Based Medicine”. Tämä ajattelutapa, ”paradigma” lääketieteen käytännössä levisi nopeasti terveydenhuoltoon ja lääkärien tietoisuuteen. Se levisi median välityksellä myös väestölle. Listatessaan vuonna 2007 lääketieteellisiä virstanpylväitä British Medical Journal BMJ osoitti, että näyttöön perustuva lääketiede oli yksi menestyneimmistä lääketieteen kampanjoista lähihistoriassa.

Kirjassa Evidence-Based Medicine Best Practice or Restrictive Dogma (Näyttöön perustuva lääketiede. Hyviä käytäntöjä vai rajoittava dogmi) professori Sheridan pohtii asioita, joita näyttöön perustuvan lääketieteen liike on ajanut. Hän analysoi, miksi monet kliinikot ja filosofit aikanaan vastustivat hoitamisen hyötyjä ja vaikuttavuutta yksinkertaistavaa evidenssin (näytön) määrittelyä ja käsitettä näytön hierarkiasta.  Kaikki eivät edelleenkään allekirjoita hierarkian ideaa eli sitä että tutkimusmetodi määrittelisi sen, millainen todistus hoidon hyödyistä on arvokkainta ja mikä taas vähemmän arvokasta.

Typistetty näyttöideologia ei hyödytä potilasta

Kirjoittaja väittää, että jotkut EBM:n opinkappaleet ovat vastakkaisia lääkäreiden arvomaailmalle, jonka tärkein periaate on, että lääkäreiden kuuluu pitää huolta siitä, että yksittäisiä potilaita hoidetaan hyvin. Hänen mukaansa yksinkertaistettu ja typistetty EBM-ideologia ja sen opinkappaleet ovat itse asiassa vaikuttaneet terveydenhuollon ja sen johtamisen ongelmiin. Kirjassaan hän selvittää, kuinka vertaileva epidemiologinen tutkimus, johon näyttöön perustuva lääketiede nojaa, tuli korvaamaan kliinistä tiedettä ja aiheutti sen vuoksi käytännön terveydenhuollossa haasteita.

Tieteellisesti perusteltu näyttö eli evidenssi lääkärin työkäytäntönä on nyt kaikkialla länsimaissa omaksuttu määrittämään lääkäreiden ammatillisuutta ja sen arvoa. Jokaisen lääkärin on nykyisin pidettävä tämä mielessään hoitaessaan potilaita.

Kirjoittajan mukaan näyttöön perustuva lääketiede on yksi monista lääketieteellisten ammattien (yleislääkäreiden, erikoisalojen lääkäreiden ja lääkäritutkijoiden) työtä ohjaavista arvoista. Ei ainoa.

EBM ei saa ylittää potilaan etua

Seuraavassa kuvaan tiivistetysti ja vapaasti suomennettuna professori Sheridanin näkemyksiä EBM:stä ja parantamistyötä ohjaavista arvoista:

Lääkärin työssä EBM ei saa ylittää potilaan etua, esimerkiksi potilaan toiveita ja tuntemuksia. Tulevaisuudessa näytön pitää perustua periaatteille, joita ohjaa lääkintäkäytäntö laajasti ymmärrettynä. EBM se ei voi olla, koska sillä on rajoittunut missio ja agenda (tavoite ja toimintasuunnitelma) ja se sivuuttaa tärkeitä potilaiden hoitoon vaikuttavia asioita.

EBM-liike on esittänyt itsensä hyvin voimakkaasti riippumattomaksi taloudellisista intresseistä terveydenhuollossa; kuitenkin se on ollut liian lähellä poliittista valtaa ja niitä voimia, jotka ovat vastuussa terveydenhuollon päätöksistä ja uudistuksista poliittisella tasolla.

Itseasiassa näyttöön perustuvan lääketieteen vaikutus terveydenhuoltojärjestelmän tasolla on vienyt huomiota pois alueilta, jotka ovat äärimmäisen tärkeitä potilastyön kannalta.

Muodollisesti näyttöön perustuva lääketiede tuli käyttöön vuonna 1992, kun JAMA:n artikkelin myötä EBM:stä tuli ”tarkka, järkevä ja luotettava tapa käyttää nykyisin tiedossa olevaa parasta näyttöä tehtäessä päätöksiä potilaan hoidosta”. Toisin sanoen näyttölääketieteen mukainen hoitokäytäntö tarkoittaa kliinisen asiantuntemuksen ja parhaan käytettävissä olevan, systemaattisen tutkimuksen tuottaman näytön yhdistämistä.

Ensi lukemalta tämä vaikuttaa erinomaiselta ja täysin ymmärrettävältä, mutta kuitenkin se on melko epäselvä. Määritelmässä ei spesifioida, mitä tarkoitetaan ”parhaalla näytöllä” eikä kuinka ja millä tavoin tämä näyttö pitäisi kussakin tapauksessa hankkia.  Systemaattista tutkimustakin on monenlaista. Juuri nämä kysymykset ovat olleet erimielisyyksien syynä näyttölääketieteestä keskusteltaessa.

EBM vastasi ajan haasteisiin

Termi oli siis 1990-luvulla uusi eikä sitä ollut aikaisemmin käytetty terveydenhuollon alalla. Se antoi potkua järjestämän uudistamiseen. Sitä tarvittiin, jotta voitaisiin hallita 1970-luvulla alkanutta lääketieteellisen informaation räjähdysmäistä kasvua.

