Tag Archive | sote

Tiede, käytäntö ja politiikka

KukkoNyt on sote kovasti esillä. Minäkin viittaan siihen, vaikka kirjoitukseni koskeekin tutkimusta ja sen suhdetta terveyspolitiikkaan, erityistapauksena muut kuin tavanomaiset hoitomuodot.

Usein kuulee väitettävän, että heti kun jokin muu kuin terveydenhuollon työkalupakissa nykyisin oleva hoitomuoto  on osoitettu tieteellisin menetelmin tehokkaaksi ja turvalliseksi, lääketiede ottaa kyllä sen käyttöön.

Tällaisia, ”jos olisi tutkimusnäyttöä, niin lääketiede omaksuisi” -hoitomuotoja ovat esimerkiksi perinnehoidot, yrttilääkintä ja monet muut  täydentäviksi luokiteltavat, terveyssysteemimme ulkopuolella tai sen marginaalissa toimivat  hoitomuodot. Väitteen mukaan ”käyttöön oton jälkeen” ne eivät sitten olisikaan enää ”täydentäviä”, vaan tavanomaisia, lääketieteellisiä ja siten hyväksyttyjä, koska niistä on tutkimusnäyttöä. Olen kirjoittanut tästä ajattelusta aikaisemminkin, esimerkiksi  yli kolme vuotta sitten:  Tiede, hoitaminen, usko ja huuhaa

Äkkiseltään väite tutkimuksen edellyttämisestä jonkin hoidon hyväksymiselle kuulostaa loogiselta. Argumenttia on käytetty ahkerasti,  ja se on saanut julkisuutta niin, että  se ymmärretään jo melkein faktaksi,  johon valtaosa ihmisistä uskoo. Väite perustukiin yleiskuvaukseen tieteen luonteesta eli siihen, että tiede koko ajan korjaa itse itseään.

Mutta asiassa on eri puolia. Väitteen oikeaksi todistamisessa on nimittäin haasteita.

Neljä haastetta

Ensinnäkin väite, että lääketiede ylipäänsä voisi ottaa jonkin hoitomuodon käyttöön ei kestä tarkempaa tarkastelua, sillä lääketiede ei ole terveydenhuollon käytäntöä, vaan tiedettä. No, voidaan toki ajatella, että sanalla ”lääketiede” on kaksoismerkitys. Toinen viittaa tieteeseen ja toinen käytäntöön. Koska kaksoisviittaus väistämättä sekoittaa pakkaa, niin sekavuuden välttämiseksi käsite pitäisi aina erikseen tarkentaa, kun puhutaan tieteestä tai kun puhutaan käytännöstä. Jos näin ei tehdä, niin ”lääketiede ottaa käyttöön” -lauseen merkityskin jää epäselväksi.

Väitteessä oikeasti viitataankin terveydenhuoltojärjestelmään (se ottaa käyttöön) eikä lääketieteeseen (joka ei voi ottaa käyttöön hoitomuotoja). Käytännön elämässä lääkärin työ ei ole sama asia kuin lääketiede. Psykologin työ ei ole psykologian tutkimusta. Sairaanhoitaja ei ole hoitotieteen tutkija. Kaikki he ovat terveydenhuollon ammattihenkilöitä.  Toisin sanoen lääketiede (sen kummemmin kuin psykologia, hoitotiede tai mikä muu tieteenala tahansa) ei ota käyttöön yhtään mitään, ei hoitomuotoja eikä lääkkeitä. Se tutkii niitä ja tutkijat kirjoittavat löydöksistään tutkimusraportteja.

Näitä tutkimusraportteja, jotka tavallisesti julkaistaan vertaisarvioiduissa tiedelehdissä, hoitohenkilöstö sitten soveltaa omassa työssään. Terveyspolitiikasta päättävät hyödyntävät niitä rakentaessaan terveydenhuoltojärjestelmää. Tällaisesta prosessista on kyse myös meneillään olevassa suomalaisessa sote-uudistuksessa. Parhaillaan on nähtävissä, kuinka kovaa ja rankkaa terveyspoliittista kädenvääntöä käydään  eri intressiryhmien  (poliittisten ja ammatillisten) kesken.

