Näyttölääketiede ja kokemusvaikutukset

Nykyisen näyttölääketieteen (evidence based medicine) mukaisesti tieteen ”sana” monesti painaa käytännön hoitoratkaisuissa enemmän kuin potilaan kokemus.

Näin saattaa olla siitä huolimatta, että evidence based medicinen alkuperäinen toiminta-ajatus oli tarkastella 1) tieteellisen näytön, 2) lääkärin kliinisen osaamisen ja 3) potilaan kokemusten ja arvostusten yhdessä muodostamaa kokonaisuutta hoitovalintojen perustana.

Kokemuksen merkitystä esimerkiksi parantamisen ja hoitamisen tutkimuksessa on usein kyseenalaistettu juuri sillä perusteella, että kokemusta on pidetty subjektiivisena näkökulmana. Sen on katsottu vähentävän tutkimuksen luotettavuutta, jonka on arveltu saavutettavan parhaiten plasebokontrolloiduin RCT (=Randomized Controlled Trial) kokein, joissa potilaan ja hoitajan kokemukset tutkimustuloksiin minimoidaan.

Näyttölääketieteen tieteellinen näyttö nojaa siis kolmeen pilariin. Ne ovat 1) RCT, jota toteutetaan 2) epidemiologisella tutkimusotteella, mikä tarkoittaa väestötason tarkastelua tai suuria tai suurehkoja havaintomääriä, ja 3) nojautumalla tilastotieteeseen ja siihen liittyvään todennäköisyyslaskentaan.

Plaseboa (lumetta) käytetään RCT-menetelmässä nimenomaan poistamaan kokemuksen vaikutus (kokemusvaikutus eli plasebovaikutus) vertailevissa kliinisissä kokeissa, joissa tutkitaan jonkin yksittäisen hoidon tehoa (efficacy) ideaalisissa (mutta ei useinkaan todellisen elämän) olosuhteissa.

Näyttölääketiede, jonka metodologinen lippulaiva RCT on, on tuonut mukanaan erittäin paljon hyvää, mutta se on saanut osakseen myös kritiikkiä. Se on kohdistunut siihen, että RCT­-tutkimuksissa osoitettu teho ei käännykään  suoraan vaikuttavuudeksi (effectiveness) elävässä elämässä. Todellinen hoitotilanne ei näet välttämättä vastaa ideaalista koetilannetta, jonka pohjalta eri ryhmissä (kuten plasebo­ryhmä, muu hoito -ryhmä­ tai ei hoitoa -­ryhmä) saatujen standardoitujen keskiarvotehojen erotus on laskettu.

Huolta on herättänyt myös se, että arkisessa lääkärin hoitotyössä tilastollisesti merkitseväksi tutkimuksissa osoittautunut teho voi olla potilaalle vähämerkityksistä. Tutkija Trisha Greenhalghin ja tutkijaryhmän mukaan Käypä hoito ­suositusten määrä on noussut vaikeasti hallittavaksi, ja tilastotieteeseen nojaavaan näyttöön perustuvat hoitosuositukset soveltuvat joskus huonosti monimutkaisiin ja monisairaustapauksiin.  Suomessa ollaan parhaillaan laatimassa käypä hoito -suosituksia monisairaiden hoitoon. Näytön arvioinnissa sovelletaan muitakin kuin RCT-tutkimuksia, mutta RCT-malliin nojaavista tutkimuksista tehtyjä meta-analyyseja ja systemaattisia katsauksia pidetään parhaimpana näytön osoittajana.

Käypä hoito -suositukset ovat lääkäreiden omalle työlleen (ja jonkin verran muidenkin terveydenhuollon ammattilaisten työlle) laatima työkalu. Ne eivät ole normatiivisia, ne eivät sido yksittäistä lääkäriä tai muuta terveydenhuollon ammattilaista. Käypä hoito -suosituksia laatii Lääkäriseura Duodecim, joka saa tätä toimintaa varten yhteiskunnan tukea.

Terveydenhuollon potilaskeskisyyttä ja palvelujen laatua kehitettäessä plasebokontrolloidun RCT:n asema näyttöhierarkian yläpäässä voi valitettavasti myös estää kehitystä. Se voi viedä huomiota pois alueilta, jotka ovat asiakaskeskeisessä hoidossa äärimmäisen tärkeitä, kuten potilaiden hoitoon vaikuttavat inhimilliset tekijät.