1990-luvun loppuun mennessä oli käynyt selväksi, että tarvittiin uusia menetelmiä hallita lisääntyvää tieteellisen informaation määrää. Tutkimusta tuotettiin koko ajan yhä enemmän. EBM-liike on merkittävästi kehittänyt lääketieteen opetusta ja käytäntöä. Nopea kliinisen tutkimuksen lisääntyminen ja tarve julkaistun informaation ja disinformaation parempaan käsittelyyn on vauhdittanut EBM:n kehittymistä.

Kuitenkin näyttöön perustuvan liikkeen idea oli samalla ”luonut” uuden metodin harjoittaa lääkärin ammattia ja tämä puoli liikkeestä näyttää vähemmän luotettavalta, kun sitä tutkitaan lääkärin työn arkisessa kontekstissa: tavallisen työpäivän tai -viikon potilaskontakteissa ja asiayhteyksissä. Vuonna 1992 julkaistussa artikkelissa annettiin kaksi erilaista tapaa toimia potilaan kanssa: menneisyyden ja tulevaisuuden tapa.

Menneisyyden tapa oli se, että lääkäri luotti oppimaansa ja tunnettuihin alansa auktoriteetteihin. Tulevaisuuden tapaa merkitsi sitä, että lääkäri nopeasti selvittää kirjallisuudesta, millaista tutkimusta aiheesta on julkaistu ja tämä kirjallinen informaatio ohjaa hänen kliinistä työtään.

Lähdettiin siis siitä, että näyttö, joka perustui kokemukseen ja kollegoiden, muun muassa senioriasemassa olevien kollegoiden, näkemyksiin voi olla epäluotettavaa. Sen sijaan, kun informaatiota otetaan suoraan kirjallisuudesta, niin se on silloin ylivoimaisesti parempaa potilastyössä ja näin ollen lääkärin kuuluu oppia lukemaan näitä kliinisiä, vertailevia tieteellisiä tutkimuksia. Tämä näyttääkin ilmeiseltä nykypäivänä, ja tutkimusinformaation virran vain edelleen voimistuessa epäilemättä on tärkeää painottaa tätä seikkaa.

EBM-liike perustui pitkälti kliinisen epidemiologian tutkimusalan kehittymiseen. Tästä näkökulmasta kysymys olikin tuolloin aivan uudesta lääkäreiden käytännön työtä ohjaavasta lääketieteen paradigmasta. Se painotti kliinisistä vertailevista tilastollisiin todennäköisyyksiin nojaavista tutkimuksista saatavaa näyttöä sen sijaan, että potilaan tutkiminen nojaisi intuitioon ja epäsystemaattiseen kliiniseen kokemukseen tai patofysiologiaan riittävänä syynä kliiniseen päätöksentekoon.

Tämä aiheutti professori Sheridanin mukaan tuolloin seniorilääkärikunnassa ja kokeneissa kliinikoissa hämmennystä. Myöhemmin EBM-asiakirjat ja dokumentit kuitenkin tunnustivat kliinisten taitojen ja psykologisten seikkojen merkityksen ja roolin ja hyväksyivät esimerkiksi, että myötätunto ja sensitiivisyys potilaiden emotionaalisia tarpeita kohtaan on tärkeää.

Silti EBM:n peruskonsepti julisti ideaa evidenssin hierarkiasta lääketieteessä.

Tässä ajattelussa satunnaiset kliiniset kokeet (RCT Randomized Clincal Trials) olivat huipulla ja kaikkia muita näytön muotoja pidettiin vähemmän laadukkaina ja vähemmän luotettavina. Tavanomaisten kliinisten taitojen opettaminen lääkärikoulutuksessa katsottiin toki tarpelliseksi edelleenkin, mutta näitä taitoja piti opettaa sellaisen henkilön ohjauksessa, joka oli koulutettu näyttöön perustuvan lääketieteen menetelmiin.

Näin EBM-liike oli vahvistamassa tietä tulevaisuuteen. Tällä tavoin ajateltiin opiskelijoiden oppivan, kuinka ”täsmällisesti määritellä potilaan ongelma” ja ”mitä informaatiota tarvittaisiin sen ratkaisemiseksi”. Tätä kutsuttiin kriittiseksi tarkasteluksi, jota ei EBM:n mukaan ollut osattu ennen, vanhojen opetusmenetelmien aikana.

Liike vaikutti huomattavasti siihen, että kliinisen tutkimuksen arviointi ja tulkinta tuli systemaattiseksi ja se sai oman formaattinsa. Tämä olikin tärkein liikkeen tavoite ja siinä se oli menestyksekäs.

Vähemmän menestyksekäs se oli lanseeratessaan näytön hierarkian käsitteen joka joutuikin ankaran kritiikin kohteeksi, koska se epäonnistui ottamaan huomioon prosessin, jolla uutta tietoa hankitaan. Toiseksi, se esitti liian yksinkertaistetun näkemyksen kliinisestä diagnoosista ja potilaan ohjauksesta, noista lääkärin tärkeistä työkaluista.

