Tieteellisestä evidenssistä

Tieteellistä näyttöä viittoillaan apuun, kun kiista yltyy siitä, miten ja kuka ihmisten vaivoja voi ja saa hoitaa:

”(1) Tehottomia! Ei ole tutkittu, ei ole näyttöä. (2) Kun joku kokee saaneensa jostain hoidosta apua, se ei todellakaan riitä osoittamaan hoidon tehoa. (3) Ei pidä sekoittaa lääketieteellisiä tutkimuksia, joilla pyritään arvioimaan erilaisten hoitojen tehoa luonnontieteelle tyypillisin tutkimusmenetelmin, ja subjektiivista asioiden kokemista. Molemmat ovat tärkeitä, ja ansaitsevat laadukasta tutkimusta, mutta erillään toisistaan, selvyyden vuoksi. (4) On moraalisesti väärin rinnastaa ne ja antaa ymmärtää, että niillä olisi samankaltaista todistusarvoa.”

Näin argumentoi eräs keskustelukumppanini, kun puhuttiin eri hoitomuotojen vaikutuksista. Nostan kommentin esille kuvaamaan yleistä suhtautumista hoitamista koskevaan tieteelliseen näyttöön. Luonnontieteellisten (tässä yhteydessä biolääketieteellisten) tutkimusten tuloksilla ja parantumis- ja hoitokokemuksia selvittävien tutkimusten tuloksilla katsotaan olevan erilainen todistusarvo. Näin varmasti onkin. Mutta se ei vielä määritä toista arvokkaammaksi käytännön hoitamisen kannalta. Ihminen kun on samanaikaisesti sekä luonnontieteellinen (materiaalinen) ja kokeva (psykologis-henkinen olento).

Kommentti kertoo, kuinka helposti erilaisia käsitteitä ja niiden merkityksiä sekoitetaan keskenään. Selvennän kääntämällä sitaatin toisin päin: (1) Jos jotakin hoitomuotoa ei ole tutkittu, sen tehosta ei voi sanoa mitään, sillä tehottomaksi ei voida väittää jotakin, jota ei ole osoitettu sellaiseksi. (2) Ihmisen kokemus avun saamisesta riittää ihmiselle itselleen, vaikka kyse olisi plasebovaikutuksestakin. Myös ”puhtaita”  kokemusvaikutuksia on syytä tutkia. (3)Monitieteiset ja – metodiset tutkimushankkeet soveltavat useita menetelmiä (mukaan lukien luonnontieteelliset ja kokemuksen tutkimuksen metodit) samoissa hoitamista ja terveyden edistämistä koskevissa tutkimushankkeissa. ”Kokeminen” on tärkeä osa terveyttä, sairautta ja parantumista, mutta se (kokeminen) ei korvaa luonnontieteellistä hoidon vaikutusta, vaan toimii sen rinnalla. Potilaan näkökulmasta on moraalisesti oikein, että näitä tarkastellaan kokonaisuutena (sekä tutkimuksessa että hoidossa), ei erillään toisistaan vaikka erottelu olisikin tutkijalle selkeämpää.

Retorinen heittopussi

Evidenssistä, näytöstä, on tullut retorinen kiistakapula. Sitä viskellään vähän minne ja miten sattuu kuten heittopussia. Tosiasia on kuten alun argumentti vihjaa, että yksittäisen parantuneen ihmisen kokemusta voidaan liioitella pyrittäessä osoittamaan oma työ tai menetelmä hyväksi, mutta samassa tarkoituksessa myös tieteellisen evidenssin merkitystä voidaan liioitella.

Ongelmaksi on nähdäkseni muodostunut, että ”toinen puhuu aidasta ja toinen aidan seipäästä” eli kun vedotaan tutkimusnäyttöön, pidetään jotakin itse arvostettua tutkimuksen teoriaa tai metodia ylivertaisena eikä sitten kuulla, mitä keskustelukumppanin teoria ja metodit pitävät sisällään. Samalla tavoin sekoitetaan iloisesti tieteellinen näyttö, käytännön hoitohenkilökunnan arkinen työ ja potilaiden kokemukset. Sekoitetaan siis hoitaminen ja tutkimusnäyttö, ja niin keskusteluyhteys ihmisen auttamisen eri ulottuvuuksista katkeaa.

