Miten CAM-hoitoja tulisi tutkia?

Täydentävien hoitojen tutkimusta käsittelevä seminaari marraskuuussa 2015 kokosi runsaat 400 asiasta kiinnostunutta Tampereen yliopiston suureen luentosaliin. Mukana oli myös toimittaja Virpi Ekholm, joka kirjoitti Tiedetoimittaja-verkkolehteen hyvin ja asiallisesti  Huuhaata vai vaikuttavaa hoitoa.

Seminaarin jälkeen Virpi lähetti minulle sähköpostitse kaksi kysymystä:

Millaisin keinoin täydentäviä hoitoja tulisi käytännössä tutkia? Onko hoidettavien oma kokemus riittävä mittari hoidon vaikuttavuudelle?

Kysymykset ovat tärkeitä. Seminaarissa niitä vain sivuttiin, ja keskityttiin esittelemään yleisellä tasolla väestötutkimuksia täydentävien hoitojen suosiosta ja käyttäjien kokemuksista eri maissa. Tilaisuudessa esiteltiin myös EU:n laaja CAMbrella-tutkimushanke (CAM 2020) ja keskusteltiin alan tieteellisen tutkimuksen haasteista Suomessa.

Kansainvälisessä keskustelussa käytetään termiä CAM = Complementary and Alternative Medicine. Suomeksi se tarkoittaa täydentäviä ja vaihtoehtoisia hoitoja. Termin viimeinen sana ”medicine” viittaa sairauksien diagnoosin, hoitamisen ja ehkäisyn tieteeseen, mutta myös hoitamisen käytäntöihin.

Vaikutustutkimusta, jota maailmalla tehdään paljon, mutta Suomessa ei ollenkaan, seminaarissa ei ajan puutteen vuoksi käsitelty. Tämä on toisen tutkijatapaamisen aihe.

Alla vastaukseni kysymyksiin CAM-tutkimuksen menetelmistä ja kokemuksesta vaikuttavuuden mittarina:

Täydentäviä hoitoja tutkitaan maailmalla (ja Suomessakin tulisi tutkia) käytännössä samalla tavoin kuin kaikkea muutakin hoitamista, terveyden edistämistä ja psyko- ja fysioterapioita. Menetelmä valitaan sen mukaan, millaisia ovat tutkimuskysymykset.

Laajoilla väestökyselyillä selvitetään yleisyyttä ja käytön syitä. Kvalitatiivisin menetelmin saadaan puolestaan toisenlaista tietoa sitä, miksi ihmiset valitsevat esimerkiksi jonkun kosketushoidon ja miten se heitä auttaa. Esimerkiksi avoimilla tai puolistrukturoiduilla haastatteluilla sekä hoitotilanteita eri tavoin havainnoimalla voidaan tutkia, mitä hoitoprosessin aikana tapahtuu. Tämä on tärkeää, jotta ymmärretään hoitomuotojen toimintatapoja paremmin.

Australia ja Yhdysvallat ovat läntisen maailman merkittäviä CAM-tutkimusmaita niin väestötason, käyttäjien kokemusten kuin kliinisten vaikutusten tutkimuksessakin. Myös Euroopassa tutkimus vilkastuu. (UTS 2015, NCCIH 2015, CAM 2020). Tutkimusjulkaisujen määrä on moninkertaistutunut viime vuosikymmeninä. (Moral-Muños ym. 2014) Silti muuhun terveystutkimukseen verrattuna tutkimusta on aika vähän, mikä johtunee kahdesta toisiaan ruokkivasta asiasta: tutkijoiden kiinnostuksen puutteesta ja alan tutkimusrahoituksen niukkuudesta.