Kohti valoisampaa tulevaisuutta

Desmond Sheridanin näkemykset auttavat ymmärtämään Suomessa lääkäreiden kesken parhaillaan käytävää kiistaa siitä, millaista on tiettyjen sairauksien, vaivojen ja tilojen hyvä, käypä hoito. Esimerkiksi Ville Pöntynen ja muut kilpirauhaspotilaita, väsymysoireyhtymästä tai fibromyalgiasta kärsiviä potilaita hoitavat lääkärit käyvät kädenvääntöä siitä, mikä on riittävän ”oikeaa” hoitoa. ”Oikealle” ei voi olla absoluuttista, täysin tarkkarajaista näyttöön perustuvaa vastausta. Silti hoitamisen hyvyyttä ei voi pitää vain mielipidekysymyksenä.

Greehalgh ym (2014) ehdottavat, että todelliseen, oikeaan näyttöön perustuvaa hoitoa pitäisi kehittää seuraavasti:

  • Makes the ethical care of the patient its top priority
  • Demands individualised evidence in a format that clinicians and patients can understand
  • Is characterised by expert judgment rather than mechanical rule following
  • Shares decisions with patients through meaningful conversations
  • Builds on a strong clinician-patient relationship and the human aspects of care
  • Applies these principles at community level for evidence based public health

Vapaasti suomennettuna: Otetaan potilaan eettinen hoitaminen prioriteetiksi; sovelletaan sellaista yksilöllistä näyttöä, jonka kliinikot ja potilaat voivat ymmärtää; turvaudutaan asiantuntijan arvioon mieluummin kuin mekanistisiin sääntöihin; käydään potilaan kanssa (hänelle) merkityksellistä keskustelua ja jaetaan päätöksentekoa; rakennetaan vahva hoitaja-potilas -suhde ja omaksutaan hoitamisessa humanistinen asenne; sovelletaan näitä periaatteita perusterveydenhuollossa ja yhteisötasolla näyttöön perustuvan kansanterveystyön edistämiseksi.

Viitteitä

Pekka Louhiala ja Harri Hemilä. Näyttöön perustuva lääketiede – hyvä renki mutta huono isäntä. Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim. 2005;121(12):1317-25. http://www.duodecimlehti.fi/lehti/2005/12/duo95036

Desmond J Sheridan. Evidence-Based Medicine: Best Practice or Restrictive Dogma. Imperial College Press. 2016

Trisha Greenhalgh, Jeremy Howick, Neal Maskrey 2014. Evidence based medicine: a movement in crisis? BMJ. 2014; 348: g3725. Published online 2014 Jun 13. doi:  10.1136/bmj.g3725

Hoitoyksinäisyydestä väitöskirja

lintu-lentaa

”Kyllä teillä täällä on työt huonosti organisoitu, kun kenelläkään ei näytä olevan aikaa olla potilaan vierellä.”

Hoitoyksinäisyydestä väitellyt Liisa Karhe sanoi väitöstilaisuudessa tänään (3.2.2017), että potilaan ja hoitavan henkilön välillä on aina ihmissuhde. Se ei ole rakkaus-, kiintymys- eikä liikesuhde. Se on hoitosuhde, jossa potilas odottaa saavansa tietoa, tukea ja apua sairauteensa. Väittelijä kertoi lectiossaan eli väitöstilaisuuden johdantoesitelmässään valaisevan potilasesimerkin siitä, kuinka sairaalassa hoidetaan erittäin hyvin sairautta, mutta sairauden takana oleva ihminen jäi potilaan kokemana huomiotta.

Väittelijä sai idean tutkimukseensa työskennellessään sairaalan teho-osastolla. Hän kertoi mieleensä painuneesta hetkestä, kun potilas huomautti kiireiseltä näyttävälle hoitohenkilöstölle: ”Kyllä teillä täällä on työt huonosti organisoitu, kun kenelläkään ei näytä olevan aikaa olla potilaan vierellä.”

Väitöstutkimus Potilaan hoitoyksinäisyys on hyvä esimerkki siitä, että satunnaistetuista kliinisistä kokeista näyttöä hakevan lääketieteen lisäksi, sitä täydentämään, tarvitaan ehdottomasti myös laadullisia ja kokonaisvaltaisempia tutkimusotteita. Liisa Karhen väitöskirja on sisällöltään laaja ja menetelmällisesti monipuolinen. Monimetodinen hoitotieteellinen tutkimus tuotti empiiristä tietoa hoitoyksinäisyyden kokemisesta terveydenhuollossa sekä mittarin ilmiön tutkimiseen.

Tutkimuksen mukaan hoitoyksinäisyyden kokemus hoitosuhteessa syntyi potilaille kokemuksista, että potilaan ja hoitavan henkilön välillä ei ollut yhteyttä, potilaalla ei ollut mahdollisuutta jakaa tuntemuksiaan ja kokemuksiaan hoitavan ihmisen kanssa, potilas ei saanut riittävästi tietoa, häntä ei kunnioitettu yksilönä ja potilas ei tullut autetuksi. Tutkija kokosi hoitoyksinäisyyden ulottuvuudet taulukkoon.  (Taulukko 3 alla, Karhe 2017, 65).

hoitoyksinaisyys-liisa-karhe

Liisa Karhen tutkimus vahvistaa jo aikaisemmin tehtyjen tutkimusten tuloksia, joiden mukaan potilaat kuvaavat yksinäisyyttään pahana olona ja tunteena, että he ovat vaivaksi henkilökunnalle. Tutkimusten mukaan potilaat olisivat halunneet enemmän inhimillistä yhteyttä, sitä että hoitavalla henkilöllä olisi enemmän aikaa jutteluun, kosketukseen ja katsekontaktiin.