Kun keskusteluyhteys puuttuu, syntyy jumi, pattitilanne ja pysähtyneisyys. Kukin pysyy omassa poterossaan eikä järkevää faktojen ja käsitysten vaihtoa tapahdu. Keskustelussa kilpirauhaspotilaiden, väsymysoireyhtymästä ja fibromyalgiasta kärsivien potilaiden hoitamistapojen hyödyistä ja riskeistä juuri näin on käynyt. Sama koskee eräitä täydentäviä hoitomuotoja (esim. akupunktio, kiropraktiikka, midfulness, jooga) ja niiden tieteellistä näyttöä.

Kiistoissa kumpikin osapuoli (puolustajat ja vastustajat) väittävät toisen osapuolen elävän omassa kuplassaan. Kuplista sitten huudellaan ja annetaan ohjeita.

Tutkimusnäyttö ei yleensä ole joko-tai -juttu. Kannattaa siis välttää lukitsemasta mielipidettään musta-valkoiseksi ilmiön suhteen joka todellisuudessa on värikäs ja monimuotoinen.

Mitä tieteellinen näyttö on?

Aiheesta on kirjoitettu satoja kirjoja ja tieteellisiä artikkeleita. Tarkastelen tässä kirjoituksessa näyttölääketieteen (evidence based medicine=EBM) historiaa, lähtöoletuksia ja tutkimuksen luonnetta ja näiden seurauksia käytännön terveydenhuollon perspektiivistä. Nojaan sydänlääketieteen professori Desmond J Sheridanin näkemyksiin ja muutamaan muuhun kirjotukseen (viitteet).

Kaksinapaiseen parantamisen maailmaan uskoville on olemassa vain kaksi ääripäätä: totuus ja valhe, oikea ja väärä. Näyttöön perustuva lääketiede eli lyhennettynä näyttölääketiede (EBM) suhtautuu näyttöön vivahteikkaasti ja hyväksyen sen, että näyttö on aina suhteellista ja tilanteeseen sidottua.

Vastakohtapari ”tieteellisesti tehokkaiksi osoitetut ja sen vuoksi hyvät hoitotavat ja muut, tutkimattomat ja siksi hyljeksittävät hoidot” silti esitetään usein ohjenuoraksi hoitojen arvioinnille. Lisäksi saatetaan vielä tehdä päätelmä, että virallisen terveydenhuollon palvelut ovat tieteellisiä ja tehokkaita, mutta sen ulkopuolella tarjottavat palvelut eivät ole. Tämä on yksinkertaistus eikä kestä tarkempaa tarkastelua.

Näyttölääketieteen ajattelutapa ohjaa nykyisin lääkäreiden ja oikeastaan koko terveydenhuollon ja jopa sen ulkopuolellakin toteutettavan auttamisen ajattelua. EBM:n perusperiaate on RCT:n (Randomized Clinical Trial – satunnaistettu kliininen koe), epidemiologisen tutkimusotteen (suuret havaintomäärät) ja tilastotieteen (todennäköisyyslaskenta) soveltaminen tutkimuksessa. EBM-ajattelu on tuonut mukanaan paljon hyvää, mutta se on saanut osakseen myös kritiikkiä.

Greenhalgh ym. (2014) kirjoittavat, että monet, jotka periaatteessa tukevat EBM:ää, ovat huolissaan siitä, että EBM-liike elää syvää kriisikautta. Kirjoittajien mukaan kriisi ilmenee seuraavasti:

• The evidence based “quality mark” has been misappropriated by vested interests
• The volume of evidence, especially clinical guidelines, has become unmanageable
• Statistically significant benefits may be marginal in clinical practice
• Inflexible rules and technology driven prompts may produce care that is management driven rather than patient centred
• Evidence based guidelines often map poorly to complex multimorbidity

Vapaasti suomennettuna: Evidenssin (näytön) ”laatumerkkiä” voidaan käyttää epäsopivasti; käypä hoito -suositukset ovat tulleet laajuudeltaan hallitsemattomiksi; tilastollisesti merkitsevät hyödyt voivat olla marginaalisia käytännön kliinisen työn kannalta; joustamattomat säännöt ja teknologian ohjaavuus voi johtaa potilaskeskeisen hoidon sijasta hallintovetoiseen hoitoon; näyttöön nojaavat hoitosuositukset sopivat usein huonosti monimutkaisiin monisairaustapauksiin.

