Tag Archive | tieteellinen näyttö

Tuore meta-analyysi: Manipulaatiohoidoista apua alaselkäkipuihin

siperialainen ikkunaTuoreen meta-analyysin (Coulter et al 2018) mukaan on saatu kohtuullisen hyvänlaatuista näyttöä sille, että manipulaatio- ja mobilisaatiohoidot todennäköisesti vähentävät alaselkäkivuista kärsivien potilaiden kipuja ja parantavat toimintakykyä tehokkaammin kuin muut terapiat.

Coulter et al 2018 Kuvio 3. Kivun lievittyminen.

Kiropraktiikka pain 2018 muok.jpg

Manipulaatio vaikuttaisi tuottavan suurempia vaikutuksia kuin mobilisaatio. Molemmat osoittautuivat turvallisiksi. Monihoito-ohjelmat saattavat olla lupaava vaihtoehto alaselkäkipujen hoitoon.

Juttelin tästä meta-analyysista Australiassa kiripraktikoksi kouluttautuneen Juho Hynnisen kanssa.

– Kiropraktiikka on konservatiiviseen tuki- ja liikuntaelinhoitoon- ja kuntoutukseen suuntautunut tieteen ala, jossa käytetään eri tilanteissa eri työkaluja, kuten manipulaatiota, pehmytkudosterapioita, tuki- ja liikuntaelinkuntoutusta, ergonomisista neuvontaa ja kipuun liittyvää biopsykososiaalista koulutusta, Juho Hynninen sanoo.

– Ei ole olemassa yhtä ja ainoaa kiropraktikon hoitoa. Kiropraktikolla on monivuotinen korkeakoulututkinto. Siinä tieteeseen perustuva peruskoulutus on sama kuin lääkäreillä. Esimerkiksi Tanskassa kolme viidestä kiropraktikon opintovuodesta opiskellaan lääketieteen linjalla. Zurichin yliopistossa neljä kuudesta vuodesta opiskellaan yhdessä lääkäreiksi valmistuvien kanssa. Kiropraktiikassa painopiste on manuaalisissa, käsillä tehtävissä lääketieteeseen nojaavissa hoitotavoissa, joihin erikoistutaan perusopintojen jälkeen, Hynninen mainitsee.

Eikö Suomessa tunneta kiropraktiikan toimintatapoja? Vai mistä mahtaa johtua, että  Lääkäriliitto edelleen sijoittaa kiropraktiikan omissa lääkärien asennetutkimuksissaan uskomushoidoksi. Koulutuksen perusteella näyttäisi siltä, että kiropraktikoilla on peruslääkäreitä paremmat tiedot tuki- ja liikuntaelimistön toiminnasta ja taidot hoitaa lääkkeettömästi näitä vaivoja.

Lääkärilehden mukaan ”Uskomushoidoilla tarkoitetaan sellaisia hoitomuotoja, joilla ei ole yleisesti tunnustettua asemaa lääketieteessä. Niitä kutsutaan myös täydentäviksi hoidoiksi ja vaihtoehtohoidoiksi vähän näkökulmasta ja hoidosta riippuen.” (Ruskoaho ym. 2016) Lääkäri Päivi Räsäsen ja Lääkäriliiton toiminnanjohtaja Kati Myllymäen mukaan uskomushoito on hoito, jonka tehosta ja turvallisuudesta ei ole tutkimusnäyttöä. (Ks. Uskomaton uskomushoitolaki).

Kiropraktiikalla on tunnustettu asema suomalaisessa terveydenhuollossa. Kiropraktikko  on Valviran hyväksymä ammattinimike (kuten ovat myös osteopaatti ja naprapaatti). Useissa kehittyneissä maissa kiropraktikot luokitellaan Primary Care Provider -tason terveydenhuoltohenkilöiksi, eli heillä on lääkäreiden tavoin diagnoosivalmius sekä läheteoikeudet eri jatkotutkimuksiin. Silti Lääkärilehti julkaisi kaksi vuotta sitten  lääkärikyselyyn liittyvän kuvion:

Kuviosta 1  näkyy, että valtaosa haastatelluista (vihreän ja oranssin palkin yhteismäärä) lääkäreistä hyväksyy kiropraktiikan tai voisi harkita itsekin sitä käyttävänsä. Sama pätee myös akupunktioon, lymfahierontaan, naprapatiaan ja osteopatiaan. Jäsenkorjauksen hyödyistä on olemassa suomalaista tutkimusnäyttöä (ei meta-analyysejä, koska tutkimuksia on niin vähän) (Vertanen ym. 2017). Suomalaistutkimuksissa osoitettiin perinteinen suomalainen jäsenkorjaus kliinisissä kokeissa (Hemmilä 2005, Zaprouduna ym. 2007) ja potilaita haastattelemalla ja havainnoimalla (Hernesniemi 1992, Hänninen ym. 2004) tehokkaaksi ja toimivaksi hoitomuodoksi kroonisten niskakipujen lievittäjänä. Silti neljännes vastanneista lääkäreistä katsoi vuonna 2016, että jäsenkorjaus ptäisi kieltää. Vyöhyketerapiaan lähes puolet vastaajista suhtautui myönteisesti. (Reiki, homeopatia ja henkiparannus -mitä se lieneekään-herättävät eniten vastustavia mielipiteitä. Joogasta ja meditaatiosta ei kysytty mitään, vaikka ne ovat melko laajasti kansalaisten käyttämiä, eikä ”niillä ole yleisesti tunnustettua asemaa lääketieteessä”.)

Herää kysymys, kuinka on mahdollista, että lääkäreiden ammattiliiton lehti pitää uskomushoitajina Valviran hyväksymiä ja rekisteröimiä ammattilaisia ja hoitomuotoja, joiden hyödyistä on tutkimusnäyttöä ? Tai kääntäen: Mitä on pääteltävä Suomen valvontaviranomaisten suhteesta terveydenhuollon ammattiyhdistyksiin?

No, ehkä tällainen ”uskomushoitotutkimus” jää viimeiseksi laatuaan; asialliset perustelut kun uskomushoito-termin käyttöön tällaisissa mielipidemittauksissa  puuttuvat.  Käsitesekaannus näyttää aika isolta. Koulutustarve on ilmeinen.

Tutkimuksia seitsemän vuoden ajalta

Alussa viittaamaani manipulaatiohoitojen systemaattiseen kirjallisuuskatsaukseen ja meta-analyysiin haettiin tutkimuksia sähköisistä tietokannoista vuosien 2000 (tammikuu) ja 2017 (maaliskuu) väliseltä ajalta. Tarkoituksena oli selvittää erilaisten manipulaatio- ja mobilisaatiohoitojen turvallisuus, teho ja vaikuttavuus kroonisen alaselkäkivun hoidossa.

Vertailtavat tulosmuuttujat olivat itse arvioitu kipu, toimintakyky, terveyteen liittyvä elämänlaatu ja haittavaikutukset. Tutkimuksen rahoitti Yhdysvaltain kansallisen terveysinstituutin täydentävänä integroivan terveyden kansallinen keskus.

Alaselkäkivut ovat hyvin yleisiä. Valtaosa ihmisistä kärsii niistä joskus elämänsä aikana. Yhdysvalloissa kroonisesta alaselkäkivusta arvioidaan kärsivän noin 23 % väestöstä ja sen arvioidaan aiheuttavan toimintakyvyn vähenemistä 11-12 %:lle väestöstä.

Lääkkeettömiä hoitoja

Kivun hoitoon suhtaudutaan eri terveydenhuollon aloilla hyvin eri tavoin. Monet lääkärit luottavat tulehduskipulääkeisiin, opioideihin, muihin lääkkeisiin ja leikkaukseen tärkeimpinä hoitomenetelmiä. Koska näissä kaikissa on potentiaalisia riskejä, lääkkeettömien lähestymistapojen on ajateltu tuottavan vähemmän haittavaikutuksia, ja niitä käytetäänkin paljon.