Yksinäisyyden tunnetta lievitti se, että potilaat tiesivät saavansa apua. Sitä lievensivät myös asiallinen kohtelu ja se, että potilaiden aiemmat elämänkokemukset otettiin huomioon ja heidän toiveitaan kuultiin ja toteutettiin.

Hoitoyksinäisyys heikentää tehokkuutta

Hoitoyksinäisyys on haitallista myös terveydenhuoltojärjestelmän tehokuuden kannalta.

Vastaväittäjä, professori Riitta Suhonen totesikin omassa avauspuheenvuorossaan, että terveydenhuolto on nykyisin käyttäjän näkökulmasta katsottuna tehtäväkeskeistä ja pirstaloitunutta. Hoitosuhteisiin olisi kiinnitettävä enemmän huomiota, sillä ei ole hyväksyttävää, että hoitosuhde vaikuttaisi hoitotuloksien tehokkuutta alentavasti.

Potilaat kertoivat Karhen tutkimuksessa hoitoyksinäisyyden kokemusten viivästyttäneen heidän toipumistaan ja aiheuttaneen heille epäluottamusta ja turvattomuutta, mutta myös huonoja hoitokokemuksia ja ikäviä muistoja.

Jokainen voi vaikuttaa

”Jokainen hoitava ihminen voi vaikuttaa omalla asenteellaan ja vastuullisella ammatillisella toiminnallaan hoitoyksinäisyyden ennaltaehkäisyyn, mutta myös organisaatiolähtöisillä tekijöillä ja koulutuksella voidaan tukea ja mahdollistaa hoitoyksinäisyyden ennaltaehkäisyä”; Liisa Karhe toteaa väitöskirjansa tiivistelmässä.

Ei ole olemassa tarkkaa tietoa siitä, kuinka paljon sairaaloissa koetaan hoitoyksinäisyyttä, koska aihetta ei juurikaan ole tutkittu. Karhen potilaskyselyssä väittämään ”Jäin hoitavien ihmisten taholta yksin” 11 % tutkituista potilaista (406 rintasyöpä- ja sydänleikkauspotilasta) vastasi jääneensä yksin joskus tai useammin. Hoitoyksinäisyys ei tämän mukaan ole siis hälyttävän yleistä leikkaushoitojen yhteydessä, mutta kuitenkin merkittävä ongelma. Jos joka kymmenen potilas kokee hoitoyksinäisyyttä, systeemissä on kehittämisen varaa.

Biolääketietellinen, teknologinen tehokkuus tarvitseekin välttämättä rinnalleen inhimillisen elementin, kuuntelevan, ymmärtävän, keskustelevan ja koskettavan hoivan. Tätä eli empaattista auttamista tarvitaan toki myös terveydenhuoltojärjestelmän ulkopuolellakin. Yksinäisyyttä koetaan muuallakin kuin terveydenhuollossa. Liisa Karhe esittää väitöskirjassaan potilaan kokemia yksinäisyyden ulottuvuuksia havainnollisesti kuviossa Potilaan yksinäisyysdimensiot (alla, Karhe 2017, 88)

potilaan-yksinaisyysdimensiot-liisa-karhe

Aihetta sivuaa myös Amerikkalainen lääkäri David H Newman jo kymmenen vuotta sitten julkaistussa kirjassaan  Hippocrates´ shadow. Hän toteaa, että jossain kohtaa lääketieteen polulla lääketieteen isän, Hippokrateen ajoista tähän päivään on ajauduttu tilanteeseen, jossa lääkärit ja potilaat ovat erkaantuneet toisistaan.

Asutaan eri taloissa

”Matkustamme eri teitä ja elämme eri maailmaa, ja päämäärämmekin ovat erilaiset. Potilaat tulevat lääketieteen taloon (House of Medicine), jotta heitä kuultaisiin, kosketettaisiin ja ymmärrettäisiin ja jotta he hyötyisivät modernin tieteen tarjoamista mahdollisuuksista. Lääkärit sen sijaan pyrkivät etsimään patologisia muutoksia, diagnosoimaan tauteja ja tarjoaman vastaavia tieteellisiä hyötyjä.

Kumpikin ryhmä on tyytymätön. Potilastutkimukset ovat osoittaneet, että sairaat kaipaisivat enemmän aikaa, keskustelua ja todellista kontaktia lääkärin kanssa. Lääkäritutkimukset osittavat, että lääkärit tuntevat kasvavaa etäisyyttä potilaistaan. Kumpikin haluasi enemmän toisiltaan.” (Newman 2007)

Tästä ilmiöstä olen joskus käyttänyt metaforista ilmausta systeemin kollektiivisesti kätketty suru. Vaiettu murhe syntyy, kun ”potilaan kuunteleminen ja ymmärtäminen” ja ”näyttöön perustuva hoito” eivät ole tasapainossa. Syntyy  kohtaamattomuutta eli auttaja ja autettava ovat liian kaukana toisistaan, koska heidän odotuksensa auttamistapahtuman suhteen ovat niin erilaiset. Silti tavoite eli potilaan parantuminen tai vaivan helpottuminen on kummallekin yhteinen.