Samantyyppisesti asiaa pohtivat myös Pekka Louhiala ja Harri Hemilä (2005) yli kymmenen vuotta sitten.

Kardiologian professori (emeritus) Desmond J Sheridan (2016) analysoi syitä siihen, miksi EBM on ollut niin merkittävä ilmiö ja miksi sillä on ollut niin laajalle ulottuva – sekä myönteinen että kielteinen – vaikutus kliinisessä lääketieteessä ja terveydenhuollossa.

Lobbying!

Selected truths advance causes,

over-simplifications beguile us,

rhetoric diverts and distracts us.

The Pied Piper of our age!

(Desmond J Sheridan. Evidence-Based Medicine:Best Practice or Restrictive Dogma (pp. v-vi). Kindle Edition)

Aika harva asia on joko hyvä tai paha, tehokas tai tehoton. Tämä pätee niin erilaisiin hoitoihin kuin niiden tutkimukseenkin. Se pätee myös EBM-ilmiöön. Aiheesta on kirjoitettu 1990-luvulta lähtien. Professori Sheridan on pitkän linjan sydänlääkäri ja hän arvostaa tieteen ohella lääkäreiden käytännön kliinistä kokemusta. Hän kunnioittaa EBM:n saavutuksia, mutta myös kritisoi sitä erityisesti käytännön lääkärin työn näkökulmasta.

Historiaa

EBM:n tärkein tukipilari on RCT – Randomized Clinical Trial eli satunnaistettu kliininen koe. Se on tieteellinen koeasetelma, jossa potilaat jaetaan satunnaisesti hoito- ja yhteen tai useampaan vertailuryhmään. Ryhmien jäsenet eivät yleensä tiedä, kuuluvatko he tutkimus- vai vertailuryhmään. Koehenkilöiden sokkoistaminen (blinding) tarkoittaa sitä, että he eivät tiedä, saavatko tutkittavaa eli vaikuttavaa hoitoa (kuten lääkettä) vai plaseboa (eli vaikuttamatonta ainetta tai hoitoa). Jos tutkimus tehdään kaksoissokkokokeena, silloin myöskään hoitava henkilö ei tutkimustilanteessa tiedä, kumpaa – vaikuttavaa vai muuta ainetta tai hoitoa – hän potilaalle antaa. Sen tietää vain tutkija. Sekä potilas että lääkäri osallistuvat siis tutkimukseen ”sokkoina”. Järjestelyllä halutaan poistaa hoitajan ja hoidettavan tunnetekijät, kuten odotusten, uskon ja kokemuksen vaikutus. Tämä menettely sopii lähinnä vain lääketutkimuksiin. Kaikissa muissa hoitomuodoissa potilaan kanssa työskentelevää hoitajaa ei voi sokkoistaa niin, että hän ei tietäisi millaista hoitoa potilaalleen on tarjoamassa.

Monituhatvuotisessa hoitamisen historiassa RCT sellaisena kuin se nykyisin nähdään, on hyvin tuore ilmiö. Ensimmäisen RCT-kokeen toteutti Medical Research Council Englannissa vuonna 1946. Sittemmin siitä tuli näyttöön perustuvan lääketieteen kultainen standardi, joka on vuosikymmenien kuluessa alkanut määritellä, mikä on hyvää tiedettä ja hyvää hoitoa.

EBM:n kultaista periaatetta eli sokkoistettua vertailevaa tutkimusta on kuitenkin käytetty jo paljon aikasemminkin, esimerkiksi tutkittaessa animaalista magnetismia, jota sittemmin alettiin kutsua hypnoosiksi.

EBM:n käsite ja ajattelutapa syntyi 1990-luvun alussa tarpeesta varmistaa, että lääkäreiden käyttämät hoitomuodot ovat todella vaikuttavia. Pitkän kliinisen kokemuksen rinnalle kaivattiin ”kovempaa” ja tieteellisesti perusteltavissa olevaa todistusta hoitamisen tehosta.

”Yksi menestyneimmistä lääketieteen kampanjoista lähihistoriassa”

Vuonna 1991 McMaster yliopiston epidemiologien ryhmä otti käyttöön uuden käsitteen ”Evidence Based Medicine”. Tämä ajattelutapa, ”paradigma” lääketieteen käytännössä levisi nopeasti terveydenhuoltoon ja lääkärien tietoisuuteen. Se levisi median välityksellä myös väestölle. Listatessaan vuonna 2007 lääketieteellisiä virstanpylväitä British Medical Journal BMJ osoitti, että näyttöön perustuva lääketiede oli yksi menestyneimmistä lääketieteen kampanjoista lähihistoriassa.