Toiseksi sote-kamppailu osoittaa, että julkiseen terveydenhuoltoon sisällytettäviä palveluja ei määritä yksin tiede ja tutkimus. Kyse on rahasta ja siten politiikasta, terveyspolitiikasta. Terveydenhuollon organisointia, hallintoa ja rahoitusta ohjaavat tieteellisen tutkimuksen ohella käytännön kokemukset (ammattilaisten ja asiakkaiden) sekä erityisesti poliittiset ja ammatilliset intressit. Erilaiset eturyhmittymät voivat vaikuttaa paljon enemmän kuin tutkimusraportit konsanaan.

Vaikka siis jonkin  hoitomuodon hyödyistä olisikin kiistatonta tutkimusnäyttöä, se ei automaattisesti johda hoitomuodon käyttöön ottoon julkisessa terveydenhuollossa (katso myös neljäs haaste alla).

Kolmanneksi, tutkimusmetodologiaa voidaan käyttää ohjaamaan käsitystä siitä, millainen tutkimus on hyvää.  Tämä tarkoittaa sitä, että ennakkoon määritellään, millaisin tutkimusottein ja menetelmin on tuotettava riittävä ja pätevä tutkimusnäyttö. . Tutkimusmetodologiaa (=teoriat ja menetelmät) voidaan siis käyttää keinona ohjata poliittista päätöksentekoa.

Esimerkiksi jos terveydenhuollon palvelujen käyttöön ottamiseksi tai laadun arvioimiseksi tärkeimpänä tieteellisenä näyttönä pidetään lääketieteen kultaista standardia, plasebokontrolloitua satunnaistettua kliinistä koetta, suuri osa terveystutkimuksesta jää ”vähemmän arvokkaan tutkimuksen luokkaan”. EBM pyramidi1

EBM (evidence based medicine) -pyramidi kuvaa nykyisin vallalla olevaa terveystutkimuksen paradigmaa, jonka mukaan korkein ja siis parhain näyttö saadaan satunnaistettujen (usein vielä plasebo)kontrolloitujen kliinisten tutkimusten perusteella laadituista meta-analyyseista tai systemaattisista katsauksista. Malli on hyvä, mutta se ei sovellu läheskään kaikkeen terveyspalveluiden vaikuttavuuden tai tehokkuuden tutkimukseen. Pyramideja tai kolmioita on julkaistu monenlaisia. Peursperiaate on, että pyramidin kärjessä on se parhain näyttö.

EBM pyramidi2

Kuitenkaan esimerkiksi terveyden edistämistoiminnan (kuten lainsäädäntö, hintapolitiikka, rajoitukset ja terveyskasvatus ja valistus) tai palvelujärjestelmän tehokkuuden tutkimuksessa ei voida käyttää tuota biolääketieteen kultaisen standardin tutkimusotetta.

THL Terveyden edistäminen 1paranneltuhttps://www.slideshare.net/THLfi/terveyden-edistmisen-mittaaminen-ja-kustannusvaikuttavuusTHL Terveyden edistäminen 2Silti terveyttä edistävää politiikkaa pitää voida perustella tutkimuksilla, joita tehdään esimerkiksi yhteiskunta-, talous-  ja käyttäytymistieteiden metodeilla.  Toisin sanoen, hoitomuodot, jotka eivät ole biolääketieteen teorian mukaisia, vaan jotka sijoittuvat hoitamisen ja terveyden edistämisen rajamaastoon, saattavat virheellisesti tulla luokitelluiksi tehottomiksi tai tutkimattomiksi. Jos tutkimusmetodi on jotakin muuta kuin lääketieteen ”kultainen standardi” eikä ole käytössä laajoja meta-analyysejä, voidaan joskus tehdä epäasiallinen päätelmä, että laadukasta tutkimusta ei ole tai että tehoa ei ole osoitettu.