Kipuja voidaan hoitaa esimerkiksi selkärangan manipulaatiolla, käyttäytymisterapialla, liikunnalla, transkutaanisella hermostsimulaatiolla, laserterapialla ja joogalla. Muita terapioita ovat mm. akupunktio, pinnallinen lämpöhoito esimerkiksi lämpökääreet, kuumavesipullot, kuumat pyyhkeet ja sähköiset lämpölaput. Manuaalisia terapioita tarjoavat fysioterapeutit, hierojat, kiropraktikot ja osteopaatit (Suomessa myös jäsenkorjaajat). Nämä voivat sisältää selkärangan manipulaatiota ja mobilisaatiota ja näitä käytetään usein joko yhdessä tai erikseen alaselkäkipua hoidettaessa.

Systemaattisia katsauksia on tehty: tulokset vaihdelleet

Aikaisemmat systemaattiset katsaukset eivät ole viitanneet siihen, että selkärangan manipulaatiohoidot olisivat parempia kuin tavanomainen hoito kroonisessa alaselkäkivun hoidossa. Uudemmat katsaukset ovat kuitenkin osoittavat, että manipulaatio- ja mobilisaatiohoidot ovat käyttökelpoisia vaihtoehtoja kivun lievityksessä. Kuitenkin niiden teho vaihtelee sen mukaan, miten pitkään oireet ovat kestäneet, miten hoitoa on annettu, esimerkiksi onko se yhdistetty liikuntaan tai johonkin yleislääkärin hoitoon, millaisin annoksin on hoidettu, millaiset ovat seurantajaksot olleet ja mitä on käytetty vertailtavina tulosmuuttujina (eli mihin manipulaatiohoitoa on verrattu).

Vaikka nämä arvioinnin eri tekijät ja sen mukaan arviointitulokset ovat vaihdelleet eri analyyseissä suuresti, niin kokonaisuudessaan manipulaatio- ja mobilisaatiohoitojen on todettu yksittäisissä tutkimuksissa olevan tehokkaita verrattuna muihin terapiamuotoihin.

Tuoreen systemaattisen katsauksen ja meta-analyysin mukaan multimodaaliset (monihoitoiset) ohjelmat osoittautuivat lupaaviksi. Tämä tarkoittaa sitä, että,  sen lisäksi että potilas käyttää jotakin manipulaatio- tai mobilisaatiohoitoa, tulokset voivat parantua kun siihen yhdistetään myös jokin muu avun muoto, esimerkiksi (yksilöllisesti kiputapauksen mukaan) liikunta potilaan kunnon mukaan ja sen mukaan minkälaista liikuntaa hän on ennestään tottunut harjoittamaan ja mitä hänen on reaalisesti mahdollista arkielämässään harjoittaa (liikunnan pitää olla suhteellisen helposti toteutettavissa).

”Puhdas” yhden hoidon vaikutus yhteen vaivaan  on ongelmallinen tutkittaessa hoitoyhdistelmiä reaalielämässä

Manipulaatiohoidot samoin kuin monet muutkin hoitokokonaisuudet, jossa on mukana monta erityyppistä (fysiologista, psykologista, terveyskäyttäytymiseen liittyvää) hoitavaa osaa/komponenttia, ovat kuvaava esimerkki siitä, kuinka ns. ”puhdas” satunnaistettu lääketieteellinen kliininen koe (RCT-tutkimus), jolla pyritään arvioimaan erilaisten hoitojen tehoa kontrolloidusti ja luonnontieteelle tyypillisin tutkimusmenetelmin poistamalla subjektiivisten asioiden kokemista ja muita väliin tulevia muuttujia, on riittämätön metodi. Kyse ei ole RCT-metodin puutteista, vaan siitä, että multimodaalisten hoitomuotojen vaikuttavuuden arviointiin puhdas RCT- tutkimusideologia on riittämätön.

Alaselkäkivun syyt esimerkiksi voivat joissakin tapauksissa olla alun perin muita kuin biologisia, jolloin näihin syihin (ympäristöön, psykologiaan, käyttäytymiseen, asennoitumiseen, palvelujen käyttöön jne.) vaikuttamalla vaikutetaan myös itse kipuongelmaan (mahdollisesti myös fysiologisen mekanismin avulla).

Alaselkäkipujen hoitotutkimukset ovat olleet hyvin heterogeenisiä ja ne ovat siis poikenneet toisistaan esimerkiksi potilasaineiston suhteen juuri siksi, että alaselkäkivut ovat niin yleisiä ja ne koskettavat hyvin erilaisia potilasryhmiä. Potilailla voi myös olla monia muita sairauksia, jotka vaikuttavat kokonaishoitoon. Mitä useampia kipuun vaikuttavia tekijöitä on, sitä enemmän niillä on vaikutusta myös valittuihin tulosmuuttujiin, vertailuryhmiin ja kaiken kaikkiaan tutkimuksen designiin.

Kontrolloidussa satunnaistetussa kliinisessä RCT-kokeessa tutkimusta sekoittavia tekijöitä (kuten subjektiivisia tunteita ja muita yksilöllisisä tekijöitä) pyritään kontrolloimaan eli rajoittamaan, että ne eivät sotkisi alkuperäistä  tutkimusasetelmaa (yleensä tutkimusta yhden  yksittäisen hoitomuodon vaikutuksesta yhteen sairauteen). Kuitenkin nämä sekoittavat tekijät ovat alaselkäkipupotilaan elämän todellisuutta. Ne ovat arkea. Tämä selittyy juuri sillä, että krooninen alaselkäkipu on todellisuudessa hyvin monitekijäinen tila, joka liittyy sekä spesifeihin että ei-spesifeihin lääketieteellisiin vaivoihin ja sairauksiin.

Epäspesifi, määrittelemätön krooninen alaselkäkipu on kenelle tahansa ammattilaiselle hankalasti ”objektiivisin”, ulkoisin mittarein arvioitava vaiva, ja kivun luonne ja sen taustalla oleva patofysiologia ymmärretään kaiken kaikkiaan melko huonosti. Sen vuoksi krooninen epäspesifi alaselkäkipu itse määritelmältään on jo heterogeeninen.

Asiallinen kivun arviointi ja potilaalle hyväksyttävien menetelmien käyttö on kuitenkin  tärkeä ennakkoehto sille, että voidaan tehdä onnistunut kivun hoitosuunnitelma ja vastaavasti myöskin hoitoa ja sen vaikuttavuutta koskeva tutkimus. Manipulaatio- ja mobilisaatiohoitojen tyyli, tekniikat, annostukset ja kestot vaihtelevat huomattavasti kunkin potilaan mukaan. Se, mikä voi toimia jollekin voi olla tehotonta jollekin toiselle. Ihmiset kun ovat yleisistä yhtäläisyyksistään huolimatta hyvin erilaisia psykofysiologiansa, elämänhistoriansa ja -tilanteensa mukaan.

Näin ollen on tärkeää tehdä myös sellaista tutkimusta, jossa kaikki potilaan vointiin vaikuttavat asiat pyritään ottamaan huomioon, ei sulkeistamaan mahdollisimman täydellisesti pois tutkimusasetelmasta.

Kyse ei tässäkään ole joko-tai -asetelmasta eli että tutkimusmenetelmäksi on valittava joko tiukka satunnaistettu plasebokontrolloitu kliininen koe tai ihmisen kokonaiselämän huomioon ottava tutkimusasetelma. Molemmat ovat tärkeitä. Kumpaakin on syytä soveltaa – tilanteen mukaan. Rinnakkain.

Kipu on kokemus

Arvelen, että joku kriittinen tarkkailija on jo esittänyt mielessään kysymyksen: ”Kuinka sitten tuollaista kokonaisvaltaista tutkimusta voi tehdä, kun mitään konkreettisesti mitattavaa ja arvioitavaa on vaikea määritellä suuren väliin tulevien muuttujien määrän vuoksi? Epärealistista?”