Kätketyn, kollektiivisen surun ongelma kehkeytyy, jos  etäisyys potilaiden ja hoitohenkilöstön käsityksissä vaivan luonteesta ja parantumisen keinoista on liian suuri, eikä asiasta pystytä avoimesti keskustelemaan. Jos yhteisymmärryksen ja luottamuksen rakentumiseen tarvittava dialogi puuttuu, koko hoitojärjestelmä ontuu.

Liisa Karhen tutkimus tarvitsisikin pikaisesti jatkoa selvittämään, kuinka hoitohenkilöstö (lääkärit, hoitajat ja muut auttajat) ammattilaisina ymmärtävät hoitoyksinäisyyden ja mitä heidän mielestään olisi tehtävä ongelman ratkaisuksi.

Aihetta olisi syytä tutkia muuallakin kuin sairaalaolosuhteissa, esimerkiksi perusterveydenhuollossa, jossa yksinäisyys ja kohtaamattomuus saattavat olla jopa yleisempää ja vaietumpaa kuin sairaaloissa.

Väitöstilaisuuden kustoksena toimi professori Marja Kaunonen.

Lähteet

Liisa Karhe. Potilaan hoitoyksinäisyys Käsitteellinen malli potilaan yksinäisyydestä hoitosuhteessa ja hoitoyksinäisyyteen  yhteydessä olevista tekijöistä. Acta Universitatis Tamperensis 2251. 2017.

David H. Newman.  Hippocrates´ shadow. Scribner. New York. 2007.

Lentävät lautaset ja terveysuskomukset

Kuusen oksa

Ihmiset uskovat terveytensä kohentuvan täydentävien hoitojen avulla huolimatta virallisen terveydenhuollon nuivasta suhtautumisesta, kaksoissokkokokeisiin vannovan  tieteen varoitteluista ja skeptikkojen räyskytyksestä. Usko tälläisiin ei-lääketieteellisiin hoitoihin selitty belgialaistutkimuksen mukaan parhaiten uskomisella paranormaaleihin ilmiöihin. (Van den Bulck & Custers 2009)

Tutkimuksessa ihmisille esitettiin hyväksyttäväksi tai hylättäväksi väittämiä, jotka oli USA:ssa kehitetty mittamaan asennoitumista täydentäviin hoitoihin (ks. kirjoitus Epäselvästi paranormaalia).

Tulosten mukaan 79 % vastaajista hyväksyi väittämän Potilaan odotukset, uskomukset ja arvot pitäisi integroida hoitoprosessiin. Väittämän Keholla on kyky hoitaa itse itseään ja terveydenhuollon tehtävä on avustaa tässä prosessissa hyväksyi 66 %  ja Energia ja elämänvoima ylläpitävät kehon ja mielen terveyttä  58 % vastaajista.

Muut väittämät olivat (prosentit kuvaavat hyväksyneiden osuutta):

–        57 %  Potilaan oireet pitäisi ymmärtää koko kehoon vaikuttaviksi yleisen epätasapaino ja toimintahäiriön ilmentymiksi

–        54 %  Useimmat täydentävät hoidot stimuloivat kehon luonnollisia terapeuttisia voimia

–        52 %  Täydentävät hoidot sisältävät ideoita ja metodeja, joista perinteinen lääketiede voisi hyötyä

–        50 %  Terveys ja sairaus ovat heijastumia positiivisten, elämää kannattavien ja negatiivisten, tuhoavien voimien välisestä tasapainosta

–        47 %  Sellaisiin hoitoihin, joita ei ole testattu tieteellisesti hyväksytyllä tavalla, ei pitäisi rohkaista

–        32 %  Täydentävien hoitojen vaikutukset ovat tavallisesti plasebovaikutuksen tulosta

–        10 %  Täydentävät hoidot ovat uhka kansanterveydelle

Paranormaaleihin ilmiöihin uskomista mitattiin amerikkalaisten viestintätutkijoiden kehittämällä asteikolla, jossa olivat mukana mm. uskominen yliasitillisiin havaintoihin (ESP extrasensory perception), ylipsyykkisiin (psychic) kykyihin, lentäviin lautasiin ym.  (Sparks & Miller 2001). Mittarissa oli mukana myös väittämä ”Uskon, että joillakin ihmisillä on kyky hoitaa toisia ihmisiä pelkän kosketuksen avulla”, mikä seilittää ainakin osittain vahvan yhteyden, sillä suuri osa täydentävistä hoidoistahan on juuri kosketuhoitoja.

Ikä, sukupuoli, koulutus tai luottamus tieteeseen eivät selittäneet, miksi joku uskoo niihin ja toinen ei.

Mitä tuloksista voi päätellä?

Tutkijat päättelivät, että koska monet lääkärit puhuvat potilaille täydentävistä hoidoista, jotkut potilaat saattavat käyttää näitä hoitoja tajuamatta kuinka suuri haaste ne ovat perinteisen lääketieteen tieteelliselle maailmankuvalle. (Because many conventional physicians, either in family practice or in the hospital setting, talk to patients about complements of and alternatives to conventional treatments, some patients may use CAM without realizing the extent to which CAM challenges the scientific world view of conventional medicine). (Van den Bulck & Custers 2009).

Jäin miettimään, mitähän tällä oikein tarkoitetaan. Eikö lääkäreiden siis pitäisi puhua ollenkaan täydentävistä hoidoista potilaiden kanssa? Vai pitäisikö heidän varoittaa potilasta,  jos tämä käyttää jotakin joka ei ole ”conventional medicinen” mukaista? Vai mitä tarkoittaaa ”some patients may use … without realizing…?” Vai tarkoitentaanko tässä sitä, että he käyttävät täydentäviä hoitoja (CAM), KOSKA tajuavat sen tarjoamat haasteet konventionaalisille hoidoille?