Kirjassa Evidence-Based Medicine Best Practice or Restrictive Dogma (Näyttöön perustuva lääketiede. Hyviä käytäntöjä vai rajoittava dogmi) professori Sheridan pohtii asioita, joita näyttöön perustuvan lääketieteen liike on ajanut. Hän analysoi, miksi monet kliinikot ja filosofit aikanaan vastustivat hoitamisen hyötyjä ja vaikuttavuutta yksinkertaistavaa evidenssin (näytön) määrittelyä ja käsitettä näytön hierarkiasta.  Kaikki eivät edelleenkään allekirjoita hierarkian ideaa eli sitä että tutkimusmetodi määrittelisi sen, millainen todistus hoidon hyödyistä on arvokkainta ja mikä taas vähemmän arvokasta.

Typistetty näyttöideologia ei hyödytä potilasta

Kirjoittaja väittää, että jotkut EBM:n opinkappaleet ovat vastakkaisia lääkäreiden arvomaailmalle, jonka tärkein periaate on, että lääkäreiden kuuluu pitää huolta siitä, että yksittäisiä potilaita hoidetaan hyvin. Hänen mukaansa yksinkertaistettu ja typistetty EBM-ideologia ja sen opinkappaleet ovat itse asiassa vaikuttaneet terveydenhuollon ja sen johtamisen ongelmiin. Kirjassaan hän selvittää, kuinka vertaileva epidemiologinen tutkimus, johon näyttöön perustuva lääketiede nojaa, tuli korvaamaan kliinistä tiedettä ja aiheutti sen vuoksi käytännön terveydenhuollossa haasteita.

Tieteellisesti perusteltu näyttö eli evidenssi lääkärin työkäytäntönä on nyt kaikkialla länsimaissa omaksuttu määrittämään lääkäreiden ammatillisuutta ja sen arvoa. Jokaisen lääkärin on nykyisin pidettävä tämä mielessään hoitaessaan potilaita.

Kirjoittajan mukaan näyttöön perustuva lääketiede on yksi monista lääketieteellisten ammattien (yleislääkäreiden, erikoisalojen lääkäreiden ja lääkäritutkijoiden) työtä ohjaavista arvoista. Ei ainoa.

EBM ei saa ylittää potilaan etua

Seuraavassa kuvaan tiivistetysti ja vapaasti suomennettuna professori Sheridanin näkemyksiä EBM:stä ja parantamistyötä ohjaavista arvoista:

Lääkärin työssä EBM ei saa ylittää potilaan etua, esimerkiksi potilaan toiveita ja tuntemuksia. Tulevaisuudessa näytön pitää perustua periaatteille, joita ohjaa lääkintäkäytäntö laajasti ymmärrettynä. EBM se ei voi olla, koska sillä on rajoittunut missio ja agenda (tavoite ja toimintasuunnitelma) ja se sivuuttaa tärkeitä potilaiden hoitoon vaikuttavia asioita.

EBM-liike on esittänyt itsensä hyvin voimakkaasti riippumattomaksi taloudellisista intresseistä terveydenhuollossa; kuitenkin se on ollut liian lähellä poliittista valtaa ja niitä voimia, jotka ovat vastuussa terveydenhuollon päätöksistä ja uudistuksista poliittisella tasolla.

Itseasiassa näyttöön perustuvan lääketieteen vaikutus terveydenhuoltojärjestelmän tasolla on vienyt huomiota pois alueilta, jotka ovat äärimmäisen tärkeitä potilastyön kannalta.

Muodollisesti näyttöön perustuva lääketiede tuli käyttöön vuonna 1992, kun JAMA:n artikkelin myötä EBM:stä tuli ”tarkka, järkevä ja luotettava tapa käyttää nykyisin tiedossa olevaa parasta näyttöä tehtäessä päätöksiä potilaan hoidosta”. Toisin sanoen näyttölääketieteen mukainen hoitokäytäntö tarkoittaa kliinisen asiantuntemuksen ja parhaan käytettävissä olevan, systemaattisen tutkimuksen tuottaman näytön yhdistämistä.