Vastaan tähän: ”Kysymys on tutkimuksen taustaoletusten (ihmiskuvan ja terveyskäsityksen) erilaisuudesta verrattuna puhdaslinjaisen RCT:n tärkeimpään oletukseen: ”yksi annos hoitoa vaikuttaa yhteen oireeseen/vaivaan/sairauteen”. RCT:tä sovelletaan toki laajemmissakin yhteyksissä, sehän on epidemiologiseen ja tilastotieteelliseen tutkimusajatteluun nojaava tutkimusmenetelmä.

Laajennetussa RCT- katsannossa oletetaan ihmisen ja hänen terveysongelmiensa monimuotoisuus lähtötilanteeksi. Tästä alkuoletuksesta lähtien aletaan miettimään, millä metodeilla tutkitaan potilaan kannalta tärkeintä asiaa: saako ihminen apua, mistä hän kokee sitä saavansa  ja missä määrin. Esimerkkitapauksessamme alaselkäkipuun. Tämä on siis hoitotutkimuksen toteuttamiseen liittyvä teoreettinen ja metodologinen kysymys, jonka viisas ratkaisu voi vaikuttaa olennaisesti käytäntöönkin eli potilaiden kivun lievitykseen.

Tällaisessa tutkimusotteessa mittareina voidaan käyttää potilaiden kokemusten (kivun määrän, useuden, kiputilanteiden jne) ja fysiologisten mittareiden lisäksi ja ohella esimerkiksi terveyspalvelujen käyttöä ja tarpeen muutoksia (kuten lääkäri- ja muiden hoitokäyntien, lääkkeiden käytön, leikkauksien määrän muutoksia)  sekä työpoissaolojen määrää pidemmällä aikavälillä. Muuttujat on suunniteltava tutkimuskysymyksen mukaan.

Joka tapauksessa potilaat ja heidän kokemuksensa on tärkeää ottaa entistä laajemmin mukaan tutkimustoimintaan, jotta pystytään fokusoitumaan siihen, mistä voisi olla kaikkein eniten hyötyä kivuista kärsiville. Potilaan kokemusta ei voi mitenkään sivuuttaa. Kipu on kokemus.

Yksi hoito – yksi parannus vai monihoitoinen apu?

Yleisessä RCT-tutkimuskäytännössä on haasteena se, että ”yhden kiropraktiikan” vaikutusta ei sinänsä ole olemassa. Kiropraktiikka on tieteen ala – ei tekniikka, sanoo Juho Hynninen.

– Tämä unohdetaan usein, kun lähdetään tutkimaan kiropraktiikan vaikutuksia. Yhden terapian tutkimuksissa saadaan harvoin selkeää yhden hoidon vaikutusta yhteen vaivaan, mutta terapiamuotojen yhdistäminen ja yhteistyö näyttää tuovan selkeästi suuremmat hyödyt kun mikään terapia yksinään.

-Tule-hoidoissa tämä on olennaista. Kaikki yksittäiset hoitomuodot jäävät yhdistelmähoitojen jalkoihin. RCT:t eivät näytä koko kuvaa, koska muuttujia on pakko kontrolloida. Kliiniset ”tosielämän” tutkimukset taas paljastavat suurempia hyötyjä. Mm. tutkimuksissa ei ole yleensä tarkennettu mitä manipulaatioterapialla (SMT, spinal manipulative therapy) on tarkoitettu tai minkälaista manipulaatioterapiaa koehenkilöille on annettu. Toinen tutkimusten ongelma on myös se, että ns. ”subgroup” analyysejä ei ole tehty ja kaikki selkäkipu niputetaan samaan ryhmään. Analogiana käy se, että kaikkea vatsakipua hoidettaisiin aina happosalpaajilla tai kaikkea päänsärkyä parasetamolilla tutkimatta, mikä ongelman oikeasti aiheuttaa, Hynninen sanoo.

Kirjallisuusviitteet

Ian D. Coulter, Cindy Crawford, Eric L. Hurwitz, Howard Vernon, Raheleh Khorsan, Marika Suttorp Booth, Patricia M. Herman, Manipulation and mobilization for treating chronic low back pain: a systematic review and meta-analysis, The Spine Journal (2018).

http://www.thespinejournalonline.com/article/S1529-9430(18)30016-0/fulltext Katsottu 31.1.2018

Hemmilä HM. Bone setting for prolonged neck pain: a randomized clinical trial. J Manipulative Physiol Ther 2005;28:508-15.

Hernesniemi A. Meneillään olevaa tutkimusta: jäsenkorjaaja tutkimassa ja hoitamassa potilasta. Sosiaalilääk Aikak 1992;29:181-187.

Hänninen O, Räsänen V, Zaproudina N, ym. Tuki- ja Liikuntaelinkipujen perinnehoito vanhan kirjallisuuden ja tämän päivän havaintojen valossa. Hippokrates Suomen lääketieteen historian seuran vuosikirja 2004;21:13-26.

Juho Ruskoaho VTM, tutkija, Suomen lääkäriliitto ja Lauri Vuorenkoski LT, Terveyspoliittinen asiantuntija, Suomen Lääkäriliitto. 2016. Lääkärit suhtautuvat kriittisesti uskomushoitoihin. Suomen Lääkärilehti 9/2016 vsk 71, s. 2446 – 2448.

Vertanen P, Hänninen O, Piippo S, ym. Perinnehoitojen verhottu tieto. Kalevalainen kansanparannus –säätiö; 2017.

Zaproudina N, Hänninen O, Airaksinen O. Effectiveness of traditional bone setting in chronic neck pain: Randomized clinical trial. J Manipulat Physiol Therap 2007;30:432-437.

Muut

Keskustelu kiropraktikko Juho Hynnisen kanssa 28.-31.1.2018. http://kampinkiropraktiikka.fi/kiropraktikko-fysioterapia/ Katsottu 31.1.2018

Akuutin selkäkivun hoitotutkimuksista katso World Federation of Chiropractic -sivut: http://www.wfcsuggestedreadinglist.com/acute-low-back-pain.html Katsottu 31.1.2018

 

 

Tieteellisestä evidenssistä

Tieteellistä näyttöä viittoillaan apuun, kun kiista yltyy siitä, miten ja kuka ihmisten vaivoja voi ja saa hoitaa:

”(1) Tehottomia! Ei ole tutkittu, ei ole näyttöä. (2) Kun joku kokee saaneensa jostain hoidosta apua, se ei todellakaan riitä osoittamaan hoidon tehoa. (3) Ei pidä sekoittaa lääketieteellisiä tutkimuksia, joilla pyritään arvioimaan erilaisten hoitojen tehoa luonnontieteelle tyypillisin tutkimusmenetelmin, ja subjektiivista asioiden kokemista. Molemmat ovat tärkeitä, ja ansaitsevat laadukasta tutkimusta, mutta erillään toisistaan, selvyyden vuoksi. (4) On moraalisesti väärin rinnastaa ne ja antaa ymmärtää, että niillä olisi samankaltaista todistusarvoa.”

Näin argumentoi eräs keskustelukumppanini, kun puhuttiin eri hoitomuotojen vaikutuksista. Nostan kommentin esille kuvaamaan yleistä suhtautumista hoitamista koskevaan tieteelliseen näyttöön. Luonnontieteellisten (tässä yhteydessä biolääketieteellisten) tutkimusten tuloksilla ja parantumis- ja hoitokokemuksia selvittävien tutkimusten tuloksilla katsotaan olevan erilainen todistusarvo. Näin varmasti onkin. Mutta se ei vielä määritä toista arvokkaammaksi käytännön hoitamisen kannalta. Ihminen kun on samanaikaisesti sekä luonnontieteellinen (materiaalinen) ja kokeva (psykologis-henkinen olento).

