Juhani ja Pauliina keskustelevat

Juhani Knuuti on kommentoinut Täydentävät hoidot kaikille -kansalaisaloitetta oman blogikirjoituksensa kommenttiosiossa äskettäin.

Olen julkisesti ilmoittanut kannattavani tätä kansalaisaloitetta. Juhani puolestaan vastustaa sitä julkisesti. Meitä on siis kaksi tiedeyhteisön edustajaa, jotka suhtaudumme aloitteeseen eri tavoin.

Arvelen, että tällainen dynaaminen jännite erilaisten näkemysten välillä synnyttää jotakin täysin uutta ja kansanterveyttä hyödyttävää. Asiathan tässä keskustelevat.

Jotta en vahingossa siteeraisi väärin Juhanin  sanomisia, olen kopioinut hänen tekstiään suoraan sellaisena kuin se hänen blogissaan on. Omat kommenttini ovat kursiivilla

Juhani: Menemättä yksityiskohtiin voi todeta, että aloite olettaa, että useimpia mainittuja tai aloitteeseen sisällytettyjä hoitomuotoja olisi asiallisesti tutkittu ja että niiden teho ja turvallisuus olisivat osoitettu.

Pauliina: Tämä on erikoinen väite, jota ei voi todistaa oikeaksi millään faktalla. Juhani tässä nyt itse olettaa.  Aloite esittää, että tutkimusnäyttö selvitetään ja että tulevassa sääntelyprosessissa otetaan huomioon myös kansainväliset kokemukset

Juhani: Tällaisina hoitoina mainitaan aloitteessa mm. ”akupunktio, kiropraktiikka, kalevalainen jäsenkorjaus, joogaterapia, lymfahieronta, taideterapiat, vyöhyketerapia, naprapatia, osteopatia ja monet muut toimivat hoidot, joita kutsutaan myös luontaishoidoiksi.”

Osasta on tutkimustietoa, ja niitä käytetäänkin lääketieteellisen hoidon tukena. Osasta sen sijaan ei ole. Sen vuoksi ei voi kannattaa sitä, että ylipäätään kaikki hoitomuodot tulisivat olla saatavissa julkisesti rahoitettuna ja terveydenhuollon kautta. Vain tehokkaan hoidon voidaan katsoa olevan kustannustehokasta. Kaikista kallein hoito on sellainen, joka ei tehoa, sillä silloinhan raha menee kokonaan hukkaan.

Pauliina: Tässä logiikka on hyvin erikoinen, sillä ensiksikin  sen mukaan ei voi kannattaa että kaikki hoidot olisivat julkisessa terveydenhuollossa saatavilla, koska osasta hoitoja on näyttöä ja osasta ei. Eihän aloitteessa edes ehdoteta mitään tästä asiasta (siinä ehdotetaan riippumatonta selvitystä ja sen perusteella päätösten tekoa) Aloitteessa EI EHDOTETA kuten Juhani väittä, että  ” ylipäätään kaikki hoitomuodot tulisivat olla saatavissa julkisesti rahoitettuna ja terveydenhuollon kautta.” Tämä on Juhani Knuutin oma virheellinen tulkinta kansalaisaloitteen tekstistä.

Hoitamisen seurauksia (vaikutuksia) tutkitaan tieteellisesti selvittämällä 1) tehoa (efficacy) 2 vaikuttavuutta (effectiveness) ja 3) kustannusvaikuttavuutta (cost-effectiveness). Tehosta ei voi päätellä mitään kustannusvaikuttavuudest.  Ne ovat kaksi eri asiaa. Myös muulla tavoin kuin tehoa (efficacyä) tutkimalla voidaan selvittää, ja selvitetäänkin kustannusvaikuttavuutta.  Väite, että kaikista hallein hoito on sellainen, joka ei tehoa, sillä silloinhan raha menee kokonaan hukkaan, on yksinkertaistettu ja yksiviivainen tulkinta hoitamisen todellisuudesta ja myös tutkimuksesta. Kaikkein kallein saattaa olla se, joka on kaikkein vaarallisinta ja aiheuttaa eniten haitallisia sivuvaikutuksia. Ei kalleutta voi arvioida vain tehoa arvioimalla.