Kliiniset kokeet

Lääketieteen yleinen tutkimusmenetelmä, kliininen koe, tarkoittaa ihmisryhmillä tehtävää, yleensä lääkkeen tai muun hoitomuodon tehon ja turvallisuuden kokeellista selvittämistä. Menetelmää käytetään laajasti myös täydentävien hoitojen tutkimukessa. Kokeita voidaan tehdä jostakin perusjoukosta valitulle harkinnanvaraisesti kootulle ryhmälle. Esimerkiksi jokin potilasryhmä saa yhtä täydentävää hoitomuotoa johonkin tiettyyn vaivaan (esimerkiksi jooga masennusoireiden lievittämiseen)  ja vertailuryhmä saa lume- eli plasebohoitoa. Näitä verrataan kokeen aluksi ja lopuksi toisiinsa. Joskus mukana on kolmas ryhmä, joka saa jotakin muuta kuin tutkittavaa hoitoa, esimerkiksi lääkkeitä. Vertailu tehdään yleensä numeerisesti kuhunkin tutkimukseen laaditun mittarin (koettu oireiden lievenimen tai fysiologiset mittaukset) avulla.

Myös satunnaistettuja kliinisiä kokeita (RCT- Randomized Clinical Trial) on käytetty paljon mittaamalla potilaiden kokemusten lisäksi fysiologisia ilmiöitä, sykettä, verenpainetta, kortisolitasoja, lihaksiston ja aivojen toimintaa jne. ja vertaamalla tutkittavaa hoitoa saanutta ryhmää yhteen tai useampaan vertailuryhmään. Ryhmät on muodostettu tilastollista satunnaisotantaa käyttäen.

Monista täydentävistä hoitomuodoista (esim. akupunktio, hypnoosi, kiropraktiikka, osteopatia, meditaatio, jooga) on kliinisin kokein saatua näyttöä hyödyistä erityisesti kivun hoidossa. Tutkimusten määrä ei kuitenkaan ole vielä kovin suuri. (Cochrane 2015)

Lääketutkimuksen kultainen standardi eli kaksoissokkoistettu RCT sopii kemiallisesti ja fysiologisesti vaikuttavien aineiden kuten luontaistuotteiden tutkimukseen. Sekä koepotilaiden että hoitajien tunne- ja muut psykologiset, hoitoon mahdollisesti vaikuttavat tekijät pyritään sokkoistamalla (kumpikaan ei tiedä mitä ainetta koehenkilö saa) poistamaan ja mittaamaan ainoastaan aineen ”puhdasta”, kokemuksesta riippumatonta tehoa. Tavoitteena ovat löydökset, joihin eivät pääsisi vaikuttamaan tutkijan tai tutkittavien tunteet, mielipiteet ja asenteet. Yleensä tutkimuksissa vaikutus mitataan numeerisesti tutkittavan aineen ja plaseboaineen vaikutusten erotuksena. Tulos voidaan esittää muodossa: ”Aine A on X prosenttia vaikuttavampi tautiin tai oireeseen Y kuin aine B (=plasebo) Z:n todennäköisyydellä”.

Käytännön hoitamista, kuten lääkäreiden ja sairaanhoitajien työtä koskevissa ammatillisissa suosituksissa otetaan kuitenkin huomion muukin kuin kliinisin kokein saatu näyttö. Myös pitkän ajan käytännön kokemuksella on merkitystä.

Mitä tutkimuksista tiedetään?

Cochrane-yhteenliittymä on globaali, riippumaton terveysasioista kiinnostuneiden tutkijoiden ja muiden kansalaisten verkosto, joka tekee kliinistä koetta käyttävistä, myös täydentävien hoitojen tutkimuksista, systemaattisia Cochrane-katsauksia.

Nämä katsaukset pystyvät kuitenkin osoittamaan tieteellisen näytön vain sellaisista hoitomuodoista, joista on tehty riittävän monta, riittävän suurella koehenkilömäärällä tehtyä kliinistä, mielellän satunnaistettua koettua. Useimmat katsaukset päättyvätkin toteamukseen, että näyttöä ei ole riittävästi muista kuin akupunktiosta, hypnoosista ja kiropraktiikasta erilaisten kipujen hoidossa.(Cochrane 2015)

Homeopatian RCT-näyttö on ristiriitaista. Joissakin  tutkimuksissa on saatu plaseboa ylittäviä vaikutuksia, toisissa ei. (Mathie 2015).

