Paradigmat ohjaavat parantamista

”Ihmisen terveyteen ja hoitoon liittyvä tutkimus on murroksessa. Pelkkien yksittäisten oireiden tai vammojen hoitaminen ei ole järkevää, koska ihminen on psykofyysinen kokonaisuus, ei kone. Muutos on jo käynnissä ja se koskee hoidon filosofiaa, täydellistä muutosta lääketieteellisessä ajattelussa.”

Näin tulkitsee kriitikko Erkki Kiviniemi äskettäin julkaistun kirjani Täydentävät hoidot viestin Kulttuuritoimitus.fi -sivuilla otsikolla Paranemisen moniulotteisuus. Kirjan sisällysluettelo täällä.

Kriitikon toteamus, että ”yksittäisten oireiden tai vammojen hoitaminen ei ole järkevää” ei ole peräisin kirjastani, vaan se on Erkki Kiviniemen oma tulkinta. Minun käsitykseni on, että varsinkaan perusterveydenhuollossa ei ole aina riittävää hoitaa vain yhtä sairautta. Joskus se on paikallaan. Jos minulla on selkeä ja yksiselitteinen vaiva, johon on samalla tavoin selkeä ja yksiselitteinen hoito, niin sitä on silloin käytettävä.

Hyvin usein kuitenkin ihmisten vaivat ovat mutkikkaampia, eivätkä noudata tautiluokitusten oirekuvia. Ihmisillä voi olla monia vaivoja, sairauksia ja terveyshuolia yhtä aikaa. Silloin ”yksi hoito yhteen vaivaan” -malli parantamisessa ei oikein toimi. Isossa-Britanniassa ja Yhdysvalloissa joka neljännen arvioidaan olevan monisairas eli he potevat useita samanaikaisia sairauksia. Yli 65-vuotiaista monisairaita on jo kaksi kolmesta. (Salisbury 2018) Tilanne lienee sama Suomessakin.

Terveydenhuollossa jopa kahdella kolmasosalla oireet jäävät selittämättömiksi. Arviot toiminnallisista oireista ja oireyhtymistä vaihtelevat väestössä 4–30 prosentin ja perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon potilailla 10–50 prosentin välillä. Toiminnallisten häiriöiden aiheuttama taakka näkyy yksilölle hyvinvoinnin heikkenemisenä sekä toiminta- ja työkyvyn alentumisena. Tästä aiheutuva palveluiden runsas käyttö kuormittaa huomattavasti terveydenhuoltojärjestelmää. (Selinheimo 2019)

Näihin haasteisiin vastaaminen edellyttää panostamista ehkäisevään terveydenhuoltoon ja tehokkaaseen oireiden lievitykseen.

Kiviniemi toteaa: ”Rajankäynti todistetusti auttavien ja epävarmojen hoitomuotojen välillä on viime vuosikymmeninä ollut kiivasta. Uudenaikainen länsimainen tiede ja lääketeollisuus ottavat yhteen perinteisten kansanparannukseen perustuvien ja uusien kauempaa (usein idästä) tuotettujen parannusmenetelmien kanssa.”

Rohkeasti rajalla

Rajankäynnissä on juuri kyse tuossa paradigma-asiassa, jota kirjassani valaisen ja johon Erkki Kiviniemi kritiikissään keskittyy.

Aihe on monella tavalla ajankohtainen. Se liittyy täydentäviin hoitoihin sillä tavoin, että näitä hoitomuotoja ei yleensä voi pitää lääketieteellisinä, ainakaan biolääketieteellisen merkityksessä. Silloin myöskin pelkän biolääkketieteellisen ja erityisesti plasebokontrolloidun RCT -tutkimusnäytön edellyttäminen hoitojen hyötyjen arvioinnissa ei ole paikallaan. Syitä avaan tarkemmin kirjassani. RCT=satunnaistettu kliininen koe eli Randomized Clinical Trial.

Kysymys on pitkälti siitä, miten vaikuttavuus ymmärretään. Ja tämä taas liittyy siihen, millaisen tutkimusparadigman viitekehyksessä asioita tutkitaan.

Paradigmalla parantamisen yhteydessä tarkoitan näkemystä siitä, millaiseksi hyvä hoitaminen kunakin aikakautena määritellään ja mitä pidetään järkevänä parantamisen tutkimuksena. Parantamisen paradigma sisältää ajattelun ja toiminnan taustalla vaikuttavat perusoletukset ihmisestä, terveydestä, sairaudesta ja parantamisesta. Näiden pohjalta määritellään ammatillisessa koulutuksessa hoitamisen ja tutkijakoulutuksessa tieteellisen tutkimuksen säännöt, jotka pakottavat hoitamisen käytännöt vallitsevan paradigman mukaisiin käsitteellisiin kokonaisuuksiin. Nämä puolestaan ohjaavat sitä, miten käytännön parantamistyötä valvotaan lääketieteellisesti, juridisesti ja eettisesti. Perusoletukset rajaavat samalla myös kielen käyttöä, eli sitä, millaisilla sanoilla ja termeillä kunakin historiallisena aikana on soveliasta ja hyväksyttävää puhua, kirjoittaa ja keskustella terveydestä, sairaudesta ja hoitamisesta. (Aarva & Helin 2018)

Kansainvälisessä tutkimuskirjallisuudessa on aivan äskettäin julkaistu artikkeleita, jotka pohtivat tätä asiaa. Tutkija Susan McPherson et al 2020 (kuva alla) esittävät reippaita ja voisipa sanoa raikkaita kannanottoja psykiatrian tutkimuksesta ja vallitsevasta tiedeajattelusta.