Juhani: Aloitteessa väitetään, että ”Täydentävät hoidot virallisen terveydenhuollon tukena voivat vähentää näitä kielteisiä vaikutuksia. Ne voivat lisätä kansanterveyttä. Esimerkiksi tuki- ja liikuntaelinvaivojen, migreenin ja liiallisen stressin lievitys ja voinnin parantaminen onnistuvat usein täydentävillä, lääkkeettömillä keinoilla. Niiden kustannukset ja ympäristöhaitat jäävät alemmiksi kuin muutoin, koska niissä ei käytetä lääkkeitä, leikkauksia eikä vaativaa teknologiaa.”

Tuo väite on siis yleistettynä virheellinen. Ne hoidot, joiden teho ja turvallisuus ovat tutkimuksin varmistettu, voivat toimia noin. Missä on näyttö vaikutuksista kansaterveyteen? Missä on näyttö, että kaikilla noilla luetelluilla hoidoilla olisi todellista tehoa?

Pauliina:  Miten väite voi olla yleistettynä virheellinen? Juhani on nyt harhateillä. Juuri tuohon tutkimusnäyttöönhän kansalaisaloitteen tekstissä juuri vedotaan, sitä penätään. Aloitteessa  viitataan myös muunlaiseen tutkimusnäyttöön vaikuttavuudesta kuin pelkästään tehoon, joka on biolääketieteen kultainen standardi plasebokontrolloituine RCT-metodeineen. Tadellisuudessa teho näytön mittarina on liian kapea eikä kata läheskään kaikkea vaikuttavuuden kokonaisuudessa, erityisesti sitä osaa hoitamisen vaikutuksista,  joita ei voida arvioida plasebokontrolloiduilla  kaksoissokkokokeilla. Näitä hoitamisen osia (esim. plasebo- eli kokemusvaiktuus) on sekä terveydenhuollon sisä- että ulkopuolella. Tällaisia osia sisältäviä hoitoja ovat itse asiassa kaikki muut paitsi lääkehoidot ja eräät kirurgiset operaatiot. Ja niihinkin sisältyy todellisessa elämässä kokemusvaikutusta, jota efficacy-tutkimuksissa pyritään häivyttämään. Tässä en sano, että en kannata RCT:tä. Sanoin vain, että se on yksi, mutta ei ainoa vaikutustutkimuksen menetelmä.

Juhani Knuuti, kysyt ”Missä on näyttö, että kaikilla noilla luetelluilla hoidoilla olisi todellista tehoa?” Siitähän tässä kansalaisaloitteessa juuri on kyse eli että SELVITETÄÄN PUOLUETTOMASTI JA RIIPPUMATTOMASTI TUTKIMUSTIETO. Ei kai voida olettaa, että kansalaiset itse etsivät näytön, kun edes tutkijat Suomessa eivät sitä ole koonneet. Maailmassa julkaistaan vuositasolla 4000-5000 CAM-alan tutkimusartikkelia, Pohjoismaissakin yli 100 per vuosi. Aloite ehdottaa, että näitä alettaisiin käydä läpi, jotta esimerkiksi ymmärrettäisiin, miksi suurin osa täydentävien hoitojen käyttäjistä tutkitusti ilmoittaa saaneensa käyttämistään hoidoista apua. Miksi ihmeessä Juhani Knuuti tutkijana ja professorina suhtautuu epäilleen, jopa nuivasti aloitteeseen, jossa ehdotetaan nimenomaan tutkimukseen panostamista ja nykytutkimuksen selvittämistä?

Juhani: Esimerkiksi vyöhyketerapian osalta näyttö puuttuu. Miten sitten bioresonanssi? Olisiko sekin saatava julkiseen terveydenhuoltoon? Jokaisessa hoidossa on myös alueita, joissa sitä sovelletaan sairauksiin vaikka näyttö puuttu, kuten esim monia manuaalisia hoitoja, vaikka joihinkin vaivoihin onkin tutkimusnäyttöä.