Kommentti kertoo, kuinka helposti erilaisia käsitteitä ja niiden merkityksiä sekoitetaan keskenään. Selvennän kääntämällä sitaatin toisin päin: (1) Jos jotakin hoitomuotoa ei ole tutkittu, sen tehosta ei voi sanoa mitään, sillä tehottomaksi ei voida väittää jotakin, jota ei ole osoitettu sellaiseksi. (2) Ihmisen kokemus avun saamisesta riittää ihmiselle itselleen, vaikka kyse olisi plasebovaikutuksestakin. Myös ”puhtaita”  kokemusvaikutuksia on syytä tutkia. (3)Monitieteiset ja – metodiset tutkimushankkeet soveltavat useita menetelmiä (mukaan lukien luonnontieteelliset ja kokemuksen tutkimuksen metodit) samoissa hoitamista ja terveyden edistämistä koskevissa tutkimushankkeissa. ”Kokeminen” on tärkeä osa terveyttä, sairautta ja parantumista, mutta se (kokeminen) ei korvaa luonnontieteellistä hoidon vaikutusta, vaan toimii sen rinnalla. Potilaan näkökulmasta on moraalisesti oikein, että näitä tarkastellaan kokonaisuutena (sekä tutkimuksessa että hoidossa), ei erillään toisistaan vaikka erottelu olisikin tutkijalle selkeämpää.

Retorinen heittopussi

Evidenssistä, näytöstä, on tullut retorinen kiistakapula. Sitä viskellään vähän minne ja miten sattuu kuten heittopussia. Tosiasia on kuten alun argumentti vihjaa, että yksittäisen parantuneen ihmisen kokemusta voidaan liioitella pyrittäessä osoittamaan oma työ tai menetelmä hyväksi, mutta samassa tarkoituksessa myös tieteellisen evidenssin merkitystä voidaan liioitella.

Ongelmaksi on nähdäkseni muodostunut, että ”toinen puhuu aidasta ja toinen aidan seipäästä” eli kun vedotaan tutkimusnäyttöön, pidetään jotakin itse arvostettua tutkimuksen teoriaa tai metodia ylivertaisena eikä sitten kuulla, mitä keskustelukumppanin teoria ja metodit pitävät sisällään. Samalla tavoin sekoitetaan iloisesti tieteellinen näyttö, käytännön hoitohenkilökunnan arkinen työ ja potilaiden kokemukset. Sekoitetaan siis hoitaminen ja tutkimusnäyttö, ja niin keskusteluyhteys ihmisen auttamisen eri ulottuvuuksista katkeaa.

Kun keskusteluyhteys puuttuu, syntyy jumi, pattitilanne ja pysähtyneisyys. Kukin pysyy omassa poterossaan eikä järkevää faktojen ja käsitysten vaihtoa tapahdu. Keskustelussa kilpirauhaspotilaiden, väsymysoireyhtymästä ja fibromyalgiasta kärsivien potilaiden hoitamistapojen hyödyistä ja riskeistä juuri näin on käynyt. Sama koskee eräitä täydentäviä hoitomuotoja (esim. akupunktio, kiropraktiikka, midfulness, jooga) ja niiden tieteellistä näyttöä.

Kiistoissa kumpikin osapuoli (puolustajat ja vastustajat) väittävät toisen osapuolen elävän omassa kuplassaan. Kuplista sitten huudellaan ja annetaan ohjeita.

Tutkimusnäyttö ei yleensä ole joko-tai -juttu. Kannattaa siis välttää lukitsemasta mielipidettään musta-valkoiseksi ilmiön suhteen joka todellisuudessa on värikäs ja monimuotoinen.

Mitä tieteellinen näyttö on?

Aiheesta on kirjoitettu satoja kirjoja ja tieteellisiä artikkeleita. Tarkastelen tässä kirjoituksessa näyttölääketieteen (evidence based medicine=EBM) historiaa, lähtöoletuksia ja tutkimuksen luonnetta ja näiden seurauksia käytännön terveydenhuollon perspektiivistä. Nojaan sydänlääketieteen professori Desmond J Sheridanin näkemyksiin ja muutamaan muuhun kirjotukseen (viitteet).

Kaksinapaiseen parantamisen maailmaan uskoville on olemassa vain kaksi ääripäätä: totuus ja valhe, oikea ja väärä. Näyttöön perustuva lääketiede eli lyhennettynä näyttölääketiede (EBM) suhtautuu näyttöön vivahteikkaasti ja hyväksyen sen, että näyttö on aina suhteellista ja tilanteeseen sidottua.

Vastakohtapari ”tieteellisesti tehokkaiksi osoitetut ja sen vuoksi hyvät hoitotavat ja muut, tutkimattomat ja siksi hyljeksittävät hoidot” silti esitetään usein ohjenuoraksi hoitojen arvioinnille. Lisäksi saatetaan vielä tehdä päätelmä, että virallisen terveydenhuollon palvelut ovat tieteellisiä ja tehokkaita, mutta sen ulkopuolella tarjottavat palvelut eivät ole. Tämä on yksinkertaistus eikä kestä tarkempaa tarkastelua.

Näyttölääketieteen ajattelutapa ohjaa nykyisin lääkäreiden ja oikeastaan koko terveydenhuollon ja jopa sen ulkopuolellakin toteutettavan auttamisen ajattelua. EBM:n perusperiaate on RCT:n (Randomized Clinical Trial – satunnaistettu kliininen koe), epidemiologisen tutkimusotteen (suuret havaintomäärät) ja tilastotieteen (todennäköisyyslaskenta) soveltaminen tutkimuksessa. EBM-ajattelu on tuonut mukanaan paljon hyvää, mutta se on saanut osakseen myös kritiikkiä.

Greenhalgh ym. (2014) kirjoittavat, että monet, jotka periaatteessa tukevat EBM:ää, ovat huolissaan siitä, että EBM-liike elää syvää kriisikautta. Kirjoittajien mukaan kriisi ilmenee seuraavasti:

  • The evidence based “quality mark” has been misappropriated by vested interests
  • The volume of evidence, especially clinical guidelines, has become unmanageable
  • Statistically significant benefits may be marginal in clinical practice
  • Inflexible rules and technology driven prompts may produce care that is management driven rather than patient centred
  • Evidence based guidelines often map poorly to complex multimorbidity

Vapaasti suomennettuna: Evidenssin (näytön) ”laatumerkkiä” voidaan käyttää epäsopivasti; käypä hoito -suositukset ovat tulleet laajuudeltaan hallitsemattomiksi; tilastollisesti merkitsevät hyödyt voivat olla marginaalisia käytännön kliinisen työn kannalta; joustamattomat säännöt ja teknologian ohjaavuus voi johtaa potilaskeskeisen hoidon sijasta hallintovetoiseen hoitoon; näyttöön nojaavat hoitosuositukset sopivat usein huonosti monimutkaisiin monisairaustapauksiin.

Samantyyppisesti asiaa pohtivat myös Pekka Louhiala ja Harri Hemilä (2005) yli kymmenen vuotta sitten.

Kardiologian professori (emeritus) Desmond J Sheridan (2016) analysoi syitä siihen, miksi EBM on ollut niin merkittävä ilmiö ja miksi sillä on ollut niin laajalle ulottuva – sekä myönteinen että kielteinen – vaikutus kliinisessä lääketieteessä ja terveydenhuollossa.

Lobbying!

Selected truths advance causes,

over-simplifications beguile us,

rhetoric diverts and distracts us.

The Pied Piper of our age!