Tässä yhteydessä on hyvä muistaa, että terveydenhuollossa ja lääkäreiden käytössä olevista hoitomuodoista vain osa on tutkittu tuolla ”kultaisen standardin” metodilla. Lisäksi plaseboja käytetään varsin laajasti. Plasebovaikutuksen hyödyistä onkin paljon tutkimusnäyttöä, mutta sen käytössä on joskus eettisiä haasteita.

Neljänneksi, terveydenhuollon käytännöt muuttuvat ilman tutkimustietoakin ja joskus myös tutkimustiedon vastaisesti. Parhaillaan julkisuudessa Ylen sivuilla 2.3.2018 on juttua siitä, että lääkärit kirjoittavat antibiootteja ehkä liikaa ja että sekä lääkäreillä että potilailla on oikeastaan oikeus kyseenalaistaa tällainen käytäntö.

Ylen jutussa haastatellut lääkärit perustelevat tätä sillä, että vaikka aiheesta (eli siitä, että syödäänkö antibiootteja liikaa) ei olekaan tutkimustietoa (sitä onkin mahdotonta tutkia kontrolloiduin kliinisin kokein), niin aiheesta on kuitenkin ollut jonkin verran kirjoituksia lääketieteellisissä julkaisuissa ja haastatelluilla on käytännön tuntuma asiaan. Ja heillä näyttää olevan mitä ilmeisimmin halu muuttaa käytäntöjä.

Toisaalta masennuslääkkeiden runsas käyttö lievien ja keskivaikeiden masennusten hoidossa on ristiriidassa tutkimusnäytön kanssa. Tutkimukset osoittavat psykoterapian vähintään yhtä tehokkaaksi kuin lääkkeet ovat. On myös julkaistu useita laajoja ja toistettuja tutkimuksia, joissa masennuslääkkeiden hyöty on kyseenalaistettu.

Nämä tutkimustulokset eivät kovin hyvin näy mediassa eikä käytännön terveydenhuollossa – ainakaan vielä. Yhtä kaikki liiallinen lääkkeiden syöminen aletaan pikku hiljaa ymmärtää yhteiskunnalliseksi  ongelmaksi. Toisin sanoen hyvillä ja ihmishenkiä pelastavilla lääkkeillä on toinenkin, se synkempi puolensa. Tätä on tutkinut kansainvälisesti arvostettu professori Peter Götzsche, katso esimerkiksi Kriisin tynkää psyiatriassa  ja  Liika on liikaa

Tiede, käytäntö ja politiikka nivoutuvat terveyspalveluja kehitettäessä ja uudistettaessa läheisesti toisiinsa. Terveystutkimusta taas ohjaa tiedepolitiikka, jonka siivilän läpi määräytyy se, mitä kussakin yhteiskunnassa ja kunakin historiallisena aikana tutkitaan. Toisin sanoen tiedepolitiikka vaikuttaa huomattavasti siihen, millaisista terveyspalveluista ylipäänsä voi kertyä tutkimusta. Tutkimusta kun kun ei voi tehdä ilman taloudellisia resursseja.

Perinteisiä ja uusia hoitoja tulee näyttämölle

Koko ajan tulee käyttöön uusia tapoja hoitaa ja edistää terveyttä, parantaa sairauksia ja lievittää kärsimystä. Eri hoito- ja lääkintäjärjestelmien välillä on aina ollut kärhämää. Keskiajalla kirkko määritteli, miten ja kuka sai hoitaa ihmisiä. Nyt määrittelyvalta on pitkälti biolääketieteellisellä yhteisöllä. Valta ei tosin ole ehdotonta.