Todelliseen elämään sijoittuvissa vertailevissa hoitotutkimuksissa näitä tekijöitä kuitenkin otetaan huomioon. Olisikin suotavaa, että tällainen, ihmisten arjessa toteutettava vaikuttavuustutkimus yleistyisi. Tällainen tutkimus tuottaa sellaista faktatietoa, joka kertoo hoitomuotojen ja -menetelmien soveltuvuudesta ja vaikuttavuudesta todellisessa, ihmisten arkisessa elämässä. Se on siis tietoa, joka auttaa potilas- ja asiakaskeskeisen hoidon kehittämisessä.  

Joustamattomat säännöt ja teknologian ohjaavuus voivat myös johtaa potilaskeskeisen hoidon sijasta hallintovetoiseen hoitoon, jolloin inhimillinen tekijä, potilaan kokemus, saattaa jäädä teknisen näytön ja hallinnollisten vaatimusten jalkoihin.

Ks näyttölääketieteen kritiikistä tarkemmin Aarva P, Kortejärvi H. Näyttölääketiede ja kokemusvaikutukset, kirjassa Inhimillisyyden vallankumous (toim. Aarva P, Kortejärvi H, Sarvela K). Helsinki  2018.

*****

Muuten, olen sitä mieltä, että on syytä kannattaa kansalaisaloitetta https://www.kansalaisaloite.fi/fi/aloite/5011. Tämä on tärkeää, sillä sosiaali- ja terveysministeriössä selvitellään parhaillaan täydentäviä ja vaihtoehtoisia hoitoja koskevan lainsäädännän mahdollisuuksia.

Lobbausta tekevät monet tahot. Olen sitä mieltä, että kieltolaki (=”uskomushoitolaki” tai ”puoskarilaki”) sellaisena kuin Suomen Lääkäriliitto sen (”uskomushoitojen” sääntelyn) on esittänyt, on mahdoton toteuttaa. Mielestäni sääntelyä tarvitaan, mutta se pitää tehdä seuraavasti:

1. Ensin määritellään, mistä puhutaan, kun puhutaan hoitomuotojen kieltämisestä joiltakin väestöryhmiltä. ”Uskomushoito” on sekava käsite. Jos sillä viitataan menetelmiin, joiden tehosta ja turvallisuudesta ei ole tutkimusnäyttöä, niin masennuslääkkeetkin kuuluisivat määritelmällisesti uskomushoitoihin, sillä niiden tehosta puuttuu evidenssi. (Ks myös Munkholm K et al BMJ Open 2019: ”Conclusions The evidence does not support definitive conclusions regarding the benefits of antidepressants for depression in adults. It is unclear whether antidepressants are more efficacious than placebo” https://bmjopen.bmj.com/content/9/6/e024886). Näin ollen Lääkäriliiton esittämä laki koskisi masennnuslääkkeitäkin, joita syö melkein puoli miljoonaa suomalaista. Vaikuttaa erikoiselta. Käsitteet pitänee selventää.

2. Sen jälkeen kun on yhdessä eri toimijoiden kanssa sovittu, mistä puhutaan (eli on sovittu määritelmistä), voidaan tehdä näistä, puheena olevista menetelmistä/keinoista perusteellinen ja riippumaton selvitys: Mitä ovat niiden oikeassa elämässä, suomalaisten arjessa ilmenevät todennetut haitat ja tutkitut hyödyt. Selvitystyössä otetaan oppia Ruotsista ja varsinkin Norjasta ja tutustutaan, miten muualla maailmassa täydentäviä ja vaihtoehtoisia hoitoja käytetään ja säännellään.

3. Sitten ryhdytään kansalais- ja vaikuttajaryhmien kesken hahmottelemaan sääntelyä, joka takaa kaikille väestöryhmille mahdollisimman suuren valinnanvapauden käyttää kaikkia hyviksi ja turvallisiksi todettuja hoitomuotoja. Vaaralliset aineet ja metodit on kiellettävä.

Suurin piirtein tällaista toimintamallia ehdottaa myös kansalaisaloite https://www.kansalaisaloite.fi/fi/aloite/5011. Se on järkevä ja asiallinen. Suosittelen kannattamista.