Pauliina: No voi hyvänen aika tätä MOT-veivaamista. Vyöhyketerapiasta ei ole tehty laajoja kliinisiä kokeita, mutta muuta tutkimusnäyttöä sen hyödyistä on. Kun erilaisia hoitomuotoja ryhdytään puolueettomasti selvittämään, ei tarvitse jumiutua yksittäisiin sensaatioihin, kuten bioresonanssiin, jonka sensaation luomiseen Juhani Knuuti on itse aktiivisesti ollut vahvasti vaikuttamassa. Miksi hän kyselee  retorisesti, olisiko sekin (bioresonanssi) saatava julkiseen terveydenhuoltoon? Totta kai asia on nostettava keskusteltavaksi, jos on olemassa joko vankkaa biolääketieteen menetelmiin nojaavaa tutkimusnäyttöä, muuntieteellistä tutkimusnäyttöä ja/tai pätevää ja luotgettavaa kokemukseen perustuvaa näyttöä. En lähtisi noin tunneperäisesti ja asenteellisesti nostamaan yksittäistä bioresonanssia keskusteluun puolueettomasta, riippumattomasta ja perusteellisesta selvitystyöstä, joka kansalaisaloite ehdottaa.

Mitähän lause  ”Jokaisessa hoidossa on myös alueita, joissa sitä sovelletaan sairauksiin vaikka näyttö puuttu, kuten esim monia manuaalisia hoitoja, vaikka joihinkin vaivoihin onkin tutkimusnäyttöä.”  tarkoittaa? En saa selvää. Puhutaanko tässä ehkä myös terveydenhuoltojärjestelmän sisällä käytettävistä hoitomuodoista?

Juhani: Emme voi niputtaa kaikkia hoitoja samaan ja kuvitella, että niiden avulla ”kustannukset ja ympäristöhaitat jäisivät alemmiksi” vain siitä syystä, että niissä ei käytetä vaikuttavaa lääkehoitoa tai toimenpiteitä. Köyhällä ei ole varaa halpaan vaan vain vaikuttavaan hoitoon.

Pauliina: Juuri tästähän kansalaisaloitteessa on kyse. Juhani Knuutin retoriikka kääntää kansalaisaloitteen ehdotukset hänen omiksi näkemyksikseen ja sieltä hän sitten argumentoi joskus jopa ”olkinukkeja” kuten tässä hänen puhuessaan köyhästä, jolla on varaa vain vaikuttavaan hoitoon. Köyhä kuten rikaskin päättää ihan itse, mihin hänellä on varaa ja miten hän tulkitsee jonkin hoidon vaikutuksen itselleen. Väite siitä, mihin köyhällä on varaa (ei ole varaa halpaan) ei ole perusteltavissa hoidon vaikuttavuudella (on varaa vaikuttavaan). Tällainen on moraaliperustainen arvoarvostelma. Tässä Juhani Knuuti tekee lisäksi tyypillisen propagandassa sovelletun rinnastuksen eli laittaa yhtäläisyysmerkkejä sellaisten asioiden välille, joihin ne eivät loogisesti sovi. Hän rinnastaa halvan vaikuttamattomaan ja kalliin vaikuttavaan. Rinnastus ei perustu faktoihin.  Köyhän varat ja hoidon vaikutukset eivät ole verrannollisia

Juhani Knuuti puhuu niputtamisesta. No, siitäkin kansalaisaloitteessa on kyse eli  että lopetetaan niputtaminen, jota uskomushoitoveikot ovat vuosikausia julkisuudessa, lääkäreiden ammattiliiton ja median vahvalla tuella  tehneet. Kustannussäästöistä manipulaatiohoitoja käytettäessä on WHO: julkisuuteen tuomaa tutkimustietoa. Tämäkin, siis kustannusvaikuttavuus on aloitteen mukaan kunnolla selvitettävä.  Aloitteessa sanotaan näin: ”Esimerkiksi tuki- ja liikuntaelinvaivojen, migreenin ja liiallisen stressin lievitys ja voinnin parantaminen onnistuvat usein täydentävillä, lääkkeettömillä keinoilla. Niiden kustannukset ja ympäristöhaitat jäävät alemmiksi kuin muutoin, koska niissä ei käytetä lääkkeitä, leikkauksia eikä vaativaa teknologiaa.  Lainsäädännön valmistelussa on perinpohjaisesti ja ennakkoluulottomasti selvitettävä mahdollisuuksia ja ratkaisuvaihtoehtoja hyödyntää täydentäviä hoitoja kansainvälisen ja kotimaisen tiedon ja tutkimuksen pohjalta.”