Ensi lukemalta tämä vaikuttaa erinomaiselta ja täysin ymmärrettävältä, mutta kuitenkin se on melko epäselvä. Määritelmässä ei spesifioida, mitä tarkoitetaan ”parhaalla näytöllä” eikä kuinka ja millä tavoin tämä näyttö pitäisi kussakin tapauksessa hankkia.  Systemaattista tutkimustakin on monenlaista. Juuri nämä kysymykset ovat olleet erimielisyyksien syynä näyttölääketieteestä keskusteltaessa.

EBM vastasi ajan haasteisiin

Termi oli siis 1990-luvulla uusi eikä sitä ollut aikaisemmin käytetty terveydenhuollon alalla. Se antoi potkua järjestämän uudistamiseen. Sitä tarvittiin, jotta voitaisiin hallita 1970-luvulla alkanutta lääketieteellisen informaation räjähdysmäistä kasvua.

1990-luvun loppuun mennessä oli käynyt selväksi, että tarvittiin uusia menetelmiä hallita lisääntyvää tieteellisen informaation määrää. Tutkimusta tuotettiin koko ajan yhä enemmän. EBM-liike on merkittävästi kehittänyt lääketieteen opetusta ja käytäntöä. Nopea kliinisen tutkimuksen lisääntyminen ja tarve julkaistun informaation ja disinformaation parempaan käsittelyyn on vauhdittanut EBM:n kehittymistä.

Kuitenkin näyttöön perustuvan liikkeen idea oli samalla ”luonut” uuden metodin harjoittaa lääkärin ammattia ja tämä puoli liikkeestä näyttää vähemmän luotettavalta, kun sitä tutkitaan lääkärin työn arkisessa kontekstissa: tavallisen työpäivän tai -viikon potilaskontakteissa ja asiayhteyksissä. Vuonna 1992 julkaistussa artikkelissa annettiin kaksi erilaista tapaa toimia potilaan kanssa: menneisyyden ja tulevaisuuden tapa.

Menneisyyden tapa oli se, että lääkäri luotti oppimaansa ja tunnettuihin alansa auktoriteetteihin. Tulevaisuuden tapaa merkitsi sitä, että lääkäri nopeasti selvittää kirjallisuudesta, millaista tutkimusta aiheesta on julkaistu ja tämä kirjallinen informaatio ohjaa hänen kliinistä työtään.

Lähdettiin siis siitä, että näyttö, joka perustui kokemukseen ja kollegoiden, muun muassa senioriasemassa olevien kollegoiden, näkemyksiin voi olla epäluotettavaa. Sen sijaan, kun informaatiota otetaan suoraan kirjallisuudesta, niin se on silloin ylivoimaisesti parempaa potilastyössä ja näin ollen lääkärin kuuluu oppia lukemaan näitä kliinisiä, vertailevia tieteellisiä tutkimuksia. Tämä näyttääkin ilmeiseltä nykypäivänä, ja tutkimusinformaation virran vain edelleen voimistuessa epäilemättä on tärkeää painottaa tätä seikkaa.

EBM-liike perustui pitkälti kliinisen epidemiologian tutkimusalan kehittymiseen. Tästä näkökulmasta kysymys olikin tuolloin aivan uudesta lääkäreiden käytännön työtä ohjaavasta lääketieteen paradigmasta. Se painotti kliinisistä vertailevista tilastollisiin todennäköisyyksiin nojaavista tutkimuksista saatavaa näyttöä sen sijaan, että potilaan tutkiminen nojaisi intuitioon ja epäsystemaattiseen kliiniseen kokemukseen tai patofysiologiaan riittävänä syynä kliiniseen päätöksentekoon.

Tämä aiheutti professori Sheridanin mukaan tuolloin seniorilääkärikunnassa ja kokeneissa kliinikoissa hämmennystä. Myöhemmin EBM-asiakirjat ja dokumentit kuitenkin tunnustivat kliinisten taitojen ja psykologisten seikkojen merkityksen ja roolin ja hyväksyivät esimerkiksi, että myötätunto ja sensitiivisyys potilaiden emotionaalisia tarpeita kohtaan on tärkeää.

Silti EBM:n peruskonsepti julisti ideaa evidenssin hierarkiasta lääketieteessä.