Kuitenkin muissa tutkimuksissa ja systemaattisissa katsauksissa, joissa on otettu huomioon muitakin kuin RCT-kokeita, myönteisiä tuloksia hoitojen vaikutuksista erilaisiin mielen ja kehon vaivoihin ja terveysongelmiin on saatu mm. ostopatiasta, joogasta, hengitys- ja mielikuvaharjoituksista, parantavasta kosketuksesta, musiikkiterapiasta, refleksologiasta, erilaisista energiahoidoista ja meditaatiosta. Jälkimmäisestä on erittäin paljon tutkimuksia (Ceritelli 2015, Greeson ym.2015, Gu ym. 2015 Henneghan & Schnyder 2015, Henneghan & Harrison 2014, Bagheri-Nesami ym. 2014, Kasala ym. 2014, Kabat-Zinn 2013, Özdemir ym. 2013, Lu ym. 2013, Shaltout ym. 2012, Coakley & Barron 2012, Steenkamp, Scroob. & Van der Walt 2012, Andersson & Taylor 2011, Coakley & Duffy 2010).

Lisäksi hoitojärjestelmistä kuten homeopatiasta ja antroposofisesta lääketieteestä on julkaistu vaikuttavuutta, turvallisuutta ja taloudellista tehokkuutta selvittäviä tutkimuksia. Perusterveydenhuollossa näiden on todettu toimivan varsin hyvin ja turvallisesti. Antroposofisten lääketieteellisten hoitojen on seurantatutkimuksissa lisäksi osoitettu olevan taloudellisiakin. (Kienle et al 2013, Hamre et al 2007, Bornhoeft  et al 2006).

Sokkokokeiden rajoitukset

Kaiken kaikkiaan sokkoistettu RCT on heikko menetelmä, kun halutaan paikantaa epäspesifejä, kuten hoitosuhteeseen, hoivaan tai plaseboon liittyviä vaikutuksia. Kehomieli-hoidoissa ei yleensä voida erottaa hoitajasta riippumatonta ”ainetta” tai mekanismia. Monesti hoidot, esimerkiksi parantava kosketus, mielikuvaharjoitukset tai erilaiset meditaatiot nojaavat oletukseen kokonaisvaltaisesta psyko-fyysis-spirituaalisesta kehon ja mielen tasapainottumisesta.

Tätä prosessia hoitajan myötätuntoisen kuuntelemisen, läsnäolon ja kosketuksen ajatellaan edistävän. Hoidettavan mielen vaikutusta paranemiseen ei voida tutkia sokkoistetuin menetelmin. Ihminen voi kyllä syödä lääkettä tietämättä mitä se on, mutta ei esimerkiksi meditoida tietämättä meditoiko vai ei. On vaikea kuvitella, mitä olisi lumemeditaatio.

Ero fysiologisesti mitattavan vaikutuksen ja koetun hyödyn välillä käy imi seuraavasta syöpäpotilaan esimerkistä. Kun potilas kokee saavansa vaikuttavaa apua jostakin ei-lääkkeellisestä hoidosta, vaikkapa Rosen-terapiasta, tavanomaisen biolääketieteellisen hoidon lisänä, kokemus vaikuttavuudesta olotilan kohenemiseen on riittävä mittari potilaan näkökulmasta. Se on kuitenkin biolääketieteellisesti riittämätön, koska syöpäkasvaimen muutoksiin tällaisella hoidolla ei ole osoitettu olevan biolääketieteellistä näyttöä.

Molemmat asiat voivat silti olla voimassa yhtä aikaa. Ei niitä pidäkään asettaa keinotekoisesti vastakkain. Jos potilas ei koe ristiriitaa käyttämiensä hoitomuotojen välillä ja jos hoidoista on hänelle hyötyä, mutta ei haittaa, ongelmaa ei pitäisi olla terveydenhuollossakaan.