Mikä tässä ehdotuksessa ”Lainsäädännön valmistelussa on perinpohjaisesti ja ennakkoluulottomasti selvitettävä mahdollisuuksia ja ratkaisuvaihtoehtoja..” on niin hankalaa hyväksyä?

Juhani: Ruotsin uusi laki sallii vain oireiden hoidon. Tällä eliminoidaan se ongelma, että pitäisi osoittaa teho ja turvallisuus, joka on tänään vaikeaa puutteellisen tutkimustiedon vuoksi. Tämä voisi siis olla ratkaisu myös meillä. Silloinhan hoidot, joiden osalta näyttö tehosta ja turvallisuudesta on olemassa, kuuluvat lääketieteeseen. Muilla voi hoitaa vain oireita niin sekaannuksen vaara on pienempi. Koska nyt laajalti lääketieteen ulkopuolisten hoitojen tarjoavat väittävät Ruotsin ehdotuksen olevan lievennys entiseen ja ilmeisesti hyvä, niin miksipä me emme tekisi samanlaista lakia? Minulle se kyllä sopii.

Pauliina: Ruotsissa ei ole olemassa täydentäviä hoitoja koskevaa lakia. Siellä on olemassa ehdotus laiksi, joka ei ole vielä Ruotsin parlamentissa. Väitteesi ”Ruotsin uusi laki sallii vain oireiden hoidon.”  ei pidä paikkaansa. Mitä tarkoitat väitteelläsi: ”laajalti lääketieteen ulkopuolisten hoitojen tarjoavat väittävät Ruotsin ehdotuksen olevan lievennys entiseen”. Missä nämä hoitojen tarjoajat laajalta väittävät? Ei ainakaan mediassa, jossa asiasta olet väittänyt jotakin ainoastaan sinä, ei kukaan muu. Ehdotuksen Ruotsin laiksi työryhmineen tehnyt professori Kjell Asplund sanoo, että se on lievennys sekä kiristys. Tulkinta riippuu siitä, mistä vinkkelistä katsoo.

Katso alla tallenne Helsingin, Tampereen ja Turun yliopistojen järjestämästä seminaarista 14.1.2020 Täydentävät ja vaihtoehtoiset hoidot. Haaste ja mahdollisuus.  Siellä puhuu juuri tämä Ruotsin asiat aivan varmasti tunteva professori. Eikö ole muuten mielenkiintoisa, että yksikään tiedotusväline ei ollut kiinnostunut Asplundin esityksestä eikä seminaarista, mutta julkaisivat kyllä hieman ennen seminaaria sinun haastattelusi yhteydessä virheellistä tietoa Ruotsin laista (sinä et omien sanojesi mukaan valetietoa levittänyt).

Seminaaritallenne Täydentävät ja vaihtoehtoiset hoidot. Haaste ja mahdollisuus. Tietoa, tutkimusta ja terveyspolitiikkaa. https://moniviestin.uta.fi/videot/tuni-2019-2020/tapahtumat/taydentavat-ja-vaihtoehtoiset-hoidot-haaste-ja-mahdollisuus-2013-tutkimusta-tietoa-ja-terveyspolitiikkaa

Juhani: Mitä tulee tutkimusnäyttöön, ainakin WHO:n perinnehoitojen strategia penää ihan samanlaista näyttöä, kuin muiltakin nyt lääketieteen piiriin hyväksytyiltä sekä verorahoilla korvattavilta hoidoilta edellytetään. En ymmärrä keskustelua, että muka maailmankuva taikka filosofia olisivat tässä olennaisia. Toki eri hoidoille tulee käyttää siihen sopivia menetelmiä, esim. ne mixed methods mutta pohjimmiltaan kysymys on kuitenkin tutkimusnäytöstä ja sen laadusta, ei filosofiasta.

Pauliina: WHO ei penää vain lääketieteellistä näyttö, vaan muutakin näyttöä. Se viittaa myös tärkeään kokemusperäiseen tietoon.  Ymmärrän hyvin, että et ”ymmärrä keskustelua, että muka maailmankuva taikka filosofia olisivat tässä olennaisia”. Senhän ymmärtää vain jos tutustuu erilaisiin maailmankuviin ja filosofisiin näkemyksiin todellisuudesta, ihmisestä ja parantamisesta.