Tässä ajattelussa satunnaiset kliiniset kokeet (RCT Randomized Clincal Trials) olivat huipulla ja kaikkia muita näytön muotoja pidettiin vähemmän laadukkaina ja vähemmän luotettavina. Tavanomaisten kliinisten taitojen opettaminen lääkärikoulutuksessa katsottiin toki tarpelliseksi edelleenkin, mutta näitä taitoja piti opettaa sellaisen henkilön ohjauksessa, joka oli koulutettu näyttöön perustuvan lääketieteen menetelmiin.

Näin EBM-liike oli vahvistamassa tietä tulevaisuuteen. Tällä tavoin ajateltiin opiskelijoiden oppivan, kuinka ”täsmällisesti määritellä potilaan ongelma” ja ”mitä informaatiota tarvittaisiin sen ratkaisemiseksi”. Tätä kutsuttiin kriittiseksi tarkasteluksi, jota ei EBM:n mukaan ollut osattu ennen, vanhojen opetusmenetelmien aikana.

Liike vaikutti huomattavasti siihen, että kliinisen tutkimuksen arviointi ja tulkinta tuli systemaattiseksi ja se sai oman formaattinsa. Tämä olikin tärkein liikkeen tavoite ja siinä se oli menestyksekäs.

Vähemmän menestyksekäs se oli lanseeratessaan näytön hierarkian käsitteen joka joutuikin ankaran kritiikin kohteeksi, koska se epäonnistui ottamaan huomioon prosessin, jolla uutta tietoa hankitaan. Toiseksi, se esitti liian yksinkertaistetun näkemyksen kliinisestä diagnoosista ja potilaan ohjauksesta, noista lääkärin tärkeistä työkaluista.

Kohti valoisampaa tulevaisuutta

Desmond Sheridanin näkemykset auttavat ymmärtämään Suomessa lääkäreiden kesken parhaillaan käytävää kiistaa siitä, millaista on tiettyjen sairauksien, vaivojen ja tilojen hyvä, käypä hoito. Esimerkiksi Ville Pöntynen ja muut kilpirauhaspotilaita, väsymysoireyhtymästä tai fibromyalgiasta kärsiviä potilaita hoitavat lääkärit käyvät kädenvääntöä siitä, mikä on riittävän ”oikeaa” hoitoa. ”Oikealle” ei voi olla absoluuttista, täysin tarkkarajaista näyttöön perustuvaa vastausta. Silti hoitamisen hyvyyttä ei voi pitää vain mielipidekysymyksenä.

Greehalgh ym (2014) ehdottavat, että todelliseen, oikeaan näyttöön perustuvaa hoitoa pitäisi kehittää seuraavasti:

• Makes the ethical care of the patient its top priority
• Demands individualised evidence in a format that clinicians and patients can understand
• Is characterised by expert judgment rather than mechanical rule following
• Shares decisions with patients through meaningful conversations
• Builds on a strong clinician-patient relationship and the human aspects of care
• Applies these principles at community level for evidence based public health

Vapaasti suomennettuna: Otetaan potilaan eettinen hoitaminen prioriteetiksi; sovelletaan sellaista yksilöllistä näyttöä, jonka kliinikot ja potilaat voivat ymmärtää; turvaudutaan asiantuntijan arvioon mieluummin kuin mekanistisiin sääntöihin; käydään potilaan kanssa (hänelle) merkityksellistä keskustelua ja jaetaan päätöksentekoa; rakennetaan vahva hoitaja-potilas -suhde ja omaksutaan hoitamisessa humanistinen asenne; sovelletaan näitä periaatteita perusterveydenhuollossa ja yhteisötasolla näyttöön perustuvan kansanterveystyön edistämiseksi.

Viitteitä

Pekka Louhiala ja Harri Hemilä. Näyttöön perustuva lääketiede – hyvä renki mutta huono isäntä. Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim. 2005;121(12):1317-25. http://www.duodecimlehti.fi/lehti/2005/12/duo95036

Desmond J Sheridan. Evidence-Based Medicine: Best Practice or Restrictive Dogma. Imperial College Press. 2016

Trisha Greenhalgh, Jeremy Howick, Neal Maskrey 2014. Evidence based medicine: a movement in crisis? BMJ. 2014; 348: g3725. Published online 2014 Jun 13. doi:  10.1136/bmj.g3725