(Desmond J Sheridan. Evidence-Based Medicine:Best Practice or Restrictive Dogma (pp. v-vi). Kindle Edition)

Aika harva asia on joko hyvä tai paha, tehokas tai tehoton. Tämä pätee niin erilaisiin hoitoihin kuin niiden tutkimukseenkin. Se pätee myös EBM-ilmiöön. Aiheesta on kirjoitettu 1990-luvulta lähtien. Professori Sheridan on pitkän linjan sydänlääkäri ja hän arvostaa tieteen ohella lääkäreiden käytännön kliinistä kokemusta. Hän kunnioittaa EBM:n saavutuksia, mutta myös kritisoi sitä erityisesti käytännön lääkärin työn näkökulmasta.

Historiaa

EBM:n tärkein tukipilari on RCT – Randomized Clinical Trial eli satunnaistettu kliininen koe. Se on tieteellinen koeasetelma, jossa potilaat jaetaan satunnaisesti hoito- ja yhteen tai useampaan vertailuryhmään. Ryhmien jäsenet eivät yleensä tiedä, kuuluvatko he tutkimus- vai vertailuryhmään. Koehenkilöiden sokkoistaminen (blinding) tarkoittaa sitä, että he eivät tiedä, saavatko tutkittavaa eli vaikuttavaa hoitoa (kuten lääkettä) vai plaseboa (eli vaikuttamatonta ainetta tai hoitoa). Jos tutkimus tehdään kaksoissokkokokeena, silloin myöskään hoitava henkilö ei tutkimustilanteessa tiedä, kumpaa – vaikuttavaa vai muuta ainetta tai hoitoa – hän potilaalle antaa. Sen tietää vain tutkija. Sekä potilas että lääkäri osallistuvat siis tutkimukseen ”sokkoina”. Järjestelyllä halutaan poistaa hoitajan ja hoidettavan tunnetekijät, kuten odotusten, uskon ja kokemuksen vaikutus. Tämä menettely sopii lähinnä vain lääketutkimuksiin. Kaikissa muissa hoitomuodoissa potilaan kanssa työskentelevää hoitajaa ei voi sokkoistaa niin, että hän ei tietäisi millaista hoitoa potilaalleen on tarjoamassa.

Monituhatvuotisessa hoitamisen historiassa RCT sellaisena kuin se nykyisin nähdään, on hyvin tuore ilmiö. Ensimmäisen RCT-kokeen toteutti Medical Research Council Englannissa vuonna 1946. Sittemmin siitä tuli näyttöön perustuvan lääketieteen kultainen standardi, joka on vuosikymmenien kuluessa alkanut määritellä, mikä on hyvää tiedettä ja hyvää hoitoa.

EBM:n kultaista periaatetta eli sokkoistettua vertailevaa tutkimusta on kuitenkin käytetty jo paljon aikasemminkin, esimerkiksi tutkittaessa animaalista magnetismia, jota sittemmin alettiin kutsua hypnoosiksi.

EBM:n käsite ja ajattelutapa syntyi 1990-luvun alussa tarpeesta varmistaa, että lääkäreiden käyttämät hoitomuodot ovat todella vaikuttavia. Pitkän kliinisen kokemuksen rinnalle kaivattiin ”kovempaa” ja tieteellisesti perusteltavissa olevaa todistusta hoitamisen tehosta.

”Yksi menestyneimmistä lääketieteen kampanjoista lähihistoriassa”

Vuonna 1991 McMaster yliopiston epidemiologien ryhmä otti käyttöön uuden käsitteen ”Evidence Based Medicine”. Tämä ajattelutapa, ”paradigma” lääketieteen käytännössä levisi nopeasti terveydenhuoltoon ja lääkärien tietoisuuteen. Se levisi median välityksellä myös väestölle. Listatessaan vuonna 2007 lääketieteellisiä virstanpylväitä British Medical Journal BMJ osoitti, että näyttöön perustuva lääketiede oli yksi menestyneimmistä lääketieteen kampanjoista lähihistoriassa.

Kirjassa Evidence-Based Medicine Best Practice or Restrictive Dogma (Näyttöön perustuva lääketiede. Hyviä käytäntöjä vai rajoittava dogmi) professori Sheridan pohtii asioita, joita näyttöön perustuvan lääketieteen liike on ajanut. Hän analysoi, miksi monet kliinikot ja filosofit aikanaan vastustivat hoitamisen hyötyjä ja vaikuttavuutta yksinkertaistavaa evidenssin (näytön) määrittelyä ja käsitettä näytön hierarkiasta.  Kaikki eivät edelleenkään allekirjoita hierarkian ideaa eli sitä että tutkimusmetodi määrittelisi sen, millainen todistus hoidon hyödyistä on arvokkainta ja mikä taas vähemmän arvokasta.

Typistetty näyttöideologia ei hyödytä potilasta

Kirjoittaja väittää, että jotkut EBM:n opinkappaleet ovat vastakkaisia lääkäreiden arvomaailmalle, jonka tärkein periaate on, että lääkäreiden kuuluu pitää huolta siitä, että yksittäisiä potilaita hoidetaan hyvin. Hänen mukaansa yksinkertaistettu ja typistetty EBM-ideologia ja sen opinkappaleet ovat itse asiassa vaikuttaneet terveydenhuollon ja sen johtamisen ongelmiin. Kirjassaan hän selvittää, kuinka vertaileva epidemiologinen tutkimus, johon näyttöön perustuva lääketiede nojaa, tuli korvaamaan kliinistä tiedettä ja aiheutti sen vuoksi käytännön terveydenhuollossa haasteita.

Tieteellisesti perusteltu näyttö eli evidenssi lääkärin työkäytäntönä on nyt kaikkialla länsimaissa omaksuttu määrittämään lääkäreiden ammatillisuutta ja sen arvoa. Jokaisen lääkärin on nykyisin pidettävä tämä mielessään hoitaessaan potilaita.

Kirjoittajan mukaan näyttöön perustuva lääketiede on yksi monista lääketieteellisten ammattien (yleislääkäreiden, erikoisalojen lääkäreiden ja lääkäritutkijoiden) työtä ohjaavista arvoista. Ei ainoa.

EBM ei saa ylittää potilaan etua

Seuraavassa kuvaan tiivistetysti ja vapaasti suomennettuna professori Sheridanin näkemyksiä EBM:stä ja parantamistyötä ohjaavista arvoista:

Lääkärin työssä EBM ei saa ylittää potilaan etua, esimerkiksi potilaan toiveita ja tuntemuksia. Tulevaisuudessa näytön pitää perustua periaatteille, joita ohjaa lääkintäkäytäntö laajasti ymmärrettynä. EBM se ei voi olla, koska sillä on rajoittunut missio ja agenda (tavoite ja toimintasuunnitelma) ja se sivuuttaa tärkeitä potilaiden hoitoon vaikuttavia asioita.

EBM-liike on esittänyt itsensä hyvin voimakkaasti riippumattomaksi taloudellisista intresseistä terveydenhuollossa; kuitenkin se on ollut liian lähellä poliittista valtaa ja niitä voimia, jotka ovat vastuussa terveydenhuollon päätöksistä ja uudistuksista poliittisella tasolla.

Itseasiassa näyttöön perustuvan lääketieteen vaikutus terveydenhuoltojärjestelmän tasolla on vienyt huomiota pois alueilta, jotka ovat äärimmäisen tärkeitä potilastyön kannalta.

Muodollisesti näyttöön perustuva lääketiede tuli käyttöön vuonna 1992, kun JAMA:n artikkelin myötä EBM:stä tuli ”tarkka, järkevä ja luotettava tapa käyttää nykyisin tiedossa olevaa parasta näyttöä tehtäessä päätöksiä potilaan hoidosta”. Toisin sanoen näyttölääketieteen mukainen hoitokäytäntö tarkoittaa kliinisen asiantuntemuksen ja parhaan käytettävissä olevan, systemaattisen tutkimuksen tuottaman näytön yhdistämistä.