Jos päätelmä viittaa  tieteelliseen tutkimukseen, niin on syytä muistaa, että hyvin suurta osaa ihmisen hoitamisen tavoista ei ole tutkittu. Tutkimattomatkin hoidot voivat olla hyviä.  Niistä on käytännön kokemusta. Edellisen kirjoituksen omatekoista pihkasalvaakaan ei ole tutkittu, mutta Jarmo Mäkistä se auttaa. Tarjolla olisi tieteellisesti tehokkaaksi todettu, apteekissa myytävä voidekin, mutta Mäkinen katsoo parhaimmaksi turvautua omatekoiseen. Hänellä on siihen kansalaisoikeus.

Minusta belgialaisten ehkä tärkein tulos oli (he tosin itse eivät sitä näin tulkitse), että valtaosa  (79 %) vastanneista katsoi, että potilaan odotukset, uskomukset ja arvot pitäisi integroida hoitoprosessiin. Tämä tarkoittaa mielestäni sitä, että terveydenhuoltojärjestelmän pitäisi ottaa asiakkaiden näkemyksiä ja kokemuksia täydentävistä hoidoista enemmän huomioon.  Potilastahan on tarkoitus hoitaa eikä konventionaalisen medisiinan tieteellistä maailmankuvaa.

Toinenkin  päätelmä hiukan ihmetyttää. Tutkijat suosittelevat, että lääkärien pitäisi olla tietoisia siitä, että  sairauden oireiden ymmärtäminen kehon epätasapainon merkeiksi (57 % vastanneista) ja  uskominen energian ja elämänvoimien tärkeyteen terveyden ylläpitämisessä  (58 % vastanneista) eivät ole ennakoitavissa sukupuolen tai koulutuksen mukaan, vaan sen mukaan uskovatko potilaat myös yliaistillisiin havaintoihin, astrologiaan, aaveisiin tai jopa lentäviin lautasiin!

Tutkijat näyttävät siis vihjaavan, että  vastaajien ymmärryksessä voisi olla jotakin vikaa. Jäin kaipaamaan perusteita. Mitä kummallista on siinä, että ihminen pitää sairauden oireita merkkinä kehon epätasapainosta?  Millä tavalla se  muka vaikeuttaa lääkärin työtä?

Tutkimus ei myöskään osoittanut, että jos ymmärtää sairauden oireet merkkinä kehon epätasapainosta, niin uskoo lentäviin lautasiin (tätä yksittäistä asiaahan ei edes tutkittu, se kuului isoon kysymyspatteristoon).

Ja jos joku uskoo astrologiaan, lentäviin lautasiin, Jumalaan tai luonnonhenkiin, sen ei mitenkään pitäisi olla esteenä lääkärin tarjoamalle avulle. Yleensä ei tietääkseni olekaan.  Sitä paitsi potilas voi uskoa yhtä aikaa sekä lääkäriin, täydentäviin hoitoihin ja lentäviin lautasiin.

Tuloksista voi mielestäni päätellä, että konventionaalisen medisiinan ja asiakkaiden  terveys- ja sairauskäsitysten välillä saattaaa olla  valtava ero. Terveydenhuollossa ei riitä että hoitohenkilökunta on pelkästään tietoinen asiakkaan maailmankuvasta. Asiakasta on myös yritettävä ymmärtää. Ja häntä on kunnioitettava.

Jos lääkäreiden terveyskäsitys perustuu oletukseen että ”ihminen on kone, jonka osasia korjataan ainoastaan tutkituilla lääkkeillä tai  kirurgisesti”, niin lääkärikoulutuksessa pitäisi pyrkiä laajentamaan terveyskäsitystä, jotta kommunikointi potilaan kanssa onnistuu. Ei konemallista tarvitse luopua, mutta voihan sitä  laajentaa holistisempaan suuntaan.  Silloin  voi ottaa rinnalle toisenlaisenkin tavan katsoa ihmistä ja hänen vaivojaan.

Konemalli on arvokas ja hyödyllinen,  kun murtunutta sääriluuta tai muuta selkeää sairautta tai vammaa hoidetaan.  Tai kun kehitetään biolääketieteen uutuuksia.

Kuitenkin suuri osa ongelmista, joihin ihmiset hakevat lääkäriltä apua, on epämääräisiä, epäspesifisiä ja epäselviä, jopa asiakkaalle itselleen. Lääkärikään ei aina pysty niitä määrittämään, saatikka tarjoamaan tehokasta hoitoa. Tällaisia ”jokapaikasta kipeitä” MUPS-potilaita (medically unexplained physical symptoms=lääketietellisesti selittämättömät fyysiset oireet) on eräiden arvioiden mukaan 10-24 % perusterveydenhuollon asiakkaista ja väestöstä (Hoedeman et al 2009). Näissä tapauksissa konemalli on puutteellinen.

Tarvitaan laajempaa näkemystä ihmisestä ja hänen sairauksistaan.  Joskus täydentävistä hoidoista voi olla apua epämääräisissä vaivoissa. Siitäkin huolimatta, että  useimpia niistä ei ole tutkittu.