Ihmiset  ovat aikaisemmin valinneet ja valitsevat edelleen eri hoitofilosofioista kumpuvia avun muotoja. He käyttävät erilaisia hoito- terveydenedistämistapoja hybridimäisesti: rinnakkain ja samanaikaisesti eikä heille tällaisessa toiminnassa välttämättä ole mitään ristiriitaa.  Eri hoitomuotojen arvostus ja hyväksyttävyys vaihtelevat eri yhteiskunnissa. Valinnat nojaavat tieteeseen, käytäntöön ja politiikkaan.

Lääkäriliitto ajaa puoskari/uskomushoitolakia, josta olen jo aikaisemmin kirjoittanut Uskomaton uskomushoitolaki ja samanaikaisesti monet muut toimijat pyrkivät vaikuttamaan päättäjiin oman hoitosuuntauksensa integroimiseksi julkiseen terveydenhuoltoon. Liikettä on moneen suuntaan.

Kiropraktikot ja naprapaatit pyrkivät vaikuttamaan poliitikkoihin asemansa parantamiseksi terveydenhuollossa. Kummastakin hoitomuodosta on olemassa tutkimusnäyttöä. Kumpikaan hoitomuoto ei Suomessa ole sairausvakuutuksesta korvattava, mutta hoitajat ovat Valviran hyväksymiä ammattilaisia. Manipulaatiohoidoista kirjoitin äskettäin.

Kiinalaista lääketiedettä harjoitetaan maailmalla laajasti, myös Suomessa. Siitä on erittäin runsaasti kansainvälistä tutkimusta. Myös intialaista Ayurvedaa tutkitaan.  Sveitsissä pakollinen sairausvakuutus korvaa lääkärin tarjoamia, Suomessa  täydentäviksi (”uskomushoidoiksi”) luokittuvia hoitomuotoja.

Suomessakin on paljon lääkäreitä  ja muita terveydenhuollon ammattihenkilöitä, jotka ovat päätyneet käyttämään ”ulkolääketieteellisiä” eli muita kuin nykyjärjestelmän työkalupakkiin kuuluvia hoitomuotoja joko itselleen, potilailleen tai molemmille. He ovat havainneet ne hyödyllisiksi kokemuksesta tai tutkimusjulkaisuja lukemalla. Rohkeimpien ääni alkaa pikku hiljaa kuulua yhteiskunnassamme, mistä esimerkkeinä ovat nuo antibioottikriittiset lääkärit.

Toistan tässä lopuksi ajatuksen, jonka olen esittänyt jo  aikaisemmin: Jos keskustelu eri hoitonäkemyksistä ymmärretään kahden tai useamman  erilaisen ja toisiaan täydentävän näkemyksen vuorovaikutukseksi, niin näennäisestä ristiriidasta tai paradoksista voi tulla muutosagentti. Silloin jännite eri hoitonäkemysten välillä voikin ohjata uuteen ymmärrykseen ja luoviin ratkaisuihin.

Seuraavassa kirjoituksessa jatkan tätä teemaa konkreettisella esimerkillä. Kirjoitan kalevalaisesta jäsenkorjauksesta ja sen terveyspoliittisesta polusta. Aiheesta keskusteltiin eduskunnassa viime keskiviikkona, Kalevalan päivänä järjestetyssä seminaarissa Tieteellisesti tutkitut perinnehoidot, josta tilaisuuden puheenjohtajana toiminut kansanedustaja  Eeva-Maria Maijala on kirjoittanut blogijutun.

 

Arkkiatrin muuttuvat laulut

Musiikin puhdasoppineet  saattavat vierastaa klassisen musiikin ja rokin liittämistä toisiinsa. Tyylipuhtaus kärsii.

Crossover, tyylit ylittävä musiikki luo jotakin uutta yhdistämällä ja  sekoittamalla vanhoja totunnaisia musiikin lajeja.