Lopuksi: Juhani Knuuti tekee tässä jälleen propagandistisen ja asiaankuulumattoman rinnastuksen: Tutkimusnäyttö ja filosofia eivät ole toisiaan poissulkevia.  Tutkimusnäyttö perustuu aina johonkin perusoletukseen todellisuudesta, tutkimuksen kohteesta,  tiedosta ja tutkimusmetodien toimivuudesta, joita juuri filosofia, erityisesti tieteentutkimus ja -filosofia tutkivat ja selvittävät. Tätä kysymystä valaisee jonkin verran myös edellinen blogikirjoitukseni sekä viime vuoden lopulla julkaistu kirjani Täydentävät hoidot.

*****

Muuten, olen sitä mieltä, että on syytä kannattaa täydentäviä hoitoja koskevaa kansalaisaloitetta https://www.kansalaisaloite.fi/fi/aloite/5011. Tämä on tärkeää, sillä sosiaali- ja terveysministeriössä selvitellään parhaillaan alan lainsäädännön mahdollisuuksia. Ruotsistakin voidaan ottaa oppia.

Lobbausta tekevät monet tahot. Olen sitä mieltä, että kieltolaki (=”uskomushoitolaki” tai ”puoskarilaki”) sellaisena kuin Suomen Lääkäriliitto sen (”uskomushoitojen” sääntelyn) on esittänyt, on mahdoton toteuttaa. Mielestäni sääntelyä tarvitaan, mutta se pitää tehdä seuraavasti:

1. Ensin määritellään, mistä puhutaan, kun puhutaan hoitomuotojen kieltämisestä joiltakin väestöryhmiltä. ”Uskomushoito” on sekava käsite. Jos sillä viitataan menetelmiin, joiden tehosta ja turvallisuudesta ei ole tutkimusnäyttöä, niin masennuslääkkeetkin kuuluisivat määritelmällisesti uskomushoitoihin, sillä niiden tehosta puuttuu evidenssi. (Ks myös Munkholm K et al BMJ Open 2019: ”Conclusions The evidence does not support definitive conclusions regarding the benefits of antidepressants for depression in adults. It is unclear whether antidepressants are more efficacious than placebo” https://bmjopen.bmj.com/content/9/6/e024886 ). Näin ollen Lääkäriliiton esittämä laki koskisi masennnuslääkkeitäkin, joita syö melkein puoli miljoonaa suomalaista. Vaikuttaa erikoiselta. HS julkaisi 1.1.2020 jutun masennuslääkeriippuvuudesta. Valaiseva juttu on tilaajille https://www.hs.fi/paivanlehti/01012020/art-2000006358759.html Myöskin käsite ”kokemushoito”, jota on väläytelty, on epälooginen eikä erottele eri hoitomuotoja riittävän tarkasti, sillä KAIKKEEN hoitamiseen sisältyy kokemusta. Kokemus ei määrity ei-tutkituksi. Käsitteet pitää selventää.

2. Sen jälkeen kun on yhdessä eri toimijoiden kanssa sovittu, mistä puhutaan (eli on sovittu määritelmistä), voidaan tehdä näistä, puheena olevista menetelmistä/keinoista perusteellinen ja riippumaton selvitys: Mitä ovat niiden oikeassa elämässä, suomalaisten arjessa ilmenevät todennetut haitat ja tutkitut hyödyt. Selvitystyössä otetaan oppia Ruotsista ja varsinkin Norjasta ja tutustutaan, miten muualla maailmassa täydentäviä ja vaihtoehtoisia hoitoja käytetään ja säännellään ja mitä niistä tutkimusten perusteella tiedetään.

3. Vasta sitten ryhdytään kansalais- ja vaikuttajaryhmien kesken, yhteistyössä, hahmottelemaan sääntelyä, joka takaa kaikille väestöryhmille mahdollisimman suuren valinnanvapauden käyttää kaikkia hyviksi ja turvallisiksi todettuja hoitomuotoja. Vaaralliset aineet ja metodit on kiellettävä.

Suurin piirtein tällaista toimintamallia ehdottaa myös kansalaisaloite https://www.kansalaisaloite.fi/fi/aloite/5011. Se on järkevä ja asiallinen. Suosittelen kannattamista.