Ensi lukemalta tämä vaikuttaa erinomaiselta ja täysin ymmärrettävältä, mutta kuitenkin se on melko epäselvä. Määritelmässä ei spesifioida, mitä tarkoitetaan ”parhaalla näytöllä” eikä kuinka ja millä tavoin tämä näyttö pitäisi kussakin tapauksessa hankkia.  Systemaattista tutkimustakin on monenlaista. Juuri nämä kysymykset ovat olleet erimielisyyksien syynä näyttölääketieteestä keskusteltaessa.

EBM vastasi ajan haasteisiin

Termi oli siis 1990-luvulla uusi eikä sitä ollut aikaisemmin käytetty terveydenhuollon alalla. Se antoi potkua järjestämän uudistamiseen. Sitä tarvittiin, jotta voitaisiin hallita 1970-luvulla alkanutta lääketieteellisen informaation räjähdysmäistä kasvua.

1990-luvun loppuun mennessä oli käynyt selväksi, että tarvittiin uusia menetelmiä hallita lisääntyvää tieteellisen informaation määrää. Tutkimusta tuotettiin koko ajan yhä enemmän. EBM-liike on merkittävästi kehittänyt lääketieteen opetusta ja käytäntöä. Nopea kliinisen tutkimuksen lisääntyminen ja tarve julkaistun informaation ja disinformaation parempaan käsittelyyn on vauhdittanut EBM:n kehittymistä.

Kuitenkin näyttöön perustuvan liikkeen idea oli samalla ”luonut” uuden metodin harjoittaa lääkärin ammattia ja tämä puoli liikkeestä näyttää vähemmän luotettavalta, kun sitä tutkitaan lääkärin työn arkisessa kontekstissa: tavallisen työpäivän tai -viikon potilaskontakteissa ja asiayhteyksissä. Vuonna 1992 julkaistussa artikkelissa annettiin kaksi erilaista tapaa toimia potilaan kanssa: menneisyyden ja tulevaisuuden tapa.

Menneisyyden tapa oli se, että lääkäri luotti oppimaansa ja tunnettuihin alansa auktoriteetteihin. Tulevaisuuden tapaa merkitsi sitä, että lääkäri nopeasti selvittää kirjallisuudesta, millaista tutkimusta aiheesta on julkaistu ja tämä kirjallinen informaatio ohjaa hänen kliinistä työtään.

Lähdettiin siis siitä, että näyttö, joka perustui kokemukseen ja kollegoiden, muun muassa senioriasemassa olevien kollegoiden, näkemyksiin voi olla epäluotettavaa. Sen sijaan, kun informaatiota otetaan suoraan kirjallisuudesta, niin se on silloin ylivoimaisesti parempaa potilastyössä ja näin ollen lääkärin kuuluu oppia lukemaan näitä kliinisiä, vertailevia tieteellisiä tutkimuksia. Tämä näyttääkin ilmeiseltä nykypäivänä, ja tutkimusinformaation virran vain edelleen voimistuessa epäilemättä on tärkeää painottaa tätä seikkaa.

EBM-liike perustui pitkälti kliinisen epidemiologian tutkimusalan kehittymiseen. Tästä näkökulmasta kysymys olikin tuolloin aivan uudesta lääkäreiden käytännön työtä ohjaavasta lääketieteen paradigmasta. Se painotti kliinisistä vertailevista tilastollisiin todennäköisyyksiin nojaavista tutkimuksista saatavaa näyttöä sen sijaan, että potilaan tutkiminen nojaisi intuitioon ja epäsystemaattiseen kliiniseen kokemukseen tai patofysiologiaan riittävänä syynä kliiniseen päätöksentekoon.

Tämä aiheutti professori Sheridanin mukaan tuolloin seniorilääkärikunnassa ja kokeneissa kliinikoissa hämmennystä. Myöhemmin EBM-asiakirjat ja dokumentit kuitenkin tunnustivat kliinisten taitojen ja psykologisten seikkojen merkityksen ja roolin ja hyväksyivät esimerkiksi, että myötätunto ja sensitiivisyys potilaiden emotionaalisia tarpeita kohtaan on tärkeää.

Silti EBM:n peruskonsepti julisti ideaa evidenssin hierarkiasta lääketieteessä.

Tässä ajattelussa satunnaiset kliiniset kokeet (RCT Randomized Clincal Trials) olivat huipulla ja kaikkia muita näytön muotoja pidettiin vähemmän laadukkaina ja vähemmän luotettavina. Tavanomaisten kliinisten taitojen opettaminen lääkärikoulutuksessa katsottiin toki tarpelliseksi edelleenkin, mutta näitä taitoja piti opettaa sellaisen henkilön ohjauksessa, joka oli koulutettu näyttöön perustuvan lääketieteen menetelmiin.

Näin EBM-liike oli vahvistamassa tietä tulevaisuuteen. Tällä tavoin ajateltiin opiskelijoiden oppivan, kuinka ”täsmällisesti määritellä potilaan ongelma” ja ”mitä informaatiota tarvittaisiin sen ratkaisemiseksi”. Tätä kutsuttiin kriittiseksi tarkasteluksi, jota ei EBM:n mukaan ollut osattu ennen, vanhojen opetusmenetelmien aikana.

Liike vaikutti huomattavasti siihen, että kliinisen tutkimuksen arviointi ja tulkinta tuli systemaattiseksi ja se sai oman formaattinsa. Tämä olikin tärkein liikkeen tavoite ja siinä se oli menestyksekäs.

Vähemmän menestyksekäs se oli lanseeratessaan näytön hierarkian käsitteen joka joutuikin ankaran kritiikin kohteeksi, koska se epäonnistui ottamaan huomioon prosessin, jolla uutta tietoa hankitaan. Toiseksi, se esitti liian yksinkertaistetun näkemyksen kliinisestä diagnoosista ja potilaan ohjauksesta, noista lääkärin tärkeistä työkaluista.

Kohti valoisampaa tulevaisuutta

Desmond Sheridanin näkemykset auttavat ymmärtämään Suomessa lääkäreiden kesken parhaillaan käytävää kiistaa siitä, millaista on tiettyjen sairauksien, vaivojen ja tilojen hyvä, käypä hoito. Esimerkiksi Ville Pöntynen ja muut kilpirauhaspotilaita, väsymysoireyhtymästä tai fibromyalgiasta kärsiviä potilaita hoitavat lääkärit käyvät kädenvääntöä siitä, mikä on riittävän ”oikeaa” hoitoa. ”Oikealle” ei voi olla absoluuttista, täysin tarkkarajaista näyttöön perustuvaa vastausta. Silti hoitamisen hyvyyttä ei voi pitää vain mielipidekysymyksenä.

Greehalgh ym (2014) ehdottavat, että todelliseen, oikeaan näyttöön perustuvaa hoitoa pitäisi kehittää seuraavasti:

  • Makes the ethical care of the patient its top priority
  • Demands individualised evidence in a format that clinicians and patients can understand
  • Is characterised by expert judgment rather than mechanical rule following
  • Shares decisions with patients through meaningful conversations
  • Builds on a strong clinician-patient relationship and the human aspects of care
  • Applies these principles at community level for evidence based public health

Vapaasti suomennettuna: Otetaan potilaan eettinen hoitaminen prioriteetiksi; sovelletaan sellaista yksilöllistä näyttöä, jonka kliinikot ja potilaat voivat ymmärtää; turvaudutaan asiantuntijan arvioon mieluummin kuin mekanistisiin sääntöihin; käydään potilaan kanssa (hänelle) merkityksellistä keskustelua ja jaetaan päätöksentekoa; rakennetaan vahva hoitaja-potilas -suhde ja omaksutaan hoitamisessa humanistinen asenne; sovelletaan näitä periaatteita perusterveydenhuollossa ja yhteisötasolla näyttöön perustuvan kansanterveystyön edistämiseksi.