Tässä kirjoituksessa siteeraan arkkiatri Risto Pelkosen musiikkipuhetta.

Kitaran keskusta

Crossover-taitelijoista tunnettuja ovat pianisti Iiro Rantala ja viulisti Pekka Kuusisto. Tampereen vireä kapellimestari, Santtu-Matias Rouvalikin  kuuluu tähän joukkoon. Viime kesänä Ratinan stadionilla hän johti sinfoniaorkesteria, joka  esiintyi yhdessä Eppu Normaalin kanssa. Ja 30 000 kuulijaa nautti!

Integraatio ei ole keneltäkään pois, vaan se avaa mahdollisuuksia. Se laajentaa ja monipuolistaa.Shamaanisulka soittaa pianoa

Näin on myös terveydenhuollossa. Ihminen voi edistää terveyttään ja hoitaa vaivojaan tavanomaisin, biolääketieteeseen nojaavin keinoin (lääkkeet) ja ei-lääketieteellisesti (elintavat-liikunta, ravitsemus, lepo, ihmissuhteet). Jälkimmäisessä on runsaasti erilaisia mahdollisuuksia.  Esimerkiksi musiikki, mm. laulaminen tutkitusti edistää terveyttä. Osa musiikkiterapiapalveluja onkin jo virallisesti terveydenhuollon käytössä. Erilaiset joogan ja meditaation muodot (kuten mindfulness) ja muut kehomielihoidot yleistyvät. Niiden terveysvaikutusten tutkimus lisääntyy. Ihmiset saattavat turvauta myös perinteisiin kansanparannusmenetelmiin.

Hoitamisen ”ääniskaala” laajenee ja monipuolistuu. Niin maailma muuttuu.

Duodecim-lehti julkaisi joulunumerossaan 2016 arkkiatri Risto Pelkosen krijoituksen Mikä(än) ei muuttua saa. Siinä arkkiatri tähdentää muun muassa lääkärikunnan kollegialisuuden tärkeyttä ja esittää syvän huolensa rokotevastaisuudesta.

Kirjoitus päättyy lämminhenkiseen musiikkimetaforaan. Alla suora kolmen kappaleen sitaatti Pelkosen tekstistä (kursivoitu).

Kontrapunkti
Parantaminen alkaa kohtaamisesta. Potilaan ja lääkärin kohtaaminen on lääkintätaidon kontrapunkti – kahden melodian yhdistäminen yhdeksi ääneksi. Tästä kaikki alkaa ja tämän ympärille kaikki kietoutuu. Kohtaamisessa etsitään ihmistä roolihahmojen takaa. Lääkäri etsii ihmistä potilaansa tautien piilosta ja potilas ihmistä valkoisen lääkärintakin sisältä. Yhtä matkaa ei voi kulkea, ellei lääkäri tiedä, mitkä ovat potilaan odotukset, toiveet ja pelot, eikä potilas tiedä, kuka häntä hoitaa.

Parantaminen on tietoa, taitoa ja hyvän tavoittelua. Tieteellisen tutkimuksen tuottama uusiutuva tieto on lääkintätaidon ydin. Taito on parantajan kätten työssä, tyylissä, kuuntelemisen ja kohtaamisen taidossa. Ymmärrys ja myötätunto asuvat sydämessä. Hoitotyö on ihmisten työtä ihmisten kesken. Vuoropuhelussa ollaan nokikkain. Se ei onnistu virtuaalitodellisuudessa eikä teknoekonomistien rakastamilla hoitoroboteilla ole myötäelämisen lahjaa.

Viimeinen kysymys
”Muuttuuko ihminen ja mihin suuntaan voi viedä huomispäivän tie”, kysytään Tuula Valkaman ja Rauno Lehtisen laulussa ”Muuttuvat laulut”. Vastausta me emme tiedä. Niin pysyvät usko, toivo ja rakkaus. Suurinta on rakkaus.