Kokemus mittarina

Kokemus on mukana aina ja kaikessa hoitamisessa. Sitä käytetään kliinisissä kokeissa vaikutusten mittaamiseen silloin, kun ei ole mahdollista tai järkevää tehdä fysiologisia mittauksia. Esimerkiksi pitkäaikaissairauksissa mitataan koettua elämänlaatua, kun ei ole olemassa suoraan taudin syyhyn vaikuttavaa hoitoa. Tosin kaikki hoidot tähtäävät elämänlaadun säilyttämiseen ja parantamiseen.  Tutkittaessa tulehduksellisten hoitojen vaikutuksia mitataan sekä taudin aktiivisuutta että elämänlaatua.

Tiedon intressi määrittää tutkimusmenetelmän. Toisin sanoen se, mihin kysymykseen haetaan vastausta määrää sen, millaisia mittareita käytetään.

Psykoterapioiden, mielialalääkkeiden ja monien muidenkin lääkkeiden sekä hoitomenetelmien pitkäaikaisvaikutuksia arvioidaan nimenomaan potilaiden kokemuksen avulla. Tavallisesti verikokeiden ja muiden kehollisten testien ohella tai sijaan potilaalta kysytään, miten oireet ovat lievittyneet ja miten sivuvaikutukset ovat ilmenneet ja millaiseksi ihminen kokee olotilansa hoitoprosessin jälkeen.

Masennuksen, kivun, psykosomaattisten vaivojen, vaikeasti diagnosoitavien ongelmien (esim. fibromyalgia, väsymysoireyhtymä ja ärtynyt suoli) ja monien kroonisiin sairauksiin liittyvien koettujen vaivojen hoitotutkimuksissa nojataan potilaan kuvauksiin tilastaan. Näin on useimmiten myös täydentävien kehomieli-hoitojen tapauksessa. Edellä esitettyihin ongelmiin usein haetaankin apua täydentävistä hoidoista tai integratiivisesta lääketieteestä, joka on yhdistelmä tavanomaiseen lääketieteeseen nojaavaa hoitoa ja täydentäviä hoitoja.

Kokemustiedon riittävyys vaikuttavuuden mittarina riippuu siis siitä, mitä halutaan tutkia.

Ihmisen kokemustiedolla, jonka hän saa omista tuntemuksistaan, on todistetusti perustavanlaatuista biologistakin merkitystä. Kokemus vaikuttaa kaikkiin kehon sopeutuviin järjestelmiin, kuten sisäeritys-, immuuni- ja hermojärjestelmiin. Se on olennainen tekijä ihmiselimistön terveyden ylläpitämisessä, mutta myös häiriöiden syntymisessä.

RCT-tutkimusten ongelma onkin, että potilaan kokemus hoitotilanteesta ja -prosessista monesti sivuutetaan. Näin ollen monet mutkikkaat asioiden keskinäisyhteydet, jotka liittyvät esimerkiksi potilaan elämäntilanteeseen ja -historiaan, jäävät huomiotta. Kuitenkin dynaaminen mielen, kehon ja ympäristön välinen vuorovaikutus liittyy olennaisesti kaikkeen parantumiseen.

Ihmisen kokemus omasta terveydestään ja hyvinvoinnistaan on aina kontekstuaalinen eli tilannesidonnainen. Ympäristö, oma maailmankuva ja asenteet heijastuvat siinä, miten ihminen kulloinkin mieltää terveydentilansa. Terveys on dynaaminen, muuttuva ja kokemuksellinen osa elämäämme.

Monta tiedettä

Kokemustieto on välttämätöntä, jotta pystytään selittämään esimerkiksi psykoneuroimmunologisia ilmiöitä. Nykyisin eräät lääketieteen ilmiöt jäävät ymmärtämättä. Esimerkiksi krooninen väsymysoireyhtymä ja ärtyneen suolen syndrooma ovat tiloja, joita ei voida selittää fysiologisesti. Puhutaan kehon säätelyjärjestelmän häiriöihin liittyvistä ongelmista.