Artikkelit

Van den Bulck J, Custers C 2009. Belief in complementary and alternative medicine is related to age and paranormal beliefs in adults. European Journal of Public Health 20 (2): 227-230.

Glenn G. Sparks  GS, Miller W 2001. Investigating the Relationship Between Exposure to Television Programs that Depict Paranormal Phenomena and Beliefs in the Paranormal. Communication Monographs, 68 (1):98-113.

Hoedeman R, Krol B, Blankenstein N, Koopmans PC, Groothoff JW 2009.  Severe MUPS in a sick-listed population: a cross-sectional study on prevalence, recognition, psychiatric co-morbidity and impairment. BMC Public Health 2009, 9:440doi:10.1186/1471-2458-9-440

Puu rannalla

Mitä ”uskomustauti” tarkoittaa?

Thomas Mannin klassikkoromaanissa Taikavuori (1924) nuori mies Hans Castorp poti uskomustautia.  Hän meni tervehtimään ystäväänsä sveitsiläiseen vuoristoparantolaan. Oleiltuaan aikansa keuhkotautia sairastavien parissa hän alkoi tuntea itsensä heikoksi ja sai sitten lääkäriltä sairausdiagnoosin, johon uskoivat sekä lääkäri että potilas. Tämä oli romaanin kannalta hyvä asia. Näin Castorpilla oli aikaa tehdä osuvia havaintoja ihmisluonnosta ja parantolan elämästä.  Hän viipyi parantolassa lopulta seitsemän vuotta.

Luulosairaus on vähän sama asia. Omasta luulosairaudestaan kirjoittaa Hyvä Terveys (6/2012) –lehdessä Ismo Loivamaa. Luulosairas kehittää itse mielessään itselleen sairauksien oireita, joita alkaa sitten oma-aloitteisesti tulkita syöväksi tai muiksi sairauksiksi. Ystävänsä yllättävään kuolemaan erilaisilla oireilla reagoinut kirjoittaja juoksi lääkäreiden luona, joilta kuitenkaan ei tullut vahvistusta hänen syöpäepäilyilleen. Hän kirjoittaa: ”Peloista huolimatta vastanotoilla naurettiin paljon, ja lääkärien nauru merkitsi minulle melkein kuin äidin kosketusta: kyllä sinä poika pärjäät! Ja pärjäsinhän minä, vaikka pahimpina viikkoina olisin varmasti tarvinnut psykiatrin apua. Paniikinomaiset kauhuhavainnot tulivat äkkiarvaamatta ja saivat koko kehon tärisemään.

Miten niin luulosairas?

Ismollahan oli todellinen vaiva, mutta se ei ollut se miksi hän itse sen oli diagnosoinut. Ei se myöskään ollut diagnosoitavissa  tavanomaisen ruumis-lääkärin menetelmin. Ehkä mieli-lääkäri (psykiatri) olisi paremmin oivaltanut yhdessä hänen kanssaan, mistä kenkä puristi, mistä pelko kumpusi, mistä nousi ahdistus. Mutta koska sekä Ismo itse että hänen lääkärinsä olivat kumpikin niin fyysis-orientoituneita ja kun siltä suunnalta ei sairautta voitu löytää, Ismo ajautui toisille lääkäreille, siis lääkärikierteeseen.  Fyysistä sairautta ei silti löytynyt .

Kiinnostavaa on, että Ismo itse toteaa tarvinneensa mielensä selkeyttämiseksi apua. Miksiköhän hän ei hakeutunut psykiatrille tai psykologille?  Vai osasivatko nämä kierrelääkärit kuitenkin hoitaa Ismon haavoittunutta sielua? Jos lääkärin nauru merkitsi samaa kuin äidin kosketus, voisi arvella, että pelko ja muut tunteet, joita ystävän kuolema nostivat esiin,  liittyivät surun lisäksi myös johonkin jo aikaisemmin koettuun. Ihminen kun on psyko-fyysis-henkinen ja vielä historiallinenkin kokonaisuus.

Ismon esimerkki on yleinen. Ihmisen vaivat ja ongelmat ovat monimutkaisia ja suuri osa epämääräisiä, eikä niihin voi löytyä tyydyttävää  anatomis-fysiologista selitystä.  Tällaisissa tapauksissa tai kun lääkärin määräämä hoito ei ole tehonnut, hakeudutaan monesti lääkärikierteen sijaan täydentävien hoitojen pariin: vyöhyketerapiaan, energiahoitoihin, akupunktioon jne. Näitä kutsutaan myös vaihtoehtohoidoiksi, luontaishoidoiksi tai uskomushoidoiksi (tästä enemmän kirjoituksessa  Mitä uskomushoito tarkoittaa? ). Niissä saa usein myös kosketusta, mikä voi olla epämääräisesti sairaalle ratkaiseva parantumisen yllyke.

Ismo ei jutussaan kerro, millaisia diagnooseja ne lääkärit, joiden luona hän kävi, tekivät ja miten Ismon vaivat raportoitiin terveydenhuollon tietojärjestelmiin. Uskomustauti voi nimittäin olla myös tauti, jonka lääkäri ”määrää” potilaalleen.  Se tapahtuu seuraavasti: Sairaaksi itsensä kokeva ihminen, jolle lääkäri ei ole pystynyt määrittämään tautia, mutta on silti antanut jonkun diagnoosinumeron (koska sellainen pitää yleensä  rekisteröinnin vuoksi olla, varsinkin jos potilas ei pysty töihin ja tarvitsee lääkäriltä todistuksen), voi joutua ”ottamaan lääkäriltään vastaan” diagnoosiin, joka perustuu lääkärin arveluun eli uskomukseen. Näin potilas voi ”saada” taudin, jota oikeastaan ei sairasta.  Pikku hiljaa hän sitten alkaa sitä sairastaa, koska uskoo lääkäriä.  Ihminen siis lopulta hyväksyy tämän uskomustaudin omakseen.