Arkkiatri nostaa esiin rakkauden ajatuksen ja hoitamisen tehoon vaikuttavat myötätunnon, kohtaamisen ja ”kätten työn”. Näihin viitataan usein kun puhutaan plasebovaikutuksesta (lumevaikutuksesta). Tämä epäspesifi, usein selittämätön puoli on viime vuosien tutkimuksissa osoittautunut varsin tehokkaaksi. Plasebolla on todellista ja merkittävää vaikutusta.

Parantajan taidot

Tiedetään, että kaikessa hoitamisessa on tuota kokemusvaikutusta potilaaseen. Arkkiatrin esiin nostamien parantajan taitojen: rakkauden, myötätunnon ja kohtaamisen  lääketieteellinen tutkimus on vielä vähäistä. Onko ehkä niin, että luonnontieteellisen ajattelun ohjaamat terveystutkijat päättelevät, että on järkevämpää keskittyä tutkimaan spesifiä, ns. ”todellista” biolääketieteellistä tehoa kehoon, kudoksiin ja soluihin eli sitä, minkä  mittaamiseen ja selittämiseen on olemassa luonnontieteelliset mittarit ja teoriat?

Rakkauden ja myötätunnon molekyyliä ei ole paikannettu ihmiskehossa eikä ulkoisesti määriteltäviä mittareita ole kehitetty. Kuitenkin nämä positiiviset mielentilat vaikuttavat kokemuksen kautta olennaisesti hoitamisessa (ja elämässä yleensä) sekä hoitajaan että hoidettavaan.

Kokemisen ja kokemusvaikutusten arviointiin tarvitaan monipuolisia psykologisia, humanistisia ja yhteiskuntatieteellisiä menetelmiä, mittareita ja teorioita. Luonnontieteeseen nojaava tutkimus tuottaa myös tärkeää tietoa, kuten aivokuvantaminen (esim. eri mielentilojen näkyminen aivojen tiloissa).

Jos lääketiede tieteenä kapeutuu vain luonnontieteelliseksi tutkimukseksi ja unohtaa parantajan taitojen tutkimuksen, tilalle tule luonnostaan muita tutkimusaloja. Ne ottavat sen ei-luonnontieteellisen paikan terveyttä ja sairautta koskevassa tutkimuksessa, johon luonnontieteellisin metodein ei pystytä vastaamaan. Näin onkin jo tapahtunut, muun muassa terveyspsykologia ja -sosiologia, hoitotiede,  terveystaloustiede ja terveysantropologia ovat tuottaneet paljon hyödyllistä tietoja terveyspolitiikan tueksi.

Näitä tietoja terveydenhuolto, ja siellä käytännön lääkärit, hoitajat, terapeutit ja muut voivat hyödyntää työssään.

Viisaasti toimiva terveydenhuoltojärjestelmä soveltaa aina kehittämishankkeissaan  biolääketieteellisesti hankitun tiedon lisäksi monien muiden ihmis- ja yhteiskuntatieteiden  tutkimustuloksia. Näin syntyy crossover-musiikin tavoin  monipuolista, moniäänistä ja moniammatillista terveydenhuollon käytäntöä.

Ehkä piankin on crossover-terveydenhuollon aika.

Arkkiatrin mielenilmauksen lisäksi Duodecimin joulukuun 2016 numerossa oli toinenkin kiinnostava kirjoitus, Marjukka Mäkelän ja Heidi Haapojan artikkeli Puoskaroinnista lääketieteeseen ja takaisin. linkki . Siitä kirjoitan seuraavassa jutussa.

Lähteet

Risto Pelkonen. Mikä(än) ei muuttua saa. Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim. 2016;132(23):2199-201.

Marjukka Mäkelä ja Heidi Haapoja Puoskaroinnista lääketieteeseen ja takaisin. Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim. 2016;132(23):2169-75.