Uskomuslääkkeet, masennus ja viisaus

Terveydenhuollossa on pitkään uskottu masennuslääkkeisiin kuin pukki suuriin sarviin. Minäkin uskon edelleen, että moni vakavasti masentunut saa lääkkeistä avun. Vaikka psykologista auttamista aletaankin jo pitää tärkeämpänä kuin lääkehoitoa, silti sadat tuhannet edelleen syövät masennuslääkeitä. Todennäköisesti turhaan.

Viisaan lääkärin, psykologin, terapeutin, muun hoitajan sekä ystävien, tuttavien ja työyhteisöjen tuen ohella pillereistä voi tietenkin olla apua kuten kävelykepistä on hyötyä kipsijalkaiselle. Kävelykeppimetaforalla ihmisille lääkkeitä määrätäänkin. Tutkimukset kuitenkin osoittavat, että hyöty on kyseenalainen.

Sitä osoittaa muun muassa Lancetissa äskettäin julkaistu meta-analyysi, jonka mukaan masennuslääkeiden  parantava vaikutus nuorten masennukseen on kyseenalainen. Lisäksi eräs masennuslääkkeenä käytetty valmiste (venlafaxine) lisäsi analyysin mukaan nuorten itsemurhariskiä. Samassa analyysissä vain yhden masennuslääkkeen (fluoxetine) todettiin olevan selkeästi plaseboa tehokkaampi. Tutkijat totesivat analysoiduissa tutkimusraporteissa olleen puutteita, joten niiden informaatioon ei kaiken kaikkiaan voi täysin luottaa. (Chipriani et al 2016).

Muutaman kymmenen vuoden päästä varmaan ihmetellään nykyistä lääkeintoa samaan tapaan kuin nyt kauhistellaan hullujen sitomista kiinni seinään, lobotomiaa ja muita psykiatrian muinaisia konsteja. Saatetaan puhua jopa kemiallisesta pahoinpitelystä.

Lääkkeille epäedullisia tutkimusfaktoja on tuotu julkisuudessakin esiin jo muutaman vuoden ajan. Silti tieto tuntuu vaikuttavan hoitokäytäntöihin aika hitaasti. Ihmettelen myös, että skeptikot, jotka kritisoivat ärhäkkäästi hoitomuotoja, joista on niukasti tutkimusnäyttöä, eivät ole näkyvästi puuttuneet tämän lajin uskomushoitoon, jonka tehottomuudesta on jo paljon tutkimusnäyttöä. Miksi?

Hienoa on, että ei tarvitse pelätä noitana roviolla polttamista, jos näistä asioista kirjoittaa. Kuitenkin minun on myönnettävä, että ei ole mukavaa tuoda julki asiaa,  johon suuri osa päättäjistä, terveydenhuollon työntekijöistä ja kansalaisistakin edelleen uskoo. Onnekseni  demokraattisessa maassa sosiaalinen stigma epämiellyttävistä tieteellisistä faktoista kirjoittajaa kohtaan on kohtuullisen pieni.

Psykologi  Aku Kopakkala kylläkin irtisanottiin Mehiläisestä sen jälkeen, kun hän televisio-ohjelmassa keväällä 2015 kertoi masennuslääkkeistä samoja asioita, jotka  professori Peter Götzche ja muut tutkijat olivat jo aikaisemmin tuoneet julki ja joista koko ajan tulee lisää tutkimusfaktaa, kuten nyt tämä meta-analyysi  Lancetissa, yhdessä arvostetuimmista lääketieteen julkaisuista. Video Kopakkalan haastattelusta kesällä 2016

Viisaus voittaa lääkeuskon

Tämän ja muiden vastaavien tutkimusten tulokset varmastikin, näin uskon, johtavat ajan oloon siihen, että viisaus voittaa lääkeuskon. Liiallinen uskomuslääkintä on lääkkeiden sivuvaikutusten vuoksi nuorille vaarallista, kuten Lancetin artikkelissa todetaan (itsemurhariski kasvaa). Ks alla tiivistelmä Ciprianin ym tutkimuksesta.

Viisaudella tarkoitan sitä, että ei jäädä dogmaattisesti jumiin mihinkään yksittäiseen hoitomuotoon tai tutkimustietoon, vaan avaudutaan monipuoliselle, laaja-alaiselle tutkimustiedolle, joka sisältää myös potilaiden kokemuksia kartoittavan kvalitatiivisen tutkimuksen.