Viitteitä

Pekka Louhiala ja Harri Hemilä. Näyttöön perustuva lääketiede – hyvä renki mutta huono isäntä. Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim. 2005;121(12):1317-25. http://www.duodecimlehti.fi/lehti/2005/12/duo95036

Desmond J Sheridan. Evidence-Based Medicine: Best Practice or Restrictive Dogma. Imperial College Press. 2016

Trisha Greenhalgh, Jeremy Howick, Neal Maskrey 2014. Evidence based medicine: a movement in crisis? BMJ. 2014; 348: g3725. Published online 2014 Jun 13. doi:  10.1136/bmj.g3725

Pseudoskeptikkojen näennäistiede

 

nanopallotSuomessa toimii Skepsis ry -niminen yhdistys. Se väittää olevansa tieteellinen yhdistys, jonka tarkoituksena on edistää kriittistä ajattelua sekä tieteeseen ja järkeen perustuvaa käsitystä maailmasta. Yhdistys on vastikään osoittanut kritiikkinsä Keski-Pohjanmaan kansanopistolle näennäistieteellisten terveyskurssien sisällyttämisestä koulutusvalikoimaansa. Skepsis halventaa opistoa julkistamalla sen huuhapalkinnon saajaksi.

Opistossa tarjotaan kursseja muun muassa suomalaisista perinnehoidoista, kuten kalevalaisesta jäsenkorjauksesta, kiinalaisesta lääketieteestä ja homeopatiasta. Kaikkien näiden hyödyistä terveyden edistämisessä ja sairauksista toipumisessa on olemassa tieteellisesti osoitettua näyttöä.

Vuonna 1996 yhdistys kritisoi pseudotieteellisyydestä Anja Rautajoen kirjaa Parantava kosketus. Kirjassa kuvataan kosketushoitoja. Niiden hyödyistä on myöskin kertynyt – varsinkin kymmenen viime vuoden aikana –  runsaasti tutkimusnäyttöä. Kosketuksella on sekä psyykkisesti että myös fysiologisesti vaikuttavaa parantavaa tehoa.

touch

Ylen nettisivuillaan julkaiseman uutisjutun mukaan ”Skepsis korostaa palkintoperusteluissaan, ettei erityisesti julkisella rahalla tuettavien oppilaitosten tulisi antaa minkäänlaista sijaa näennäistieteen levittämiselle.”  Jutussa ei tosin kerrota, miten Skepsiksen huuhaaksi nimittämät hoidon ja terveyden edistämisen muodot ovat näennäis- eli pseudotiedettä.

Skepsis on siis huolissaan pseudotieteen leviämisestä ja siksi tiedottaa julkisuuteen huuhaapalkintonsa välityksellä mielipiteensä.

Mistä tällainen toiminta kertoo?

Se kertoo ennen muuta yhdistyksen pseudoskeptisyydestä. Näennäisskeptisyys on sitä, että esitetään mukatiedekritiikkiä. Todellisuudessa kritiikki ei kuitenkaan millään tavalla liity tieteeseen eikä sitä perustella julkisesti ja avoimesti saatavilla olevilla tieteellisillä tutkimuksilla, vaan ns. tiedeauktoriteettien näkemyksillä, joita niitäkään ei esitetä julkisesti arvioitaviksi. Ne esitetään itsestäänselvyyksinä. Pseudoskeptisyys viittaakin joko tietämättömyyteen tai älylliseen epärehellisyyteen. Kumpikin on tieteen näkökulmasta vaarallista.

Tieteessä on näet kyse epävarmuuden kartoittamisessa. Se pyrkii kuvaamaan ja ymmärtämään maailman ilmiöitä, joita ei vielä tunneta tai ymmärretä. Mitään lopullista varmuutta tiede ei tuo, ja yleensä tieteelliset löydökset esitetään joko empiirisen aineiston perusteella todennäköisyyksinä tai loogiseen päättelyyn tuloksena (kuten matematiikassa).

Jotta Keski-Pohjanmaan kansaopiston kansansivistystyötä voisi nimittää pseudotieteelliseksi, pitäisi tutkimusnäyttöön perustuen osoittaa, mikä nimenomainen seikka Skepsiksen huuhaaksi määritellyissä kursseissa on pseudotiedettä. Tätä Skepsis ei osoita eikä se sitä mitenkään pystykään osoittamaan, koska monista virallisen terveydenhuoltojärjestelmämme ulkopuolisista hoitomuodoista (kuten kiinalaisesta lääketieteestä, homeopatiasta ja jäsenkorjauksesta) on olemassa tutkimusnäyttöä, kahdesta ensiksi mainitusta jopa runsaasti.

Kiinalaisen lääketieteen näytöistä ei edes juuri kiistellä. Homeopatiatutkimuksista sen sijaan käydään kansainvälisestikin tiedekiistoja, mutta sen toimivuudesta on tutkimusnäyttöä. Sitä löytyy muun muassa PubMedistä.

Homeopatia ja Sveitsi, huuhaa ja USA

Skepsiksen logiikalla yhdistyksen pitäisi myöntää huuhaapalkinto myös Sveitsin, Saksan ja Iso-Britannian hallituksille, joiden päätöksin homeopaattiset hoidot korvataan sairausvakuutuksesta. Why alternative therapies are covered by health insurance.  Loogisuuden nimessa Skepsis joutuisi lähettämään huuhaapalkintonsa  yli puolelle Yhdysvaltain ja Norjan sairaaloista, sillä niissä käytetään täydentäviä hoitomuotoja, joiden tausta-ajatus ei nojaa moderniin biolääketieteeseen, mutta joiden on osoitettu  auttavan potilaita heidän toipumisessaan. Tutkimuksia löytyy esimerkiksi BioMed Centralista

Huuhaapokaali menisi myös Yhdysvaltain kansallisen terveysinstituutin tutkimusyksikölle  National Center for Complementary and Integrative Health. Keskus tutkii ei-biolääketieteellisten hoito- ja terveyden edistämisen muotojen toimivuutta. Samaan palkinnonsaajien joukkoon kuuluisivat lähes kaikki Suomen työväenopistot. Niissä nimittäin opetetaan joogaa ja mindfulness-meditaatiota.

Skepsiksen katsannossahan nämä ovat pseudotieteellisiä, sillä niiden hyvinvointia lisäävän vaikutuksen ajatus ei nojaa modernin länsimaisen lääketieteen dogmiin. Mindfulnessin hyödyt on silti – vihdoinkin – myönnetty suomalaisessakin lääketiedeyhteisössä, vaikka käytännön terveydenhuollossa sitä käytetäänkin hyvin vähän.

Se, että näiden hoitosuuntausten tausta-ajattelu ei perustu biolääketieteen fysikaalis-kemialliseen ihmiskuvaan, ei tee niistä tietenkään väheksyttäviä tai pseudotieteellisiä. Väärinkäsityksen välttämiseksi ilmoitan, että en aja erityisesti homeapatian tai kiinalaisen tai minkään mukaan yksittäisen hoitonäkemyksen asiaa, vaan ajan järkevyyden, tieteellisyyden, monimuotoisuuden ja avoimuuden periaatteiden toteutumista niin terveystieteissä, käytännön terveydenhuollossa kuin kansansivistystyössäkin.  Katson, että tästä hyötyvät kansalaiset. He ansaitsevat parasta mahdollista hoitoa  – niin biolääketieteellistä kuin muidenkin tieteenalojen tutkimusnäyttöön perustuvaa hoitoa. Ristiriitaa lääketieteellisen ja muun tieteellisen tutkimuksen välillä ei tarvita. Tarvitaan yhteistyötä.

Yle Radio Suomi teki äskettäin aiheesta asiallisen keskusteluohjelman sekä sen perusteella nettijutun otsikolla Lääketieteen ja täydentävien hoitojen vastakkainasettelu ei auta potilasta.