McPhersonin tutkijaryhmän artikkelissa mainitaan, että paradigman uudistuminen voisi tarkoittaa muun muassa sitä, että terveyspalvelujen käyttäjien näkemyksistä tulisi keskeisiä ja RCT-tutkimuksen tuloksista vastaavasti perifeerisiä. Nythän tilanne on lääketieteeseen nojaavien tutkittujen hoitojen osalta suurin piirtein päivästoin. Asiakkaan kokemus nähdään vähämerkityksisempänä kuin RCT-näyttö hoitoja paremmuusjärjestykseen listattaessa. Tätä voi pitää radikaalina katsantona nykyisen materialistis-reduktiivisen tiedeparadigman kannalta.

Tutkijaryhmän mukaan merkki paradigmamurroksesta on se, että vallitsee kaksi samanaikaisesti vaikuttavaa ajattelun suuntausta. Satunnaistettujen kliinisten kokeiden ajattelumallia kritisoidaan nykyisin erittäin voimakkaasti, mutta samaan aikaan siihen uskotaan erittäin voimakkaasti.

Lähteitä

Aarva, P. ja Helin, K.: Parantamisen paradigmat. Teoksessa Aarva P., Kortejärvi, H & Sarvela, K (toimi.) Inhimillisyyden vallankumous, 139-155. Basam Books. Helsinki 2018.

Salisbury, C., Man, M. S. & Bower, P.: Management of multimorbidity using a patient-centred care model: a pragmatic cluster-randomised trial of the 3D approach. The Lancet, 393(10141):41-50. 2018. doi: 10.1016/ S0140-6736(18)31308-4

Selinheimo, S., Vuokko, A. & Juvonen-Posti, P.: Toiminnallisten häiriöiden kuntoutus. Kuntoutusta kehittämässä 7/2019. Kela.

Artikkelikuva Eero Peltonen

*****

Muuten, olen sitä mieltä, että on syytä kannattaa täydentäviä hoitoja koskevaa kansalaisaloitetta https://www.kansalaisaloite.fi/fi/aloite/5011. Tämä on tärkeää, sillä sosiaali- ja terveysministeriössä selvitellään parhaillaan alan lainsäädännön mahdollisuuksia. Ruotsistakin voidaan ottaa oppia.

Lobbausta tekevät monet tahot. Olen sitä mieltä, että kieltolaki (=”uskomushoitolaki” tai ”puoskarilaki”) sellaisena kuin Suomen Lääkäriliitto sen (”uskomushoitojen” sääntelyn) on esittänyt, on mahdoton toteuttaa. Mielestäni sääntelyä tarvitaan, mutta se pitää tehdä seuraavasti:

1. Ensin määritellään, mistä puhutaan, kun puhutaan hoitomuotojen kieltämisestä joiltakin väestöryhmiltä. ”Uskomushoito” on sekava käsite. Jos sillä viitataan menetelmiin, joiden tehosta ja turvallisuudesta ei ole tutkimusnäyttöä, niin masennuslääkkeetkin kuuluisivat määritelmällisesti uskomushoitoihin, sillä niiden tehosta puuttuu evidenssi. (Ks myös Munkholm K et al BMJ Open 2019: ”Conclusions The evidence does not support definitive conclusions regarding the benefits of antidepressants for depression in adults. It is unclear whether antidepressants are more efficacious than placebo” https://bmjopen.bmj.com/content/9/6/e024886 ). Näin ollen Lääkäriliiton esittämä laki koskisi masennnuslääkkeitäkin, joita syö melkein puoli miljoonaa suomalaista. Vaikuttaa erikoiselta. HS julkaisi 1.1.2020 jutun masennuslääkeriippuvuudesta. Valaiseva juttu on tilaajille https://www.hs.fi/paivanlehti/01012020/art-2000006358759.html Myöskin käsite ”kokemushoito”, jota on väläytelty, on epälooginen eikä erottele eri hoitomuotoja riittävän tarkasti, sillä KAIKKEEN hoitamiseen sisältyy kokemusta. Kokemus ei määrity ei-tutkituksi. Käsitteet pitää selventää.

2. Sen jälkeen kun on yhdessä eri toimijoiden kanssa sovittu, mistä puhutaan (eli on sovittu määritelmistä), voidaan tehdä näistä, puheena olevista menetelmistä/keinoista perusteellinen ja riippumaton selvitys: Mitä ovat niiden oikeassa elämässä, suomalaisten arjessa ilmenevät todennetut haitat ja tutkitut hyödyt. Selvitystyössä otetaan oppia Ruotsista ja varsinkin Norjasta ja tutustutaan, miten muualla maailmassa täydentäviä ja vaihtoehtoisia hoitoja käytetään ja säännellään ja mitä niistä tutkimusten perusteella tiedetään.

3. Vasta sitten ryhdytään kansalais- ja vaikuttajaryhmien kesken, yhteistyössä, hahmottelemaan sääntelyä, joka takaa kaikille väestöryhmille mahdollisimman suuren valinnanvapauden käyttää kaikkia hyviksi ja turvallisiksi todettuja hoitomuotoja. Vaaralliset aineet ja metodit on kiellettävä.

Suurin piirtein tällaista toimintamallia ehdottaa myös kansalaisaloite https://www.kansalaisaloite.fi/fi/aloite/5011. Se on järkevä ja asiallinen. Suosittelen kannattamista.