Masennusdiagnoosien  lisääntyessä herää kysymys,  kuinka paljon masentuneissa mahtaa olla  uskomustautia sairastavia. Ihminen saattaa popsia vuosikausia mielialalääkkeitä, joita lääkäri potilaan oireiden perusteella on määrännyt, vaikka tehokkaampi  ”lääke ” olisi elämäntilanteen rauhallinen selvittely ja myötätuntoinen kuunteleminen, elämäntuskan (eksistentiaalinen ahdistus) läpikäyminen osana inhimillistä tunneskaalaa ja ihmisenä kasvamista tai psykoterapia. Nämä voivat muuttaa ihmisen tapaa kokea ja elää arkea.  Mielialalääkkeet ovat hyviä oireiden lievittäjiä, mutta harvoin ne ihmisen ongelmien syitä poistavat.

Hermoheikkoudesta väsymykseen

Kuten Karin Johannisson kirjassaan Melankolian huoneet (2012)  kertoo, eri aikakaudet antavat psyykkisille ongelmille eri nimiä, jotka kertovat yhtä paljon yhteiskunnasta kuin yksityisestä ihmisestä. Kun 1700-luvulla puhuttiin herkkyydestä ja 1800-luvulla hermostuneisuudesta ja hermoheikkoudesta, niin 1900 luvun lopulla aiheeksi nousivat väsyneisyys ja loppuun palaminen.  Kirjassa, joka käsittelee alakuloa, ahdistusta ja apatiaa kulttuurihistoriallisesta näkökulmasta,  on esimerkki mediayhtiön menestyvästä johtajasta Lars Weissistä, joka kohtaa voimat vievän uupumuksen ja ahdistuksen toivoen jonkin tai jonkun kiskaisevan sen ulos ruumiista.

– Sitten tuo loiseliö olisi poltettu ja elämä olisi jatkunut ennallaan, hän ajatteli. Mutta ongelma oli siinä, että  ”loiseliölle” ei löytynyt nimeä. Ja nimetöntä on hankala hävittää.

Sitä alettiin kutsua 1990-luvulla loppuunpalamiseksi, nyt se olisi todennäköisesti väsymysoireyhtymä (CFS- chronic fatigue syndrom).  Lopulta, toivuttuaan, johtaja ihmetteli, että oliko kärsimys vain kivuliasta kypsymisprosessia, joka hänen kohdallaan vaati ankaran uupumuksen päästäkseen alkamaan. (Johannisson 2012, 254-256)  Tässä on yksi tärkeä opetus: Alhosta kyllä noustaan! Kannattaa uskoa paranemiseen.

Sekä Ismon että Larsin tervehtymisessä olennaista oli usko paranemiseen ja ajan antaminen itselleen ja toipumiselleen vaikka mitään ”oikeaa” fyysistä tautia ei löytynytkään.  Potilaan kannalta on todella Ikävää,  jos lääkäri kertookin, että tila on toivoton tai parantumaton (kuten Antin tapauksessa, kirjoitus 25.3. 2012) ja jos potilas vielä uskoo sen. Silloin ihminen voi jäädä sairaaksi, koska hänellä ei ole toivoa eikä uskoa parempaan , jollei hoksaa hakea sitä terveydenhuoltojärjestelmän ulkopuolelta.

Jos sitten käy, kuten monesti käy, että ihminen saa juuri sieltä avun, jota ei ole saanut terveydenhuollosta (esimerkiksi koska sairautta ei ole pystytty diagnostisoimaan), nykyterveysjärjestelmän mukaan ihminen ei ole ollutkaan sairas tai sitten on tapahtunut luonnollinen (spontaani) paraneminen. Kolmannen selityksen mukaan kysymyksessä on placebo –  siis tunnelmaefekti tai uskon avulla parantuminen.  Nämä ovat kehäpäätelmän luonteisia yrityksiä selittää ilmiö, jota lääketiede ei kuitenkaan osaa selittää. Rehellisintä olisi myöntää, että paraneminen on jäänyt lääkäreille mysteeriksi.

Siksi olisikin tärkeää tuntea paremmin niitä mekanismeja terveydenhuoltojärjestelmän sisällä,  joilla ihminen saa itselle uskomustaudin.  Tällaiset tiedot tulevat auttamaan terveydenhuollon kehittämisessä eli parempien palvelujen turvaamisessa meille asiakkaille.   Meidän asiakkaiden tehtävä puolestaan on jakaa kokemuksiamme kaikenlaisista hoidoista. Uskon, että avoimella tiedon välityksellä voimme vaikuttaa terveyspalvelujen asiakasmyönteisyyteen.

Kirjoja

Johannisson K (2012) Melankolian huoneet. Alakulo, ahdistus ja apatia sisällämme.  Otava. Keuruu.

Mann T. (1982)  Taikavuori. WSOY. Juva

©Liina Keskimäki