Tällaisia oireyhtymiä ja niihin käytettyjen hoitojen välittömiä ja pitkäaikaisia vaikutusta sekä taloudellista tehokkuutta olisikin syytä tutkia monitieteisesti (esim. lääketieteen eri alat, hoitotiede, gerontologia, psykologia ja muut käyttäytymistieteet). Tässä on paikka myös täydentävien hoitojen tieteelliselle tutkimukselle. Niidenkään vaikutusmekanismeja ei voida selittää vain fysiologisesti.

On tärkeää ottaa potilaan kokemus tutkimuksen keskipisteeseen, ei ainoastaan mittariksi. Tähän liittyy myös tutkimuksen tarve niistä mekanismeista, joilla hoiva, tunnelma sekä potilaan ja hoitavan henkilön keskinäinen suhde vaikuttavat mitattavalla tavalla. RCT-tutkimuksissa tämä on plaseboa eli ei-toivottavaa hoitamisen puolta.

Kuitenkin se on mukana myös lääkehoitojen ja jopa kirurgian yhteydessä. Kliinisen kokeen näkökulmasta epäspesifiksi vaikutukseksi määriteltyjä asioita, kuten uskon, toivon ja luottamuksen osuutta parantumisessa kannattaisikin tutkia rohkeasti ja ennakkoluulottomasti ja totuttuja kaavoja rikkoen.

Pitkäaikaiset, vuosia kestävät seurantatutkimukset antavat tietoa siitä, kuinka esimerkiksi integratiivista lääketiedettä soveltavat tai muut valtavirtaterveydenhuollosta poikkeavat hoitojärjestelmät heijastuvat niitä käyttävien ihmisen terveydessä ja hyvinvoinnissa verrattuna tavanomaisia terveyspalveluja käyttäviin.

Todellisissa hoitotilanteissa tehtävä vertaileva vaikuttavuuden tutkimusasetelma tavoittaa reaaliset kliiniset olosuhteet. Verrattavina ovat esimerkiksi tutkittaviksi valittujen eri hoitolaitoksien (esimerkiksi erilaisia hoitomuotoja käyttävien terveyskeskusten) hoitotulokset siten, että tarkastellaan koko asiakaskuntaa ja heidän hyvinvointinsa kehittymistä pitkällä aikavälillä. Asetelma on monella tavalla haastava, mutta silti mahdollinen. Onhan meillä toteutettu laajempiakin interventiotutkimuksia, esim. Pohjois-Karjala –projekti.

Tänään 7.12.2015 Hesarissa kerrottiin Vuosaaren mallista, jolla Helsingin kaupunki testaa moniammatillisten terveydenhuollon tiimien toimivuutta tavoitteena korjata nykyisen sote-palvelujärjestelmän pirstaleisuutta. En tiedä, julkaistaanko hankkeesta joskus seurantaraportti, jossa verrattaisiin tuloksia tavanomaiseen, pirstoutuneiden palvelujen malliin. Kysyntää raportille varmasti olisi.

Joka tapauksessa todelliseen elämään sijoittuvat tutkimusasetelmat sopivat myös täydentävien hoitojen tutkimukseen useimmiten paremmin kuin kokeellinen, sokkoistettu RCT-asetelma siksi, että alan kliinisen tutkimuksen pitää myös tavoittaa ei-spesifejä tekijöitä, kuten esim. hoito-olosuhteet ja asenteet sekä hoitoon liittyvät merkitykset, tulkinnat ja kokemukset, jotka vaikuttavat todellisen elämän hoitotilanteissa yhdessä spesifien (lääke tai toimenpide) tekijöiden kanssa.

CAM-hoitojen tutkimuksessa Suomessa tärkeintä olisi ensin selvittää perusasiat eli kuinka paljon hoitojen käyttäjiä on nykyisin ja mitkä hoitomuodot ovat yleisimpiä. Tuorein, Marjaana Lindemanin (2011) nettikyselytutkimuksen aineisto on vuodelta 2008 eikä siinä ole kattavasti kysytty eri hoitojen käyttöä tilastollisesti edustavalta otokselta suomalaisia. Ei myöskään tiedetä, miksi lähes kolmannes aikuisväestöstä (vuoden 2008 tieto) käyttää niitä sekä mitä hyötyä ja haittaa niistä on käyttäjille. Tärkeää on myös selvittää, miten ja miksi näitä hoitomuotoja käytetään myös terveydenhuollossa, vaikka virallisesti niitä ei olekaan hyväksytty osaksi terveydenhuoltoa. Mutta kyllä ”varjokäyttökin” on todellista. Ja joku syy sillä on.