Turhia ristiriitoja

Pseudoskeptikot sekoittavat tieteen ja käytännön joko tietämättömyyttään tai tahallaan pyrkimällä rakentamaan turhia ristiriitoja. Tieteestä ja pseudotieteestä puhuttaessa on hyvä pitää mielessä, että nykyinen julkisesti rahoitettava terveydenhuoltojärjestelmämme nojaa vain osittain tieteellisten tutkimusten antamiin tuloksiin. Se ottaa soveltuvin osin käyttöönsä tutkimusten tuloksia, mutta suurelta osin hoitoa koskevat päätökset ja ratkaisut nojaavat muihin seikkoihin kuin tieteeseen. Taustalla ovat raha, valta, politiikka, ammattiyhdistystoiminta, maailmakuvat, ajatustottumukset jne.

Terveydenhuollossa nykyisin käytössä olevista hoitomuodoista on BMJ:n tekemän selvityksen mukaan reilusti alle puolella tukenaan kliinisin kokein osoitettu tutkimusnäyttö. What conclusions has Clinical Evidence drawn about what works, what doesn’t based on randomised controlled trial evidence?

Tähän tieteellisen näytön muotoon (RCT = randomized contolled trial) pseudoskeptikot ilmeisesti viittaavat tieteestä puhuessaan, vaikka eivät sitä avoimesti sanokaan. RCT on kuitenkin vain yksi hoitamisen hyödyllisyyttä, vaikuttavuutta, tehoa ja toimivuutta osoittava tieteellinen metodi. Pelkän metodin ei pitäisi koskaan ohjata tieteellistä ajattelua.

Tiede ei ole arvovapaata. Kaikkialla maailmassa siihen vaikuttavat raha, politiikka ja valta kuten terveydenhuoltojärjestelmien kehittämiseen. Pitkällä aikavälillä, kunnes kertyy riittävästi vallitsevaa tiedeparadigmaa haastavia, empiiriä havaintoja, tiedekin uudistuu ja ottaa tutkittavakseen asioita, jotka sotivat vallitsevaa tiedekäsitystä vastaan. Tämä prosessi on hidas. Kyse on tiedeparadigman muutoksesta. Suomessa terveystieteissä tällä hetkellä vallitsee materialistis-reduktionistinen biolääketieteen paradigma. Tiede edistyy, kun uudet teoriat maailmasta (esimerkiksi ihmisestä ja hänen hoitamisestaan) havaitaan edeltäjiään totuudenkaltaisemmiksi.

Historiallisesti skeptikot ovat vaikuttaneet tieteellisen ajattelun uudistumiseen esittämällä sellaisia kysymyksiä kuin ”Miten voimme tietää jotakin ja millä tämän tiedon voi perustella”.  He ovat kyseenalaistaneet totuttuja ajattelutapoja tieteessä. Tieteellinen maailmankuva on ajattelutapa, joka ei lukitse ennakkoon oikeaksi tai vääräksi jotakin tiettyä teoriaa, metodia tai taustafilosofiaa.

Pseudoskeptikoille suosittelen tuoretta tietokirjaa Skeptisismi Epäilyn ja etsimisen filosofia. Siinä (s. 382) todetaan muun muassa. että ”on tieteen pelisääntöjen vastaista pohjata ajattelu sokeasti luotettuihin auktoriteetteihin tai omiin pinttyneisiin ennakkoluuloihin, joita ei ole asetettu kriittisen harkinnan kohteiksi”. 

Pseudoskeptinen ajattelu sisältää runsaasti piirteitä kriittisen ajattelun puutteesta. Se pyrkii suojelemaan kansaa joltakin muka pseudotieteelliseltä pahalta, jota se ei kuitenkaan millään tavalla yksilöi eikä perustele.

Kysynkin, mikä kiinalaisessa lääketieteessä, homeopatiassa ja kalevalaisessa jäsenkorjauksessa on pseudoskeptikkojen mielestä haitallista tai kielteistä niiden käyttäjille? Millaisin argumentein he perustelevat vaatimustaan,  että julkisilla varoilla ei saisi opettaa kansanopistossa kiinalaista lääketiedettä? Kenelle ehkäisevään terveydenhoitoon voimakkaasti suuntautunut kiinalainen lääketiede on epäedullista? Samat kysymykset esitän homeopatiasta ja jäsenkorjauksesta.

Avoin ja asiallinen keskustelu olisi paikallaan.

Pseudoskeptikoiden yhdistys kritisoi vapaata kansansivistystyötä tekevää Keski-Pohjanmaan kansanopistoa näennäistieteellisten terveyskurssien sisällyttämisestä koulutusvalikoimaan. Tätä kummallista väitettä he perustelevat oletuksella, että olisi muka olemassa yksi ja ainoa lääketiede ja sekin vain tietynlainen. Tätä tietynlaisuutta skeptikot eivät kuitenkaan tuo teksteissään julki, mutta se näkyy selkeästi heidän perusteluissaan. Se näyttää olevan materialistiseen reduktionismiin, kemiaan ja fysiikkaan nojaava biologinen teoria ihmisestä  ja RCT-näyttö. Tässä tiedemallissa ei ole sijaa tietoisuudelle, mielelle ja tunteille.

Sitä paitsi kansanopisto ei väitäkään kurssejaan koululääketieteellisiksi (moderni biolääketiede). Kurssien rinnastus koululääketieteeseen, kuten skeptikot huuhaaperusteluissaan tekevät,  on siis harhaanjohtava ja virheellinen ja rakentaa turhaa ja kansalaisten kannalta haitallista ristiriitaa. Kenen etu tällaisen ristiriidan rakentaminen on?  Ei ainakaan kansalaisten, sillä hehän käyttävät tutkimusten mukaan sekä koululääketieteen että muita terveys- ja hyvinvointipalveluja rinnakkain, ei vaihtoehtoina toisilleen. Ks. tarkemmin Aarva 2015.

Hammaslääkäri ja hypnoterapeutti Kati Sarvela esittää Skepsiksen toiminnasta kommentin facebook-sivuillaan:  ”Minusta Skepsis voisi antaa seuraavan palkinnon länsimaiselle kirurgialle; nykytietämys vahvistaa, että vuosikymmenien aikana on tehty valtava määrä turhia leikkauksia, joiden hoitotulokset eivät poikkea lumeesta. Nykyinen plasebotutkimus on alkanut valaisemaan yhä enemmän sitä kiehtovaa tosiasiaa, että potilaan paranemisessa lume, eli kokemusvaikutus, on paljon, paljon luultua suurempi. Voimme sanoillamme ja rituaaleilla edistää paranemista tai heikentää sitä. Ihminen ei ole biologinen kone, vaan sosiaalinen ja tunteva kehomieli.”

Lisäisin tähän, että muuttuakseen uskonnonomaisesti vain yhteen terveystielliseen näkemykseen nojautuvasta  pseudoskeptisyydestä todellisen skeptisyyden edustajiksi, Skepsis ry:n jäsenten kannattaisi lisätä kriittistä ajatteluaan. Perehtyminen esimerkiksi tuoreimpaan kansainväliseen tutkimukseen masennus- ja psykoosilääkkeiden käytöstä ja vaikutuksista (aihepiiri koskee puolta miljoonaa suomalaista) sekä  kansainväliseen plasebotutkimukseen auttaisi Skepsistä tieteeseen ja järkeen perustuvan maailmakuvan kehittämisessä.  Tieteellinen skeptisyys on todella tärkeä asia.

Liityn heti Skepsiksen jäseneksi, kunhan tieteellisen skeptisyyden kriteerit täyttyvät yhdistyksen toiminnassa: epädogmaattisuus,  tieteen ehdottoman avoimuuden ja julkisuuden puolustaminen, tiedevilppien  ja tieteen väärinkäytösten paljastaminen, auktoriteettiuskosta luopuminen eli kriittinen suhtautuminen tiedeauktoriteettien julistamiin tieteellisiin ”totuuksiin”.