Mutta ennen  muuta on avauduttava masentuneen, ahdistuneen ja kärsivän ihmisen kokonaistilanteelle – viisaasti ja ajan kanssa. Siinä ei puolen tunnin konsultaatio lääkeresepti seuranaan riitä. Tarvitaan ihmisen, potilaan, asiakkaan pitkäjänteistä ja vilpitöntä kohtaamista ja kuuntelemista, ymmärtämistä ja myötätuntoista suhtautumista. Psykoterapiasta, vertaisryhmistä,  tanssi- ja liiketerapioista ja monista muista uusista kehomielihoidoista on myös apua. Lisäksi ”hoidon” ja tuen olisi ulotuttava yhteisöönkin, jossa kärsivä toimii ja elää.  Nämä eivät ole helppoja toteuttaa järjestelmässä, jossa on totuttu pilleriratkaisuihin.

Lancetissa julkaistiin edellistäkin kriittisempi kommentti nuorten masennuslääkkeistä. Kirjoittaja Jon Jureidini toteaa: ”… Only if the discounted benefit outweighs the boosted harm should the treatment be prescribed. For antidepressants in adolescents, this equation will rarely favour prescribing; in younger children, almost never.

Opposing this approach is the fact that most psychiatrists and many general practitioners (family doctors) have vast experience of prescribing antidepressants to adolescents, and many will believe that their clinical experience overrides any scepticism introduced by Cipriani and colleagues’ study. Fair enough, so long as they are honest with themselves and their patients that such prescribing is unsupported by evidence from randomised controlled trials.”

Jureidini vielä huomauttaa:  “Prescribing might help the doctor feel like he or she is doing something, or help parents feel that something is being done, but the adolescent might feel it to be dismissive of their distress.”

Lyhyesti sanottuna yllä oleva tarkoittaa, että masennuslääkkeitä ei pitäisi määrätä rutiinisti nuorille koskaan. Lääkkeen kirjoittaminen voi kyllä auttaa lääkäriä tuntemaan, että hän tekee jotakin tai vanhempia tuntemaan, että jotakin tässä nyt tehdään, mutta nuori saattaakin tuntea, että hänen tuskansa ja kärsimyksensä ohitetaan.

Nyt on lääkkeettömien, ihminen-ihmiselle -auttamisen muotojen aika!

Artikkelit

Jon Jureidini. Antidepressants fail, but no cause for therapeutic gloom. Lancet 388(10047): 844-845, 27 August -2 September, 2016.  http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(16)30585-2/abstract

Andrea Cipriani, Xinyu Zhou, Cinzia Del Giovane, Sarah E Hetrick, Bin Qin, Craig Whittington, David Coghill, Yuqing Zhang, Philip Hazell, Stefan Leucht, Pim Cuijpers, Juncai Pu, David Cohen, Arun V Ravindran, Yiyun Liu, Kurt D Michael, Lining Yang, Lanxiang Liu, Peng Xie.  Comparative efficacy and tolerability of antidepressants for major depressive disorder in children and  adolescents: a network meta-analysis, Lancet 388 (10047):881-891, 27 August – 2 September 2016. http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(16)30385-3

Tiivistelmä Cipriani ym. 2016 meta-analyysistä:

Research in context

Evidence before this study

Even though psychological treatments are still considered the

first-line treatment, antidepressants are widely used in the

treatment of depression in children and adolescents. We searched

PubMed for previously published meta-analyses on

antidepressants in children and adolescents, with the search

terms “depressive disorder”, “child”, and “adolescent”. Previous

pairwise meta-analyses have been inconclusive because they

could not generate clear hierarchies among available treatments,

because many antidepressants have not been directly compared.

Added value of this study

Our study provides the first comprehensive systematic review

and network meta-analysis of all available double-blind

randomised trials, comparing any antidepressant with placebo

or another active antidepressant as oral monotherapy in the

acute treatment of major depressive disorder in children and

adolescents (mean age 9–18 years). Our findings emphasise

that only fluoxetine is significantly more efficacious than

placebo and some other active drugs at reducing depressive

symptoms or the number of discontinuations due to adverse

events over 8 weeks. Furthermore, we found robust evidence to

suggest a significantly increased risk for suicidality (suicidal

behaviour or ideation) for young people given venlafaxine.

Implications of all the available evidence

Our study has several implications for clinical practice. First, our

findings suggest that fluoxetine should be considered the best

available choice when a pharmacological treatment is indicated

for moderate-to-severe depression in people younger than

18 years who do not have access to psychotherapy or have not

responded to non-pharmacological interventions. Other

antidepressants do not seem to be suitable as routine

treatment options. Second, venlafaxine was found to be

associated with an increased risk of suicidality in the young

population. Because of the absence of reliable data on

suicidality for many antidepressants, we could not

comprehensively assess the risk of suicidality for all drugs.

However, from a clinical perspective, children and adolescents

taking antidepressant drugs should be closely monitored

regardless of the treatment chosen, particularly at the

beginning of treatment. Finally, we found that the methods

used in individual studies were poor. Together with selective

reporting, these are important limitations to be considered

when interpreting the results from studies in such a population.

Without access to individual patient-level data, we cannot be

completely confident about the accuracy of information

contained in published studies or clinical study reports.