Tärkeää on myös, että tutkijat, tiedetoimittajat, terveydenhuollon ammattilaiset ja CAM-hoitajat seuraavat kansainvälistä CAM-tutkimusta. Tuloksia julkaistaan kymmenissä CAM-alaan erikoistuneissa sekä sadoissa lääketieteen, hoitotieteen ja kansanterveystieteen sekä terveyspsykologian ja –sosiologian ja –antropologian tieteellisissä julkaisuissa.

Millaista näyttöä virallisista hoidoista? 

Kuten olen todennut, hoitamisen vaikuttavuutta tutkitaan monin eri tavoin. RCT on yksi hyvä menetelmä, mutta rajoittunut silloin, kun on tarpeen ottaa huomioon muitakin hoitoon vaikuttavia asioita kuin yksi rajattu keino.  Perusterveydenhuollossa monia vaivoja  hoidetaan monimenetelmäisesti, kuten masennusta psykoterapialla + lääkkeillä + liikunnalla + täydentävillä kehomielihoidoilla.

Silti kliinisiä kokeita on joskus pidetty pätevimpänä tieteellisyyden takeena myös täydentävien hoitojen tutkimuksessa. Tässä yhteydessä on hyvä muistaa, että virallisestakin lääketieteeseen nojaavasta hoitamisesta sellaista näyttöä on vain pienestä osasta käytössä olevista hoidoista. British Medical Journalin (BMJ 2015) verkkojulkaisu Clinical Evidence arvioi kaikkiaan noin 3 000 erilaista käytössä oleva lääketieteellistä hoitoa ja niiden tutkimusnäyttöä.

Puolet hoidoista oli sellaisia, joiden vaikutuksista ei ole tieteellistä RCT-menetelmällä saatua näyttöä. Vain 11 prosentilla hoidoista oli vankka näyttö toimivuudesta, 24 prosentilla oli todennäköisesti hyödyllisiä vaikutuksia, 7 prosentilla hoidoista haitan ja hyödyn suhde oli epävarma ja 5 prosenttia analysoiduista hoidoista todennäköisesti eivät olleet hyödyllisiä. Tehottomiksi tai haitallisiksi todettiin 3 prosenttia hoitomuodoista. Teholtaan tuntemattomien hoitojen joukossa onkin paljon sellaisia, joita on vaikea sovittaa RCT:n muottiin. (BMJ 2015)

Muiden systemaattisten katsausten mukaan (joissa on otettu huomioon muutkin kuin RCT-tutkimukset) tieteelliseen näyttöön pohjautuu 37–75 prosenttia käytössä olevista lääketieteellisistä hoitomuodoista. Täydentävien hoitojen tieteellinen RCT-näyttö on vähäisempää, kuten yllä kerroin. Edzard Ernstin, yhden aktiivisimmista täydentävien hoitojen kriitikoista, selvitysten mukaan hänen analysoimastaan 678 täydentävästä hoitomuodosta 7,4 prosenttia perustui riittävään kliiniseen tutkimusnäyttöön. (Ernst 2011).

Perusoletukset ja näkökulma esiin

CAM-tutkimuksessa (kuten muussakin terveystutkimuksessa) on tärkeä tuoda selkeästi esiin näkökulma eli ne lähtökohdat ja kysymykset, jotka tutkimusta ohjaavat, kuten:

• minkä tieteen alan teorioihin ja lähtöoletuksiin tutkimus nojaa
• tutkitaanko hoitomuotojen tai terveyden edistämistoimien välittömiä vai niiden pidempiaikaisia vaikutuksia
• miten vaikutukset määritellään ennen tutkimusta eli millaisia vaikutuksia tutkitaan: fysiologisia, psyykkisiä, toimintakykyä, elämän laatua tai koettua hyvinvointia
• selvitetäänkö hoitomuotojen taloudellista tehokkuutta (yksilön tai kansantalouden näkökulmasta)
• selvitetäänkö kansalaisten vaikutusmahdollisuuksia, valinnan vapautta ja päätöksenteko-oikeutta hoitojen suhteen
• ollaanko kiinnostuneita CAM-hoitojen käyttäjistä ja heidän kokemuksistaan
• puhutanko siitä, millaisia hoitomuotoja voidaan suositella esim. perusterveydenhuollon tai muun julkisen toimijan toimesta ja millä perusteilla
• ovatko huomion kohteena turvallisuus, haitat tai hyödyt ja millä perusteilla nämä määritellään
• miten ja millaisin kriteerein tieteeseen nojaava näyttö määritellään vaikutusten eri muodoissa/tasoilla tutkittaessa
  • lyhyen tai pitkän ajan vaikutuksia
  • koettuja ja kokemuksesta riippumattomia vaikutuksia
  • hyötyjä, haittoja ja turvallisuutta
  • yksilöllisiä ja kansanterveydellisiä muutoksia
  • ym.

Tutkijoilla onkin paljon mielenkiintoista tehtävää täydentävien hoitojen aseman ja merkityksen selvittämisessä

Kirjallisuus

Andersson, J. G. & Taylor A. G. 2011. Effects of Healing Touch in Clinical Practice. A Systematic Review of Randomized Clinical Trials. Journal of Holistic Nursing, 29(3):221–228.

Bagheri-Nesami, M., Shorofi, S. A., Zargar, N., Sohrabi, M., Gholipour-Baradari, A. & Khalilian, A. 2014. The effects of foot reflexology massage on anxiety in patients following coronary artery bypass graft surgery: A randomized controlled trial. Complementary Therapies in Clinical Practice, 20:42–47.

BMJ 2015.  Clinical evidence. http://clinicalevidence.bmj.com/x/set/static/cms/efficacy-categorisations.html   Katsottu 3.12.2015.

Bornhoeft, GW., Ammon, K., Maxion-Bergemann, S., Baumgartner S., et al. 2006. Effectiveness, safety and cost-effectiveness of homeopathy in general practice—summarized health technology assessment. Forschende Komplementarmedizin und Klassische Naturheilkunde 13 (suppl 2):19-29.

CAM 2020. The contribution of Complementary and Alternative Medicine to sustainable healthcare in Europe. Brussels. http://cam-europe.eu/dms/files/Politics/CAM2020_FINAL.pdf. Katsottu 3.12.2015.

Cerritelli, F., Ginevri, L., Messi, G., Caprari, E., Di Vincenzo, M., Renzetti, C., Cozzolino, V., Barlafante, G., Foschi, N., Provinciali, N. 2015 Clinical effectiveness of osteopathic treatment in chronic migraine: 3-Armedrandomized controlled trial. Complementary Therapies in Medicine (2015) 23, 149—156.

Coakley, A. B. & Barron, A.-M. 2012.Energy therapies in Oncology nursing. Seminars in Oncology Nursing, 28(1):55–63.

Coakley, A. B. & Duffy, M. E. 2010. The effect of therapeutic touch on postoperative patients. Journal of Holistic Nursing, 28(3):193–200.

Cochrane 2015. The Cochrane Collaboration: http://www.cochrane.org/ . Katsottu 3.12.2015.

Ernst, E. 2011. How Much of CAM Is Based on Research Evidence? Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine. Article ID 676490, http://dx.doi.org/10.1093/ecam/nep044. Katsottu 3.12.2015.

Greeson, J. M., Smoski, M. J., Suarez, E. C., Brantley, J. G., Ekblad, A. G., Lynch, T. R., & Wolever, R. Q. 2015. Decreased Symptoms of Depression After Mindfulness-Based Stress Reduction: Potential Moderating Effects of Religiosity, Spirituality, Trait Mindfulness, Sex, and Age. The Journal of Alternative and Compementary Medicine, 21(3):1–9.

Gu, J., Strauss, C., Bond, R. & Cavanagh, K. 2015 How do mindfulness-based cognitive therapy and mindfulness-based stress reduction improve mental health and wellbeing? A systematic review and meta-analysis of mediation studies. Clinical Psychology Review, 37:1–12.

Hamre HJ, Witt CM, Glockmann A, et al. 2007.  Anthroposophic vs. conventional therapy for chronic low back pain: a prospective comparative study. Eur J Med Res.12(7):302-10.

Hamre, HJ, Ziegler, R., Tröger,W., Meinecke, C., Schnürer, C., Vögler, H.,  Glockmann, A., Kienle, GS. 2014. Overview of the Publications From the Anthroposophic Medicine Outcomes Study (AMOS): A Whole System Evaluation Study. Global Advances in Health and Medicine 3 (1):54-70.

Henneghan, A. M. & Harrison, T. 2014. Complementary and Alternative Medicine Therapies as Symptom Management Strategies for the Late Effects of Breast Cancer Treatment. Journal of Holistic Nursing, 33(1):84–97.

Henneghan, A. M. & Schnyder, R. N. 2015. Biofield Therapies for Symptom Management in Palliative and End-of-Life Care. American Journal of Hospice & Palliative Medicine, 32(1):90–100.

Kabat-Zinn, J. 2013.  Full Catastrophe Living: Using the Wisdom of Your Body and Mind to Face Stress, Pain, and Illness. New York: Bantam.

Kasala, E. R., Bodduluru, N. L., Maneti, Y. & Thipparaboina, R. 2014.  Effect of meditation on neurophysiological changes in stress mediated depression. Complementary Therapies in Clinical Practice, 20:74–80.

Kienle GS, Albonico H-U, Baars, Hamre HJ, Zimmermann P and Kiene H 2013. Anthroposophic Medicine: An Integrative Medical System Originating in Europe.. Global Adv Health Med. 2(6):20-31. DOI: 10.7453/gahmj.2012.087

Lindeman, M. 2011. Lindeman M 2011. Biases in intuitive reasoning and belief in complementary and alternative medicine. Psychology and Health 26 (3): 371-382.

Lu D. F., Hart L. K., Lutgendorf, S. K. & Perkhounkova, Y. 2013. The effect of healing touch on the pain and mobility of persons with osteoarthritis: A feasibility study. Geriatric Nursing, 34:314–322.

Mathie RT: 2015 Contolled clinical studies on homeopathy. Homeopathy, 1-5. http://dx.doi.org/10.1016/j.homp.2015.05.003. Katsottu 6.12.2015

Moral-Muñoz, J. A., Cobo, M. J., Peis, E., Arroyo-Morales, M. & Herrera-Viedma, E. 2014. Analyzing the research in Integrative & Complementary Medicine by means of science mapping. Complementary Therapies in Medicine, 22:409–418.

NCCIH 2015. National Centre for Complementary and Integrative Health Approaches (NCCIH). Yhdysvaltain Kansallisen Terveysinstituutin tutkimus- ja kehittämisyksikkö. https://nccih.nih.gov/. Katsottu 3.12..2015.

Özdemir, G., Ovayolu, N. & Ovayolu, O. 2013. The effect of reflexology applied on haemodialysis patients with fatigue, pain and cramps. Int J Nurs Pract 2013; 19: 265–73.

Shaltout, H. A., Tooze, J. A., Rosenberger, E. & Kemper K. J. 2012, Time, touch, and compassion: effects on autonomic nervous system and well-being . EXPLORE – The Journal of Science and Healing, 8:177–184.

Steenkamp, E., Scrooby, B. & van der Walt, C. 2012. Facilitating nurses’ knowledge of the utilisation of reflexology in adults with chronic diseases to enable informed health education during comprehensive nursing care. Health SA Gesondheid; Vol 17, No 1 doi: 10.4102/hsag.v17i1.567.

UTS 2015. University of Technology Sydney http://www.uts.edu.au/research-and-teaching/our-research/arccim. Katsottu 3.12.2015.